6. Терапия

6.1. Общие данные

Рис. 139. Модель проведения инфузионной терапии.

Из рис. 139 следует:

— Предпосылкой рациональной терапии является правильное доскональное распознавание нарушений в их последовательности (диагноз). Для этого используют 4 пути информации: анамнез, клинические данные, результаты измерений и патофизиологические представления, все в комплек­се (приблизительны только лабораторные значения).

— Терапия основывается на диагнозе и патофизиологиче­ских представлениях.

— Терапия проводится под тщательным наблюдением за больным с учетом эффективности, а также развития других; нарушений: она изменяется, дополняется или отменяется. Для терапии также оказывается правомочным механизм об­ратной связи.

Как обстоит дело с точностью нашей информации?

На основе полученной информации строится программа инфузионной терапии. Таким образом, вначале пытаются тера­певтические методы увязать с имеющейся информацией. Правда, составление плана терапии не укладывается в рам­ки математическою уравнения. С одной стороны, нужно предусматривать патофизиологические нарушения, а с дру­гой — не все показатели являются достаточно информатив­ными и точными.

— Лабораторные результаты при исследовании ионов плазмы хотя и точны, однако представляют собой моменталь­ную фотографию мельчайшего жидкостного пространства организма. Они отражают не только нарушения, но и изме­нения вследствие регуляторных и компенсаторных механиз­мов, а также процессов обмена с внутриклеточным простран­ством. Таким образом, они рассматриваются как условно информативные показатели.

— Потери воды и электролитов с мочой и выводимыми секретами измеряются точно. Напротив, выведение воды че­рез кожу и легкие нельзя точно определить, как и количество воды, получаемой при сгорании тканей тела или питатель­ных веществ.

— Проблематично также точное определение дефицита воды всего тела.

Достаточно ли для составления плана терапевтических мероприятий точности полученной информации?

Когда видишь, какие широкие границы существуют между минимальной потребностью и максимальной толерантностью, удивляешься, какими совершенными являются регуляторные механизмы организма (табл. 64). Это объясняет, почему воз­можен успех, несмотря на разнообразие применяемых ме­тодов.

Таблица 64. Минимальная физиологическая потребность и максимальная толерантность по Fleischer, Frohlich (данные только для лиц с нормальной функцией почек и нормальным механизмом регуляции, но не для обезвоженных больных и не для форсированного диуреза)

Вещество	Средняя потреб­ность (м2/24 ч)	Минимальная фи­зиологическая по­требность (м2/24 ч)	Максимальная толерантность (м2/24 ч)
Вода	1500 мл	700 мл	2700 мл
Натрий	50—70 мэкв	10 мэкв	250 мэкв
Калий	50—70 мэкв	10 мэкв	150 мэкв

Тяжелый дефицит воды или, например, калия не требует не­медленной полной компенсации. Часто более целесообразной бывает консервативная тактика.

В зависимости от обстоятельства организм нужно обеспе­чить достаточным, но не избыточным количеством жидкости с соответствующим содержанием электролитов.

Гораздо труднее ситуация тогда, когда процессы регуляции нарушены, ограничены или изменены по своему действию, например при заболеваниях почек. В этих случаях нужно особенно тщательно обеспечить контроль за инфузионной терапией. Нужно учитывать баланс общего количества жидкости и электролитов.

Практические рекомендации

Мы разработали план инфузионной терапии, который осно­ван на практике клинической инфузионной терапии. Особую ценность мы видим в том, что он дает врачу, призванному проводить инфузионную терапию, абстрактную модель для размышления. Эта модель должна отражать принципы ин­фузионной терапии. Однако план лечебных мероприятий не избавляет от необходимости иметь основательные знания в области патофизиологии. Особенно нужно учитывать специ­альные терапевтические рекомендации, приводимые в гла­ве 3.

Умственная переработка всей предлагаемой информации под углом зрения основ патофизиологии является первым исходным пунктом для плана лечебных мероприятий.

Вначале врач получает информацию об объеме и направ­лении лечения. Дальнейший динамический контроль показы­вает, правильно ли выбрано количество инфузионных сред, вводятся ли они слишком медленно, быстро или в оптималь­ном темпе, правильно ли выбран раствор для инфузии или необходима его коррекция. Динамический контроль включа­ет, например, измерение артериального давления, пульса, центрального венозного давления, выведения мочи, клини­ческую картину и данные лабораторных исследований.

При резких нарушениях необходим контроль через корот­кие интервалы времени, при незначительных нарушениях или при инфузиях в размерах физиологической потребности до­статочно осуществлять контроль каждые 24 ч.

Постоянное наблюдение за больным позволяет провести коррекцию дозы, темпа и состава сред инфузионной прог­раммы.

В заключение нужно сказать следующее. Перед врачом стоит задача:

— точной диагностики нарушения;

— определения дозы и направленности лечения;

— коррекции программы терапии после динамического контроля.

При разработке программы инфузионной терапии нужно обратить внимание на комплексный подход к устранению всех нарушений обмена веществ (водного, электролитного, кислотно-щелочного и энергетического баланса).

Из этого следует, что количественные и качественные па­раметры инфузионной терапии практически нужно увязывать с функцией всех систем организма, особенно сердца, легких, почек, печени и эндокринной системы, с последующей коррекцией их нарушений (сердечной недостаточности, эм­физемы, острой почечной недостаточности и т. д.) [Linden-schmidt, 1964].

Показания к парентеральной терапии (примеры)

— Невозможность принимать пищу через рот или ограниче­ние такой возможности.

— Значительная дополнительная потеря, которая не мо­жет быть компенсирована пероральным путем.

— Послеолерационное лечение больных (более точные по­казания см. 383).

— Состояние дегидратации, которое не устраняется перо­ральным приемом жидкости быстро или вообще.

— Необходимость осмотерапии (черепно-мозговые трав­мы, форсированный диурез).

— Ожоговая болезнь.

— Острая почечная недостаточность (иногда).

— Резкие отклонения кислотно-щелочного состояния.

— Резкие изменения белкового и энергетического баланса,

— Шок.

Если пероральный прием, несмотря на все усилия, оказы­вается недостаточным, то его можно дополнить парентераль­ным введением жидкостей, солей, белков и калорий.

Однако энтеральному питанию нельзя предпочесть ника­кой другой метод!