3. Методы изучения и оценки физического развития.

Физическое развитие является одним из наиболее информативных и чувствительных критериев состояния здоровья ребенка. Под физическим развитием понимают совокупность морфологических и функциональных характеристик организма, отражающих процессы роста и развития ребенка в каждом конкретном возрастном периоде. Для изучения физического развития применяют два метода исследований: индивидуализирующий и генерализующий. Индивидуализирующий используется для изучения и оценки физического развития отдельного индивидуума. Он заключается в систематическом и длительном наблюдении за физическим развитием ребенка от его рождения до достижения 18 лет. На каждом возрастном отрезке определяется адекватность достигнутого уровня биологического развития календарному возрасту, а также его гармоничность, выявляются факторы, оказывающие неблагоприятное воздействие на организм, и проводятся необходимые оздоровительные мероприятия. Генерализующий метод заключается в одномоментном массовом обследовании больших контингентов детей с целью изучения и оценки физического развития различных возрастно-половых групп детского населения. С помощью этого метода устанавливаются общие закономерности роста и развития детей и подростков, разрабатываются региональные и местные стандарты показателей физического развития, изучается влияние факторов среды на здоровье детей, обосновываются гигиенические требования к условиям обитания, организации учебного, физического и трудового воспитания и т.д.

Для изучения физического развития используются три группы показателей: соматоскопические, соматометрические и физиометрические. К соматоскопическим относятся показатели, оцениваемые при осмотре ребенка: тип телосложения, степень жироотложения, тонус и развитие мускулатуры, форма костяка, позвоночника, грудной клетки, ног, стопы, развитие вторичных половых признаков. Соматометрические показатели определяют путем измерения различных параметров тела: длины тела, туловища, конечностей, массы тела, окружности грудной клетки, головы, плеча, бедра, количества зубов и т.д. Физиометрические показатели характеризуют функциональное состояние организма. Обычно используют определение жизненной емкости легких, мышечной силы кистей рук и силы мышц спины (становую силу), артериального давления и частоты сердечных сокращений.

Оценку полученных данных проводят, сравнивая их с возрастными стандартами физического развития, разработанными для конкретных регионов, так как физическое развитие детей, проживающих в различных климато-географических местностях имеет свои особенности. Для оценки физического развития используют различные методы: индексов, сигмальных отклонений, по шкале Z-score, шкалам регрессии, комплексный, центильный и другие. Метод индексов, один из наиболее ранних методов оценки физического развития, основан на подсчете так называемых индексов, которые представляют собой отношение величин различных соматометрических показателей, чаще всего массы и длины тела. Известно свыше 100 индексов, но наибольшее распространение получили индекс Брока и индекс Кетле-2. Индекс Кетле-2 в комплексе с другими показателями широко используется для оценки физического развития и принят в большинстве стран. Он определяется по формуле: ВМI (body mass index) = масса тела / длина тела² (кг/м²). В отличие от других индексов, индекс Кетле-2 довольно точно отражает соотношение длины и массы тела у детей разного возраста, тогда как основным недостатком большинства других индексов, ограничивающим их применение, являлось игнорирование того факта, что изменение размеров тела не является пропорциональным в различные возрастные периоды. В этом отношении метод сигмальных отклонений явился шагом вперед. Оценку физического развития этим методом ведут, уже сравнивая показатели физического развития (масса, длина тела, окружность грудной клетки и др.) ребенка со стандартом (М) для соответствующей возрастно-половой группы. Определяют, на сколько σ (σ - среднее квадратическое отклонение) эти показатели отклоняются от стандарта и в зависимости от величины отклонения выделяют 5 степеней развития: среднее (М± 1σ); выше среднего (1σ <М +2σ);высокое (М >2 σ); ниже среднего (-1σ < М -2σ) и низкое ( М >-2σ).

Решающим критерием для определения степени развития являются показатели длины тела. Кроме степени развития определяется также его гармоничность, характеризующая пропорциональность изменения массы тела и окружности грудной клетки росту. Гармоничным по этому методу считается развитие, если показатели его, выраженные в стандартных отклонениях, отличаются друг от друга не более чем на одну сигму. Вместе с тем, этот метод также имеет недостатки: он не учитывает показатели во взаимосвязи, каждый показатель оценивается отдельно. Поэтому в настоящее время метод сигмальных отклонений практически не используется.

Шкала Z-score - метод оценки физического развития, рекомендованный ВОЗ для характеристики статуса питания детей до 10 лет. В этом методе определяют, на сколько σ отличается изучаемый показатель от медианы стандартной популяции.

Метод оценки физического развития по шкалам регрессии, в отличие от метода сигмальных отклонений, учитывает корреляционную зависимость между длиной тела и массой тела, длиной тела и окружностью грудной клетки. Шкалы регрессии представляют собой оценочные таблицы, в которых рядом с каждым значением длины тела у детей различного возраста даны должные для этой длины показатели веса и окружности грудной клетки. Уровень физического развития определяют по длине тела: среднее, выше среднего, высокое, ниже среднего и низкое. Для определения гармоничности развития высчитывают, на сколько сигм регрессии (δ_R) отличаются фактические величины массы и окружности грудной клетки от должных при данном росте у ребенка определенного возраста. δ_R – уже рассчитанный для каждого параметра статистический показатель, который используется как мера индивидуального отклонения признака (масса, окружность грудной клетки), сопряженного с другим (рост), от должной величины. Если показатели массы и окружности грудной клетки не выходят за пределы ± δ_R, то физическое развитие считают гармоничным. Гармоничным следует считать также развитие, при котором масса тела и окружность грудной клетки превышают должную более чем на 1 δ_R за счет развития мускулатуры или массивного костяка, а не ожирения или других причин. Если масса тела и окружности грудной клетки менее или более должных на 1,1-2,0 δ_R, то морфофункциональное состояние определяют как дисгармоничное. И, наконец, если масса тела и окружность грудной клетки менее или более должных более чем на 2 δ_R, морфофункциональное состояние признают резко дисгармоничным. Степень развития оценивается и по функциональным показателям – ЖЕЛ, мышечной силе рук

Оценка физического развития вышеописанными методами проводится только лишь по соматометрическим показателям и не претендует на полноту и безошибочность, так как, помимо других недостатков, из виду упускается уровень достигнутого биологического развития, т.е., биологический возраст ребенка. Под биологическим возрастом понимают тот возраст, которому соответствует достигнутый в настоящий момент уровень морфофункционального развития данного ребенка. Биологический возраст может значительно отличаться от паспортного возраста ребенка, т.е., числа прожитых им лет, месяцев и дней от момента рождения. Может наблюдаться опережение паспортного возраста или отставание от него. Так, например, биологический возраст 7-летних детей может колебаться в пределах от 4 до 10 лет, т.е. среди них выявляются дети, уровень биологического развития которых соответствует 4-5 или 9-10- летнему ребенку. Отставание или опережение биологического развития являются факторами риска развития различных заболеваний или же проявлениями уже имеющейся патологии. Выраженное отставание биологического развития сопровождается также снижением функциональных возможностей организма, работоспособности, затруднениями при обучении, выполнении физических нагрузок, занятиях спортом, что требует диспансерного наблюдения за состоянием таких детей и дифференцированного подхода к нормированию умственных и физических нагрузок. Ускоренный темп развития, предъявляя к организму повышенные требования, может приводить к развитию вегетативно-сосудистых реакций по гипертоническому типу, невротическим реакциям, наклонности к аллергическим реакциям, снижению сопротивляемости организма, быстрой утомляемости.

Для оценки биологического возраста используют различные показатели, но наибольшее применение в практике получили такие из них, как: длина тела, погодовые прибавки длины тела, число постоянных зубов, степень полового созревания. Достоверным и общепризнанным критерием для определения степени биологического развития является уровень оссификации различных костей скелета (костный возраст). Однако ввиду того, что степень окостенения определяется только с помощью рентгенографических исследований, этот критерий используется лишь при наличии медицинских показаний.

Значимость отдельных критериев биологического развития неодинакова для разных возрастных периодов. В дошкольном и младшем школьном возрастах определяющими являются длина тела, погодовые прибавки тела и количество постоянных зубов. В среднем и старшем школьных возрастах длина тела и ее погодовые прибавки сохраняют свою информативность, но ведущим становится достигнутый уровень полового созревания. Период полового созревания (пубертатный период) охватывает у мальчиков возрастной интервал от 10 до 18 лет, а у девочек – 9-17 лет. Степень полового созревания оценивается у мальчиков такими признаками, как оволосение подмышечной впадины (Ах) и лобка (Р), мутация голоса (V), оволосение лица (F) и развитие кадыка (L). У девочек первым признаком начинающегося полового созревания является увеличение молочных желез (Ма), затем появляются оволосение на лобке и в подмышечной впадине и первые менструации (менархе – Ме). Каждый из признаков проходит в своем развитии несколько стадий, поэтому для разных возрастных периодов пубертата характерна своя половая формула (табл.9.3).

Таблица 9.3