4. Состояние питания и физическое состояние

Выясняют, как питался больной до сих пор в количествен­ном и качественном отношениях, были ли истощающие забо­левания, прогрессивное похудание за последнее время.

Уже тщательно собранный анамнез позволяет составить ориентировочное представление о водном, электролитном, кислотно-ще-гочном и энергетическом балансе.

3.2. Клинические, инструментальные и лабораторные исследования

Клинический статус больного

Тщательное клиническое обследование позволяет составить основное представление о водном и энергетическом балансе. Обращают внимание, например, на следующее:

— Состояние питания и общее состояние.

— Эластичность (тургор) кожи (складка кожи расправ­ляется или не расправляется).

— Влажность языка и слизистых оболочек, образование отеков.

— Нарушения органов в связи с состоянием водного, электролитного, кислотно-щелочного и энергетического ба­ланса (например, сердце, печень, почки); роль в патогенезе нарушений основного заболевания:

— Состояние нервной системы (неврологические и психи­ческие нарушения, сознание).

— Масса тела, рост.

— Сердечно-сосудистая система: сердце, артериальное давление, пульс (частота, ритм, наполнение), наполнение вен, периферическое кровообращение (см. 3.1.5), признаки декомпенсации.

— Функция легких (частота и глубина дыхания, жизнен­ная емкость).

Клиническая характеристика состояния гидратации

Легкая дегидратация (потеря до 2% массы тела, около 1,5л): жажда, других примечательных признаков нет.

Дегидратация средней тяжести (потеря до 6% массы тела, около 4 л): жажда, сухость слизистых оболочек и языка, сла­бость, олигурия, недомогание, нарушения системы кровооб­ращения.

Дегидратация тяжелая (потеря более 7% массы тела, око­ло 5 л и более): признаки такие же, как и при дегидратации средней степени, и, кроме того, понижение умственной и фи­зической активности, галлюцинации, делирий, шок, кома.

Гипергидратация: например, отеки, асцит; хрипы при вы­слушивании легких, признаки сердечной декомпенсации, заболевания печени с асцитом, слюнотечение; церебральные знаки при гипотонический гннергидратации.

Функция почек

Измерение суточного диуреза, значение рН (например, при помощи специальной индикаторной бумаги), химическое и микроскопическое исследование мочи, осмоляльность, кон­центрационная способность почек (например, изменение про­бы Фольгарда = проба на концентрацию в ночные часы; про­тивопоказания: изостенурия с компенсаторной полиурией). Данные о функции канальцев получают с помощью пробы с феноловым красным.

Большую ценность имеет определение электролитов мочи (особенно калия и натрия), титрационной кислотности и выведения аммиака с мочой. Эти данные дополняют резуль­таты исследования электролитов плазмы, позволяют вычис­лить баланс, сделать заключение о функции почек и иногда вскрывают парциальные нарушения функции почек.

Точное определение содержания натрия, калия и хлоридов в моче имеет большое значение в плане инфузионной тера­пии.

Для определения фильтрационной способности почек слу­жит измерение мочевины и креатинина плазмы.

Так как уровень мочевины зависит еще и от расщепления белков, креатинин плазмы является чувствительным индика­тором гломерулярной фильтрации, специфичным для тяже­лой почечной недостаточности [Schwab, 1966].

Особое внимание нужно обращать на олигурию. Она может быть вызвана тремя причинами:

— преренальными: дефицит жидкости, повышенное влия­ние вазопрессина и альдостерона;

— ренальными: острый гломерулонефрит;

— постренальными: закупорка мочевыводящих путей (камни в почечных лоханках, камни мочеточников, наруше­ние опорожнения мочевого пузыря, например, при гипертро­фии предстательной железы).

Правда, встречаются состояния дегидратации без олигу-рии [Schwab, I960]: например, несахарный диабет, цере­бральный синдром потери солей, осмотический диурез при хронической почечной недостаточности, полиурическая фаза острой почечной недостаточности, дефицит калия, избыток кальция.

Олигурия без дегидратации [Schwab, I960]: в послеопера­ционном периоде, олигурическая стадия острой почечной не­достаточности, острый гломерулонефрит, сморщенная почка (конечная стадия), атония мочевых путей, развитие отеков.

Исследование баланса

Учет баланса имеет большое значение для оценки состояния водного, электролитного и энергетического обмена и проведе­ния рациональной терапии. Особое значение имеет изучение баланса при нарушениях регуляторных функций организма, особенно при повреждении почек. Путем исследования ба­ланса можно вскрыть парциальные функциональные наруше­ния, например нефропатии с потерей натрия и калия. Здесь исследование баланса позволяет сделать решающие заклю­чения о необходимости замещающей терапии (исследования выведения с мочой веществ при питании с различным содер­жанием электролитов). Баланс определяется отдельно для каждого компонента обмена веществ (например, воды, нат­рия, калия и азота). Различают положительный баланс (по­ступление превышает потерю), состояние равновесия (по­ступление равно расходу) и отрицательный баланс (потеря превышает поступление).

Для составления баланса необходимо точно учитывать прием и отдачу. Однако с помощью обычных методов можно только частично измерить некоторые процессы, а именно вы­ведение воды, электролитов, азота и др. с мочой и калом, а также прием воды, электролитов, азота и др. с пищей, напит­ками или парентеральное поступление. Можно определить количество и состав секретов. Другие участвующие в балан­се факторы должны быть определены путем приблизительно­го подсчета (табл. 62).

Таблица 62. Положительные и отрицательные факторы баланса

+	-
Вода, образующаяся при окислительных про­цессах (см. 1.4.1 — поступление)	Perspiratio insensibilis (см. 1.4.1 — потери)
Образование воды при расплавлении тканей тела (см. 1.4.1 — поступление)	Perspiratio sensibilis (см. 1.4.1 — потери)

Очень ценным подспорьем для исследования водного ба­ланса является применение кровати-весов, с помощью кото­рых можно следить за содержанием воды в организме. Поль­зуясь ими, можно распознавать накопление воды в орга­низме.

Следовало бы предостеречь от слишком шаблонного при­менения полученных результатов в практике инфузионной те­рапии.

Например, было бы неправильным вычислять суточное количество ияфузионных жидкостей по следующему методу: потеря воды через легкие и кожу (около 1,2 л) + выводимое количество мочи = доза инфузионных растворов на последую­щие 24 ч, включая компенсацию дополнительных потерь (дренаж желудка и т. п.). При этом нужно думать, что вы­водимое количество мочи является следствием ряда регуля­торных процессов. При дефиците жидкости развивается олигурия. В этом случае нужно использовать большие объемы инфузионных растворов.

То же самое можно сказать и в отношении вычисления необходимого количества электролитов исходя из их дефи­цита в плазме, включая измеренные потери с мочой и иног­да с секретами. При дефиците калия этот метод дает слиш­ком низкие значения, так как в этом случае содержание ка­лия в суточной моче резко понижено.

Электролиты плазмы, кислотно-щелочное равновесие

Содержание натрия, калия и кальция в плазме быстрее и надежнее всего определяется методом пламенной фотомет­рии. Определение параметров кислотно-щелочного состояния приведено в 1.3.4.

На основании этих результатов можно составить ионограмму плазмы (рис. 137).

рСО2х0,03
Na +	Действительный гидрокарбонат
	С1—
К +	Остаток анионов
Са2+
2Mg2+	Протеин

Рис. 137. Данные лабораторных исследова­ний, представленные в форме ионограммы. Остаток анионов = Na⁺+K⁺+Ca²⁺+2Mg⁺ — (действительный бикарбонат+хлорид+протеин); протеин = г/100мл х 2,41. Увеличение остатка анионов при повышении фосфата, сульфата и/или органических кислотных радикалов.

Для точного представления об электролитном обмене все­го организма служит измерение натрия, калия и других эле­ментов, участвующих в обмене, с помощью изотопов.

Для получения информации о состоянии внутриклеточного пространства часто используют эритроциты, так как они лег­ко подвергаются химическому анализу. Однако при этом нужно помнить, что отдельные виды клеток организма имеют другой электролитный состав и его динамику. Ввиду специ­фических функций в отдельных типах клеток несколько меняется как обмен веществ, так и содержание электролитов.

Различная динамика внутриклеточного натрия и калия установлена в печени и мышцах, например при странгуляци-онной непроходимости (Staib) и при дефиците калия (Losert). Несмотря на это, определение внутриклеточного со­держания электролитов в эритроцитах и биоптатах мышц считается допустимым.

Другим важным методом исследования является опреде­ление осмоляльности плазмы (более подробно см. 1.2.2).

Исследование крови

Определение гемоглобина, гематокрита, числа красных и бе­лых кровяных телец/мкл и лейкоцитарной формулы является обычными методами (при этом нужно помнить о влиянии де- и гипергидратации; см. табл. 10 и пояснения 2.1). На осно­вании полученных данных можно дополнительно определить следующее:

— Средний объем эритроцитов:

Гематокрит (в %) Х 10

———————————— = 85(78—92) мкм³.

Число эритроцитов (вмлн/мкл)

Это позволяет составить представление о внутриклеточном содержании воды: при гипертонической де- и гипергидрата­ции средний объем эритроцитов падает (содержание воды в эритроцитах), при гипотонической де- и гипергидратации средний объем эритроцитов увеличивается (содержание во­ды в эритроцитах).

— Средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах/дл объема эритроцитов:

Гемоглобин (в г/дл) X 100

———————————— = 33,5 (31,5-35,5) г/дл.

Гематокрит (в %)

Средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах исклю­чает влияние изотонической де- и гипергидратации на содер­жание гемоглобина. При гипертонических и гипотонических нарушениях изменяется средняя концентрация гемоглобина (см. табл. 10).

Прочие исследования: общий белок, концентрация альбу­мина в плазме, состояние свертывающей системы крови, са­хар крови (иногда толерантность к глюкозе), газовый анализ крови.

Измерение объема крови перед, во время и после операции (см. 3.5.1).

С помощью простой методики получается дополнительная информация, представляющая ценность особенно при острых кровопотерях, при которых гемоглобин вначале остается еще нормальным, а также при хронических анемиях, кото­рые посредством исследования только гемоглобина и гемато­крита диагностируются плохо. Объем крови определяют так­же для предупреждения избыточных трансфузий, особенно у больных, имеющих какие-либо повреждения органов, а так­же у стариков (Wasmuth, Hale).

Измерение центрального венозного давления

Центральное венозное давление является динамическим по­казателем объема циркулирующей крови и связано с сокра­тительной силой правого желудочка (см. также 3.1.5). Из­мерение центрального венозного давления — очень ценный метод контроля инфузионной терапии. Он указывает на де­фицит объема крови, позволяет провести точное замещение крови при кровопотерях, свидетельствует о границах функ­циональной возможности правого желудочка и защищает та­ким образом больного от избыточных инфузий или трансфу­зий (табл. 63). Так как техника его проста и не требует дорогостоящей аппаратуры, измерение центрального венозного давления должно чаще применяться при проведении инфузионной терапии.

Таблица 63. Соотношения между центральным венозным и артериальным давлением (модифицировано по Feurstein)

Центральное ве­нозное давление	Артериальное давление	Место нарушения	Причина нарушения
↓	↓	Объем крови	Гиповолемия,
↓	↑	Объем крови	Гиповолемия, централизация
↑	↑	Объем крови	Гиперволемия
↑	↑	Терминальный отдел сосудистого русла	Вазопрессоры
↑	↓	Сердечная мышца	Сердечная недостаточность, тампонада сердца
↓	↓	Терминальный отдел сосудистого русла	Расширение сосудов

Уровень центрального венозного давления позволяет су­дить об объеме так называемой системы низкого давления (венозная система, правое предсердие, легочное кровеное русло, левое предсердие). Система низкого давления пред­ставляет собой 80% всего объема крови, и центральное ве­нозное давление можно использовать как индикатор общего объема циркулирующей крови, если изменение объема крови не превышает 20—30% (Feuerstein) и сердце имеет нор­мальную сократительную силу.

При кровопускании и трансфузиях крови в системе низко­го давления происходят однозначные изменения венозного Давления. При трансфузии крови до 1000 мл артериальная система высокого давления принимает только 5 мл, осталь­ное распределяется в системе низкого давления, особенно в ее интраторакальном отрезке (Feuerstein). Можно предпо­ложить, что между изменениями венозного давления и объемом крови в определенных границах существует линейная зависимость.

Измерение центрального венозного давления и объема крови не исключают, а дополняют друг друга по информативности.

Рис. 138. Техника измерения центрального венозного давления (объясне­ния в тексте).

Техника измерения

Больной должен лежать на плоской поверхности совершенно спокойно (в течение 30 мин до измерения). Психическое воз­буждение нужно устранить. На центральное венозное дав­ление влияет также изменение внутригрудного давления.

Так как на периферическое венозное давление влияет ряд факторов, например венозные клапаны, давление тканей, положение руки и головы, только центральное венозное дав­ление дает удовлетворяющую информацию. При измерении центрального венозного давления конец синтетического зон­да вводят в полую вену, например в верхнюю полую вену (техника см. 6.4). Наполненный жидкостью (инфузионным раствором) синтетический катетер подводят к мерной линей­ке, укрепленной на штативе. Нулевая точка этой измери­тельной линейки находится строго на уровне правого пред­сердия. Жидкость течет в вену до тех пор, пока давление крови не сравняется с высотой водяного столба над нулевой точкой шкалы.

Для определения уровня предсердия исходят из того, что правое предсердие находится несколько выше середины диа­метра грудной клетки (рис. 138). Определить эту точку мож­но очень просто при помощи исследования верхушечного толчка. Он разделяет диаметр грудной клетки на ²/₅—³/₅ расстояния (подробности см. в работе Burri). Соответствен­но надежная контрольная точка: 6,6 см дорсально от angulus sterni (Debrimner, Buhler).

Измерительная система соединена с инфузионной системой по принципу сообщающихся сосудов (см. рис. 139). Путем закрытия клеммы А можно заполнить измерительную систе­му, путем открытия А и закрытия клеммы В можно прово­дить измерение.

Нужно помнить, что просвет искусственного катетера не так уж мал. Хотя диаметр зонда не влияет на точность опре­деления, малая эластичность трубки может играть роль.

Имеют значение свободное расположение канюли, устра­нение завихрений, например, вследствие сильного отведения плеча. Зонд при измерении должен быть несколько напряжен, так как при отрицательном давлении возникает опасность воздушной эмболии.

В настоящее время венозное давление можно определить и при помощи специального контактного прибора, который в части случаев можно ввести в сосуд.

Нормальные значения

В среднем центральное венозное давление должно состав­лять 8 см вод. ст.; нижняя граница — 3 см, а верхняя 10 (Burri, Allgower); у младенцев и маленьких детей 2—5 см (Stoeckel).

При введении больших количеств инфузионных растворов его нужно измерять после каждых 1000 мл. Инфузию пре­кращают, еслш центральное давление превысит 12—15 см вод. ст., особенно у больных с поражением сердца. В этих случаях необходимо обеспечить поддержку деятельности сердца (см. 3.1.6).