45. Аускультация сердца. Места выслушивания сердца. Понятие о тонах сердца. Механизм их возникновения.

ТОЧКИ АУСКУЛЬТАЦИИ СЕРДЦА

Возникновение тонов, а также других звуков в сердце связано прежде всего с состоянием и колебаниями клапанов сердца, расположенных между предсердиями и желудочками, а также между желудочками и выносящими сосудами. Каждому клапанному отверстию соответствует определённая область выслушивания. Эти области (точки) не совсем совпадают с местами проекции клапанов на переднюю грудную стенку. Звуки, возникающие в клапанных отверстиях, проводятся по направлению тока крови.

1. Верхушка сердца - митральный клапан.

2. Нижняя часть тела грудины - трёхстворчатый клапан.

3. Второе межреберье слева у края грудины - клапан лёгочного ствола.

4. Второе межреберье справа у края грудины - клапан аорты.

5. Так называемая пятая точка (точка Боткина-Эрба) - третье межреберье слева у грудины; аускультация этой области позволяет более отчётливо выслушать диастолический шум, появляющийся при недостаточности клапана аорты.

ТОНЫ СЕРДЦА

Над областью сердца у здоровых людей выслушивают два тона: I тон, возникающий в начале систолы желудочков (систолический), и II тон, возникающий в начале диастолы (диастолический).

Механизм появления тонов сердца связывают прежде всего с колебаниями, возникающими в его клапанах в процессе сокращений миокарда.

I ТОН СЕРДЦА

I тон возникает в начале систолы желудочков в то время, когда створки предсердно-желудочкового левого (митрального) и правого (трехстворчатого) клапанов захлопнулись, т.е. в период изометрического сокращения желудочков. В механизме возникновения I тона выделяют четыре компонента.

• Наибольшее значение в его возникновении придают напряжению створок предсердно-желудочковых клапанов, состоящих из эластической ткани, в момент, когда они уже закрыты. Закрытию створок клапанов (створки захлопываются, вызывая звуковые колебания) придают меньшее значение; оно принимает участие лишь в формировании начальной фазы I тона.

• В образовании I тона принимают участие колебания при сокращении желудочков (колебательные движения миокарда желудочков в процессе их напряжения).

• Другие компоненты I тона имеют меньшее значение: сосудистый компонент связан с колебаниями начальных отделов аорты и лёгочного ствола при растяжении их кровью, предсердный - с сокращением предсердий.

II ТОН СЕРДЦА

II тон возникает в начале диастолы в результате захлопывания створок клапанов аорты и лёгочного ствола.

ОТЛИЧИЯ МЕЖДУ I И II ТОНАМИ СЕРДЦА

В обычных условиях сравнительно легко отличить I и II тоны сердца, так как между ними определяется относительно короткая систолическая пауза (рис. 6-7). Пауза между II и I тонами сердца в период диастолы значительно длиннее. Трудности в идентификации тонов могут возникнуть при учащении ритма сердца. При этом следует иметь в виду, что I тон соответствует верхушечному толчку или легко определяемой пульсации сонной артерии.

II тон и его компоненты, связанные с захлопыванием полулунных створок клапанов аорты и лёгочного ствола, всегда лучше слышны во втором межреберье слева и справа у края грудины. I тон, связанный прежде всего с напряжением створок митрального клапана, оценивают при аускультации на верхушке сердца, а также у нижнего края грудины.

III ТОН СЕРДЦА

III тон выслушивают после II тона (через 0,15 сек; рис. 6-16). Он обусловлен колебаниями миокарда желудочков при быстром пассивном их наполнении кровью (из предсердий) в начале диастолы. Как вариант нормы III тон можно выслушать у детей, взрослых до 35-40 лет, а также в III триместре беременности. Этот тон низкий, глухой (поэтому желательно пользоваться стетоскопом), лучше всего слышен на верхушке сердца в положении больного лёжа на левом боку.

IV ТОН СЕРДЦА

IV тон возникает непосредственно перед I тоном - в конце диастолы желудочков (рис. 6-17) и связан с их быстрым наполнением за счёт сокращений предсердий (желудочки оказывают повышенное сопротивление заполняющей их крови). Он низкий, глухой, поэтому его также лучше выслушивать стетоскопом. IV тон на фоне относительно редкого ритма сердца можно выслушать у пожилых людей без особых изменений сердца, а также у здоровых тренированных лиц. Наиболее часто к патологическому IV тону приводят следующие состояния.

• Гипертоническая болезнь.

• Аортальный стеноз.

• Кардиомиопатии.