3. Нарушения водного, солевого и кислотно-щелочного баланса при различных патологических состояниях

3.1. Шок (шоковый синдром)

3.1.1. Определение понятия

Под шоком понимают острое общее нарушение гемодинамики с недостаточностью кровообращения в различных, областях, сосудистой системы, которое ведет к дефициту кислорода в клетках, и вызывает вначале обратимые, а позднее необрати­мые повреждения органов.

При шоке нарушается соотношение между объемом крово­тока в единицу времени и потреблением энергии и кислоро­да (плюс выведение метаболитов). При этом объем кровото­ка в единицу времени не обязательно должен меняться (шо­ковый синдром с низкой мощностью сердечной мышцы). При нормальном или даже повышенном объеме кровотока в единицу времени (шоковый синдром с высокой мощностью сер­дечной мышцы) может произойти нарушение кровообраще­ния в органах вследствие повышенного шунтирования сосу­дов. Этот «гиперкинетический синдром» наблюдается, напри­мер, при перитоните и септическом шоке.

Особого внимания заслуживает обеспечение клеток кисло­родом и связанное с его недостатком нарушение обмена ве­ществ, так как это в основном определяет тяжесть и течение шока.

Термин «коллапс» по возможности не должен применяться, так как при шоке и коллапсе наблюдаются по существу од­ни и те же симптомы. Напротив, целесообразно различать формы шока в зависимости от основной причины (геморра­гический, травматический, ожоговый, септический, неврогенный, анафилактический, кардиогенный шок и т. д.), при этом каждая форма имеет свои патофизиологические осо­бенности.

3.1.2. Причины

Различают три больших комплекса причин:

— потеря объема,

— вазодилатацию,

— понижение сократимости миокарда.

Потеря объема (гиповолемический шок)

Потеря объема играет в оперативной медицине существенную роль. Дефицит объема складывается из потери крови, плаз­мы, а также воды и электролитов.

— Потеря крови возникает, например, при травматиче­ском или операционном повреждении сосудов, костей или мягких тканей, при разрывах органов брюшной полости (пе­чень, селезенка), при абортах.

— Потеря плазуы бывает при ожогах и при обширных сдавлениях тканей.

— Потеря воды и электролитов наблюдается при перито­ните, кишечной непроходимости, высокой лихорадке, фистулах желудочно-кишечного тракта, профузных поносах и т. д., ренальная потеря возникает при сахарном и несахарном диа­бете, при нефропатиях, применении диуретиков.

— Кроме того, играет роль механическое нарушение тока крови, например, в полой вене.

Вазодилатация (начальная нормоволемическая стадия шока)

Он может возникнуть вследствие различных причин:

— расширение сосудов вследствие вазо-вагального реф­лекса, например при психических травмах;

— под влиянием бактериальных токсинов;

— вследствие анафилаксии (трансфузии крови, сыворотки, лекарственные средства);

— под влиянием медикаментов (ганглиоблокаторы, спин­номозговая анестезия);

— при нарушении симпатических проводящих путей, на­пример при высоком поперечном параличе (при перерыве нервных путей выше V грудного позвонка вазомоторный па­ралич захватывает сосуды органов брюшной полости);

— вследствие нарушения регуляции (гиперпирексия и по­нижение внутрибрюшного давления).

Понижение сократительной силы сердца

Первичной причиной шока в конце концов может быть по­нижение сократительной силы сердца, например вследствие инфаркта миокарда (с явлениями сердечной недостаточности, с нарушениями ритма по типу бради- или тахикардии), при блокадах сердца, тампонаде сердца, пароксизмальной тахи­кардии. При дальнейшем обсуждении кардиогенный шок рассматриваться не будет, так как он относится к разделу внутренней медицины.