5. Гигиенические требования к планировке и организации внутренней среды специализированных отделений больницы.

5.1 Хирургическое отделение. В современных многопрофильных больницах количество хирургических коек составляет от 25 до 45% коечного фонда. Хирургическое отделение состоит из палатного отделения и операционного блока.

Планировка и состав помещений палатного отделения практически те же, что и в описанных выше палатных секциях и отделениях. Дополнительно включается лишь перевязочная, а также снижается до 20% количество одно- и двухкоечных палат.

Однако при проектировании и размещении хирургических отделений должны быть соблюдены следующие требования, оптимизирующие работу отделения и препятствующие развитию ВБИ:

1. Обеспечение удобной и кратчайшей связи с операционным блоком и лечебно-диагностическими отделениями

2. Исключение контакта послеоперационных «чистых» и «гнойных» больных

3. Организация условий для послеоперационного предывания больных в специально оборудованных палатах

4. Наличие достаточного количества перевязочных и процедурных

Все хирургические отделения делятся на гнойные и чистые. В гнойных отделениях лечат больных с различными гнойно-септическими процессами (флегмоны, абсцессы, обширные раны, гнойные плевриты и др.). Во избежание распространения инфекции эти отделения размещают в отдельном здании, или крыле здания, на верхних этажах. Для проведения операций у гнойных больных оборудуют отдельный операционный блок. Чистые отделения располагают на нижних этажах.

Операционный блок является основным структурным подразделением больницы и составной частью хирургического отделения. Он состоит из операционных и комплекса вспомогательных помещений. В зависимости от специализации хирургических стационаров (общепрофильные, травматологические, кардиохирургические и др.) в состав блока вводятся дополнительные помещения.

Операционный блок при хирургическом отделении размещают в тупиковом выступе, торце здания или на отдельном этаже. Если операционные блоки нескольких хирургических отделений объединяются в один операционный комплекс, то для его размещения отводят отдельное крыло здания, целый этаж (как правило, верхний) или специальную пристройку, соединенную со стационаром непосредственно или с помощью закрытого перехода. В последнем случае обеспечивается полная изоляция от стационара.

Вместе с тем, операционный комплекс должен иметь удобные связи с обслуживаемыми хирургическими отделениями, отделениями анестезиологии - реанимации, рентгендиагностики и стерилизационной. Наличие операционного комплекса позволяет более эффективно использовать сложное и дорогостоящее оборудование и оборудовать ряд общих вспомогательных помещений, а также рациональней организовать работу персонала. В составе операционного комплекса обязательно предусматриваются раздельно размещенные операционные блоки для асептических («чистых») и септических («гнойных») операций.

В состав операционных блоков входят операционная, предоперационная, наркозная, стерилизационная, аппаратная, лаборатория для срочных анализов, инструментально-материальная, кабинеты врачей и среднего медицинского персонала и др.

Все эти помещения различаются по степени чистоты, поэтому при планировке оперблока их группируют, выделяя несколько зон. К первой зоне – стерильной, относятся операционные и стерилизационные. Во вторую зону – строго режима (особо чистую) включаются помещения, непосредственно связанные с операционной: предоперационная, наркозные, послеоперационные палаты. К третьей зоне (ограниченного режима - чистой) принадлежат: помещения для хранения крови и переносной аппаратуры, протокольные, помещения для хирурга и медицинских сестер, лаборатория срочных анализов, «чистая» зона санитарного пропускника. Четвертая зона – зона общебольничного режима, куда входят грязная зона санитарного пропускника и др. Зонирование операционного блока имеет своей целью снизить риск развития внутрибольничных инфекций и связанных с ними послеоперационных осложнений.

Вход в оперблок для персонала организуется через санитарный пропускник, а для больных – через шлюзы. Движущиеся потоки должны быть разделены на «стерильный» - проход хирургов, операционных сестер, «чистый» - для доставки больного, прохода анестезиологов, младшего медицинского и технического персонала и «грязный» - для удаления отходов, использованного белья. Эти потоки не должны перекрещиваться или соприкасаться.

Оптимальным является проектирование операционных на один операционный стол, так как производство операций на двух и более столах приводит к быстрому загрязнению воздуха помещений, затрудняет работу хирургов, создает психологический дискомфорт для больных. Площадь операционных общего профиля должна быть не менее 36 м², что обеспечивает не стесненное расположение персонала операционной бригады. Выполнение более сложных, профилированных, операций с участием большой операционной бригады требует значительно большей площади - 45— 50 м². Высота операционной должна быть не менее 3,5 м.

Стены операционной должны быть гладкими, с закругленными углами. Их облицовывают на полную высоту глазурованной плиткой или другими влагостойкими материалами, легко моющимися и выдерживающими обработку дезинфицирующими средствами. Потолок окрашивают масляной краской, а пол делают из плиток с небольшим уклоном к трапу. Полы должны быть безыскровыми, антистатическими. Двери операционной должны плотно закрываться.

Операционные устраивают с окнами и без окон. Отсутствие окон обеспечивает защиту от пыли и шума, однако, постоянное пребывание в помещениях только с искусственным освещением усиливает развитие утомления у персонала и снижает самочувствие. Окна операционных ориентируют на С, СВ, СЗ, что позволяет избежать слепящего действия прямых солнечных лучей, возникновение блесткости от медицинских инструментов при выполнении операции и излишнего нагрева помещения, способствующего активизации микрофлоры и ухудшающего микроклиматические условия. Световой коэффициент в операционных должен быть 1:4- 1:5, КЕО – не менее 1,5%.

Особенности зрительной работы хирурга и персонала повышают требования к организации искусственного освещения в операционных. Во-первых, должен быть обеспечен высокий уровень освещенности и полное отсутствие теней над операционным полем и в глубине раны. Во-вторых, светильник не должен излучать интенсивного тепла, нагревающего голову хирурга и рану, не давать прямой и отраженной блесткости в поле зрения. В-третьих, спектр освещения должен быть близким к дневному и не искажать цветового восприятия..

В связи с этим в операционных организуют общее и локальное освещение. Для общего освещения используют люминесцентные лампы и лампы накаливания. Освещенность при общем освещении люминесцентными лампами должна быть не меньше 400 лк, что достаточно для работы операционной сестры (манипуляции с иглами, материалом для швов, инструментарием) и анестезиолога, который наблюдает за цветом кожи и слизистых оболочек, реакцией зрачков больного.

Для локального освещения операционного поля применяют специальные бестеневые, подвешенные или передвижные светильники.

Освещенность, создаваемая бестеневыми лампами, достигает 10000-30000 лк. Чем больше глубина раны и меньше коэффициент отражения оперируемой поверхности, тем большей должна быть освещенность. Для снижения зрительного утомления у хирургов используют операционное белье и халаты, окрашенные в зеленовато-голубые или бирюзово-зеленые цвета, обладающие более низким коэффициентом отражения, чем белые ткани. В результате контраст между операционным полем и окружающими объектами становится меньше и элементы сетчатки глаза меньше утомляются при переводе зрения с раны на окружающий фон.

Большое значение имеет обеспечение в операционных оптимального микроклимата. Здесь надо иметь в виду, что параметры микроклимата не должны вызывать напряжения терморегуляционных механизмов не только у больного, но и у персонала, участвующего в операции. Нормативами в операционных предусматривается температура воздуха в летнее время 20-22° С (зимой 19-20° С) при влажности 50-55% и скорости движения воздуха до 0,1 м/с.

Для создания оптимальных микроклиматических условий и, что особенно важно, для организации асептических условий в операционных предусматривается кондиционирование воздуха. Воздух должен очищаться на бактерицидных фильтрах, естественная вентиляция не допускается. Кратность воздухообмена должна быть не меньше 10 (табл. 10.2), причем, приток не менее чем на 20% должен преобладать над вытяжкой, что, создавая избыточное давление воздуха в операционной, препятствует поступлению загрязнений из соседних помещений. Для хорошего воздухообмена в операционной приточные отверстия располагают под потолком у одной стены операционной, а вытяжные - у противоположной стороны у пола.

При проведении операций, требующих высокой степени асептики: на костях, суставах, сердце, сосудах, трансплантации жизненно важных органов и др., оптимальной является более высокая кратность воздухообмена – до 30-90 и более смен в час. При таких условиях обсемененность воздуха снижается до 30-100 микробов в м³ воздуха, патогенный стафилококк не высевается, количество послеоперационных нагноений снижается в 3-4 раза.

Для предупреждения микробного загрязнения все доставляемое в операционную оборудование должно быть предварительно продезинфицировано, а инструментарий и перевязочные материалы - простерилизованы.

Общее количество микроорганизмов в операционной до работы не должно превышать 500 в 1 м³ , золотистого стафилококка и гемолитического стрептококка не должно быть. Во время работы допускается увеличение общей обсемененности до 1000 КОЕ в 1 м³, содержания золотистого стафилококка - до 4 в 1 м³, гемолитический стрептококк не должен обнаруживаться.

После операции помещение операционной тщательно убирают, пол и панели обмывают дезинфицирующим раствором и горячей водой, а затем облучают неэкранированными бактерицидными лампами в течение 30 минут.

Генеральную уборку кабинетов операционных блоков проводят один раз в неделю. Помещения предварительно промываются мыльно-содовым раствором, затем обрабатываются дезинфицирующими средствами. По истечении требуемого для обеззараживания времени помещения моют водой и облучают ультрафиолетовым светом в течение 2-х часов.