3.1.5. Диагностические критерии

Тяжелое состояние шока требует очень обширных диагности­ческих мероприятий. На их основе должна строиться диффе­ренцированная терапия.

Клиническая симптоматика

Обращают внимание на окраску кожи и наполнение перифе­рических вен, гемодинамику и окраску ногтевых лож. При пробе с надавливанием на ноготь наблюдается замедленное наполнение кровью капилляров ногтевого ложа, что свиде­тельствует о нарушениях микроциркуляции (Hutschenzeuter).

Артериальное давление

По величине артериального давления судят о степени ком­пенсации, а по показателям среднего артериального давле­ния — о кровоснабжении органов. Необходимо обращать вни­мание на исходный уровень артериального давления! Уровень систолического давления до 100 мм рт. ст. у гипертоников и нормотоников оценивается по-разному. Необходимо помнить, что даже при нормальном систолическом давлении возможна значительная централизация.

Частота пульса

Частота пульса повышается, например, при уменьшении объ­ема крови, при повреждениях миокарда (обусловленных, на­пример, интоксикацией: септический шок) и др.

Шоковый индекс

Артериальное давление и пульс учитываются при определе­нии индекса шока, разработанного Allgower, Burri (табл. 16). Его информативность выше, чем информативность величин артериального давления и пульса в отдельности. Однако он не заменяет другие методы оценки. По мнению авторов, его следует использовать в крайнем случае как средство первич­ной информации.

Частота пульса (уд/мин)

Шоковый индекс = ———————————————————————

Систолическое артериальное давление (мм рт. ст.)

Таблица 16.

Шоковый индекс при кровопотерях различного объема по Allgower, Burri

Величина кровопотери, % общего объема крови	Индекс шока
0	0,54
10—20	0,78
20—30	0,99
30—40	1,11
40—50	1,38

Индексом нельзя пользоваться в детской практике и в случаях функциональной недостаточности миокарда. При шоковом индексе, равном единице, жизнь под угрозой. При кровопотере 30—40% общего объема крови индекс шока у 78% исследуе­мых больных составлял менее единицы; при кровопотере 40— 50% индекс шока более единицы был у всех больных.

Центральное венозное давление

Центральное венозное давление определяется из отношения обратного венозного тока к сократительной силе миокарда. Благодаря измерению центрального венозного давления мож­но распознавать состояния как недостаточности объема кро­ви (центральное венозное давление менее 3—5 см вод. ст.), так и избыточного введения жидкостей (центральное венозное давление ботее 12—15 см вод. ст.). Кроме того, на основе этого показателя можно определить необходимость дальней­шей терапии сердечно-сосудистыми средствами. Ионограмма сыворотки, а также определение кислотно-ще­лочного состояния, включая газовый анализ крови (артери­альной и венозной). Падение значений р_аСО₂ является наибо­лее чувствительным индикатором нарушения функции лег­ких; повышение артериовенозной разницы по кислороду ука­зывает на замедленную или недостаточную циркуляцию.

Гематокрит

Определение гематокрита позволяет решить вопрос, что луч­ше переливать: кровь, плазму или плазмозамещающие рас­творы. Значения капиллярного гематокрита могут быть выше, чем значения венозного гематокрита.

Гемоглобин (при шоке, связанном с кровопотерей, вначале может оставаться нормальным). Картина крови (красной и белой). Группа крови. Мочевина, креатинин. Сахар крови.

Состояние свертывающей системы, число тромбоцитов ЭКГ. Осмометрия (плазма и моча). Выведение мочи.

Почасовое измерение (длительная катетеризация). Опти­мальное количество мочи: 50—100 мл/ч (у взрослых).

Разница между кожной (большой палец руки или ноги) и ректальной температурой (в норме составляет 3—4 °С; при централизации 8—15 °С; Ahnefeld, Franke): показатель кро­воснабжения кожи.

Измерение объема крови

Объем крови измеряют при помощи ¹³¹I-альбумина (напри­мер, волеметром); ошибка составляет ±3%. Метод особенно ценен в комбинации с другими методами и служит для контроля продолжающихся кровотечений. Следует напомнить, что должный объем не всегда может соответствовать потребному объему.

Необходимо иметь в виду, что при помощи альбумина из­меряется тояько объем плазмы, а общий объем крови при этом вычисляется исходя из общего гематокрита. Соотноше­ние общего и венозного гематокрита, которое в норме со­ставляет 0,91, при шоке может изменяться, что ведет к ошиб­кам при определении (Heath с соавт.). Благодаря одновре­менному определению объема эритроцитов при помощи ⁵¹Sr эту ошибку можно устранить.

Иногда определяют минутный объем сердца, общее сосу­дистое сопротивление и другие параметры. Определению этих параметров в настоящее время в современных лечебных центрах уделяется большое внимание. Полученная информа­ция имеет большое значение для целенаправленной терапии. Вычисления производятся при помощи компьютеров.

В некоторых случаях определяется дыхательный объем (объем вдоха, объем максимального вдоха и выдоха, потреб­ление кислорода, объем сброса и т. д.).

Определение тканевых потенциалов в ряде случаев (значе­ния рО₂, рН в тканях и т. д.).

Биохимические параметры межуточного обмена веществ (лактат, пируват и др.).