3.15. Особенности инфузионной терапии при беременности и родах1

3.15.1. Физиологические изменения в течение беременности

Беременность

Изменения, происходящие в организме матери в течение бе­ременности, являются отражением приспособления к функ­циональным запросам плода, а также подготовки к нагрузке в процессе родовой деятельности. Касаясь последнего, нужно отметить, что здесь идет речь не только о простой адаптации в обычном смысле, но и о перспективной адаптации.

Роды

В процессе родов организм матери испытывает дополнитель­ную нагрузку на гемодинамику, дыхание и обмен веществ, обусловленную следующими факторами:

— усиленный венозный ток крови к сердцу вследствие со­кращений матки (до 200—300 мл);

— повышенная нагрузка при схватках, но особенно при потугах в период изгнания;

— периодическая задержка дыхания и повышение давле­ния в грудной и брюшной полости при потугах (пробе с на-туживанием — Вальсальвы);

— внезапное понижение внутрибрюшного давления с уве­личением притока крови к сердцу при опорожнении матки;

— потеря крови в послеродовом периоде (приблизительно 500 мл).

— чувство страха и боль (рефлекторная гипервентиляция и сужение сосудов вследствие повышенного вымывания ка-техоламинов);

— воздержание от пищи.

Послеродовой период

В послеродовом периоде (промежуток времени от изгнания плаценты до 6 нед после родов) все измененные функции организма более или менее быстро возвращаются к норме.

Рис. 118. Изменения со сто­роны сердечно-сосудистой системы во время беремен­ности (по Bonica). а — общее периферическое со« противление (дин с см-5), б — артериальное давление (мм рт.ст.), в — ударный объем (мл); г — частота сердечных сокраще­ний (уд/мин), д —минутный объем сердца (изменения, %).

Месяцы беременности

Задержка воды большей частью исчезает на 2—5-й день после родов. Начинается лактация. В раннем послеродовом периоде отчетливо определяется дополнительная нагрузка на организм, прежде всего на сердце.

3.15.1.1. Сердце и кровообращение (рис. 118)

Беременность

В течение всего периода беременности ударный объем сердца остается в пределах нормы, а частота сердечных сокращений повышается к 30-й нед беременности в среднем на 10 уд/мин, поэтому синусовая тахикардия с частотой сер­дечных сокращений до 100 уд/мин в покое рассматривается еще как нормальное явление. В конце беременности частота сердечных сокращений возвращается почти к норме.

Минутный объем сердца повышается на 40—50% по срав­нению с исходными данными и вновь падает к концу бере­менности. Вместе с тем сердце получает определенный ре­зерв, так как в течение 7 мес его тренировала дополнитель­ная нагрузка (Schwarz).

Периферическое сосудистое сопротивление меняется обрат но пропорционально показателям работы сердца, т. е. д) 28-й нед беременности оно падает постепенно, а после снова повышается. На 40-й неделе беременности оно достигает поч­ти нормальных величин.

Артериальное давление остается в течение всей беременности, как правило, постоянным.

Центральное венозное давление, как и перифериче­ское, слегка повышено, однако не превышает верхних границ нормы. На этом основании можно заключить, что объем си­стемы низкого давления при беременности хотя несколько больше, однако он может регулироваться и пополняться. На основании своих опытов с внутривенной нагрузкой жид­костью во время нормальной беременности Schwarz с соавт. пришли к заключению, что способность к регуляции объема в системе низкого давления в течение беременности сохра­няется.

Роды

В процесе родов, прежде всего в периоде изгнания, ударный объем и частота сердечных сокращений повыша­ются почти на 40%, соответственно минутный объем сердца — в среднем на 60%. Однако индивидуальный размах колеба­ний велик. В период схваток мы находили частоту сердеч­ных сокращений от 60 до 190 уд/мин. Представляет интерес и имеет практическое значение для интермиттирующей анальгезии родов ингаляционными наркотическими вещест­вами тот факт, что, согласно нашим исследованиям, при каждой схватке повышение частоты пульса предшествовало повышению внутриматочного давления, а также артериаль­ного и центрального венозного давления.

Систолическое давление слегка повышено уже в промежутке между схватками, а во время схваток его по­вышение на 10—30 мм рт. ст. нормальное явление.

Для центрального венозного давления нахо­дили следующие средние величины: в периоде открытия 3,3, в периоде изгнания 6,1 см вод. ст. При потугах давление по­вышается в среднем до 81,3, в одном случае даже до 162,6 см вод. ст. (Goltner).

Для периферического венозного давления находят следующие средние величины: в периоде открытия 16,3, в периоде изгнания 33,9, в послеродовом периоде 9,1 и в позднем послеродовом периоде 10,1 см вод. ст. (Laube). При потугах в периоде изгнания показатели кровообращения во многом идентичны таковым при пробе с натуживанием — Вальсальвы.

По Brehm, средняя нагрузка на сердце в перио­де изгнания повышается на 220% (причем в промежутке между родовыми схватками за 16 ч до появления ребенка она составляет 100%).

Послеродовый период

В послеродовом периоде еще несколько дней минутный объ­ем сердца остается повышенным за счет ударного объема, хотя артериальное давление и (несмотря на привходящую кровопотерю) частота пульса уже вскоре после родов от­четливо снижаются.

Повышение частоты пульса в послеродовом пе­риоде без соответствующего повышения температуры рас­сматривается как ранний признак флеботромбоза (Kyank). К 4-му дню после родов вновь увеличивается нагрузка на сердце, вследствие вероятно, увеличенного тока крови к сердцу из-за сокращения матки и повышения вязкости кро­ви в связи с устранением гемодилюции, обусловленной бе­ременностью, а также выведения жидкости, ранее скопив­шейся в организме.

Таким образом, удается выявить три пика повышенной нагрузки на сердце в периоде беременности и родов.

У беременных, страдающих пороками сердца, отмечается наклонность к сердечной декомпенсации, особенно:

— на 7—8-м месяце беременности;

— в периоде изгнания (при потугах);

— на 4-й день послеродового периода.

60% материнской смертности, связанной с нарушением сердечной деятельности, приходится на третий нагрузочный период.