4.2. Показания

Парентеральное питание показано тогда, когда больной не может или не хочет есть вообще или ест недостаточно.

Примеры

Перед операцией парентеральное питание проводится

Перескан. стр. 377

ниями (распространенная карцинома, особенно желудочно-кишечного тракта) даже без заметного снижения питания (см. 1.2.4. — белки). Одновременно необходимо замещение дефицита альбумина, крови и ее фракций. Оно показано больным после операций, например, после большого хирургического вмешательства (см. 3.8.3.). Парентеральное питание неизбежно при длительном воздержании от пищи в послеоперационном периоде (более 3—4 дней). Это касается больных с осложнениями (длительная желудочно-кишечная атония, перитонит, фистула и пр.). Парентеральное питание назначают в послеоперационном периоде тогда, когда перед операцией был компенсированный или некомпенсированный дефицит белков и, наконец, при замедленной реконвалесценции.

Другие хирургические больные с повышенным потреблением белков и/или полным или частичным воздер­жанием от еды более 3—4 дней, например, при ожогах или мозговых и черепных травмах, при которых зондовое пита­ние невозможно или предусматривается комбинированное питание.

Другие показания

— Фистулы желудочно-кишечного тракта. Во многих случа­ях при тотальном парентеральном питании фистулы желу­дочно-кишечного тракта закрываются быстро, при воздержа­нии от приема жидкости и пищи через рот (трубчатые фисту­лы). Состояние после лучевой и химиотерапии по поводу рака. У таких пациентов можно улучшить переносимость этих методов лечения.

— Язвенный и гранулематозный колит. При этом паренте­ральное питание часто повышает сопротивляемость организ­ма значительно ослабленных больных и способствует лече­нию, создавая покой кишечника.

4.3. Составные части

Составными частями тотального являются:

— жидкость (вода);

— питательное вещество (аминокислоты, сахара, много­атомные спирты, жиры);

— минеральные соли;

— микроэлементы;

— водорастворимые витамины;

— жирорастворимые витамины.

4.3.1. Аминокислоты

Для преодоления болезни или операции важно, чтобы со­держание белков в организме поддерживалось на оптималь­ном уровне (см. 3.8.2.1). Это осуществимо только путем введения аминокислот. Кровь, плазма и альбумин не годятся для парентерального питания. Расщепление этих белковых веществ занимает незначительное время, и их аминокислоты не сразу поступят для синтеза белков. Период полураспада белков эритроцитов составляет 30—120 дней, плазменных белков— 10—60 дней. Кроме того, их биологическая ценность мала из-за недостатка определенных пищевых аминокислот (гемоглобин не содержит изолейцина, альбумин беден изо-лейцином и триптофаном, Reissigl; биологическая ценность плазмы составляет только 63, Lang, Ranke). Значение кро­ви, плазмы и альбумина состоит в том, что с их помощью устраняют соответствующий недостаток крови, альбумина и других компонентов.

Гидролизаты

В процессе гидролиза белки (например, казеин, фибрин, бел­ки мышц) расщепляются до аминокислот. Эти белковые гидролизаты содержат аминокислоты исходного белка, чем и определяется их состав, а также биологическая значимость. Отрицательным фактором является неполное расщепление белка. В гицролизатах находятся большие обрывки белка (преимущественно пептиды). Наиболее крупные пептиды не­благоприятны для парентерального питания (Heller с соавт.), кроме того, они приносят и вред (анафилактические реак­ции). Однако методы диализа позволяют удалять главным образом высокомолекулярные пептиды (Edgren, Wretlind). Можно улучшить аминокислотный состав добавками отдель­ных аминокислот. Биологическая ценность диализованного, ферментно расщепленного гидролизата казеина составляет 90 (Lidstrom, Wretlind), он утилизируется на 70% (Heller с соавт.) и 90% (Lidstrom). Они переносятся хуже, чем рас­творы кристаллических аминокислот (Halmagyi, Furst с со­авт.) [Heller, 1968].

Растворы кристаллических аминокислот

Их получают из отдельных аминокислот. Их преимущество состоит в том, что состав можно варьировать. Они не со­держат пептидов. Эффективность парентерального питания зависит от оптимального набора аминокислот. Грубые откло­нения влияют на обмен веществ, по причине нарушения ба­ланса аминокислот (недостаток одной или нескольких эссен-циальных аминокислот, или, наоборот, добавление опреде­ленных аминокислот к назначенной диете), антагонизмом аминокислот (конкуренция в транспортной системе) и/или токсическим действием некоторых передозированных амино­кислот. Однообразие аминокислотного состава снижает био­логическую ценность белков и аминокислотных смесей [Lang, Fekl, 1971].

Таблица 53. Спектр эссенциальных аминокислот (включая цистин и тирозин) в различных аминокислотных инфузионных растворах. Сравнение на основе 12,5 г природных аминокислот (Dolif, Jurgens)

	Требую­щийся адаптируе­мый образец амино-кислоты, г	Утилизи­рующийся адаптируе­мый образец аминокисло-ты, г	Образец картофель (64 % N-яйцо 36 %N), г	Среднее и максимальное отклонение этого образца аминокислоты
				г	%
L-изолейцин	1,57	1,47	1,38	1,47±0,10	±7
L-лейцин	2,16	2,83	2,09	2,36±0,47	±20
L-лизин	1,76	1,98	1,75	1,83±0,15	±8
L-метионин	1,96	1,02	0,63
L-цистин			0,50
L-метионин+ L-цистин	1,96	1,02	1,13	1,96
				1,08±0,06	±6
L-фенилаланин	2,16	1,81	1,41
L-тирозин		0,34	1,22
L -фенилаланин+ L-тирозин	2,16	2,15	2,63	2,31±0,32	±14
L-треонин	0,98	1,19	1,25	1,14±0,16	±14
L-триптофан	0,49	0,51	0,53	0,51 ±0,002	±4
L-валин	11,47	1,36	1,75	1,53±0,22	±14
Общее	2,55	12,51	12,51

Растворы кристаллических аминокислот, имеющиеся в продаже, содержат пищевые аминокислоты, а также опреде­ленное количество неспецифического азота.

При составлении этих растворов учитывались следующие сведения: 19 аминокислот являются составной частью чело­веческих пептидов и белков. Кроме того, орнитин и цитрул-лин играют существенную роль в цикле Кребса — Гензелейта (Dolif, Jurgens).

Rose сообщил о 8 эссенциальных питательных факторах, которые должны вводиться ежедневно в определенных коли­чествах и пропорциях. В табл. 53 представлено 3 действи­тельных спектра 8 классических эссенциальных аминокислот. Интересно, что концентрация отдельных аминокислот в 3 об­разцах, за исключением серосодержащих, не отклоняется больше чем на 4—20%.

В настоящее время есть мнение, что понятие эссенциальные и неэссенциальные аминокислоты нельзя использовать в обычном смысле. В особых ситуациях некоторые считав­шиеся до сих пор неэссенциальными аминокислоты становят­ся эссенциальными. Это особенно касается гистидина (жела­тельно вводить 0,5—1 г/г лизина), аргинина (1,5—2,0 г/г лизина), тирозина (0,2—0,4 г/г лизина) и 0,1 цистина/г ли­зина (Dolif, Jurgens).

При этом остается еще 7 аминокислот, которые могут быть синтезированы внутри организма (глицин, серии, пролин, гидроксипролин, аспарагиновая и глутаминовая кислоты).

Из этого ясно, что для достижения удовлетворительного азотного баланса необходимо введение так называемого не­специфического азота. Оптимальной является комбинация аминокислот. Введение только одной аминокислоты (напри­мер, глицина) недостаточно (резкое повышение катаболизма белков, Dolif, Jurgens). При этом нужно помнить, что гли­цин должен назначаться в дозе не более 0,2 г/кг массы тела. На 1 г лизина должно приходиться 2—3 г аланина, так как эта величина граничит с внутренним синтезом (Dolif, Jur­gens). Для оптимального баланса азота требуется также вве­дение на 1 г лизина определенного количества дикарбоновых кислот (3—5 г глутаминовой и аспарагиновой кислоты). Если можно добавить лишь одну из кислот, то надлежит предпо­честь глутаминовую кислоту (Dolif, Jurgens). Напротив, се­рии и гидроксипролин могут образовываться в организме из глицина и пролина. По нашим данным, также может синте­зироваться и пролин.

Аминокислотные инфузионные растворы, которые готовятся с учетом этих сведений, не приводят при обычных скоростях введения к повышению какой-нибудь одной аминокислоты плазмы. Это доказывает оптимальность их состава (рис. 132).

Наши знания об оптимальном наборе эссенциальных ами­нокислот в особых ситуациях ограничены. Например, нужно-учитывать, что растущий организм имеет несколько другие потребности в отдельных аминокислотах, чем взрослый. Од­нако и у взрослых после периода голода или катаболическо-го состояния больше требуется тех или иных аминокислот [Lang, Fekl с соавт., 1971]. В этой связи интересны работы по уремии (Josephson, Giovanetti, Maggiore). Если больным уремией дают растворы, которые содержат только 8 эссен­циальных L-аминокислот, а также L-гистидин и L-аргинин,. то из образующейся мочевины ресинтезируется белок, вслед­ствие чего остаточный азот падает. При хронической почеч­ной недостаточности таким путем можно избежать ряда диа­лизов (Josephson с соавт.). Применение этих специальных растворов оправдывается. Можно ожидать, что специальна приготовленные аминокислотные растворы будут применять­ся в будущем и при других клинических ситуациях.

D-аминокислоты

Для синтеза белков годятся только L-аминокислоты (частич­ное исключение: D-метионин, D-фенилаланин). D-аминокис­лоты привлекаются в качестве источника неспецифического азота для синтеза неэссенциальных аминокислот. Часть D-аминокислот выделяется почками. Исследования Jurgens с соавт. на рецемате (L- и D-аминокислоты) показали, чта выделение аминокислот с мочой базируется преимущественно на выделении D-аминокислот. Потеря D-аминокислот состав ляет 27—73% от введенного количества. Для приготовления аминокислотных инфузионных растворов предпочитают L-аминокислоты.

Перескан. стр. 382.

Рис. 132. Поддержание аминокислотного гомеостаза плазмы при введени! современных аминокислотных инфузионных растворов (Jurgens, Dohf).

I — эссенциальные аминокислоты (мг/100 мл сыворотки); II —прочие аминокисл <мг/100 мл сыворотки).

Показания

Все показания к парентеральному питанию.

Противопоказания

— Острая почечная недостаточность. Аминокислоты можн^ давать в первую очередь при достаточном диурезе (поел} операции при достаточном выделении мочи!)

— Тяжелые прогрессирующие поражения печени. Относительным противопоказанием является сердечная недостаток ность (из-за возможной перегрузки организма жидкостью натрием), а также ацидоз и гипокалиемия (из-за нарушения утилизации аминокислот)

— Нарушение обмена аминокислот

Рис. 133. Утилизация ¹⁵N-глицина у здоровых и у больных после холецист-эктомии (в процентах от вводимого количества) [Hartig et al., 1975].

Дозировка

0,6 (балансовый минимум) — 1 г аминокислот/кг массы те­ла X день; при катаболическом состоянии—1,3—2 г амино­кислот/кг массы телах день.

Чтобы избежать потери аминокислот через почки или све­сти ее к минимуму (аминоцидурия из-за чрезмерного введе­ния), нельзя вводить растворы аминокислот быстро. В связи с этим максимальная скорость инфузии должна быть 0,1 г аминокислот 1кг массы телаХч, соответственно 2 мл/кг мас­сы телаХч аминокислотного раствора с 50 г аминокислот/л.

Побочное действие

Побочное действие незначительное Иногда наблюдаются тошнота, рвота, озноб или лихорадка.

Утилизация и метаболизм

С помощью меченых аминокислотных растворов (¹⁵N-глицин) можно точно определить метаболизм введенных аминокислот (рис. 133). Из этих исследований вытекает, что аминокислоты также хорошо утилизируются при стрессе. 72—77% вве­денного азота глицина у здоровых и 56—68%—у оперирован­ных (холецистэктомия) используется в синтез белков; при стрессе несколько большая в процентном отношении доля аминокислот используется как источник энергии.

Для того чтобы аминокислоты использовались для синте­за белков, одновременно должны вводиться калории. Опти­мальное соотношение — на 1 г аминокислот приблизительно 25—30 ккал. Рекомендуется одновременная инфузия амино­кислот с носителем калорий (инфузионные растворы углево­дов и жировых эмульсий), вследствие чего утилизация обоих растворов улучшается и их переносимость повышается [Berg, 1966]. К аминокислотным инфузионным растворам можно также добавить этанол. Больные в состоянии пониженного питания задерживают азот аминокислот в большем количе­стве. У таких больных подобное дозирование энергии ведет к более значительному эффекту накопления белков, чем у лиц с нормальным питанием. Физическая активность орга­низма способствует задержке аминокислот.