3.12.4. Инфузионная терапия

Основные принципы инфузионной терапии одинаковы для различного возраста.

Общая потребность в инфузионных средах складывается из:

— физиологической потребности;

— коррекции предшествовавшего дефицита;

— возмещения дополнительных патологических потерь.

3.12.4.1. Физиологическая потребность

В данном разделе будет обсуждаться только потребность в воде и электролитах. Возмещению подлежат потери вследст­вие perspiratio insensibilis, выведения мочи и кала при нор­мальных условиях.

Идеальной системы исчисления еще не найдено. Предла­гались поверхность тела, масса тела или потребность в кало­риях (Barnett).

Для нормально развитого, с достаточным питанием и ги­дратацией индивидуума и в качестве основы для проведения расчетов равнозначны масса тела и поверхность. Однако если в силу патологических причин масса тела оказывается ненормальной, сомнительными кажутся расчеты на этом ос­новании. Ребенок с дефицитом жидкости может получить слишком мало, а ребенок с явлениями перенасыщения жид­костью — слишком много. Брать в основу расчетов поверх­ность тела хотя и вернее, поскольку в обычных номограммах приводятся масса и размеры, но это не устраняет ошибки вследствие колебания массы тела.

Несмотря на это поверхность тела на практике рассматри­вается как лучшая относительная величина при расчетах у детей по истечении периода новорожденности. У новорожден­ных эти отклонения слишком велики, поэтому у них лучше ориентироваться по массе тела (Wilkinson).

Если значительных отклонений массы тела в связи с бо­лезнью нет, то можно поверхность тела определить по но­мограмме (см. приложение) Crawford et al., 1950]. Другим способом поверхность тела с достаточной точностью определя­ется на основании возраста (рис. 113). Получаются прибли­зительные значения, как показано в табл. 42.

Таблица 42. Величина поверхности тела в зависимости от возраста (в м²)

Возраст	Поверхность тела
Доношенный новорожденный	0,2
3 мес	0,3
2 года	0,5
6 лет	0,7
10 >	1,0
14 >	1,5
Мужчина	1,73

Простое правило (Ausberger) дает подобные результаты (1—20 лет жизни):

Поверхность тела (м²) = (7 X Возраст + 35)/100

Закладка перескан.стр.305

Роды

Рис. 113. Номограмма для оценки поверхности тела в зависимости от воз­раста (средние значения и стандартные отклонения) (по Boyd). Сплошные кривые — мужской пол, прерывистые — женский.

Данные о количестве жидкости, необходимой для поддер­жания жизнедеятельности, колеблются в значительных преде­лах. Педиатры определяют большие величины, чем детские хирурги, которые на основании своего опыта с полным правом считают вычисленную ими потребность в воде и электролитах в послеоперационном периоде гораздо более точной, особен­но после наложения кишечных анастомозов [Rickham, 1964; Rickham, Johnston, 1969] (Swenson).

Нужно различать тактику ведения детей, страдающих внут­ренними заболеваниями, и детей после операции. Все данные используются при том условии, что никакого предшествую­щего дефицита жидкости или дополнительных потерь не было (табл. 43).

Таблица 43. Потребность в воде и электролитах у детей (исключая новорожденных и детей в послеоперационном периоде) по Bachmann

Возраст	Вода, мл/м2	Na+	К+ мэкв/л	С-
До 5 лет	2500	50—70	50—70	50—70
6—10	2000
Старше 11 »	1500

Потребность в воде и электролитах у детей после операций (за иск­лючением новорожденных) по Carstensen, Lindenschmidt

Вода	1500 мл/м2
Na+	30 мэкв/м2
K+	20 мэкв/л2
С1+-	30 мэкв/м2

Потребность в воде доношенных и недоношенных новорожденных

Потребность в воде у здоровых новорожденных состав­ляет 20 мл/кг массы тела (в первый день жизни). Она повы­шается от нескольких миллилитров в первый день жизни до 120 мл/кг массы тела к 7-му дню жизни. Потребность в нат­рии с 6-го дня составляет 30—40 мэкв/м², а калия с 40-го дня — 15—20 мэкв/м².

Оперированные доношенные и недоношенные новорожден­ные должны, как правило, содержаться в инкубаторе при влажности 100%. При этом потеря жидкости у них через ко­жу понижается приблизительно наполовину (в среднем 13,8 г/кг массы тела в день) (O'Brien с соавт.). Оперирован­ные новорожденные поэтому получают воды не более 40 мл/кг массы в день [Rikhham, 1964; Rickham, Johnston, 1969; Ежедневное взвешивание позволяет предотвратить перенасы­щение жидкостью, причем на увеличение массы тела указы­вает образование отеков (Swenson). Потерю массы тела, со­ставляющую в среднем 10% (до 20% у недоношенных; Wil­kinson), возмещать инфузиями нежелательно. Дополнитель­ные потери при аспирации содержимого желудка, через фи­стулы и при поносе нужно восполнять!

Вода, образующаяся при окислительных процессах: при нормальном питании новорожденных вследствие метаболизма 100 кал получается 12 мл воды (Mitchell — Nelson). Точный расчет баланса, как, например, при острой почечной недостаточности в анурическую стадию, должен предусматривать окислительную воду.

Послеоперационное течение

В первый день после операции (Swenson) нужно вводить воды только 1200 мл/м². Натрий и калий при достаточной функции почек вводятся только со второго дня после операции. Если появляются более значительные потери через фи­стулы, со рвотными массами или через аспирационный дре­наж или есть дефицит электролитов, то электролиты вводятся раньше!