48. Исследование артериального пульса, характеристика. Определение артериального давления. Понятие об артериальной гипертензии и гипотензии.

Оценить функцию ССС можно с помощью определения характеристик периферического пульса и АД, а также используя специальные инструментальные методы исследования. С другой стороны, следует помнить, что выявление патологических изменений периферических артерий или вен имеет самостоятельное значение в диагностике заболеваний.

АРТЕРИАЛЬНЫЙ ПУЛЬС

Пульсом (pulsus) называют ритмические колебания стенки артерии, обусловленные изменением её кровенаполнения в результате сокращений сердца.

Исследование периферических артерий обычно начинают с осмотра, во время которого можно обнаружить видимую пульсацию, например, сонных артерий на шее. Однако основной клинический метод оценки состояния артерий - пальпаторное определение периферического артериального пульса, выполняемое при исследовании сонных, плечевых, лучевых, бедренных, подколенных артерий и артерий стоп.

Оценку периферического артериального пульса чаще всего проводят на лучевых артериях. Наиболее удобным местом для исследования пульса считают дистальную часть лучевой кости, так как артерия расположена здесь непосредственно под кожей, хотя иногда возможны анатомические аномалии артерии.

Сначала исследуют пульсацию лучевых артерий одновременно на обеих руках. При отсутствии какой-либо асимметрии определение пульса проводят на одной руке. Пальцами правой руки врач охватывает предплечье обследуемого вблизи лучезапястного сустава с наружной стороны таким образом, чтобы большой палец располагался на тыльной стороне запястья, а два-три других - на передней поверхности предплечья в проекции лучевой артерии. Двумя-тремя пальцами осторожно ощупывают область артерии, сдавливая её с различной силой, вплоть до полного прекращения периферического кровотока.

ХАРАКТЕРИСТИКИ ПУЛЬСА

Исследование пульса проводят для оценки следующих его основных качеств:

• частоты;

Частоту пульса определяют путём подсчёта пульсовых ударов за 15-30 сек с умножением полученного значения соответственно на 4 или 2. При неправильном ритме следует подсчитывать пульс в течение всей минуты. Нормальная частота пульса составляет 60-90 в минуту (в среднем: у мужчин 60-70 в минуту, у женщин 70-80 в минуту); у детей пульс более частый.

• ритма;

Ритм пульса может быть правильным (рulsus regularis) и неправильным (рulsus irregularis).

• напряжения;

Напряжение пульса характеризуется тем давлением, которое необходимо оказать на сосуд, чтобы полностью прервать пульсовую волну на периферии. По напряжению пульса можно ориентировочно оценить АД. Различают пульс напряжённый, или твёрдый (рulsus durus), и пульс мягкий (рulsus mollis), или ненапряжённый

• наполнения;

По наполнению различают пульс удовлетворительного наполнения, или полный (рulsus рlеnus), и пульс пустой (рulsus vacuus). Оно зависит от величины систолического выброса, общего количества крови и её распределения. Наполнение пульса оценивают при сравнении объёма (диаметра) артерии при полном её сдавлении и при восстановлении в ней кровотока.

• величины;

Величину пульса определяют на основании общей оценки напряжения и наполнения пульса, их колебаний при каждом пульсовом ударе. Величина пульса тем больше, чем больше амплитуда пульсовой волны. По величине различают пульс большой (рulsus magnus) и пульс малый (рulsus parvus). Малый пульс наблюдают после больших кровотечений, при коллапсе, обмороках.

• симметричности;

В норме пульсовые колебания одинаковы на обеих симметричных артериях (симметричный пульс). Различные характеристики пульса на правой и левой лучевых артериях лежат в основе рulsus difference (лат. difference - различный). Это различие касается наполнения и напряжения пульса, а также неодновременного появления пульсовой волны на симметричных артериях

• формы.

Форму пульса характеризует быстрота подъёма и снижения давления внутри артерии, зависящая от скорости, с которой левый желудочек выбрасывает кровь в артериальную систему. Пульс с быстрым подъёмом пульсовой волны и быстрым её спадом характеризуют как скорый (рulsus celer) или подскакивающий. Такой пульс наблюдают при недостаточности аортального клапана, реже - при значительном нервном возбуждении. В последнем случае пульс будет не только скорым, но и высоким (рulsus altus, т.е. пульс, характеризующийся большой амплитудой пульсовой волны). Для противоположной формы пульса - медленного (рulsus tardus) - характерны медленный подъём пульсовой волны и постепенное её снижение. Такой пульс наблюдают при стенозе устья аорты.

ХАРАКТЕРИСТИКИ ПУЛЬСА ЗДОРОВОГО ЧЕЛОВЕКА

В типичных случаях у здорового человека регистрируют ритмичный пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный с обеих сторон.

РАЗЛИЧНЫЕ ВИДЫ АРТЕРИАЛЬНЫХ ПУЛЬСОВ

• Пульс при бигеминии (pulsus bigeminus; лат. bigeminus - двойной) характеризуется постоянным чередованием короткого интервала с длинным между последовательными колебаниями сосудистой стенки; наблюдают при желудочковой экстрасистолии.

• Дикротический пульс (ди- + греч. krotos - удар) характеризуется наличием двух пульсовых волн при каждом сердечном сокращении (одна основная, вторая дополнительная, выраженная менее чётко); • Нитевидный пульс (рulsus filiformis) - малый пульс, с трудом определяющийся пальпаторно; наблюдают, например, при шоке, острой сердечной недостаточности.

• Альтернирующий пульс (рulsus alternans) - ритмичный пульс, характеризующийся правильным чередованием слабых и сильных ударов. Его констатируют при правильном ритме в сочетании с существенными колебаниями в величине сердечного выброса.

• Парадоксальный пульс (рulsus paradoxalis) характеризуется уменьшением наполнения во время вдоха; наблюдают при ограничении подвижности сердца вследствие его сдавления (констриктивный перикардит, тампонада сердца). Парадоксальный пульс характеризуется снижением систолического АД более чем на 10 мм рт.ст. при глубоком вдохе.

АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ

АД - давление, которое кровь, находящаяся в артерии, оказывает на её стенку. Величина АД зависит от величины сердечного выброса, общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) кровотоку. Определяют минимальное (диастолическое) и максимальное(систолическое) АД.

ПРИНЦИП РЕГИСТРАЦИИ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

На предплечье накладывают манжету и, накачивая в неё воздух, постепенно увеличивают давление до тех пор, пока оно не превысит давление в плечевой артерии. Пульсация в плечевой артерии ниже манжеты прекращается. Воздух из манжеты выпускают, постепенно снижая в ней давление, что приводит к восстановлению кровообращения в плечевой артерии, которое можно зарегистрировать пальпаторно на лучевой артерии. Манжета соединена с манометром, по которому оценивают величину давления в манжете (приблизительно равного систолическому АД) во время восстановления кровотока. Пальпаторное определение систолического АД, принцип которого разработал Рива-Роччи, применяют изредка и в настоящее время, однако определение АД с применением аускультации позволяет получить более полную информацию.

При снижении давления в манжете ниже систолического над плечевой артерией появляются тоны Короткова (I фаза), возникновение которых связано с колебаниями расслабленной стенки артериального сосуда. При дальнейшем снижении давления в манжете и выслушивании тонов на плечевой артерии I фаза сменяется II - фазой шумов, а затем вновь появляются тоны (III фаза). Далее звучные тоны III фазы внезапно слабеют и вскоре затихают (IV фаза). Переход от громких тонов к тихим, т.е. от III к IV фазе, или быстрое ослабление громкости тонов вплоть до их исчезновения (V фаза) соответствует уровню диастолического АД (табл. 6-5).

Нормальное систолическое (максимальное) АД колеблется в пределах 100-140 мм рт.ст. Диастолическое (минимальное) АД составляет 60-80 мм рт.ст. Разницу между систолическим и диастолическим АД называют пульсовым АД.

АД следует измерять через 1-2 ч после приёма пищи; перед измерением АД пациент должен отдохнуть по меньшей мере 5 мин. В течение 1 ч до измерения пациенту не следует курить и употреблять кофе. Во время измерения АД пациент должен сидеть, опираясь на спинку стула, в удобной, не стесняющей его одежде. Разговаривать во время процедуры не рекомендуют, так как это может повлиять на показатели АД. Пациенту необходимо объяснить процедуру измерения и предупредить, что на все вопросы доктор ответит позже. Перед наложением манжеты плечо больного освобождают от одежды.

Артериальная гипертония (АГ) - состояние, при котором систолическое АД составляет 140 мм рт. ст. и выше и/или диастолическое АД 90 мм рт. ст. и выше при условии, что эти значения получены в результате не менее трех измерений, произведенных в различное время на фоне спокойной обстановки, без применения препаратов, изменяющих АД.

Классификация ГБ:

I стадия – повышение АД без органических изменений сердечно-сосудистой системы.

II стадия – повышение АД в сочетании с изменениями органов мишеней без нарушения их функции.

III стадия – АГ, сочетающаяся с поражением органов-мишеней с нарушением их функции.