6.2.1.3. Планирование инфузионной терапии при более легких нарушениях водного и электролитного баланса для удовлетворения физиологической потребности
Дефицит жидкостей отсутствует (или самое большее отмечается легкая дегидратация I степени):
— клинические признаки дегидратации отсутствуют;
— сухости кожи и слизистых оболочек нет;
— артериальное давление в положении лежа в норме;
— выраженной олигурии нет.
Вопрос:
Сколько больной должен получить жидкости для удовлетворения физиологической потребности или для коррекции имеющегося дефицита жидкостей и электролитов в последующие сутки?
Ответ:
Дозировка жидкости, необходимой для удовлетворения физиологической потребности: 1,5 л/м2 поверхности тела (среднее содержание электролитов в растворе 75 мэкв катионов и 75 мэкв анионов).
Расчет этого количества исходя из массы тела и роста см. в номограмме 1 приложения.
При выборе в этих случаях также нужно выяснить, нужны ли корригирующие растворы в соответствии с табл. 65. Что касается базисных растворов, то в этой группе больных особое значение приобретает парентеральное питание.
Аналогичным образом нужно учитывать суточную потребность в электролитах (см. предписания в номограмме относительно общего количества электролитов). При длительной инфузионной терапии также имеется потребность в витаминах и микроэлементах. Основу для составления инфузионной программы можно почерпнуть в главе 4, особенно в табл. 59 и 61.
Инфузионная программа в группе этих больных в общем определена для 24 ч и в этот промежуток времени контролируется. Сведения о необходимом дополнительном введении замещающих растворов см. в табл. 66.
Резюме по инфузионной программе для последующих 24 ч:
Расчет необходимого количества инфузионных растворов и электролитов по номограмме
Определение количества корригирующих, растворов
Определение количества базисных растворов
Пересчет и изменение содержания электролитов в инфузионных средах в соответствии с предписанием
Определение количества замещающих растворов.
6.2.2. Пояснение к плану терапевтических мероприятий (е 1-е 14)
Е 1. Разработка плана терапевтических мероприятий
Рис. 140 дает наглядное представление о составлении плана лечебных мероприятий.
Рис. 140. Разработка плана лечения.
Е 2. Дозировка жидкостей
Вычисленная дозировка 2,4—3 л/м2 при дефиците жидкости на последующие 24 ч отражает только потребность текущего момента. Чем выраженнее состояние дегидратации, тем тщательнее нужно подбирать скорость инфузий и количества вводимой жидкости в зависимости от параметров кровообращения, выделения мочи и общего состояния. В процессе лечения обязателен динамический контроль.
У пожилых больных и/или страдающих легочно-сердечными заболеваниями необходимо соблюдать осторожность при определении количества инфузионных растворов. При нарушениях органов дыхания и кровообращения с наклонностью к отекам рекомендуется вначале вводить половину обычного количества инфузионных сред, применяемых у взрослых в качестве физиологических норм [Lindenschmidt, 1966, 1969]. Проводя динамический контроль, можно подбирать индивидуальное количество инфузионных сред (см. также в разделе об особенностях инфузионной терапии в клинике сердечнососудистой хирургии и у пожилых).
Полная компенсация тяжелого дефицита достигается за 36—48 ч, а при заболеваниях сердца — за 3—5 дней.
Е 3. Корригирующие растворы
Представленная в табл. 65 последовательность корригирующих мероприятий соответствует также требованиям практики (Moore). Если нельзя устранить всех нарушений сразу, то борьбу с ними нужно проводить в той последовательности, которая приведена в табл. 65. Перед экстренной операцией нужно провести противошоковую терапию (о проблеме опе-рабельности больного см. 3.1.6.1), усилить диурез и начать лечение отклонений в кислотно-щелочном состоянии. Оптимальным является полное устранение всех нарушений. Однако этого не всегда удается достигнуть из-за дефицита времени.
Е 4. Базисные растворы
При очень тяжелых нарушениях часто нужно проводить обширную коррекцию, поэтому количество базисных растворов оказывается небольшим. Они используются как дополнение к корригирующим растворам.
Основные положения по дифференцированному применению некоторых базисных растворов (см. табл. 67):
— Инфузионные растворы, не содержащие электролитов: в них часто добавляются растворы хлорида натрия, калия, а также гидрокарбоната натрия. При этом нужно предусмотреть, чтобы отношение ионов хлора к ионам гидрокарбоната оставалось 2:1 (исчисление в мэкв) (подобные соотношения предопределяются кислотно-щелочным состоянием). При длительном применении отрицательным моментом является развитие дефицита кальция и магния.
— Е 70 С 50: этот раствор не содержит калия и применяется при неизвестной или недостаточной функции почек.
— Е 75 С 50: сбалансированный раствор, который гарантирует при достаточной дозировке обеспечение физиологической потребности в жидкости и электролитах. Мы предпочитаем его тогда, когда не требуется значительной коррекции.
— Е 153: изотонический раствор, содержащий незначительное количество калия, его состав напоминает состав внеклеточного пространства; он хорош для компенсации значительного дефицита, содержат мало свободной воды.
Е 5. Содержание электролитов в инфузионной программе
Когда нужно корригировать многие нарушения, трудно заботиться о том, чтобы необходимые количества электролитов соответствовали объемам жидкостей (а именно дифференцировать по физиологической потребности и потребности Для ликвидации дефицита). На этом основании мы для каждой дозы жидкости приводили количество необходимых ка тионов (число анионов=числу катионов). Цифры можно получить из номограммы, приведенной в приложении.
Вначале вычисляют, сколько катионов содержат выбранные корригирующие и базисные растворы. Недостающее количество, определяемое при помощи номограммы, добавляется в наиболее простой форме концентрата электролитов. Три особенности:
— какие концентраты электролитов следует применять (раствор хлорида калия 1000, раствор хлорида натрия или гидрокарбоната натрия 1000), определяется необходимой дозировкой калия (см. Е 8), а также кислотно-щелочным состоянием;
— при гипотонической дегидратации нужно к вычисленному по номограмме 3 (см. приложение) дефициту натрия прибавить для компенсации гипотоничности общую дозу катионов, вычисленную по номограме 1 и 2;
— при гипертонической дегидратации необходима коррекция. Проще всего она осуществляется без больших ошибок дополнением к инфузионной программе растворов углеводов, не содержащих электролитов. Необходимое количество можно узнать из номограммы 4. Вначале предусматривается только введение 1 л за 24 ч.
Проведение маннитоловой пробы см. 3.7.1.4.
Таблица 67. Инфузионные растворы (Hartig, Ludewig et al.)
МТ — масса тела, И — инфузиоиный раствор, С — сорбитол
Групп-па |
Обозначение (в скобках — краткое) |
Неэлектролиты |
ккал/л |
Характеристика, рН, ионный состав в мэкв/л |
Показания |
Противопоказания |
Дозировка, скорость инфузии |
Недопустимая комбинация |
Основные растворы |
Электролитный инфузионный раствор 75 с сорбитолом О 75 С 50) |
С 50 |
200 |
Балансирующий раствор, содержащий К+. При достаточной дозировке обеспечивает дневную потребность в воде и электролитах. Содержит достаточное количество свободной воды для возмещения безэлектролитных потерь воды (легкие, кожа). Корригирует легкие нарушения в содержании электролитов при нормальном регулирующем механизме. Раствор можно применять без добавления сорбитола. рН 5,0—6,0 Na+ — 45; К+ — 25- Mg2 — 5; С1- — 45; ацетат— 20; Н2РО4- — 10 |
Обеспечение физиологической потребности в воде и электролитах. Компенсация дегидратации и умеренного нарушения электролитного баланса. Раствор-носитель для добавления растворов К.С1, NaCl, для компенсации потери К+ при форсированном диурезе |
Гипотоническая дегидратация, гипергидратация, алкалоз, гиперкалиемия, олигурия при шоке и тяжелые заболевания почек. В больших дозах для новорожденных |
4 мл/кг МТ-ч, иногда через зонд или внутрь (с фруктовым соком) по потребности. Остерегаться передозировки воды (интоксикация водой) |
Эритромицин, фолиевая кислота, гипостин, сердечные гликозиды |
|
Электролитный инфузионный раствор 77 с глюкозой 50 (Э 77 Глюкоза 50) |
Глюкоза 50 |
200 |
Обеспечивает суточную основную потребность в электролитах и воде, особенно детей в грудном возрасте; содержит достаточное количество свободной воды, корригирует легкие нарушения в содержании воды и электролитов. рН 5,0—6,0 Na+ — 70; К+ — 2,6; Са2+ — 2,6; Mg2+ — 1,5; С1- — 52; Ацетат — 25 |
Обеспечение физиологической потребности и компенсация дегидратации и умеренных нарушений баланса электролитов в грудном возрасте. Раствор — носитель для добавления растворов NaHCO3, KC1 |
Гипергидратация, алкалоз. Применять с осторожностью при ан- и олигурии |
4—8 мл/кг МТ-ч. Суточная основная потребность для новорожденных: 1500—2500 мл/м2 поверхности тела в зависимости от индивидуальных особенностей |
Антибиотики, фолиевая кислота, сердечные гликозиды, гипостин R, прокаинамидгидрохлорид, витамины группы В |
|
Инфузионный раствор фруктозы (Фруктоза И. 50) |
Фруктоза 50 |
200 |
Растворы с большим количеством свободной воды. Глюкоза 100 применяется особенно широко в педиатрии. Вода дополнительно образуется при сгорании углеводов (0,6 мл/г углеводов). рН 3,0—5,5 |
Гипертоническая дегидратация, основной раствор Для добавления КС1. Замещение безэлектролитной воды при лихорадке, в процессе операции. Сорбитол и фруктоза при диабете |
Гипотоническая дегидратация, гипергидратация; глюкоза при диабете, непереносимости глюкозы; фруктоза при наследственной непереносимости. Отравления метанолом |
4—8 мл/кг МТ-ч, 10% раствор: 2,5 мл/кг МТ по потребности. Остерегаться передозировки: интоксикация водой!
|
Пенициллин, эритромицин, хлорамфеникол, окситетрациклин, витамин B12
|
|
Инфузионный раствор глюкозы 50 (Глюкоза И. 50) |
Глюкоза 50 |
200 |
рН 3,5—5,5 |
|
|
|
Эритромицин, хлорамфеникол, окситетрациклин, пенициллин, прокаинамидгидрохлорид, витамин B12, витамины группы В |
|
Инфузионный раствор глюкозы 100 |
Глюкоза 100 |
400 |
рН 3,5—5,5 |
|
|
|
|
|
Инфузионный раствор сорбитола 50 (С 50) рН 4.0—5,5 |
С 50 |
Около 200 |
|
|
|
|
Эритромицин, окситетрациклин |
|
Инфузионный раствор инверсионных Сахаров 50, 100 (инверсионные сахара И. 50, 100) |
Инверсионный сахар 50, 100 |
200 400 |
|
|
|
|
Эритромицин, хлорамфеникол, окситетрациклин, пенициллин, прокаинамидгидрохлорид, витамин B12, витамины группы В |
|
Электролитный ин-фузионный раствор 70 с сорбито-лом 50 (Э 70 С 50) |
С50 |
Около 200 |
Калия не содержит, но много свободной воды. рН 6,0—7,5 Na+— 70; С1~ — 55; ацетат— 15 |
Начальное лечение (!) при олигурии (регидратация), замена Э75 50 при гиперкалиемии, например после операции (1-й день) |
При отсутствии мочи, несмотря на проведение регидратации, гипергидратация, гипотоническая дегидратация |
При начальной терапии примерно 500 мл/45 мин (для зрослых). Для новорожденных: 1500 мл/м2 в день. В других случаях 4—8 мл/кг МТхч по потребности. При передозировке опасность отравления водой |
Антибиотики, фолиевая кислота, сердечные гликозиды, гипостин, витамин b1 |
|
Электролитный ин-фузионный раствор 153 с сорби-толом 50. Электролитный инфузион-ный раствор 153 (Э153 С 50; Э 153) |
Э153С50 |
'Э153 'С 50: примерно 200 |
Приближенно соответствует составу плазмы, изотоничен (Э 153). Не содержит (Э 153 С 50) свободной воды. Беден калием. рН 6,0—7,0 Na+ — 140; К+ — 5; Са'+ — 5; Mg2+ — 3; С1- — 103; ацетат — 50 |
Потеря жидкости, изотоничной крови, особенно при ожогах. Потеря соков тонкого кишечника и поджелудочной железы Кишечная непроходимость, перитонит. Изотоническая дегидратация |
Гипертоническа я дегидратация, гипергидратация, алкалоз |
4—8 мл/кг МТ-ч по потребности. При передозировке ощущение жара |
Как Э 70 С 50 |
Корригирующие растворы |
Электролитный ин фузионный раствор 139 (Э 139) |
|
|
Изотонический раствор, обогащенный калием, содержит избыток ионов хлора (реакция кислая). При применении растворов калия не используется. рН 5,0—6,5 Na+ — 103; К+ — 36; С1- — 139 |
Метаболический алкалоз, особенно при дефиците калия. Возмещение желудочного сока |
Гиперкалиемия, ан- и олигурия, метаболический ацидоз |
4 мл/кг МТ-ч по потребности. При передозировке опасность отравления калием |
Как Э 70 С 50- |
|
Электролитный ин фузионный раствор 144 (Э 144) |
|
|
Изотонический раствор, обогащенный калием. При более высоком содержании калия соответствует раствору Э 153. При применении растворов хлористого калия не используется. рН 6,0—7,0 Na+ — 108; К+ — 36; С1- — 105; ацетат — 39 |
Потеря соков кишечника, особенно при свежей цекостомии, энтеростомии, когда желательно введение калия |
Гиперкалиемия, ан- и олигурия, метаболический алкалоз |
4 мл/кг МТ-ч по потребности. При передозировке отравление калием |
Как Э 70 С 50» |
|
Изотонический инъекционный рас твор хлорида натрия, инфузионный раствор хлорида натрия (Э 154) |
|
|
Изотонический раствор, содержащий избыток ионов хлора, кислой реакции. Калия нет. Использовать как универсальный раствор нельзя, так как в нем мало свободной воды и калия, кроме того, раствор кислой реакции; усиливает гипокалиемию. рН 5,5—7,0 Na+ — 154; С1- — 154 |
Гипохлоремический алкалоз, особенно при олигурии (но лучше Э 139); необходимость замещения желудочного сока (лучше Э 139), но предусматривается одновременное введение калия |
Ацидозы, гипертоническая дегидратация |
4—8 мл/кг МТ-ч по потребности |
Эритромицин, метициллин, оксациллин, пенициллин |
|
Инфузионный раствор гидрокарбоната натрия 600 |
|
|
Гипертонический раствор, ощелачивающий в основном внеклеточное пространство и незначительно — внутриклеточное Лучше применять молярный раствор гидрокарбоната натрия рН 7,0—8,5 Na+ — 60; гидрокарбонат 600 |
Метаболический ацидоз, особенно ацидоз вследствие потерь |
Метаболический алкалоз, нарушение вентиляции. Дыхательный ацидоз у новорожденных; заболевания, при которых введение натрия противопоказано (сердечная недостаточность, отек легких, эклампсия) |
2 мл/кг МТ-ч по потребности |
Дипиридамол, метициллин, оксациллин, аи-малин, витамин В1 и витамины группы В, пиридостигмин, неостигмин |
|
Комплексный тро метамольный инфузионный раствор |
С 50 Трометамол (трис-буфер) 36,2 |
200 |
Забуферивает при ацидозах внеклеточно и внутриклеточно (внутриклеточно 1/3 количества три сбуфера); действует диуретически при интактной функции почек; выделяется через почки. У недоношенных выделение через почки замедленно. Простой трометамольный инфузионный раствор особенно хорош в педиатрической практике, а также при угрожающей гиперкалиемии. |
Метаболические и дыхательные ацидозы, особенно сложные ацидозы, отравления салицилатами и барбитуратами |
Применять с осторожностью при ан- и олигурии. Алкалоз, гиперкалие мия, хронический компенсированный дыхательный ацидоз (например, при эмфиземе легких), гипогликемия, угнетение дыхания, гипотония, гипокальциемия |
2,5—5 мл/кг МТ-ч и меньше. Потребность: дефицит основании-кг МТ= = мл 0,3 моль незабуференного раствора. Максимальная суточная доза 200—500мг/ /кг МТ соответственно S—14 мл/кг МТ-24 ч 0,3 моль раствора. Для новорожденных 300 мг (8мл)/ кг МТ. При активной инфузии опасность гемолиза и повреждения вен |
Антибиотики-, дипиридамол, аймалин, витамины В1, В2 и группы В, пиридостигмин, неостигмин |
|
Трометамольный инфузионный раствор |
|
|
Добавление ацетата ведет к потере буферной емкости на 200 мэкв/л; применять незвбуферивающие безэлектролитные 0,3-мольтрометамольные растворы можно при острых ацидозах (например, отравления снотворными препаратами и салицилатами. рН 8,1—8,7; незабуферивается «до 10,0 Na+ — 30; К+ — 5; С1~- 35; ацетат- 100 В трометамольном растворе ацетат- 100 |
|
|
|
Эритромицин, метициллин, оксациллин |
Концентраты электролитов (молярные растворы] |
Раствор хлорида натрия 1000 |
|
|
1 мл=1 мэкв натрия или хлора, рН 5,5 — 7,0; Na+ — 1000; С1-— 1000 |
Гипотоническая дегидратация, гипонатриемия, ги-перкалиемия (для начальной терапии), гипохлоре-мический алкалоз |
Ацидоз, гипертоническая дегидратация, гиперхлоремия, гипернатриемия. Заболевания, при которых введение натрия противопоказано; осторожность при одновременном применении гормонов коры надпочечников |
Введение по потребности (1 мл/ мин) |
Дипиридамол, пенициллин, метициллин, ок-сациллин, аи-малин, витамины группы В, пиридостигмин, неостигмин |
|
Раствор гидрокарбоната натрия 1000 |
|
|
1 мл=1 мэкв натрия или гидрокарбоната, забуфе ривает внеклеточно и в меньшей мере внутри клеточно. Является активным буфером. рН 7,0—8,5 Na+ — 1000 Гидрокарбонат 1000 |
Активное лечение ацидоза, гипотоническая дегидратация и ацидоз, метаболический ацидоз, особенно ацидоз вследствие потерь |
Алкалоз, гипернатриемия, нарушения вентиляции, дыхательный ацидоз у новорожденных, заболевания, при которых введение натрия противопоказано (сердечная недостаточность, отек легких, эклампсия) |
Введение по потребности (1 мл/ мин). При передозировке угнетение дыхания, алкалоз, гипокальциемия (тетания) |
|
|
Раствор хлорида калия 1000 |
|
|
1мл=1 мэкв калия или хлорида. При введении калия повышается потребность в гликозидах. рН 5,5—6,5; К+— 1000 С1- — 1000 |
Дефицит калия, гиокалиемический метаболический алкалоз, угрожающая передозиювка сердечных гликозидов |
ан- и олигурия, ги-перкалиемия, гиперхлоремия, недостаточность коры надпочечников, острая дегидратация, день операции и 1-й день после операции |
Вводится только в разведенном виде в качестве добавки 20 мэкв/ч (для взрослых), в концентрации не более 40 мэкв/л (для взрослых). Максимальная общая доза 2 — 3 мэкв/кг МТ-день |
Эритромицин |
|
Соляная кислота 1000 (1 н.) |
|
|
1 мл=1 мэкв Н+ и 1 мэкв хлорида рН 0,0—0,4 Н+ — 1000 С1-— 1000 |
Зоказана только при гипохлоремиеском метаболиеском алкалозе, а также при олигурии |
Показана только при гипохлоремическом метаболии ческом алкалозе |
0,25 мэкв/кг МТ-ч, максимальная доза 100 мэкв/24 ч (для взрослых), катетеризация полой вены! Соляная кислота всегда эазводится не менее 1 : 10 и добавляется к растворам сахаров |
Никакие лекарственные средства не добавлять! |
Осмодиуретики |
Инфузионный раствор сорбитола 400 С И. 400 |
С 400 |
|
Осмодиуретик. Большей частью метаболизирует-ся, а около Ys выводится в неизмененном виде через почки. Увеличивает объем плазмы. рН 4,5—6,0 |
Отек мозга и легких, профилактика острой и терапия функциональной почечной недостаточности |
Тяжелая сердечная недостаточность (повышение объема плазмы), внутричерепные кровоизлияния), период новорож денности; с осторожностью применять при выраженной острой и хронической почечной недостаточности |
250 мл (100 г сор -битола), иногда каждые 6 ч. При быстрой инфузии 1,5—2,0 г/кг МТза л; 30 мин максимально, в меньшей дозировке при оли гурии. Детям 1 — 2 г/кг МТ/24 ч |
Эритромицин, окситетрацик-лин |
|
Инфузионный раствор маннитола 100, 200 (манни-тол И. 100, 200) |
Маннитол 100,200 |
|
Осмодиуретик, который почти не метаболизируется и выделяется преимущественно через почки. Повышение диуреза обусловлено ренальным и экстраренальным механизмами. Способствует увеличению объема плазмы |
Отек мозга, токси ческий отек легких форсированный диурез. Осмотерация при интокси кациях, в после операционном периоде. Профилактика острой и те рапия функциональной почечно недостаточности (почка при шоке) |
Тяжелая сердечная недостаточность (увеличение объема плазмы). Осторожно применять при деком пенсирозанной почечной недостаточности (опасност повреждения мозга, гипергидрата ции). Анурия (от рицательная маннитоловая проба |
Взрослые: 100 мл маннитола И. 100 200 вначале в течение 10 — 15 мин затем после появления мочи максимально 100 г ман нитола в день, при форсированном диурезе иногда более (назна чается фуросемид). Детям: максимальная доза 2 г/кг МТ, иногда каждые 6 ч |
Как и для сорбитола |
Е 6. Недостаточное выделение мочи
Посредством одновременной инфузии маннитола вместе с другими растворами электролитов можно обеспечить необходимый диурез.
Быстрое введение маннитола повышает отток мочи, медленное — тормозит его: таким образом отток мочи титруют с помощью маннитола (титрование с маннитолом, рис. 141). Титрование маннитолом позволяет устранить отрицательный диурез после операции. При тяжелых состояниях дегидратации (непроходимость, перитонит) особенно рекомендуете» доставлять больного в операционную уже с поставленной системой для введения маннитола, чтобы усилить диурез и предотвратить развитие острой почечной недостаточности.
Е 7. Коллоидно-осмотическое давление
Внутрисосудистая циркуляция инфундированных электролитных растворов регулирует коллоидно-осмотическое давление. При этом уменьшается опасность развития отеков, например отека легких. Вначале нужно позаботиться о том,, чтобы больной получал коллоиды, которые длительное время остаются в сосудистой системе (человеческий альбумин,. ПРП). При инфузиях больших количеств водных растворов необходимо добавлять коллоиды, так как в противном случае падает коллоидно-осмотическое давление.
Инфузионная программа „Титрующая-жидкость"
Г^,
Маннитол
Рис. 141. Титрование маннитолом (дозировка в зависимости от эффективности). Скорость инфузии маннитола определяется скоростью мочеотделения.
Особенно важно возмещать дефицит альбумина плазмы. Оценка дефицита следующая:
[альбуминдолжн.(г/100 мл) — альбуминист.(г/100 мл)] Х кг массы тел а X 1,2=дефициту альбумина (г)
Альбуминдолжн. = 3,7 г/100 мл
Несмотря на нормальные показатели состава плазмы, человеческий альбумин, ПРП, а иногда и плазма должны вводиться пожилым больным, больным с истощающими заболеваниями, непроходимостью, перитонитом, сепсисом и т. д. В этих случаях благоприятно влияют и трансфузии крови. Нужно предусматривать увеличение объема плазмы при введении альбумина, например у больных с заболеваниями сердца.
Е 8. Дозировка калия
При составлении плана терапевтических мероприятий дозировке калия уделяется большое внимание.
Вначале нужно установить необходимость инфузии калия (противопоказания: анурия, олигурия, гиперкалиемия, надпочечниковая недостаточность, тяжелая дегидратация). В таких случаях разрешается применять только растворы, не содержащие калия.
Если противопоказаний нет, то учитывают общее содержание калия в растворах и обращают внимание на то, чтобы ежедневно вводилось по меньшей мере 60—80 мэкв. При парентеральном питании, анаболических процессах, уменьшении отеков, ожогах, после успешного лечения диабетической комы и т. п. наблюдается повышенная потребность в калии. Однако максимальная суточная доза не должна превышать 2—-3 мэкв/кг массы тела.
Растворы можно обогащать калием путем добавления раствора хлорида калия 1000 (см. Е 5).
Скорость введения калия не должна превышать 20 мэкв/ч. (Верхней границей концентрации калия в растворах считается 40 мэкв/л, иначе при слишком быстрой инфузии возникнет опасность для жизни больного.)
Дефицит калия восполняется постепенно.
Е 9. Парентеральное питание
Инфузионная программа должна быть тщательно продумана относительно включения в нее аминокислот и калорийности. Если есть значительные нарушения водного, электролитного и кислотно-щелочного баланса (см. 6.2.1.2), то нужно ограничиваться обеспечением минимальной потребности в углеводах (150—200 г, а лучше 250 г). По мере преодоления этих нарушений на первый план при необходимости длительного внутризенного введения инфузионных сред выступает парентеральное питание. Теперь инфузионную терапию определяют требования парентерального питания (см. 6.2.1.3).
Е 10. Особенности
Особенности этой терапии при перитоните изложены в 3.2; при панкреатите в 3.3; при кишечной непроходимости в 3.4; в послеоперационном периоде в 3,8; при жировой эмболии в 3,9; при сахарном диабете в 3.10; при заболеваниях печени в 3,11; у больных, которым предстоит оперативное вмешательство на сердечно-сосудистой системе, в 3.13; у беременных в 3.15; у пожилых больных в 3.16; при нарушениях надпочечников (аддисонова болезнь, опухоли коры надпочечников), гипофиза (например, несахарный диабет) и пр.
Е 11. Высшая суточная доза
Необходимо еще раз перепроверить, выдерживается ли максимально допустимая суточная дозировка (для взрослых):
Калия 2—3 мэкв/кг массы (см. также 2.2.1)
Соляная кислота 100 мэкв (1 л 0,1 н.)
Трометамол 0,2—0,3 (до 0,5) г/кг массы тела (6—8—14 мл/t
массы тела 0,3 мол трометамол)
Маннитол 100 г; при форсированном диурезе иногда болы
См. также максимальные границы толерантности, табл.
Е 12. Проведение инфузионной программы
Проверка дозировки, скорости инфузии, состава инфузионных растворов. Избегать передозировки! Необходимо проверять: параметры кровообращения, артериальное давление, центральное венозное давление, частоту пульса, клинические данные, выделение мочи, лабораторные показатели (см. также контроль при различных патологических состояниях, гл. 3). Большое значение имеет ежедневное взвешивание (весы-кровать). Больной, который не получает ни энтераль-ного, ни парентерального питания вне стрессовой ситуации или при легком или среднем стрессе (неосложненная простая операция на органах брюшной полости), теряет 250— 500 г/день (исключением является регидратация).
Необходимо строго следить за деятельностью жизненно важных органов (сердца, легких, почек, мозга).
Тяжесть заболевания определяет частоту и объем контрольных исследований.
Е 13. Добавление лекарств к инфузионным растворам
Здесь следует соблюдать большую осторожность. Лекарственные средства можно добавлять в раствор только тогда, когда известна их совместимость. В противном случае их лучше вводить раздельно.