2.1.6. Гипотоническая гипергидратация (отравление водой)

Гипотоническая гипергидратация характеризуется абсолют­ным или преимущественным перенасыщением водой с паде­нием осмотического давления плазмы. При гипергидратации поражаются преимущественно клетки.

Причины (рис. 43)

Рис. 43. Комплекс причин гипотоничес­кой гипергидратации.

Чрезмерно активное лечение дефицита жидкости (Black) чаем или бессолевыми растворами сахаров, особенно при ограниченной функции почек

• Анурия или олигурия, например, при острой почечной не­достаточности, а также функциональные нарушения («поч­ка при шоке» см. 3 7.1 3)

• Болезнь Аддисона, кахексия Симмондса

• После операций и травм

• Повышенная секреция вазопрессина при опухолях мозга, энцефалите, субарахноидальных и интрацеребральных кровоизлияниях, под влиянием медикаментов (морфин, барбитураты, циклофосфамид и др.)

• Повышение активности вазопрессина под влиянием введе­ния окситоцина или при неоплазмах.

Заболевания, сопровождаемые отеками

При почечной болезни вначале ожидается изотоническая гипергидратация. Благодаря бессолевой диете, применению диуретиков, трансминерализации и т. п. она может перейти в гипотоническую форму. Заболевания с отеками также мо­гут сопровождаться гипотонической гипергидратацией.

Хронические истощающие заболевания

Голод и хронический дефицит энергии, например при раке, туберкулезе и т. д. Гипотоническую гипергидратацию мож­но ожидать у больных, которые потеряли более 15% массы тела.

Симптоматика (рис. 44)

Рис. 44. Ведущие симп­томы гипотонической ги­пергидратации

Она вытекает преимущественно из перенасыщения клеток водой.

Общие симптомы

• Ухудшение общего состояния, разбитость

• помрачение сознания, кома, судороги

• анизокория

• повышение рефлексов, положительный симптом Бабинокого

• внезапная рвота (отек мозга)

• кишечные спазмы, понос

Кровообращение

Нарушено мало

артериальное давление вначале повышено, затем падает

возможна брадикардия

Почки

Объем мочи вначале увеличен, она с незначительной от­носительной плотностью, позднее наоборот: олигурия с переходом в анурию, «осмотический нефроз».

Ткани

Отеки при отечных заболеваниях

при других формах отравления водой этот симптом необя­зателен.

Патофизиологические данные

Вследствие падения осмотического давления плазмы клетки-перенасыщены водой Они теряют калий.

Можно думать, что при возникновении гипотонического состояния вследствие расплавления тканей образуется жидкость, бедная натрием и богатая калием (см. табл. 8). Этот процесс имеет значение при стрессах, а также при ост­ром и хроническом голодании. При этом повышается про­центное отношение жидкости тела к массе тела (рис. 45). Вследствие этого может возникнуть гипотоническая гиперги­дратация, усиливающаяся ретенцией воды при стрессах и инфузией гипотонических или не содержащих электролитов .растворов. Эта форма гипотонической гипергидратации вследствие скудности симптомов обозначается как бессимп­томная гипотоничность.

Рис. 45. Изменения состава тела вследствие уменьшения его массы (Zimmermann, Levine).

Диагностика

Анамнез

Особенно подвержены больные с болезнями сердца, печени и почек. Ясность вносят данные о способе и объеме полу­ченной жидкости.

Клиника

Дифференцировка гипотонической де- и гипергидратации часто представляет трудность (см. также 2.1.3).

Помни: если у оперированных больных появляются не­врологические или психические расстройства, то нужно ду­мать о перенасыщении водой.

Осмотическое давление плазмы понижено. Нормальная или повышенная концентрация натрия в плазме исключает отравление водой. Далее в диагностике помогает благопри­ятное влияние на неврологические симптомы пробного вну­тривенного введения натрия (см. Терапия).

Терапия

Устранение вызывающих гипергидратацию причин, напри­мер лечение сердечной недостаточности и т. д. При развитии тяжелого возбуждения или судорог — осторожное назначе­ние натрия: 50—100 мл (мэкв) раствора хлорида натрия 1000 (5,84 г/100 мл) иногда ежечасно, до явного клиничес­кого улучшения.

При повышении уровня натрия более 130 мэкв/л плазмы дальнейшего замещения натрием не требуется. При введе­нии натрия одновременно повышается эффективность диуре­тиков.

Дальнейшие терапевтические мероприятия направлены на то, чтобы удалить избыточную воду. Для этого рекоменду­ется:

— лечение потогонными (красный свет, прогревание све­том)

— сорбитол (по столовой ложке внутрь до развития поно­са или внутривенно, инфузионный раствор сорбитола 400)

— инфузионный раствор маннитола 200/100

— глюкокортикоиды, например преднизолон

— перитонеальный или экстракорпоральный диализ (про­мывание жидкостью с высоким содержанием сахара).

«Бессимптомная гипотоничность» при хронических исто­щающих заболеваниях лучше всего поддается лечению вы­сококалорийным питанием Рекомендуют высококонцентри­рованные раствары глюкозы (Gessler, Hahn). Назначение поваренной соли не достигает цели. Лечение лучше всего проводить перед операцией, так как стресс может угрожа­юще усугубить гипотоничность.