3.10.2.2. Коррекция обмена веществ в период операции

Больным диабетом, компенсируемым диетой, при необходи­мости доставки энергии и жидкости в последующие дни на­значаются растворы не глюкозы, а только фруктозы, сорбитола или ксилитола.

Больным диабетом, хорошо компенсируемым сульфанил­амидами, в день операции в начале наркоза вводят 1,0 г толбутамида в 500 мл инфузионного раствора фруктозы 50 на протяжении 30—60 мин. В течение дня операции назна­чают по меньшей мере еще 75 г углеводов [Bauch et al., 1974] (Fahndrich с соавт., Schmitt, Daweke). Толбутамид растворяют только в нейтральных растворах (инфузионные растворы фруктозы или глюкозы, электролитный инфузионный раствор 153), так как иначе может выпадать осадок (Fahdrich с соавт.). При более резком послеоперационном повышении уровня сахара в крови назначается вторая инфузия толбутамида в послеобеденные часы. При необходимости в эти часы можно ввести инсулин.

В этой связи следовало бы указать на опасность гипогли­кемии вследствие изменений фармакокинетики производных сульфонилмочевины, обусловленных медикаментозной интер­ференцией, а также печеночной и почечной недостаточностью (Berger, Spring, Constam, SteingaB, Werner; табл. 27 и 28).

Таблица 28. Влияние других лекарственных веществ на фармакокинетику производных сульфонилмочевины

Абсорбция	Улучшается посредством бикарбоната натрия
Распределение	Вытесняются из белковых связей сульфанилами­дами, салицилатами, фенилбугазоном
Метаболизм	Расщепление в печени тормозится фенилбутазоном, хлорамфениколом, производными кумарина, сульфафенозолом, этанолом
Элиминация	Тормозится пробенезидом, салицилатами, фенилбутазоном

Больным, получающим инсулин, до обеда в день накануне операции вводится обычная доза инсулина. Вечером и ночью больной получает половину дозы инсулина и немно­го подслащенного чая. Во время операции вводят половину дозы инсулина, а при более высокой дозировке инсулина — ²/₃ дневной дозы (Forsham, Jackson). Инсулин вводят под­кожно или внутривенно в составе инфузионных растворов. Потеря инсулина в инфузионной системе, имеющая практи­ческое значение, наблюдается при очень длительной экспо­зиции, большом отношении поверхности объема инфузионного раствора и небольшой концентрации инсулина. Добав­лением протеина плазмы или человеческого альбумина (1 или 2 мг/дл) удается в значительной мере предотвратить ад­сорбционные потери (Suess, Froesch). В качестве донатора энергии и жидкости, как правило, используется инфузионный раствор фруктозы 50, а при больших количествах инсулина также вводится инфузионный раствор глюкозы 50.

Кратковременная инфузия плазмозамещающих растворов на полисахаридной основе для борьбы с шоком или для улучшения микроциркуляции не оказывает существенного влияния на обмен веществ (Hierholzer с соавт.). Однако при поляриметрическом определении могут быть ложные резуль­таты высокого содержания сахара в моче вследствие ре-нального выведения их (см. табл. 26). После введения декстрана точно определить сахар крови оригинальным ортотолуидиновым методом нельзя, для этого требуется модифици­ровать исследование посредством декстрогенса.

Без сомнения можно применять консервированную кровь, а также электролитные растворы без глюкозы.

Сахар крови определяют при любой тактике ведения боль­ного диабетом перед операцией, в течение длительных опера­ций и после их окончания. При необходимости его опреде­ляют часто. Мочу исследуют на сахар и кетоновые тела. Больного диабетом нужно по возможности оперировать за­долго до обеда и в начале недели (лучший лабораторный контроль!).

Непосредственную опасность во время операции представ­ляет не гипергликемия, а прежде всего нераспознанная гипо­гликемия.

О гипогликемии нужно думать при замедленном пробуж­дении после наркоза или при усиленном потоотделении. Со­ответствующим изменением дозы инсулина или введением углеводов можно быстро устранить это нарушение обмена веществ. Однако при описанной выше тактике эти осложне­ния почти никогда не возникают.