10. Медицинский контроль за организацией питания в организованных коллективах.

10.1. Основные направления медицинского контроля за организацией питания в организованных коллективах. Общественное питание является весьма распространенной формой питания в настоящее время и практически каждый человек так или иначе в течение дня пользуется услугами обширной сети самых разнообразных предприятий общественного питания: столовых, ресторанов, кафе, чайных, домовых кухонь и т.д. Кроме того, значительная часть населения получает питание, находясь в так называемых организованных коллективах, например, в группах населения, работающих на предприятиях, в группах детей, обучающихся в школе или находящихся в детском саду, больных, находящихся в стационаре, и т.д.. Питающиеся в организованных коллективах могут получать полный рацион (в больницах, санаториях, школах - интернатах, домах престарелых, в армейских частях) и частичный (в детских садах, школах, на предприятиях, полевых станах и др.). От организации питания и контроля за ним зависят обеспечение полноценности питания, а также его гигиеническая и эпидемиологическая безопасность.

Предупредительный и текущий санитарный надзор за выполнением санитарных норм и правил осуществляют органы санитарно-эпидемиологической службы, которые проводят плановые или, в определенных ситуациях, внеплановые проверки объектов общественного питания. Постоянный же, ежедневный контроль осуществляется врачами и средними медицинскими работниками общей сети здравоохранения, работающими в больницах, детских поликлиниках, школах и детских садах, на предприятиях.

Основными задачами медицинского контроля за организацией питания являются:

• контроль за обеспечением полноценности питания

• предупреждение возникновения пищевых отравлений, инфекций и гельминтозов.

Решение этих задач достигается:

• рациональной планировкой и размещением пищеблока

• текущим надзором за санитарным благоустройством, оборудованием и содержанием пищеблоков

• контролем за соблюдением санитарного режима на всех этапах приготовления пищевых продуктов и пищи, доставки, хранения, переработки

• контролем за технологией приготовления пищи

• контролем за санитарной и кулинарной грамотностью работников пищеблока

• систематической проверкой состояния их здоровья и соблюдения ими правил личной гигиены.

• гигиенической оценкой питания по меню раскладке

• периодическим лабораторным анализом проб готовой продукции

Основные требования к организации питания в различных организованных коллективах сходны, они изложены в СанПиН РК «Санитарно-эпидемиологические требования к объектам общественного питания (4. 01.069.03). Вместе с тем, имеются и некоторые особенности, обусловленные характером обслуживаемого контингента. Так, например, в больницах одной из основных задач является обеспечение диетического питания, в детских учреждениях – наиболее полное восполнение потребностей в пище и сбалансированности рациона в соответствии с возрастом, на предприятиях – реализация лечебно-профилактической направленности рационального питания и т.д. Специфические аспекты организации питания излагаются в нормативных и инструктивных гигиенических документах, касающихся данных объектов.

Гигиеническая оценка полноценности питания, являющаяся одной из основных задач медицинского контроля за питанием, заключается в определении количественной и качественной адекватности (соответствия) пищевого рациона отдельных лиц или организованных коллективов их физиологическим потребностям в энергии и пищевых веществах, сбалансированности рациона, правильности режима питания и подбора пищевых продуктов. Изучение фактического питания проводят различными методами, но чаще всего используются расчетный метод по меню-раскладке, оценка индивидуального питания по показателям пищевого статуса, лабораторный метод. Контроль за полноценностью питания в организованных коллективах, которые получают полный суточный рацион, находясь на общественном питании (ясли, детские сады, дома ребенка, детские дома, школы-интернаты, больницы, отдельные группы промышленных и сельскохозяйственных рабочих и др.) проводится расчетным методом по меню-раскладке. Определяют энергоценность и содержание основных пищевых веществ в продуктах и готовых блюдах, указанных в меню-раскладке, отдельно по приемам пищи и в целом за сутки с помощью таблиц «Химического состава пищевых продуктов». Затем устанавливают соответствие фактического химического состава и энергоценности готовых блюд расчетным данным и нормам потребности в пищевых веществах и энергии для лиц изучаемой группы, определяют сбалансированность рациона, оценивают режим питания и полноту продуктового набора. Анализ питания по меню-раскладке является одним из наиболее простых и широко применяемых в практике врачей-гигиенистов и врачей лечебного профиля методом оценки как коллективного, так и индивидуального питания. Однако расчетный метод недостаточно точен и периодически данные, полученные с помощью него, должны подвергаться лабораторному анализу пищевых рационов. Лабораторный метод заключается в химическом определении калорийности готовых блюд и содержания в них основных пищевых веществ. Определение химического состава и энергетической ценности блюд проводят СЭУ в организованных коллективах в плановом порядке не реже 1 раза в квартал, а также в тех случаях, когда имеются подозрения на недовложение сырья или отклонения от массы выхода блюда, предусмотренного меню-раскладкой.

В клинике о состоянии питания судят по показателям так называемого «пищевого статуса». Пищевой статус – это показатели состояния здоровья человека, сформировавшиеся в определенной степени под воздействием его фактического питания. Для оценки пищевого статуса используются антропометрические данные (рост, масса тела, массо-ростовой показатель, толщина подкожно-жировой складки), данные клинического осмотра (симптомы витаминной недостаточности или избыточности, ожирение или гипотрофия), биохимических (показатели белкового, липидного, углеводного, минерального обмена, содержание в крови и экскреция с мочой витаминов) исследований, функционального состояния различных органов и систем. Устанавливается наличие тех или иных алиментарно-зависимых заболеваний.

Различают обычный, оптимальный, избыточный и недостаточный пищевой статусы. При обычном пищевом статусе человек питается по нормам, достаточным для нормальных условий существования. Оптимальный пищевой статус характерен для питания по специальным нормативам с учетом экстремальных условий. Избыточный и недостаточный статусы питания связаны с избыточным или недостаточным поступлением пищевых веществ.

При оценке полноценности питания обязательно изучение набора продуктов, входящих в рацион. В современных условиях создается дисбаланс между необходимостью снижения энергетической ценности рациона для многих групп населения в связи со снижением энерготрат и, в то же время, необходимостью сохранения на должном уровне обеспечения организма основными макро- и микронутриентами, что затруднительно, так как все пищевые вещества, являясь также и источниками энергии, повышают энергоценность рациона. Разнообразие рациона позволяет лучше сбалансировать его нутриентограмму, обеспечить поступление всех необходимых пищевых веществ при заданном уровне энергообеспечения. Вместе с тем, при малых энерготратах (менее 2200 ккал) этого не всегда удается добиться и необходимо использование обогащенных продуктов и пищевых добавок.

К продуктам ежедневного потребления относятся молоко и молочные изделия, зерновые продукты и хлеб, мясо и мясопродукты, овощи и фрукты, сливочное и растительное масло. Несколько раз в неделю в рацион нужно включать яйца, рыбу и морепродукты. Максимального ограничения требует употребление сахара и сахаросодержащих продуктов, кондитерских изделий, сладких напитков, колбас, чипсов, фаствудов, жирных продуктов. Частота и количество употребляемых продуктов зависят от калорийности рациона. Так, в среднесуточный набор продуктов при энергозатратах 2800-3000 ккал включается 330-360 г хлеба, 45-49 г крупяных и макаронных изделий, 265-285 г картофеля, 385-450 г овощей, 200-220 г фруктов и ягод, 190-215 г мяса и мясопродуктов, 50-55 г рыбы, 0,5 л молока и кисломолочных продуктов, 30 г творога, 25-30г сливочного масла, 20-25 г растительного масла, 50-80 г сахара и кондитерских изделий. Таким образом, большая часть рациона (до 60%) должна быть представлена растительными продуктами и около 35% - животными. Среди последних до 70% должно отводиться молоку и молочным продуктам.

10.2. Лечебное и лечебно-профилактическое питание. В больницах организуется лечебное (диетическое) питание, целью которого является достижение лечебного эффекта путем дифференцированного использования различных пищевых рационов из определенных пищевых продуктов и их сочетаний. Одними из основных принципов диетического питания являются:

• соответствие питания потребностям и возможностям больного организма (т.е., диетический рацион может быть несбалансированным в связи с необходимостью ограничить или увеличить в питании содержание тех или иных нутриентов)

• максимальное щажение (механическое, химическое, термическое) пораженного органа или системы в острый период

• повышение адаптационных возможностей организма использованием после стихания процесса методов тренировки, разгрузки и контрастных дней (включение в рацион на 1-2 дня ранее исключенных веществ, например, соли, сахара и т.д. – так называемая «система зигзагов»)

• изменение режима питания в соответствии с особенностями функционального состояния органов и систем (например, сокращение интервалов между приемами пищи при гипогликемии, частый прием низкокалорийной пищи при ожирении и др.).

На практике хорошо зарекомендовала себя система лечебных диет (столов), предложенная проф. М.И.Певзнером. В нее входят 15 основных столов и их модификации. Составлением меню лечебных диет занимается врач-диетолог или диетсестра. Меню составляется на 7 дней на основании рекомендуемых среднесуточных наборов продуктов, картотеки блюд и разработанных Институтами питания примерных 7-дневных меню. Если в наборе продуктов отсутствует какой-либо продукт, то осуществляют его замену другим в соответствии с установленными нормами взаимозаменяемости продуктов. В последние годы введена новая номенклатура стандартных диет, которая в 5 типах диет объединила ранее применявшиеся диеты по М.И.Певзнеру.

В больницах осуществляется контроль не за физиологической полноценностью питания, как это имеет место при организации питания здорового человека, а контроль за соответствием питания потребностям и возможностям больного организма, иначе говоря, контроль диетотерапии. Проводится проверка соответствия получаемых больными лечебных столов рекомендуемым характеристикам этих диет. С этой целью врач по меню- раскладке оценивает набор продуктов и блюд рациона, энергетическую ценность и химический состав, контролирует технологию приготовления пищи.

Лечебно-профилактическое питание используется у работающих в неблагоприятных производственных условиях. Его целью является алиментарная профилактика профессиональной патологии путем повышения барьерной функции организма, ускорения метаболизма ядов и выведения их из организма, компенсации повышенных затрат биологически активных веществ, повышения общей резистентности и улучшения функционального состояния органов и систем, наиболее подвергающихся воздействию вредных факторов. Применяется 8 рационов лечебно-профилактического питания. Рацион 1 разработан для работников, контактирующих с радиоактивными веществами и источниками ионизирующих излучений. В него входят антиоксиданты и липотропные субстраты, обеспечивающие защиту организма от лучевой нагрузки и повышающие антитоксическую функцию печени. Рацион 2 предназначен для рабочих, контактирующих на производстве с неорганическими кислотами, металлами, соединениями хлора и фтора, фосфорорганическими и цианистыми соединениями. В него дополнительно введены вит. А и вит. С. Рацион 2а используется для работающих в производстве хрома и хромсодержащих соединений. Его задача - снижение сенсибилизации организма, для чего в рацион дополнительно включены вит.С.А, РР, S- метилметонин, минеральная вода, расширен ассортимент свежих овощей и фруктов. Рацион 3 предназначен для работников, контактирующих на производстве с неорганическими и органическими соединениями свинца. Рацион обогащен аскорбиновой кислотой, свежими овощами и фруктами, не подвергавшимися термической обработке, с целью сохранения витаминов и пищевых волокон. Молоко заменяется кефиром и кисломолочными продуктами. Рацион 4 получают работники, занятые в производстве бензола, фенола, хлорированных углеводородов, азокрасителей, мышьяка, ртути, в условиях повышенного давления. Он направлен на защиту печени и кроветворных органов, в связи с чем содержит мало жиров, но обогащен липотропными веществами и вит. С и В. Рацион 4а предназначен для лиц, контактирующих с фосфорной кислотой, желтым фосфором, фосфорным ангидридом. В него входит значительное количество овощей и животного белка, но максимально сокращено количество жиров, а цельное молоко заменено на кефир с целью уменьшения всасывания соединений фосфора. Рацион 4 б применяют для работающих с анилиновыми и толуидиновыми производными, динитрохлорбензолом и динитротолуолом. Целью его является повышение детоксикационных возможностей организма, для чего увеличивают содержание растительных компонентов и обогащают рацион вит.С, В₁, В₂, В₆, РР, Е, а также глютаминовой кислотой. Рацион 5 используют для работников, имеющих производственный контакт с углеводородами, этиленгликолем, фосфорорганическими пестицидами, полимерными материалами, марганцем. Его действие направлено на защиту нервной системы и печени, что достигается введением продуктов, богатых лецитином и ПНЖК, а также дополнительным включением вит.В₁ и С. Лечебно-профилактическое питание выдается работникам бесплатно в виде горячих завтраков и обедов в столовых предприятий в дни фактического выполнения ими работы под контролем медицинских работников. Как самостоятельные виды лечебно-профилактического питания, используются выдача молока, кисло-молочных продуктов и витаминных препаратов.

10.3. Гигиенические требования к размещению, планировке и оборудованию пищеблока больниц. Питание в больницах организуется не только с целью восполнения потребности в пище, но и как самостоятельный лечебный фактор. Поэтому медицинский контроль за организацией питания в больницах имеет свои особенности. За организацию лечебного питания отвечает врач-диетолог или же диетсестра. Общее руководство диетпитанием возлагается на главного врача и заместителя по лечебной части.

В больницах используются две основные системы приготовления пищи: централизованная и децентрализованная. При централизованной системе пища готовится в пищеблоке, а затем транспортируется в отделения, где осуществляется питание больных в столовой отделения или в палатах. При децентрализованной системе в пищеблоке заготавливаются лишь полуфабрикаты, а в доготовочных кухнях, расположенных в лечебных корпусах, из них готовятся блюда. Централизованная система позволяет более рационально использовать высокопроизводительное технологическое оборудование, а также оптимизировать медицинский контроль за питанием.

Наиболее оптимальным является размещение пищеблоков больниц в отдельно стоящем здании или корпусе, которое соединено с главным корпусом и другими лечебными корпусами (за исключением инфекционного) наземными и подземными переходами. Допускается также размещение на верхних этажах, чтобы запахи пищи не достигали палатных отделений. Территория вокруг пищеблока должна быть благоустроена и содержаться в чистоте, иметь асфальтированную или бетонированную площадку для контейнеров с мусором, располагающуюся на расстоянии не ближе 20м от окон и дверей пищеблока.

Состав помещений пищеблоков на объектах общественного питания зависит от его типа. Условно пищеблоки делятся на 3 типа:

• работающие на сырье с полным циклом его обработки;

• работающие на полуфабрикатах;

• реализующие поступившую из других предприятий общественного питания готовую пищу.

На пищеблоках больниц проводится полный цикл обработки сырья. Это объясняется, во-первых, необходимостью предупреждения роста бактериальной обсемененности готовых блюд вследствие того, что многие диетические блюда готовятся путем предварительного измельчения, протирания, которые способствуют распространению микроорганизмов в толще продукта. Во-вторых, готовые полуфабрикаты могут быть изготовлены с недостаточным соблюдением требований диетической технологии, что может привести к снижению пищевой ценности блюд, утрате ими диетических качеств, а также повышению риска развития пищевых отравлений и инфекций. Аналогичные условия могут возникать и при работе пищеблоков, реализующих готовую пищу. Кроме того, повторный разогрев готовой пищи значительно снижает ее вкусовые достоинства и пищевую и биологическую ценность.

В состав пищеблоков на объектах общественного питания входят складские, производственные, служебно-бытовые, торговые и технические помещения. В пищеблоках больниц торговых помещений нет.

Основной принцип планировки помещений пищеблока и расстановки оборудования – обеспечение строгой поточности технологического процесса, начиная с завоза сырья и кончая реализацией готовой пищи. Поточность технологического процесса позволяет четко разграничить различные его стадии, исключить встречные, совместные и перекрещивающиеся потоки готовых блюд с полуфабрикатами, сырьем и отходами, чистой и грязной посуды и др. Поточность технологического процесса обеспечивается правильной функциональной связью отдельных помещений между собой (см. далее).

Доставка продуктов на объекты общественного питания должна осуществляться с соблюдением всех мероприятий, препятствующих загрязнению и порче продуктов при перевозке. Для транспортировки используется специальный, чистый транспорт, на который выдается санитарный паспорт. Лица, сопровождающие груз и осуществляющие его погрузку и выгрузку, должны иметь личную медицинскую книжку и работать в чистой спецодежде и рукавицах. Скоропортящиеся продукты перевозятся в рефрижераторах. Тара, в которой транспортируются продукты, должна иметь четкую маркировку. Поступающие сырье и продукты должны соответствовать гигиеническим требованиям, обязательно иметь сопроводительные документы, в которых указываются дата выработки, срок годности, условия хранения. Эти документы сохраняют до конца срока хранения продукта. При приеме продуктов обязательно проводится органолептическая оценка качества продуктов – бракераж продукции, и делается соответствующая запись в журнале бракеража продукции. Бракераж осуществляется зав. производством или его заместителем, поваром-бригадиром и диетврачом. Запрещается принимать: сырье и пищевые продукты без сопроводительных документов, подтверждающих их качество и безопасность; мясо, субпродукты, рыбу, птицу без ветеринарного свидетельства и мясо без клейма; продукты и сырье с прямыми или косвенными признаками порчи; сырые яйца из неблагополучных по сальмонеллезу хозяйств, утиные и гусиные яйца; продукцию домашнего приготовления; продукты с истекшими сроками годности

Принятые продукты хранят в складских помещениях. К складским помещениям относятся разгрузочные площадки, холодильные камеры раздельного хранения мяса, рыбы, молочных продуктов, овощей, фруктов и зелени, неохлаждаемые кладовые для хранения хлеба и сухих продуктов. Складские помещения обычно ориентируют на северную сторону и располагают вдали от помещений, имеющих повышенную влажность и температуру (горячий и кондитерский цехи, моечные, туалеты и т.п.).

Длительное хранение продуктов на пищеблоке не допускается. Запас скоропортящихся продуктов (мясо, рыба, сыры и др.) делают не более чем на 3 дня. Молоко поставляют ежедневно. Запас сливочного масла должен быть не более чем на 10 дней. Скоропортящиеся продукты хранят в холодильных камерах. Сырые и готовые продукты должны храниться в отдельных холодильных камерах. Температура в холодильных камерах для хранения большинства продуктов должна быть в пределах +2+8Cº. На небольших объектах общественного питания (с количеством мест менее 50) допускается наличие одной камеры при том условии, что сырые и готовые продукты должны храниться раздельно. Температура в таких камерах не должна превышать +2 Cº, т.е. верхней границы температурного диапазона для хранения наиболее быстро портящихся продуктов, таких как рыба и рыбные продукты, яйца, сырково-творожные изделия (табл.15).

Мясо, если оно поступило в виде охлажденных туш, хранят в подвешенном состоянии на крючках, мороженное – на стеллажах. Другие продукты хранят в таре поставщика или же перекладывают в чистую промаркированную тару. Хлеб привозят ежедневно и хранят на полках в шкафу или ларях, имеющих отверстия для вентиляции. Полки не реже одного раза в неделю нужно протирать 1% раствором уксусной кислоты, для того, чтобы предупредить развитие «картофельной болезни» хлеба. Ржаной и пшеничный хлеб хранят отдельно во избежание закисания белого хлеба Масло сливочное и сыры быстро вбирают посторонние запахи, поэтому их хранят в заводской таре или лотках завернутыми в пергамент и отдельно от остро пахнущих продуктов. Сухие продукты хранят на стеллажах, причем расстояние до пола должно быть не менее 15 см с тем, чтобы предупредить загрязнение и увлажнение продукта. Картофель и корнеплоды хранят в сухом темном помещении, капусту – на отдельных стеллажах или в ларях, квашеные, соленые овощи – в бочках при температуре не выше 10 Cº, плоды и зелень - в ящиках в прохладном месте при температуре не выше 12 Cº. Замороженные овощи, плоды, ягоды хранят в таре поставщика в низкотемпературных холодильных камерах. Овощи нового и старого урожая должны храниться раздельно.

В производственных помещениях пищеблока осуществляется обработка сырья и приготовление пищи. В состав этих помещений входят отдельные заготовочные помещения для мяса, рыбы, овощей; цеха для приготовления готовой пищи: холодный цех – для приготовления пищи, не подвергающейся тепловой обработке (салаты, бутерброды и пр.), кухня (горячий цех) – для приготовления пищи посредством тепловой обработки, кондитерский цех; хлеборезка; раздаточная; моечные столовой и кухонной посуды

На объектах общественного питания малой производительности допускается ведение технологических процессов в одном помещении с выделением отдельных рабочих зон. Производственные помещения не должны быть проходными. Заготовочные помещения, в которых осуществляется первичная (холодная) обработка продуктов, располагают между складскими помещениями и кухней. В овощном цеху проводится очистка, мытье и обработка овощей, корнеплодов, картофеля, в мясном и рыбном - размораживание туш, брикетов и приготовление полуфабрикатов (фарш, котлетная масса и др.), размораживание и очистка рыбы и т.д.

В небольших пищеблоках разрешается проводить первичную обработку мяса и рыбы в одном помещении, но с обязательным разделением линий по их переработке.

Овощной цех нужно располагать вблизи кладовой овощей и загрузочной, так как овощи могут быть значительно загрязнены и транспортировка их по производственным коридорам может привести к загрязнению других помещений.

Таблица 8.15.

Сроки хранения и реализации особо скоропортящихся продуктов

Наименование продуктов	Сроки хранения в часах, не более	Температура хранения, Cº
Полуфабрикаты из говядины, свинины, баранины, козлятины, конины и верблюжатины:
крупнокусковые	48 ч	от + 2 до + 6
мясо фасованное (от 0,25 до 1 кг)	36 ч	от + 2 до + 6
Национальные изделия: чужук, казы, карта, жал, жая, кабырга, асып казахстанский	48 ч	от + 2 до + 6
Национальные изделия: чужук, казы, карта, кабырга, асып казахстанский замороженные	30 суток	не выше -18
Мясо птицы и кроликов охлажденное	48 ч	от + 2 до + 6
Мясо птицы и кроликов замороженное	20 суток	не выше -18
Колбасы вареные:
высшего сорта и без сорта	72 ч	от + 2 до + 8
первого и второго сортов	48 ч	от + 2 до + 8
Сосиски и сардельки	48 ч	от + 2 до + 8
Рыба всех наименований охлажденная	48 ч	от 0 до - 2
Рыба и рыбные товары всех наименований мороженые и глазированные	24 ч	от 0 до - 8
Молоко и сливки пастеризованные	36 ч	от + 2 до + 8
Кисломолочные продукты	36 ч	от + 2 до + 8
Кумыс натуральный, кумыс из коровьего молока	48 ч	от + 2 до + 8
Шубат	72 ч	от + 2 до + 8
Сметана 20, 25, 30% жирности	72 ч	от + 2 до + 8
сметана 15% и ниже	36 ч	от + 2 до + 8
Творог жирный и диетический	36 ч	от + 2 до + 8
Творог обезжиренный	24 ч	от + 2 до + 8
Сыры сливочные в коробочках из полимерных материалов:
сладкий и фруктовый	48 ч	от 0 до + 2
острый, советский, рокфор	72 ч	от 0 до + 2
Масло сливочное фасованное	10 суток	от 0 до + 2
Молоко и сливки стерилизованные гомогенизированные	21день	от + 2 до + 6
Молоко пастеризованное, упакованное в герметическую тару	5 суток	от + 2 до + 6
Кефир: "Особый", "Классический", биокефир, кефир 1%	5 суток	от + 2 до + 6
Кефир "Бифидок", ряженка	7 суток	от + 2 до + 6
Йогурты питьевые	14 суток	от + 2 до + 6
Продукты для детского питания:		от 0 до плюс 2
Детский кефир в бутылках, детский творог, ацидофильная смесь "Малютка" в бутылках	24 ч	от + 2 до + 6
Детский кефир в пакетах, ацидофильная смесь "Малютка" в пакетах	36 ч	от + 2 до + 6
Продукция детских молочных кухонь - молоко, сливки, каши (биолакт, кефир, творог, балдырган)	24 ч	от + 2 до + 6
Яйца	20 суток	от 0 до -2

Кухня должна быть наиболее удалена от складских помещений, но иметь хорошее сообщение с заготовочными помещениями, раздаточной, кулинарным цехом и моечной кухонной посуды.

Холодный цех обычно располагают рядом с раздаточной и моечной кухонной посуды, но максимально изолируют от кухни, так как с повышением температуры в помещении возрастает риск инфицирования холодных блюд. Строгие требования предъявляют к размещению кондитерского цеха в связи с тем, что кондитерские изделия, особенно с кремом, могут быстро обсеменяться и стать причиной пищевых отравлений. Поэтому кондитерский цех располагают в стороне от заготовочных цехов и складских помещений.

Моечные столовой и кухонной посуды должны быть раздельными, так как столовая посуда может стать источником загрязнения кухонной. Моечную кухонной посуды размещают обычно рядом с горячим и холодным цехами, но она должна иметь связь и с камерой отходов.

Цехи производственных помещений должны имеет хорошее естественное освещение. Для уменьшения нагрева помещений кухню, холодный и кондитерский цехи располагают с северной, северо-восточной или северо-западной сторон здания. Производственные помещения должны иметь свои собственные холодильные шкафы, где раздельно хранят сырые продукты или полуфабрикаты и готовую пищу.

Служебно-бытовые помещения (кабинет зав. производством, гардеробные, душевые, бельевая, туалеты персонала и др.) размещают одним блоком, изолированно от производственных и складских помещений. В гардеробных устанавливают шкафы для раздельного хранения личной и санитарной одежды. Рядом с гардеробными располагают душевые из расчета одна душевая установка на каждые 15 человек из половины работающих в смену. Туалеты должны находиться на удобном для персонала расстоянии от рабочих мест, иметь шлюзы с умывальником и крючками для санитарной одежды.

Отделка помещений должна обеспечивать доступность для систематической влажной уборки и препятствовать скоплению пыли. Стены производственных помещений на высоту не менее 1,8 м отделываются облицовочной плиткой или другими материалами, выдерживающими влажную уборку и дезинфекцию, а в складских помещениях окрашиваются влагостойкой краской до этой же высоты. Стены выше плитки и потолки должны быть покрашены водоэмульсионной краской. Полы в производственных помещениях, душевых, туалетах покрывают специальной керамической плиткой - шершавой или с выступами, чтобы поверхность не становилась скользкой при загрязнении ее жиром. В моечных, заготовочном, горячем цехах пол делают с небольшим уклоном в сторону канализационных трапов, чтобы стекала вода, используемая в работе. В складских помещениях для покрытия полов можно использовать бетон.

Пищеблоки должны быть оснащены современным оборудованием для осуществления технологического процесса, а также посудой и инвентарем в соответствии с действующими нормами.

Материалы, из которых изготавливается оборудование, не должны выделять химические вещества и изменять органолептические свойства пищи, должны быть устойчивы к действию кислот, коррозии, высоких и низких температур, механического и химического воздействия. Для механического и немеханического оборудования используется нержавеющая сталь, алюминий, дюралюминий, полимерные материалы. Так, производственные столы в заготовочных помещениях, кухне, холодном цехе должны иметь покрытие из нержавеющей стали или из дюралюминия без швов. Для разделывания теста и овощей могут быть использованы столы с покрытием из твердых пород дерева. Из цельного дерева изготавливается колода для разруба мяса. Стеллажи, шкафы, столы обязательно должны быть на ножках высотой не менее 15-20см для зашиты от загрязнений, насекомых и грызунов. Все столы должны быть маркированы в соответствии с их назначением. Не допускается использование столов не по назначению, например, взвешивание готовой продукции на столе, где обрабатывалось сырье.

Расстановка оборудования в цехах должна обеспечивать поточность технологического процесса, свободный доступ к оборудованию для его обслуживания и санитарной обработки. Наиболее рациональным считается линейное расположение оборудования. В заготовочных цехах ширина проходов между линиями оборудования должна быть от 1, 5 до 3,0м. В кухне плита должна располагаться так, чтобы к ней можно было подойти со всех сторон. Расстояние между рабочими столами и плитой должно быть не менее 1,5м. Котлы и печи нецелесообразно располагать рядом с окнами, так как это снижает естественную освещенность помещения.

За каждым цехом закрепляется свой инвентарь, необходимый для разделки продуктов – разделочные доски, ножи, топоры, тяпки и молотки для обивания мяса. Разделочные доски изготавливают из дерева твердых пород и полимерных материалов. Доски должны быть без щелей и зазоров, так как в последних могут скапливаться остатки продукта и развиваться микрофлора. Разделочные доски и ножи маркируются в соответствии с обрабатываемым на них продуктом: «СМ» - сырое мясо, «СР» - сырая рыба, «СО»- сырые овощи», «ВМ»- вареное мясо, «ВР»- вареная рыба, «ВО» - вареные овощи, «Зелень», «КО»- квашеные овощи, «Сельдь», «Х» - хлеб и т.д. Разделочный инвентарь для сырой и готовой продукции должен храниться изолированно друг от друга.

После каждой технологической операции инвентарь подвергают механической очистке, мытью горячей водой с моющими средствами и ополаскиванию горячей водой. Колода для разрубки мяса ежедневно очищается ножом, тщательно промывается горячей водой и после высушивания посыпается солью. В особой чистоте необходимо содержать мясорубки и другое оборудование, с которым соприкасается мясной фарш, так как при его изготовлении создаются особо благоприятные условия как для распространения микроорганизмов по всей массе продукта, так и для их размножения. Поэтому готовые полуфабрикаты немедленно отправляют на тепловую обработку.

Для приготовления и хранения готовой пищи в основном используется посуда из нержавеющей стали, которая по своему качеству отвечает всем гигиеническим требованиям. Алюминиевую и дюралюминиевую посуду можно использовать только для приготовления и кратковременного (не более 1 часа) хранения пищи. В посуде и емкостях из оцинкованного железа готовить нельзя, их применяют для воды и сыпучих продуктов. Эмалированная посуда к применению на пищеблоках не рекомендуется, так как эмаль может повреждаться при ударах и перегреве, вследствие чего такая посуда может стать источником вредных для организма химических загрязнителей. Кухонную посуду нельзя ставить на пол, для этого обычно используются подставки, стеллажи. Столовую и чайную посуду изготавливают из стекла, фарфора и фаянса. Запрещается использовать посуду с трещинами, отбитыми краями, сколами.

Для освещения производственных помещений и складов применяются светильники во влаго-пылезащитном выполнении. Светильники не должны размещаться над плитами, технологическим оборудованием и разделочными столами. В производственных цехах запрещается хранить бьющиеся предметы, зеркала, комнатные растения. Уборка с применением моющих и дезинфицирующих средств должна проводиться ежедневно, а генеральная уборка и дезинфекция – не реже одного раза в месяц.

10.4. Требования к кулинарной обработке продуктов. Кулинарная обработка включает в себя 2 этапа: первичную холодную обработку сырья и тепловую обработку. При холодной обработке производят размораживание, мытье, очистку, измельчение и др. Правильное проведение размораживания (дефростации) мяса, рыбы, птицы позволяет избежать размножения микрофлоры и снижения качества продукта. Мясо размораживают в специальных холодильных камерах в течение 3-5 суток при температуре от 0 до 6Cº или же на производственных столах в мясном цехе в течение 12-24 часов при температуре 18 Cº. Медленная дефростация оптимальнее, так как в этих условиях мясо прогревается равномерно, потеря мясного сока минимальна, способность к размножению микрофлоры подавлена. После размораживания мясо обмывают проточной водой, что снижает его обсемененность на 90-95%. Можно размораживать мясо и в микроволновых печах. Запрещается размораживание мяса в воде или около плиты и повторное замораживание. Птицу также размораживают на воздухе и промывают проточной водой. Рыба и изделия из нее подвергаются порче быстрее, чем мясо, из-за высокой влажности, отсутствия плотной соединительной ткани, близости кишечника к крупным сосудам. Поэтому дефростацию рыбы нужно проводить быстро - в течение 10 часов при размораживании на воздухе, и не более 4 часов при размораживании в холодной воде. Чтобы уменьшить потери минеральных веществ и предупредить развитие микроорганизмов в воду добавляют соль (7-10 г на 1л).

Одним из процессов холодной обработки, требующим особого внимания, является приготовление мясного фарша и полуфабрикатов из рубленого мяса. Измельчение мяса приводит к нарушению целостности мышечных волокон и распространению микроорганизмов по всей массе фарша, а мясной сок представляет собой хорошую среду для их размножения. Микробная обсемененность мясных полуфабрикатов возрастает также в результате возможного внесения микроорганизмов в продукт с панировкой и наполнителями. Поэтому при приготовлении фарша и полуфабрикатов необходимо работать на специально предназначенных для этой цели рабочих местах, тщательно мыть руки, обрабатывать используемый инвентарь и тару, изготовленный фарш и полуфабрикаты сразу же отправлять на тепловую обработку.

Продуктами, обработка которых сопровождается загрязнением помещений и оборудования почвой и разнообразной патогенной микрофлорой, являются овощи. Поэтому их обрабатывают изолированно от других продуктов. Удаляют загрязнения, гнилые и поврежденные части, затем моют, очищают и нарезают. Очищенный картофель клубнями, корнеплоды и другие овощи можно хранить в холодной воде не более 2 часов, так как теряются минеральные вещества, крахмал, вит.С, а сами овощи темнеют. Сырые овощи и зелень, которые будут использованы без термической обработки, погружают на 10 минут в 3% раствор уксусной кислоты или 10% раствор поваренной соли, а затем промывают проточной водой.

Тепловая обработка проводится с целью повышения вкусовых качеств пищи, обеспечения доступности многих пищевых продуктов действию пищеварительных соков, максимального уничтожения микрофлоры и недопущения повторного инфицирования уже готового кулинарного изделия. Вместе с тем, тепловая обработка не должна значительно снижать пищевую и биологическую ценность продукта. Соблюдение температурного режима и требований к обработке продукта позволяет достичь необходимого бактерицидного эффекта.

Для тепловой обработки используются варка, жарение, тушение, запекание, варка на пару и другие способы. Наиболее надежным способом обеззараживания является варка, так как при ней происходит равномерное нагревание продукта, а температура внутри продуктов достигает 96Cº и выше. Труднее достичь равномерного прогревания при варке мяса вследствие его плохой теплопроводности. Поэтому мясо нужно варить кусками не более 1,5-2 кг и не менее 2 часов. Однако при длительной варке происходит значительная потеря пищевых веществ- витаминов, минеральных солей и др. Для снижения таких потерь рекомендуется закладывать мясо уже в кипящую воду или готовить блюда в современных паро-конвекционных печах, в которых необходимая для обеззараживания температура в глубине продукта достигается намного быстрее.

Жаренье, особенно на сильном огне, без последующего запекания или тушения не позволяет обеззаразить продукт, так как нагревание его происходит неравномерно: температура на поверхности достигает 180-200 Cº, а в толще лишь 52-64 Cº .В связи с этим изделия из фарша, котлетной массы, рубленого мяса, рыбы после обжаривания на плите в кипящем жире с обеих сторон в течение 10-15 минут, подвергают доготавливанию в духовом или жарочном шкафу при температуре 220-250 Cº в течение 10-15 минут. При жаренье на поверхности образуется корочка, которая, препятствуя выходу пищевых веществ, способствует их сохранению в продукте.

Отварное мясо и птица после разделки на порции или измельчения для первых и вторых блюд обязательно должны подвергаться вторичной термической обработке – кипячению в бульоне или обжарке в духовом шкафу в течение 10 минут для того, чтобы предупредить повторное микробное обсеменение. Приготовленные первые и вторые блюда до момента выдачи больным могут находиться на горячей плите (при температуре 75 Cº) не более 2 часов.

При тепловой обработке овощей и плодов стремятся максимально сохранить в них витамины, и, в первую очередь, вит.С, минеральные вещества и другие биологически ценные вещества. С этой целью при варке овощи закладывают в кипящую воду и варят на медленном огне в наполненных доверху котлах, закрытых крышкой для предупреждения доступа кислорода, разрушающего вит.С. Овощи закладываются не одномоментно, а с учетом времени, которое необходимо для их обработки. Для повышения сохранности вит. С нужно готовить пищу в посуде из нержавеющей стали, а также проводить варку на пару, при которой сохраняется до 80 % вит. С. К наибольшим потерям вит.С (до 70-90%) приводят тушение, приготовление пюре, запеканок, котлет. Овощные блюда подлежат раздаче сразу же после их приготовления. Максимальный срок хранения салатов и винегретов в незаправленном виде – 12 часов, заправленных - не более 3 часов при хранении в холодильнике.

Сырое и пастеризованное молоко подвергают кипячению после получения и повторно перед использованием. Промывка гарниров должна осуществляться только горячей кипяченой водой.

Перед выдачей готовой пищи осуществляется оценка органолептических показателей и качества блюд, так называемый бракераж готовой пищи, который проводится бракеражной комиссией. В состав этой комиссии входят обычно шеф-повар, врач-диетолог (при его отсутствии диетическая сестар) и дежурный врач, который дает разрешение на выдачу готовой пищи в отделения. Результаты пробы записываются дежурным врачом в журнале бракеража готовой продукции. Одновременно отбираются пробы всех блюд, которые сохраняют в стерильных емкостях в холодильнике не менее 48 часов. В случае пищевого отравления пробы направляют на лабораторное исследование в СЭУ.

После бракеража пища доставляется в буфетные, располагающиеся в палатных отделениях больницы, в термосах, плотно закрывающейся крышками посуде, на тележках-термосах или мармитных тележках (мармиты – устройства с подогревом). До момента раздачи первые и вторые блюда могут находиться на горячей плите не более двух часов.

Раздачи готовой пищи должна проводиться буфетчицами и дежурными медицинскими сестрами не позднее 2 часов после ее изготовления, включая время доставки пищи в отделение. К раздаче не должен допускаться младший обслуживающий персонал – санитарки, технички и др. При раздаче первые блюда и горячие напитки должны иметь температуру не ниже 75Cº, вторые – не ниже 65 Cº. Питание всех больных, за исключением тяжелобольных, осуществляют в столовой палатного отделения. После каждой раздачи пищи проводят тщательную уборку буфетных с применением дезинфицирующих средств.

Документация пищеблока должна включать: журнал органолептической оценки качества полуфабрикатов, блюд и кулинарных изделий (журнал бракеража готовой продукции), журнал бракеража поступающей продукции, журнал результатов медицинских осмотров работников цеха, личные медицинские книжки работников, журнал С-витаминизации блюд

10.5. Мытье и дезинфекция столовой и кухонной посуды. Мытье столовой посуды проводится в посудомоечных машинах. При их отсутствии допускается мытье ручным способом. Столовая посуда моется в трехсекционной ванне, стеклянная посуда, столовые приборы и кухонная посуда – в двухсекционных. Столовую посуду после освобождения от остатков пищи моют в первой секции с добавлением моющих средств, затем во второй секции – при температуре воды не ниже 40Cº и добавлением моющих средств в количестве, в 2 раза меньшем, чем в первой секции. В третьей секции посуду, установленную на металлическую сетку, ополаскивают проточной горячей водой (температура не ниже 65 Cº). Посуду просушивают на решетчатых полках и стеллажах. В качестве моющих средств используют синтетические моющие средства, кальцинированную соду, метасиликат натрия и др.

Кухонную посуду после очистки от остатков пищи моют щетками в первой секции ванны с добавлением моющих средств при температуре воды не ниже 40Cº, а во второй секции ополаскивают проточной горячей водой при температуре воды не ниже 65 Cº. Сушат также на стеллажах. Столовые приборы и стеклянную посуду моют аналогично кухонной. Столовые приборы прокаливают в сухожаровом шкафу в течение 10 минут. В конце рабочего дня производится дезинфекция всей посуды и приборов разрешенными к применению дезинфицирующими средствами: хлорамином, сульфохлорантином, дезоксоном и др.

Очередность процессов обработки посуды меняется во время карантина. Посуду погружают на 1 час в один из дезинфицирующих растворов (1% р-р хлорамина, 0,5 % р-р сульфохлорантина и др.), после чего ополаскивают горячей водой и высушивают. Мочалки, щетки и ветошь для мытья посуды моют в горячей воде с моющими средствами, дезинфицируют или кипятят, высушивают. В инфекционных отделениях также вначале проводят обеззараживание посуды и остатков пищи. Средства и методы обеззараживания при различных инфекционных заболеваниях устанавливаются соответствующими инструкциями.

10.6. Здоровье и личная гигиена персонала. От состояния здоровья персонала пищеблока, соблюдения им правил личной гигиены, санитарной грамотности и профессиональной квалификации во многом зависят предупреждение пищевых инфекций и пищевых отравлений у больных, создание должного санитарного режима на пищеблоке, обеспечение сохранности пищевой и биологической ценности питания. Работающие на пищеблоке могут стать источником возбудителей различных инфекционных, паразитарных заболеваний и пищевых отравлений. Поэтому при приеме на работу каждый поступающий должен пройти медицинское обследование, которое включает: осмотры терапевта, гинеколога, дерматолога, рентгенографию (флюорографию) органов грудной клетки, лабораторные исследования на сифилис, гонорею, СПИД, гельминтозы и бактерионосительство на кишечную группу инфекций. Данные осмотра заносят в личные медицинские книжки, которые должен иметь каждый работник. К работе не допускаются лица с открытой формой туберкулеза, костно-суставным туберкулезом, туберкулезной волчанкой, лепрой, кишечными инфекциями, бактерионосители брюшнотифозных, паратифозных и дизентерийных палочек, а также переболевшие в текущем году этими заболеваниями, больные венерическими заболеваниями, кожными заразными болезнями, носительством яиц остриц и карликового цепня, гнойничковыми заболеваниями и др.

В последующем работающие на пищеблоке проходят периодические медицинские осмотры каждые 3 месяца. Лица, болеющие острым гастритом или гастроэнтеритом, а также лица, проживающие совместно с больными острозаразными заболеваниями, кишечными инфекциями, полиомиелитом, дифтерией, скарлатиной и т.п., от работы отстраняются и допускаются вновь после излечения и обследования на бациллоносительство.

Ежедневно перед началом смены медицинскими работниками проводится осмотр персонала. Лица с гнойничковыми заболеваниями кожи, нагноившимися ранами, ожогами, ссадинами, простудными заболеваниями, заболеваниями верхних дыхательных путей, а также при подозрении на инфекционные заболевания к работе не допускаются. Результаты осмотра заносятся в специальный журнал.

Санитарная грамотность персонала пищеблока является одним из важнейших условий организации безопасного питания. Работники пищеблока обязаны раз в два года проходить гигиеническое обучение и сдавать зачет по санитарному минимуму. Сведения о сдаче минимума отмечаются в личной медицинской книжке.

Элементарным, но необходимым компонентом профилактики пищевых отравлений и инфекций является соблюдение правил личной гигиены. Работники пищеблоков должны работать в чистой, регулярно сменяемой (не реже одного раза в 2-3дня), спецодежде. Волосы следует подбирать под колпак или косынку, не надевать ювелирные украшения, часы и другие бьющиеся предметы, не пользоваться булавками, иголками. Ногти нужно стричь коротко и не покрывать лаком, подногтевые пространства должны быть чистыми. Руки необходимо мыть с мылом перед началом работы и часто в процессе работы: при соприкосновении с загрязненными предметами, переходе от обработки сырого продукта к вареному и др. Выходя из пищеблока и перед посещением туалета нужно снимать санитарную одежду, после посещения туалета руки обязательно мыть с мылом. Санитарную одежду нельзя стирать дома. Курить и принимать пищу разрешается только в специально отведенных местах.