44. Пальпация сердечно-сосудистой системы. Диагностическое значение.

Более детально особенности пульсаций определяют с помощью пальпации - при этом подушечки пальцев довольно плотно прижимают к грудной клетке. Наиболее важны следующие пульсации в области сердца.

• Верхушечный толчок.

• Сердечный толчок.

• "Кошачье мурлыканье".

• Другие виды пульсаций.

ВЕРХУШЕЧНЫЙ ТОЛЧОК

Верхушечный толчок определяют у большей части здоровых людей в пятом межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, но виден он только у худощавых людей с широкими межреберьями. У одной трети пациентов верхушечный толчок не определяется совсем, так как прикрыт ребром.

Верхушечный толчок связан не только с сокращением левого желудочка, но в большей степени с поворотом сердца вокруг своей оси и "выпрямлением", что приводит к толчкообразному движению сердца в сторону грудной клетки (рис. 6-3).

Для определения характеристик верхушечного толчка ладонь правой руки прикладывают к указанной области; далее особенности верхушечного толчка уточняют c помощью кончиков пальцев правой руки. Женщин необходимо попросить приподнять молочную железу или отвести её в сторону (этот же приём необходим при аускультации области верхушки сердца).

Определяют ширину, высоту, а также резистентность (силу) верхушечного толчка. Ширина верхушечного толчка, т.е. площадь производимого верхушечным толчком сотрясения грудной клетки, обычно составляет 1-2 см2. Высота верхушечного толчка - амплитуда колебаний грудной клетки, производимых верхушечным толчком. Сила толчка - давление, которое оказывает верхушечный толчок на пальпирующие пальцы.

Смещение верхушечного толчка может быть связано:

• со смещением самого сердца объёмным образованием в лёгких или средостении, жидкостью или газом в плевральной полости, а также со смещением сердца приподнятой диафрагмой в результате скопления в брюшной полости жидкости или газа;

• с увеличением (гипертрофией или дилатацией) желудочков:

- при увеличении левого желудочка верхушечный толчок смещается влево и вниз, иногда до шестого межреберья;

- при увеличении правого желудочка верхушечный толчок смещается также влево (правый желудочек оттесняет левый), однако смещения вниз не происходит.

Увеличение площади верхушечного толчка более 3 см в диаметре служит признаком большой дилатации левого желудочка. Усиление (увеличение амплитуды) и повышение резистентности верхушечного толчка характерно для гипертрофии левого желудочка (в последнем случае говорят о разлитом, или приподнимающем, верхушечном толчке).

СЕРДЕЧНЫЙ ТОЛЧОК

Сердечный толчок определяют кнаружи от левого края грудины на уровне IV ребра и четвёртого межреберья. Он обусловлен сокращением всего сердца, но прежде всего прилегающего к передней грудной клетке правого желудочка. Сердечный толчок лучше выявлять в положении больного лёжа на спине с приподнятым изголовьем кушетки. Подушечки согнутых пальцев последовательно прижимают к третьему, четвёртому и пятому межреберьям вблизи грудины.

В норме сердечный толчок обычно не виден и пальпаторно его или не определяют вообще, или определяют с большим трудом у худощавых лиц с широкими межреберьями. Отчётливо он выявляется при гипертрофии правого желудочка, с систолой которого он связан. Однако при выраженной эмфиземе лёгких (обычно сочетающейся с увеличением правых отделов сердца) сердечный толчок может отсутствовать даже при значительной гипертрофии правого желудочка. При этом можно определить пульсацию в эпигастральной области, хотя последняя может быть также связана с пульсацией аорты.

"КОШАЧЬЕ МУРЛЫКАНЬЕ"

Дрожание грудной стенки на ограниченном участке, соответствующем точке выслушивания того или иного клапана, можно определить при различных пороках сердца (дрожание всегда сочетается с интенсивным сердечным шумом громкостью 5-6 баллов, см. ниже). Это дрожание называют "кошачьим мурлыканьем", так как оно напоминает ощущение, возникающее при поглаживании мурлыкающей кошки. Этот симптом практически соответствует колебаниям, обусловливающим появление шума в сердце вследствие затруднения движения крови через предсердно-желудочковые и аортальное отверстия во время систолы или диастолы. В соответствии с этим дрожание ("кошачье мурлыканье") может быть систолическим или диастолическим. Одновременно с ним выслушивают соответствующий шум, характерный для порока.

• Диастолическое дрожание на верхушке сердца определяют при митральном стенозе (соответственно проекции клапана) одновременно с диастолическим шумом.

• Систолическое дрожание возникает при недостаточности митрального клапана и стенозе устья аорты (также соответственно проекции клапанов) одновременно с систолическим шумом.

ДРУГИЕ ВИДЫ ПУЛЬСАЦИИ

Пульсацию за рукояткой грудины можно определить при развитии аневризмы дуги аорты. Пульсацию брюшной аорты можно обнаружить у худощавых больных в эпигастральной области и ниже. Распространённую сердечную пульсацию можно определить немного кнутри от верхушечного толчка у больных с трансмуральным инфарктом, при аневризме левого желудочка.