- •Предисловие
- •1.1. Вода
- •1.1.1. Общее количество воды организма
- •1.1.2. Внеклеточное пространство
- •1.1.3. Внутриклеточное пространство
- •1.2. Электролиты
- •1.2.1. Общие данные
- •1.2.2. Измерение концентрации (мг/дл — мэкв/л)
- •1.2.4. Катионы и анионы в отдельности
- •1.3. Кислотно-щелочное состояние
- •1.3.1. Кислоты и основания
- •1.3.1. Кислоты и основания
- •1.3.2. Буферные процессы
- •24 Мэкв/л гидрокарбоната
- •20 Ммоль/л угольной кислоты
- •1.3.3. Ацидоз—алкалоз
- •1.3.4. Диагностика
- •1.3.5. Регулирующие и компенсаторные процессы (подробности см. 1.5)
- •1.4. Процессы обмена
- •1.4.1. Процессы внешнего обмена
- •1.4.2. Процессы обмена в желудочно-кишечном тракте
- •1.4.3. Процессы межуточного обмена
- •1.5. Механизм регуляции водного, электролитного и кислотно-щелочного баланса
- •1.5.1. Механизм центральной нервной регуляции
- •1.5.1.1. Гормоны как посредники регуляции
- •1.5.2. Почки
- •1.5.3. Легкие
- •2. Отдельные нарушения водного, солевого и кислотно-щелочного состояний
- •2.1. Нарушения обмена воды и натрия
- •2.1.1. Гипертоническая дегидратация (дефицит воды, обезвоживание с жаждой)
- •2.1.2. Изотоническая дегидратация
- •2.1.3. Гипотоническая дегидратация (обезвоживание с дефицитом солей)
- •2.1.4. Гипертоническая гипергидратация
- •2.1.5. Изотоническая гипергидратация
- •2.1.6. Гипотоническая гипергидратация (отравление водой)
- •2.2. Нарушение баланса калия
- •2.2.1. Дефицит калия
- •2.2.2. Гиперкалиемия
- •2.3. Нарушения баланса кальция
- •2.3.1. Гипокальциемия
- •2.3.2. Гиперкальциемия
- •2.4. Нарушения баланса магния
- •2.4.1. Дефицит магния
- •2.4.2. Гипермагниемия
- •2.5. Нарушения кислотно-щелочного состояния
- •2.5.1. Метаболический ацидоз
- •2.5.2. Метаболический алкалоз
- •2.5.3. Дыхательный ацидоз
- •2.5.4. Дыхательный алкалоз
- •2.5.5. Смешанные нарушения
- •3. Нарушения водного, солевого и кислотно-щелочного баланса при различных патологических состояниях
- •3.1. Шок (шоковый синдром)
- •3.1.1. Определение понятия
- •3.1.2. Причины
- •3.1.3. Патогенез
- •3.1.4. Патофизиологические особенности различных видов шока
- •3.1.5. Диагностические критерии
- •Шоковый индекс при кровопотерях различного объема по Allgower, Burri
- •3.1.6. Терапевтические мероприятия (рис. 76)
- •3.1.6.1. Основы лечения при различных видах шока
- •3.2. Перитонит
- •3.2.1. Общие замечания
- •3.2.2. Патофизиологические данные
- •3.2.3. Влияние на организм, особенно на водный, электролитный, кислотно-щелочный и энергетический баланс
- •3.2.4. Диагностические критерии (см. Также 3.1.5)
- •3.2.5. Терапевтические мероприятия (рис. 77)
- •3.3. Острый панкреатит
- •3.3.1. Общие сведения
- •3.3.2. Патофизиологические данные
- •3.3.3. Клиническая картина панкреатита и влияние на организм, особенно на водный, электролитный и кислотно-щелочной баланс
- •1 Степень тяжести (отечная форма)
- •II степень тяжести (среднетяжелое течение с частичным некрозом)
- •3.3.4. Динамическое наблюдение
- •3.3.5. Терапевтические мероприятия (рис. 78)
- •3.4. Кишечная непроходимость
- •3.4.1. Общие данные
- •3.4.2. Патофизиологические данные (рис. 79)
- •3.4.3. Влияние на организм, особенно на водный, электролитный, кислотно-щелочной и энергетический баланс
- •3.4.4. Динамическое наблюдение
- •3.4.5. Терапевтические мероприятия
- •3.5. Потеря соков желудочно-кишечного тракта
- •3.6. Ожоговая болезнь
- •3.6.1. Общие положения
- •3.6.2. Патофизиологические данные
- •3.6.3. Клиническое течение и влияние на водный, электролитный, кислотно-щелочной и энергетический баланс
- •3.6.4. Динамическое наблюдение
- •3.6.5. Терапевтические мероприятия (общее лечение, рис. 80)
- •3.6.5.1. Парентеральное введение воды и электролитов (при ожогах более 10% поверхности; рис. 81, 82)
- •3.6.5.2. Введение воды и электролитов внутрь
- •3.6.5.3. Парентеральное и энтеральное питание
- •3.6.5.4. Прочие лечебные мероприятия
- •3.7. Острая и хроническая почечная недостаточность, форсированный диурез1
- •3.7.1. Острая почечная недостаточность
- •3.7.1.1. Определение понятия
- •3.7.1.2. Причины
- •3.7.1.3. Патогенез (рис. 84)
- •3.7.1.4. Клиника, течение и лечение острой почечной недостаточности
- •3.7.2. Хроническая почечная недостаточность (табл. 21)
- •3.7.2.1. Основные принципы терапии
- •3.7.3. Форсированный диурез
- •3.7.3.1. Предпосылки для проведения форсированного диуреза
- •3.7.3.2. Практические рекомендации (рис. 88)
- •3.8. Операционный стресс
- •3.8.1. Биологические процессы защиты в целом
- •Деление «биологического процесса защиты», возникающего при травме организма
- •3.8.2. Особенности фаз послеоперационного периода
- •3.8.2.1. Адренергически-кортикоидная фаза
- •3.8.2.2. Кортикоидная фаза обратного развития
- •3.8.2.3. Анаболическая фаза
- •3.8.2.4. Фаза накопления жира
- •3.8.3. Тактика ведения больных перед, во время и после операции
- •3.9. Жировая эмболия
- •3.9.1. Причины
- •3.9.2. Клиническая картина
- •3.9.3. Диагностические возможности
- •3.9.4. Методы лечения
- •3.10. Сахарный диабет и оперативная медицина1
- •3.10.1. Общие данные
- •3.10.2. Специальное лечение нарушений обмена веществ
- •3.10.2.1. Коррекция обмена веществ в предоперационном периоде
- •3.10.2.2. Коррекция обмена веществ в период операции
- •3.10.2.3. Ведение больного диабетом в послеоперационном периоде
- •3.10.3. Декомпенсация обмена веществ (кетоацидоз, диабетическая кома гиперосмоляльная ацидотическая или неацидотическая, лактатацидоз)
- •3.10.4. Диабет, беременность и роды
- •3.11. Заболевания печени и оперативная медицина
- •3.11.1. Общие данные
- •3.11.2. Печень, водный, электролитный баланс и кровообращение
- •3.11.3. Печень и кислотно-щелочное состояние
- •3.11.4. Влияние операции на печень
- •3.11.5. Предоперационная диагностика
- •3.11.6. Особенности диагностики и терапии в различные фазы оперативного вмешательства
- •3.11.7. Влияние инфузий и трансфузий на печень
- •3.11.8. Печень и лекарственные препараты
- •3.12. Особенности инфузионной терапии в детской хирургии1
- •3.12.1. Физиологические особенности детского возраста
- •3.12.1.1. Содержание и распределение воды
- •3.12.1.2. Содержание и распределение электролитов
- •3.12.1.3. Кислотно-щелочное состояние
- •3.12.1.4. Функция почек
- •3.12.1.5. Гипогликемия
- •3.12.1.6. Особенности энергетического и белкового обмена веществ
- •30 40 50 60 70 Калории на 1 кг массы тела
- •3.12.2. Особенности реакции на операционную травму в младенческом и детском возрасте
- •3.12.3. Патологические изменения 3.12.3.1.
- •3.12.3.2. Нарушения баланса воды и натрия
- •3.12.3.3. Нарушения кислотно-щелочного состояния
- •3.12.3.4. Нарушения баланса калия
- •3.12.3.5. Принципы определения операбельности больных
- •3.12.4. Инфузионная терапия
- •3.12.4.1. Физиологическая потребность
- •3.12.4.2. Потребности для коррекции нарушений
- •3.12.4.3. Возмещение дополнительных потерь
- •3.12.4.4. Парентеральное питание
- •3.12.4.5. Инфузионная техника
- •3.12.5. Специальные проблемы
- •3.13. Особенности инфузионнои терапии в клинике сердечно-сосудистой хирургии1
- •3.13.1. Патофизиологические данные
- •3.13.2. Принципы инфузионной терапии ацианотичных больных
- •3.13.3. Принципы инфузионной терапии цианотичных больных
- •3.13.4. Тактика при экстракорпоральном кровообращении
- •3.13.5. Особые кардиальные осложнения
- •3.13.6. Принципы инфузионной терапии у хирургических больных с заболеваниями сосудов
- •3.13.6.1 Терапия стрептоииназой
- •3.14. Особенности инфузионной терапии в нейрохирургической практике и при черепно-мозговой травме1
- •3.14.1. Патофизиологические особенности, заслуживающие внимания у нейрохирургических больных и больных с черепно-мозговой травмой
- •3.14.2. Терапевтические аспекты
- •3.15. Особенности инфузионной терапии при беременности и родах1
- •3.15.1. Физиологические изменения в течение беременности
- •3.15.1.1. Сердце и кровообращение (рис. 118)
- •3.15.1.2. Кровь (рис. 119)
- •3.15.1.3. Свертывание крови
- •3.15.1.4. Дыхание (рис. 120, 121)
- •3.15.1.5. Обмен веществ
- •3.15.1.6. Водный баланс
- •3.15.1.7. Функция почек
- •3.15.1.8. Электролиты
- •3.15.1.9. Увеличение массы тела (рис. 123)
- •3.15.1.10 Кислотно-щелочное состояние (рис. 124)
- •3.15.1.11. Лабораторные показатели
- •3.15.1.12 Беременность — особый случай гомологичной трансплантации
- •3.15.2. Специфические заболевания беременных
- •3.15.2.1. Рвота беременных
- •3.15.2.2. Эклампсия — тяжелейшая форма токсикоза беременных
- •Терапия экламптического припадка
- •3.15.2.3. Синдром шока в положении на спине
- •3.16. Особенности инфузионной терапии при операциях у лиц преклонного возраста1
- •3.16.1. Патофизиологические данные
- •3.16.1.1. Особенности водного, электролитного и кислотно-щелочного баланса
- •3.16.1.2. Ограничение компенсаторных возможностей, обусловленное возрастом, при нарушениях водного, электролитного и кислотно-щелочного баланса
- •3.16.1.3. Некоторые особенности клинической симптоматики у пожилых
- •3.16.2. Особые диагностические и терапевтические указания при нарушениях водного, электролитного и кислотно-щелочного балансов
- •3.16.2.1. Особенности, влияющие на риск оперативного вмешательства (рис. 131)
- •4. Парентеральное питание
- •4.1. Возможности
- •4.2. Показания
- •4.3. Составные части
- •4.3.1. Аминокислоты
- •4.3.2. Сахара, многоатомные спирты
- •4.3.2.1. Глюкоза
- •4.3.2.2. Фруктоза
- •4.3.2.3. Сорбитол
- •4.3.2.4. Ксилитол
- •4.3.3. Жиры
- •4.3.4. Этанол
- •4.3.5. Микроэлементы
- •4.4. Построение программы терапии
- •5. Диагноз
- •5.1. Анамнез
- •1. Имеет ли место состояние гиперпидратации, обезвоживания или нормальной гидратации
- •2. Степень обезвоживания
- •3. Определение нарушения электролитного и кислотно-щелочного баланса
- •4. Состояние питания и физическое состояние
- •3.2. Клинические, инструментальные и лабораторные исследования
- •6. Терапия
- •6.1. Общие данные
- •6.2. План лечебных мероприятий
- •6.2.1. Методы лечения
- •6.2.1.1. Планирование инфузионной терапии для особых ситуаций
- •6.2.1.2. Планирование инфузионной терапии при тяжелых нарушениях водного и электролитного баланса
- •6.2.1.3. Планирование инфузионной терапии при более легких нарушениях водного и электролитного баланса для удовлетворения физиологической потребности
- •6.2.2. Пояснение к плану терапевтических мероприятий (е 1-е 14)
- •6.3. Инфузионные растворы
- •6.3.1. Электролитные инфузионные растворы (табл. 67—69)
- •6.3.2. Растворы для парентерального питания
- •6.3.3. Плазмозамещающие растворы (табл. 74 и 75)
- •6.3.3.1. К вопросу о дифференцированной терапии плазмозамещающими растворами
- •6.3.4. Перечень всех упомянутых лекарственных средств (см. Стр. 447—449)
- •6.4. Технические рекомендации
- •1. Основные положения
- •2. Отдельные нарушения водного, солевого и кислотно-щелочного состояний
- •3. Нарушения водного, солевого и кислотно-щелочного баланса при различных патологических состояниях
- •3.1. Шок (шоковый синдром)
- •3.2. Перитонит
- •3.3. Острый панкреатит
- •3.4. Кишечная непроходимость
- •3.5. Потеря соков через желудочно-кишечный тракт
- •3.6. Ожоговая болезнь
- •3.7. Острая и хроническая почечная недостаточность, форсированный диурез
- •3.8. Операционный стресс
- •3.9. Жировая эмболия
- •3.10. Сахарный диабет и оперативная медицина
- •3.11. Заболевания печени и оперативная медицина
- •3.12. Особенности инфузионной терапии в детской хирургии
- •3.13. Особенности инфузионной терапии в клинике сердечно-сосудистой хирургии
- •3.14. Особенности инфузионной терапии в нейрохирургической практике и при черепно-мозговой травме
- •3.15. Особенности инфузионной терапии при беременности и родах
- •3.16. Особенности инфузионной терапии при операциях у лиц преклонного возраста
- •4. Парентеральное питание
- •5. Диагноз
- •6. Терапия
4.3.4. Этанол
Характеристика и показания
Этанол также используется как донатор калорий (7,1 ккал = = 1 г этанола). Имеет значение анальгетическое и седативное действие этанола. Его антагонизм к вазопрессину дает диуретический эффект. Необходимо иметь в виду незначительную способность к обмену и гепатотоксичность.
Противопоказания
— Шок.
— Бессознательное состояние.
— Поражение печени.
— Недоношенность.
— Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной киш* ки.
— Гипогликемия.
— Комбинация с барбитуратами и сульфаниламидами.
Дозировка
Быстрое сгорание спирта гарантируется, если давать не больше 0,1 г спирта/кг массы тела X ч [Bassler, 1966]. Концентрация в плазме 0,6—0,8% действует седативно (1,5% — токсично).
Концентрация спирта должна составлять в любом случае не больше 5 об.%. Правильнее по меньшей мере такое же количество калорий вводить в форме углеводов. Больше чем 0,5—1 г этанола/день X кг массы тела вводить нельзя. Комбинация полиспиртов с этанолом по современным данным не рекомендуется.
4.3.5. Микроэлементы
Железо
Запасы железа в организме обычно малы. Оно необходимо для синтеза гемоглобина, миоглобина, ферментов.
Марганец
Составная часть или активатор ферментов, играет роль в обмене вещества в костях.
Цинк
Составная часть ферментов. Недостаток цинка ведет к экземам, особенно в полости рта, диарее, алопеции, гипогонадизму. Во время оперативного вмешательства происходит потеря цинка (Dolp, Ahnefeld). Цинк должен ускорять заживление ран.
Медь
Составная часть белков и ферментов. Недостаток меди ведет к анемии, деформации скелета, демиелинизации нервных волокон, нарушениям пигментации, репродукции, кардиососудистым изменениям, а также нарушениям обмена железа.
Йод
Необходим для синтеза гормонов щитовидной железы.
Фтор
Находится во фторированной воде. Профилактика кариеса, необходим для обмена веществ в костях скелета.
Сера
Составная часть тела. Она вводится с серосодержащими аминокислотами. Необходимое количество до сих пор неизвестно.
Кобальт
Находится в витамине B12.
Хром, молибден и селен необходимы для человека.
Нужное количество неизвестно.
4.4. Построение программы терапии
Предпосылки
Для проведения полного парентерального питания необходимо, чтобы, были скорректированы грубые нарушения содержания воды, электролитов, кислот и оснований. Элементарная угроза жизни (например, шок, остановка дыхания, сердечная недостаточность, опухоль мозга) должна быть заранее устранена. Лишь по мере устранения тяжелейших нарушений на первый план выступает парентеральное питание.
Таблица 56. Ежедневная потребность взрослого в эссенциальных питательных факторах при длительном комплексном парентеральном питании для удовлетворения потребностей обмена веществ в покое, при незначительной физической нагрузке, а также для специфического динамического действия, в микроэлементах и витаминах [по Wretlind, 1972]
Вода |
1,5 л/м2 |
Энергия |
30 ккал (126 кДж)/кг |
Аминокислоты |
0,6—1,0 г/кг |
Сахара, многоатомные спирты |
5—7 » |
минимум: |
2 » |
Жиры |
1—2 » |
минимум (эссенциальные жирные кислоты): |
0,1 » |
Натрий |
50—70 мэкв/м2 |
Калий |
50—70 мэкв/м2 |
|
[30—40 мкв/1000 ккал) (4187 кДж)] |
Кальций |
15—40 мэкв/м2 |
|
[4,5—Эмэкв/1000 ккал) (4187 кДж)] |
Магний |
10—30 мэкв/м2 |
|
[5—8 мэкв /1000 ккал] |
Хлор |
(4187 кДж)] |
Железо |
50—70 мэкв/м2 |
Магний |
1 мкмоль/кг |
Цинк |
0,1 » |
Медь |
0,7 » |
Фосфор |
0,07 » |
Фтор |
0,15 » |
Йод |
0,7 » |
Витамин B1 |
0,015 » |
Витамин В2 |
0,02 мг/кг |
Амид никотиновой кислоты |
0,03 » |
Витамин В6 |
0,2 » |
Фолиевая кислота |
0,03 » |
Витамин B12 |
3 мкг/кг |
Пантотеновая кислота |
0,03 » |
Биотин |
0,2 мг/кг |
Витамин С |
5 мкг/кг |
Витамин А |
0,5 мг/кг |
Эргокальциферол или холекальциферол |
10 мкг/кг |
Витамин К |
0,04 мкг/кг |
Витамин Е |
1,5 мг/кг |
Таблица 57. Максимальные скорости инфузии
Инфузионные растворы |
г/кг массы тела х ч (максимальная дозировка) |
мл/кг массы тела х ч раствора с содержанием вещества 100 г/л |
Аминокислоты |
0,1 |
0,1 |
Глюкоза |
0,75 (стресс:0,25) |
7,5 (стресс:2,5) |
Фруктоза |
0,25 |
2,5 |
Сорбитол |
0,25 |
2,5 |
Ксилитол |
0,125 |
1,25 |
Смесь фруктоза — глю- коза — КСИЛИТОЛ |
0,5 |
5,0 (то же при стрессе) |
Жир |
0,1 |
1,0 |
Этанол |
0,1 |
1,0 |
Таблица 58. Осмоляльность плазмы и некоторых инфузионных растворов [Wretlind, 1972]
Инфузионные растворы |
Мосмоль/кг воды |
Плазма |
290 |
Инфузионный раствор хлорида натрия 154 |
308 |
Жировая эмульсия 100 г/л |
280 |
Жировая эмульсия 200 г/л |
330 |
Инфузионный раствор глюкозы 50 (г/л) |
278 |
Инфузионный раствор глюкозы 100 (г/л) |
555 |
Инфузионный раствор глюкозы 200 (г/л) |
1110 |
Инфузионный раствор глюкозы 500 (г/л) |
2775 |
Инфузионный раствор кристаллических аминокислот (50 г/л) с сорбитолом (50 г/л) и ксилитолом (50 г/л) |
1160 |
ТПЕ 1800 |
1100 |
Для полного парентерального питания нужно использовать все сутки, чтобы обеспечить непрерывную инфузию с небольшой скоростью. Благодаря этому можно избежать резкого повышения содержания веществ в плазме, которое ведет к уменьшению утилизации и повышению выведения питательных веществ.
При длительном парентеральном питании необходим достаточный подход к вене, поэтому встает вопрос о катетеризации верхней полой вены. В этом случае отпадает необходимость в постельном режиме. Пациенты могут во время инфузии передвигаться. Для организации парентерального-питания необходимы все 29 питательных факторов (табл. 56). В терапевтическом плане имеют смысл следующие основополагающие идеи.
Для кратковременного парентерального питания достаточно введение воды, питательных веществ, минералов и водорастворимых витаминов. Для длительного необходимы все 29 питательных факторов (сверх того микроэлементы и-жирорастворимые витамины). В табл. 56 представлен опти мальный состав. Программа питания строится постепенно!. Чтобы ввести возможно большую часть инфундированных аминокислот в синтез белков, нужно обеспечить организм достаточным количеством калорий, которые образуются при сгорании углеводов, жиров и этанола. Оптимальное соотношение для здорового 25—30 ккал на 1 г аминокислоты. Для пациентов в стрессе дозировка аминокислот должна быть повышена до 1,3—2 г и более на 1кг массы тела, а относительная дозировка калорий должна составить 35—50—70 на 1 г аминокислоты.
Схема парентерального питания (табл. 59—61)
Таблица 59. Схема парентерального питания по различным авторам
Авторы |
Аминокислоты, г/кг |
Углеводы, т/кг |
Жиры, г/кг |
Ккал(кДж)/(жир+ +углеводы) на 1 кг |
Hallberg, Lee Wretlind |
0,7 |
2 |
2 |
26 (109) |
Wretlind (катаболизм) |
2 |
5 |
3 |
46 (193) |
Dudrick (максимально «гипералиментация») |
3,6 |
14,3 |
0 |
54 (226) |
Jeejeebhoy |
0,8 |
8,2 |
0,14 |
32 (134) |
Coats |
1,1—1,9 |
10,5 (в виде этанола) |
0 |
39 (163) |
Heitmann (длительное питание нетравматических больных) |
1,0 |
4—6 |
0,08 (линолевая кислота) |
16—23 (67—96) |
Brost (травматические больные) |
1,7—2,3 |
7—8 (+ этанол) |
|
23—30 (96—126) |
Solassol |
2,0—2,6 |
6—8 |
2—3 |
41—57 (172—239) |
Таблица 60. Длительная 24-часовая программа инфузии с применением аминокислотных инфузионных растворов с концентрацией 50 г/л и указанием скорости инфузии и дозировки килокалорий
24-часовая программа инфузии |
|
Аминокислоты (АК) |
Углеводы (УВ) |
Жиры |
Ккал(кДж)= =(40% АК+УВ+ +жиры) |
|||
|
|
|
|
М |
100 |
400 |
0 |
1660 (6950) |
А |
А |
А |
А |
Ск |
0,06 |
0,24 |
|
|
КН 400 |
Д |
1,4 |
5,7 |
0 |
26 (109) |
|||
|
|
|
|
М |
100 |
600 |
0 |
2410 (10 090) |
А |
А |
А |
А |
Ск |
0,06 |
-0,36 |
|
|
КН 400 КН 400 |
Д |
1,4 |
8,6 |
0 |
38 (159) |
|||
|
М |
100 |
425 |
50 |
|
|||
А |
А |
А |
A |
Ск |
0,06 |
0,25 |
0,03 |
2200 (9210) |
KH 400 F 100 |
Д |
1,4 |
6,1 |
0,7 |
33 (138) |
|||
|
М |
100 |
625 |
50 |
|
|||
А |
А |
А |
А |
Ск |
0,06 |
0,37 |
0,03 |
2950 (12 350) |
КН 400 F 100 КН 400 |
Д |
1,4 |
8,9 |
0,7 |
46 (193) |
|||
А — аминокислотный bнфузионный раствор с 50 г аминокислоты и 100 г углеводов/л; F 100 – жировая эмульсия с 100 г жира и 50 г углеводов/л; КН 400 — Инфузионный раствор сахаров и многоатомных спиртов с содержанием сахара или многоатомных спиртов 400 г/л, М — масса (г/24 ч);
скорость/инфузии/кг X ч (пациент 70 кг); Д – дозировка/кг (пациент 70 кг), А, КН 400, F 100 = 1 флакон с содержанием 500 мл.
Таблица 61. Терапевтическая схема (масса больного 70 кг)
Ккал/кг (кДж/кг) х ч
|
Аминокислотный инфузиошный раствор с 100 г аминокислот и 100 г углеводов/л |
Углеводный инфузионный раствор 400 с 400 г углеводов/л (с прибавлением углеводов из аминокислотных инфузионных рас; творов и жировых эмульсий) |
Жировая эмульсия со 100 г жира и 60 г углеводов/л
|
|
г АК/кг |
г УВ/кг |
г жира/кг |
25 (105) |
+ 0,7 |
+ + 6,4 |
|
33 (138) |
+ 0,7 |
++ 6,8 |
+ 0,7 |
30 (126) |
+ 0,7 |
+ 4,3 |
++ 1,4 |
29 (121) |
++ 1.4 |
++ 7,1 |
|
40 (167) |
++ 1,4 |
+++ 10,0 (!) |
|
37 (155) |
++ 1,4 |
++ 7,5 |
+ 0,7 |
34 (142) |
++ 1,4 |
+ 5,0 |
++ 1,4 |
48 (201) |
+++ 2,1 |
++ 8,6 |
++ 1,4 |
51 (214) |
+++ 2,1 |
+++ 11,0 (!) |
+ 0,7 |
Питательные вещества в г/кг Х день; +флакон 500 мл; при примеении других концентраций питательных веществ нужно изменить число флаконов. Обратить внимание на запланированное общее количество инфузионных сред. Примечание для расчета калорий: аминокислоты рассчитаны на 40% соответственно рис. 134, АК—аминокислоты, УВ — углеводы.
В какой форме должны быть введены калории (сахара, многоатомные спирты, жиры, этанол), решается индивидуально для каждого больного (см. 4.3.2—4.3.4).
В соответствии с выбранным количеством калорий должна быть повышена дозировка калия (см. табл. 56). Для 1000 ккал необходимо 30—40 мэкв калия (Bassler с соавт.), так как калий участвует в белковом и гликогеновом синтезе (Halmagyi).
При незначительных нарушениях баланса воды, электролитов, а также кислот и оснований, устранение которых является первоочередной задачей, нужно давать 150—200 г углеводов, несмотря на минимальную потребность в них. При устранении этих нарушений (и достаточном диурезе) усиливают и дополняют парентеральное питание аминокислотами в возрастающих дозах, а также донаторами энергии в зависимости от показаний и противопоказаний в форме сахаров, полисахаридных спиртов и жиров. Последние в любом случае долгосрочного парентерального питания являются важной составной частью. Микроэлементы (например, железо, цинк, марганец, медь, йод) вводят, если парентеральное питание продолжается больше месяца.
Важно обратить внимание на предельные скорости инфузии (табл. 57). Соблюдать осмоляльность растворов (табл. 58)! Ежедневно нужно определять объем, осмоляльность, содержание глюкозы и электролитов в моче, так же как содержание электролитов (включительно фосфаты), кислот и оснований и осмоляльность плазмы. В зависимости от интенсивности введения углеводов необходим регулярный контроль сахара в крови (начиная с 6-го час). Следует контролировать в динамике функцию печени, ежедневный баланс жидкости и массу тела. Дефицит или длительная потеря альбумина, плазмы, крови и пр. должны тотчас восполняться.
Необходимо строго соблюдать правила асептики и антисептики, уход за катетером лучше всего поручать одному и тому же опытному персоналу. Нужно постоянно контролировать скорость инфузии и выполнение инфузионных программ, представленных персоналу в письменном виде.