3.14.2. Терапевтические аспекты

Инфузионная терапия

Инфузионная терапия при черепно-мозговых травмах и забо­леваниях принципиально основана на следующих общепри­знанных положениях.

Шаблонное применение инфузионной терапии pu черепно-мозговых травмах опасно. Решение этой трудно и все еще возникающей задачи предполагает накопление опыта.

Всегда удивляет то, насколько центральная неявная систе­ма оказывается устойчивой к повреждениям при благоприят­ных предпосылках со стороны организма. Это грежде всего относится к нейрохирургическим больным. При черепно-моз­говых травмах степень предшествующих нарушений и со­стояние организма определить труднее. Залогом успеха слу­жат прицельная диагностика, противошоковая терапия, управ­ляемое дыхание и пр.

Специальной задачей инфузионной терапии при черепно-мозговых травмах являются оптимальная перфузия сосудов мозга, хорошее обеспечение мозговых клеток, кислородом и питательными веществами, выведение продуктов обмена и распада клеток, по возможности изолированное устранение скоплений жидкости внутри и вне мозговых, клеток и восста­новление интактного гематоэнцефалического барьера. Перенасыщать организм жидкостью нельзя. Это усугубляет центральную симптоматику и может быстро привести к смерти.

Следует опасаться длительного состояния дегидратации. Оно обусловливает нарушение обмена веществ и поврежде­ние мозговых клеток.

При глиальной водной интоксикации рекомендуется приме­нять трехступенчатую терапию (Paul). Первая и вторая сту­пень влияют преимущественно на водную интоксикацию.

Первая ступень: нормализация вазоглиального обмена веществ (глиальная реабилитация)

Предпосылкой для устранения глиальной водной интоксика­ции и восстановления нормального снабжения нервных кле­ток кислородом и питательными веществами служит норма­лизация эндотелиально-глиального барьера (Schoeppner). Для этого применяются следующие растворы:

— инфузионный раствор глюкозы 400: 2 г глюкозы на 1 кг массы тела

— трометамол в зависимости от дефицита оснований

— аспарагинат калия и магния «Berlin Chemie» для инфу-зий, троммкардин К 120, трофикард-келер: 300 мл.

Устранение внутриглиального накопления жидкости воз­можно при лечении метаболического ацидоза. Для внутрикле­точного воздействия применяется трометамол, а не гидрокар­бонат натрия. Он дает желаемый диуретический эффект и со­держит эквимолярные ионы натрия (см. выше).

Аспарагинат калия и магния подходит для внутриклеточно­го обогащения калием и нормализует нарушенный мембран­ный потенциал.

Вторая ступень: онко-осмотерапия

Она должна действовать дегидрационно (понижение внут­ричерепного давления, укорочение пути диффузии; инфузи­онный раствор сорбитола 400); жидкость, уходящая из мозга и других тканей, должна в сосудистом русле связываться коллоидно-осмотически (низкомолекулярный декстран). Одно­временно при этом увеличивается объем плазмы, уменьшается гематокрит, в связи с чем улучшаются реологические свойст­ва крови и кровоснабжения мозга. Также понижение внутри­черепного давления способствует улучшению мозгового крово­обращения, а укорочение пути диффузии улучшает кислород­ное обеспечение мозга.

Инфузионный раствор сорбитола 400, кроме того, усиливает диурез, а низкомолекулярный декстран препятствует образованию эритроцитарных и тромбоцитарных агрегатов, вследст­вие чего вязкость крови понижается и текучесть увеличива­ется. Применяемые растворы:

— инфузионный раствор низкомолекулярного декстрана: 1,5 г декстрана/кг массы; время введения 30 мин;

— инфузионный раствор сорбитола 400: 2 г сорбитола/кг массы тела: время введения 15 мин.

Оправдана комбинация низкомолекулярного декстрана и инфузионного раствора сорбитола 400, причем низкомолеку­лярный декстран характеризуется длительным гемодинамиче-ским эффектом при едва заметном осмотическом действии, инфузионному раствору сорбитола 400 свойственно быстро нарастающее и быстро ослабевающее гемодинамическое и длительное осмотическое действие.

При применении каждой дегидратирующей субстанции из­вестен эффект обратного набухания мозга после эффекта обезвоживания (для мочевины он выражен больше, чем для сорбитола, а для сорбитола больше, чем для маннитола). Этот обратный эффект, по-видимому, особенно велик для мертвой ткани (собственные исследования). Повышение онко-тических связей, а также стимуляция диуреза (см. выше) ос­лабляют эту тенденцию.

В случае предшествовавших повреждений мозга рекомен­дуется воздержаться от введения инфузионных растворов сорбитола и мочевины малых концентраций.

Слишком форсированной односторонней осмотерапии сле­дует избегать. Она таит в себе опасность возобновления гиперосмолярного синдрома и гипертонической дегидратации. При этом происходит дегидратация не только мозгового ве­щества. Внеклеточное пространство тоже уменьшается, вследствие чего возникает вторичный гиперальдостеронизм и понижается устойчивость в отношении объемных потерь, обусловленных травмой.

Третья ступень: оптимальное введение жидкостей и электролитов, включая парентеральное питание

Обычная дозировка (1,5 л/м² поверхности тела как суточное количество инфузионной жидкости у больных с нормальной гидратацией плюс возмещение дополнительных потерь) принципиально подходит и для больных с черепно-мозговой травмой. При этом рекомендуется придерживаться нижних границ инфузионного объема. Инфузионную терапию необхо­димо оптимально сбалансировать под динамическим контро­лем параметров кровообращения (артериальное давление, частота пульса, центральное венозное давление), а также ко­личества мочи и электролитов плазмы и мочи. Это подразу­мевает строгий учет всей вводимой и выводимой жидкости.

Нужно оценивать потери «perspiratio insensibilis», точно изме­рять диурез и выводимые секреты.

При выборе растворов наряду с растворами, указанными для первой и второй ступеней для парентерального питания, нужно предусматривать и растворы, содержащие белки плаз­мы (альбумин, раствор протеина плазмы). По мере нараста­ния тяжести нарушений (например, глиальной водной инток­сикации) при сохраняющихся показаниях к парентеральному введению жидкости и питательных веществ на первый план выдвигается внутривенная инфузионная терапия, в основном обеспечивающая парентеральное питание больного.

От введения натрия следует воздержаться (из-за гиперальдостеронизма и наклонности к глиальной водной интоксика­ции). Типо- и гипернатриемию целенаправленно компенси­руют в соответствии с лабораторными показателями. Особое внимание уделяется достаточному введению калия, правда, в зависимости от функции почек. При достаточном диурезе те­рапию калием можно активизировать (60—80 мэкв, т. е. 3 мэкв/кг массы в день для взрослых). При регулировании электролитного состава важно учитывать выделительную функцию почек. Изменения кислотно-щелочного состояния прицельно корригируются в соответствии с лабораторными показателями. Дефицит крови, эритроцитов, альбумина плаз­мы или факторов свертывания также возмещается по лабо­раторным показателям.

Питание больных с черепно-мозговой травмой

Потеря сознания, опасность аспирации, высокое потребление энергии и питательных веществ при тяжелых черепно-мозго­вых травмах часто являются показанием для искусственного питания (парентерального, питания через зонд). Необходимо устранять непосредственную угрозу для жизни (например, шоковый синдром, глиальная водная интоксикация, олигоанурия). При этом следует отдать предпочтение питанию через зонд. Часто это бывает невозможным. 80% больных с пора­жением мозга близ ствола страдают центрально обусловлен­ной геморрагической атонией желудочно-кишечного тракта (Schultis, Hofmeister). Нарушения глотальной мускулату­ры, обусловленные церебральными нарушениями, отсутствие кашлевого рефлекса, а также повышенная секреция слюны и желудочного сока часто являются показаниями для дренаж­ного лечения желудка и препятствуют питанию естественным путем и через зонд.

Питание через зонд нужно иметь в виду тогда, когда ато­нию удалось преодолеть, перистальтика восстановилась и дренирования желудка больше не требуется, а естественный прием пищи еще невозможен. О готовых лекарственных фор­мах для питания через зонд см. гл. 4.

Пищу вводят через контрастируемый при рентгенологиче­ском исследовании зонд постепенно или, лучше, отдельными порциями.

Если нельзя кормить больного естественным путем или че­рез зонд, то нужно начинать парентеральное питание (по­дробности см. в гл. 4). Возможности парентерального пита­ния ограничены тем, что общее количество вводимой жид­кости должно быть небольшим в связи с наклонностью к отеку мозга у больных с черепно-мозговой травмой. Часто приходится идти на компромисс. Рекомендуется вводить вы­сококонцентрированные растворы, чтобы сократить объем инфузионной среды и в то же время по возможности обеспе­чить организм значительным количеством донаторов энер­гии. В острой стадии жиры не следует вводить внутривенно (жировая дистрофия клеток ганглиев; Schoeppner с соавт.). Этанол из-за кардио- и синапсотоксического действия также в острой стадии не применяется (Schoeppner с соавт.).

Так как доставка питательных веществ как при паренте­ральном, так и при энтеральном питании лимитирована, при высокой потребности в энергии используется комбинирован­ное энтеральное и парентеральное питание. Одновременно необходимо позаботиться о достаточной доставке витаминов.

Необходимо помнить: обмен веществ можно понизить пу­тем применения нейролептической анальгезии, а также ре­лаксацией мышц с управляемым дыханием и гипотермией.

Современные вещества для нейролептанальгезии особенно хороши для «вегетативной блокады», так как они обладают не столь выраженным депрессивным действием на большие полушария по сравнению с составными частями литического коктейля.

Прочие мероприятия

Понижение внутричерепного давления путем воздействия на кровообращение:

— артериальная гипотония;

— умеренная гипервентиляция со снижением рСО₂;

— понижение венозного давления;

— профилактика и терапия шока;

— (гемодилюция плазмозамещающими растворами).

Дополнительное введение преднизолона в высоких дозах (многократно по 100 мг/день) или, лучше, дексаметазона (5 мг/кг массы в сутки; профилактически и терапевтически каждые 6—8 ч, в острых случаях эти дозы назначаются также внутривенно) стабилизирует барьерную функцию, ак­тивирует натриевый насос, устраняет набухание мозговых клеток и нормализует функцию нервной системы, регистри­руемую на ЭЭГ. В качестве другого мембраностабилизирующего вещества рекомендуют применять прокаин (1 г/дл, около 60—80 капель/мин внутривенно), который вместе с тем регулирует деятельность вегетативной нервной системы и служит для профилактики шока.

Контролируемая гипотония

Она часто применяется в нейрохирургии потому, что вмеша­тельства на головном мозге часто сопровождаются значи­тельными кровопотерями. Одновременно со снижением си­столического давления до 70—90 мм рт. ст. понижается и внутричерепное давление. Собственные наблюдения с конт­ролируемой гипотонией заставляют обратить внимание и на другие аспекты, а именно на профилактику шока (блокиро­вание симпатических реакций), желательное понижение ве­нозного давления.

Методика: триметафанкамсилат 250 мг в 500 мл Е 154 в виде длительных инфузий по 20—60 капель/мин или азаметониумбромид в виде инфузий или маленькими порциями в разведенном виде внутривенно.

Искусственная гипотермия

Она предотвращает опасность развития общей гипотонии и удлиняет срок жизни мозговой ткани при прерывании мозго­вого кровообращения вдвое при понижении температуры тела на 7 °С. Правда, проводить гипотермию без соответст­вующей аппаратуры не только трудно, но и опасно (при тем­пературе ниже 30 °С развивается мерцание желудочков, при согревании — нарушения терморегуляции). При поврежде­ниях мозга предпочтительнее умеренная гипотермия (около 34 °С). К лечебной гипотермии можно переходить при комби­нированном применении миорелаксантов и управляемого ды­хания. Для значительного подавления центральной нервной системы необходимо применять «литические смеси»: кок­тейль I — петидин, хлорпромазин, прометазин; коктейль II — петидин, прометазин, дигидроэрготоксинэтансульфонат; про­каин— длительная инфузия; диазепам или галоперидол. До­зировка в зависимости от эффекта вплоть до выключения ве­гетативных рефлексов.

Трахеотомия

Показание к трахеотомии: для рационального лечения боль­ных с поражением мозга необходимо обеспечить достаточное насыщение крови кислородом. Угнетение вегетативной нерв­ной системы, которое наблюдается при лечебной нейролеп-танальгезии, нередко сочетается с угнетением дыхания и требует искусственной вентиляции легких. Вначале применяют назотрахеальную интубацию. Трахеотомия показана взрослым, находящимся в бессознательном состоянии более 48 ч. У детей в бессознательном состоянии с успехом приме­няют назотрахеальную интубацию с ежедневной заменой трубок на протяжении нескольких дней или недель.