3.13.5. Особые кардиальные осложнения

Гипоксемический приступ у больного с тет­радой Фалло. Он соответствует остановке кровообраще­ния. Неотложная терапия: устранение спазма легочной ар­терии на пути оттока пропранолоном или дегидроэрготоксин-этансульфонатом. Необходима компенсация возникающего при приступе резко выраженного метаболического ацидоза (собственное наблюдение: дефицит оснований—17 мэкв/л). Терапия пропранолоном:

— при гипоксемическом приступе 0,06—0,2 мг/кг массы тела внутривенно. Эта доза вводится в разведении 1 : 10 под контролем частоты сердечных сокращений со скоростью до 1 мл/мин;

— длительное лечение для профилактики гипоксемических приступов: 3—4 раза по 1 мг/кг массы в день внутрь. Лече­ние начинают с половинной дозы. В течение 1—3 дней долж­на быть достигнута полная доза при условии достаточной дигитализации больных.

Приступ Адамса — Стокеа. Он также соответствует острой остановке кровообращения. Инфузиями орципреналина можно повысить частоту сердечных сокращений до исход­ного уровня 28—40 в минуту (автоматизм желудочков). Для профилактики приступов во время транспортировки или до подключения электронного водителя ритма используют 2 ам­пулы орципреналина (0,0005 г), растворенные в 50 мл инфу-зионного раствора, не содержащего электролитов. В таком разведении легко регулировать скорость введения.

3.13.6. Принципы инфузионной терапии у хирургических больных с заболеваниями сосудов

В смысле причины эмболии нужно иметь в виду преимуще­ственно свежий эндокардит или приобретенные пороки сердца. После противошоковой терапии и хирургического вмешательства на сосудах врач снова должен заняться ос­новным заболеванием. В рецидивирующих случаях необходи­мо решить вопрос об операции на сердце.

Нужно помнить, что сосуды больных, страдающих облитерирующими сосудистыми заболеваниями, не только пораже­ны в месте закупорки, но и существует их генерализованное атеросклеротическое поражение.

Если больные получали раньше препараты раувольфии, то нужно осторожно применять наркотические средства, обла­дающие гипотензивным действием. В случае предшествую­щего лечения антикоагулянтами (фенпрокумон, хлориндион) операцию можно проводить только при показателе Квика более 40%.

Мероприятия в течение операции. Когда арте­рию выделяют и ревизуют, проводится полная гепаринизация (1 мл/100 мл крови). Дополнительного введения даже при длительных операциях не требуется. По окончании ревизии сосудов остаточная активность гепарина нейтрализуется (см. гепариново-протаминовое титрование). Лечение антикоагу­лянтами необходимо проводить с 8-го по 10-й день после операции.

При ревизии паховых ветвей следует ожидать значитель­ных кровопотерь (1,5—2 л).

При распространенных ретро- и трансперитонеальных вме­шательствах, помимо введения электролитных инфузионных растворов, назначают средства, усиливающие перистальтику кишечника.

3.13.6.1 Терапия стрептоииназой

Стрептокиназотерапия представляет собой подлинную аль­тернативу по отношению к хирургическому вмешательству. Однако если при этом пытаются комбинировать оба метода, то получают тяжелые кровотечения.

Тромбы, состоящие из фибрина, могут подвергаться тромболизу, напротив, тромбы, образованные пластинками, или смешанные тромбы, частично состоящие из пластинок, лизи­су не подвергаются.

Фибринолиз осуществляется плазмином, трипсином, урокиназой (активаторы плазмина) и стрептокиназой. Стрептокиназа активирует плазминоген не прямо, а через проактиваторы, которые освобождают активатор (биохимически он еще не охарактеризован).

Вследствие предшествующих контактов с бета-гемолитическими стрептококками в организме часто имеются вещества или антитела, ингибирующие стрептокиназу.

У большинства людей титр антистрептолизина составляет 1 :40—1 : 160. Этот факт нужно учитывать при проведении лечения.

Определение точного титра требует времени, поэтому пе­ред началом лечения определяют так называемую стрептокиназную резистентность. Полученные значения помогают врачу ориентироваться.

Лечение стрептокиназой должно проводиться только в кли­нике, в которой есть лаборатория по исследованию сверты­вающей системы крови.

Техника лечения стрептокиназой (основные положения)

Дозировка должна подбираться индивидуально. Более по­дробно материал изложен в работах Perlick (1964), Martin с соавт. Для того чтобы обеспечить точную и равномерную скорость введения, целесообразно применять для инфузий специальную аппаратуру. В заключение после 3—4-дневных длительных инфузий стрептазы проводится длительная инфу-зия гепарина. Затем гепарин назначают каждые 4 ч. На фо­не лечения гепарином уже добавляют антикоагулянты типа фенилиндандиона или фенилпропилгидроксикумарина (фен­прокумон), применяемые и для длительной терапии.

Показания к лечению стрептокиназой

— Распространенные венозные тромбозы: тромбозы вен таза и бедра; тромбозы яремных вен, подключичных вен, цент­ральные тромбозы вен глаза, легочная эмболия. Прогноз большей частью хороший, так как при этих забо­леваниях существуют преимущественно фибриновые тромбы.

— Артериальные тромбозы (острые и хронические ангиопатии): вначале всегда имеется лишь эмболия. Стрептокиназа назначается только тогда, когда невозможно проводить хирургическое лечение. Удается избавиться не только от све­жих (до 6 нед), но и от более старых (до 1 года) артериальных тромбов (Martin с соавт.). Лучших результатов уда­ется достигнуть при закупорке и стенозах на участке перехо­да аорты в подвздошные артерии, так как в эластичных сосудах организация тромбов замедлена. В бассейне арте­рий бедра и подколенной ямки шансы на тромболитическую дезоблитерацию есть только в течение первых 6 нед после развития облитерации. Позднее в этих артериях, как и в ар­териях мозга образуются организованные, не лизируемые тромбы. Сомнительные результаты получаются и при инфарк­те миокарда.

— Эмболии: если эмбол возникает из старого тромба ушка сердца, надежд на успех мало, так как тромб уже давно ор­ганизован.

— Хронические рецидивирующие тромбозы: острые аппози­ционные тромбы могут растворяться.