1.5.3. Легкие

Альвеолярное парциальное давление углекислого газа явля­ется мерой альвеолярного выделения шлаков в зависимости от обмена веществ.

Процессы регуляции частоты и глубины дыхания:

— Хеморецепторы каротидного и аортального синусов воспринимают раздражение, действующее на дыхательный центр в продолговатом мозге. Они реагируют на повышение парциального давления углекислого газа (рСО₂) крови и в некоторой мере на недостаток кислорода. То и другое ве­дет к повышению вентиляции.

— Прямое раздражение дыхательного центра вследствие увеличения парциального давления углекислого газа крови (рСО₂). Повышение рСО₂, как и любое закисление крови, возбуждает вентиляцию.

— Рефлекс Hering—Breuer — собственный вагусный реф­лекс: на высоте вдоха рефлекторно возникает выдох, что может происходить и без рефлексов. Рефлекс усиливает автоматизм.

— Изменять дыхание могут и центры больших полуша­рий мозга (эмоции, произвольное изменение ритма дыха­ния).

— Наряду с этим могут влиять и другие раздражители регуляторных механизмов дыхания.

2. Отдельные нарушения водного, солевого и кислотно-щелочного состояний

При заболеваниях большей частью наблюдается комплекс­ное нарушение водного, солевого и кислотно-щелочного ба­ланса. Однако для лучшего представления мы хотим внача­ле обсудить каждое изменение в отдельности. Это полезно и с точки зрения терапии. После анализа отдельных нару­шений можно лучше представить картину общих нарушений в их совокупности и сложности. Следовало бы еще упомя­нуть, что каждое изменение в отдельности может повлечь за собой другие патологические изменения (дефицит калия вызывает развитие метаболического алкалоза и т. д.). В связи с этим оправдано описание каждого изменения в осо­бых главах.

При всех отклонениях нужно различать нарушения ба­ланса (несоответствие между поступлением и выведением) и нарушение распределения (внеклеточное/внутриклеточное пространство).

2.1. Нарушения обмена воды и натрия

В зависимости от содержания жидкости в организме и ос­мотического давления плазмы различают шесть различных состояний.

Гипергидратация воды (избыток воды)	— Гипертоническая —	Дегидратация (дефицит воды)
	— Изотоническая —
	— Гипотоническая —

Реальные значения осмотического давления определяются только посредством осмометрии (понижение точки замер­зания). В практической деятельности в качестве меры дав­ления используется концентрация натрия в плазме. Однако это подходит не для всех случаев (см. исключения 1.2.2).

Было бы неправильно думать, что в хирургии имеет зна­чение только дегидратация. Очень часто можно наблюдать также расширение внеклеточного пространства, имеющее такое же значение, как и дегидратация (Moore). Правда, организм переносит расширение внеклеточного пространства лучше, чем его уменьшение.

Увеличение внеклеточного пространства вдвое и более еще совместимо с жизнью, а острая потеря общего количества жидкости тела до 20% смертельна (Fekl).

Рис. 31. Дегидратация при секвестрации жидко­сти, например при ожо­ге (по Randall).

а — нормальное состояние; б — стадия образования оте­ков, в — стадия образования отеков после введения жид­кости; г — обратное разви­тие отеков, выведение моби­лизованной жидкости.

Диагностическое разграничение этих шести нарушений водного и натриевого баланса основывается на точном анамнезе, клинических данных и результатах лабораторных исследований.

Для определения типа и тяжести изменений, а также для разграничения (иногда очень трудного) состояния гипер- и дегидратации большое значение имеет анамнез.

Перенасыщение жидкостью наблюдается при ее избыточ­ном введении (парентеральном и энтеральном) и при забо­леваниях сердца, печени и почек. Постоянно нарушается выделительная способность воды и натрия. Кроме того, ги­пергидратация (особенно гипотоническая) может возник­нуть при недоедании, карциноме и т. д. (см. 2.1.6).

Следовало бы еще раз указать на те нарушения, при ко­торых происходит «секвестрация жидкости» (например, ожог). Несмотря на то что общее количество жидкости те­ла в отдельных случаях даже увеличено, организм не может ее использовать. Появляются свойственные дегидратации нарушения сердечно-сосудистой системы вплоть до шока. При этих формах мы имеем дело с «внутренней потерей» — об­разованием «третьего пространства». Эта фарма нарушения по своей сути является дегидратацией. Объем плазмы уменьшен (рис. 31).

Анамнестически состояние дегидратации удается распо­знать по слишком малому потреблению жидкости или же по нарушению выведения ее. Диагностику определяет клини­ческая картина. Основная характеристика этого состояния проистекает из сущности патофизиологических процессов. На изменение водного статуса особенно указывает увели­чение или уменьшение массы тела.

Лабораторные данные очень важны, но при некоторых на­рушениях они по значению уступают клинической картине.

Таблица 10 Колебания различных показателей крови вследствие де- или гипергидратации (повышение, понижение,— без изменения)

	Дегидратация			Гипергидратация
Лабораторные показатели	гипер-тон.	Изотон.	гипотон.	гипертон.	изогон.	гипотон
Число эритроцитов	↑	↑	↑	↓	↓	↓
Гемоглобин	↑	↑	↑	↓	↓	↓
Концентрация общего белка	↑	↑	↑	↓	↓	↓
Гематокрит	– (↑)	↑	↑↑	↓↓	↓	– (↓)
Средний объем эритроцитов		–	↑	↓	–	↑
Средняя концентрация ге моглобина	↑	–	↓	↑	–	↓

Показателем давления плазмы служит концентрация на­трия (см. выше). Показатели общего белка или концентра­ции гемоглобина плазмы, гематокрита и числа эритроцитов при дегидратации и гипергидратации трудно оценивать по­тому, что их значения до заболевания у данных лиц были неизвестны. Нормальные величины еще не исключают де­гидратации. Например, при обезвоживании низкая концент­рация гемоглобина может подняться до нормы (табл. 10). Тогда при исследовании не находят ни анемии, ни повыше­ния концентрации гемоглобина, указывающих на дегидра­тацию.

Не имеет смысла использовать эти показатели для исчис­ления потребности в жидкости, как это часто рекомендует­ся. Реальные значения гемоглобина, концентрация общего белка, гематокрит, число эритроцитов искажаются вследст­вие де- или гипергидратации. Это нужно иметь в виду при оценке результатов лабораторных исследований (см. табл. 10). Важно проводить повторные определения, так как ди­намическое наблюдение позволяет лучше оценить имеющие­ся изменения.