- •Предисловие
- •1.1. Вода
- •1.1.1. Общее количество воды организма
- •1.1.2. Внеклеточное пространство
- •1.1.3. Внутриклеточное пространство
- •1.2. Электролиты
- •1.2.1. Общие данные
- •1.2.2. Измерение концентрации (мг/дл — мэкв/л)
- •1.2.4. Катионы и анионы в отдельности
- •1.3. Кислотно-щелочное состояние
- •1.3.1. Кислоты и основания
- •1.3.1. Кислоты и основания
- •1.3.2. Буферные процессы
- •24 Мэкв/л гидрокарбоната
- •20 Ммоль/л угольной кислоты
- •1.3.3. Ацидоз—алкалоз
- •1.3.4. Диагностика
- •1.3.5. Регулирующие и компенсаторные процессы (подробности см. 1.5)
- •1.4. Процессы обмена
- •1.4.1. Процессы внешнего обмена
- •1.4.2. Процессы обмена в желудочно-кишечном тракте
- •1.4.3. Процессы межуточного обмена
- •1.5. Механизм регуляции водного, электролитного и кислотно-щелочного баланса
- •1.5.1. Механизм центральной нервной регуляции
- •1.5.1.1. Гормоны как посредники регуляции
- •1.5.2. Почки
- •1.5.3. Легкие
- •2. Отдельные нарушения водного, солевого и кислотно-щелочного состояний
- •2.1. Нарушения обмена воды и натрия
- •2.1.1. Гипертоническая дегидратация (дефицит воды, обезвоживание с жаждой)
- •2.1.2. Изотоническая дегидратация
- •2.1.3. Гипотоническая дегидратация (обезвоживание с дефицитом солей)
- •2.1.4. Гипертоническая гипергидратация
- •2.1.5. Изотоническая гипергидратация
- •2.1.6. Гипотоническая гипергидратация (отравление водой)
- •2.2. Нарушение баланса калия
- •2.2.1. Дефицит калия
- •2.2.2. Гиперкалиемия
- •2.3. Нарушения баланса кальция
- •2.3.1. Гипокальциемия
- •2.3.2. Гиперкальциемия
- •2.4. Нарушения баланса магния
- •2.4.1. Дефицит магния
- •2.4.2. Гипермагниемия
- •2.5. Нарушения кислотно-щелочного состояния
- •2.5.1. Метаболический ацидоз
- •2.5.2. Метаболический алкалоз
- •2.5.3. Дыхательный ацидоз
- •2.5.4. Дыхательный алкалоз
- •2.5.5. Смешанные нарушения
- •3. Нарушения водного, солевого и кислотно-щелочного баланса при различных патологических состояниях
- •3.1. Шок (шоковый синдром)
- •3.1.1. Определение понятия
- •3.1.2. Причины
- •3.1.3. Патогенез
- •3.1.4. Патофизиологические особенности различных видов шока
- •3.1.5. Диагностические критерии
- •Шоковый индекс при кровопотерях различного объема по Allgower, Burri
- •3.1.6. Терапевтические мероприятия (рис. 76)
- •3.1.6.1. Основы лечения при различных видах шока
- •3.2. Перитонит
- •3.2.1. Общие замечания
- •3.2.2. Патофизиологические данные
- •3.2.3. Влияние на организм, особенно на водный, электролитный, кислотно-щелочный и энергетический баланс
- •3.2.4. Диагностические критерии (см. Также 3.1.5)
- •3.2.5. Терапевтические мероприятия (рис. 77)
- •3.3. Острый панкреатит
- •3.3.1. Общие сведения
- •3.3.2. Патофизиологические данные
- •3.3.3. Клиническая картина панкреатита и влияние на организм, особенно на водный, электролитный и кислотно-щелочной баланс
- •1 Степень тяжести (отечная форма)
- •II степень тяжести (среднетяжелое течение с частичным некрозом)
- •3.3.4. Динамическое наблюдение
- •3.3.5. Терапевтические мероприятия (рис. 78)
- •3.4. Кишечная непроходимость
- •3.4.1. Общие данные
- •3.4.2. Патофизиологические данные (рис. 79)
- •3.4.3. Влияние на организм, особенно на водный, электролитный, кислотно-щелочной и энергетический баланс
- •3.4.4. Динамическое наблюдение
- •3.4.5. Терапевтические мероприятия
- •3.5. Потеря соков желудочно-кишечного тракта
- •3.6. Ожоговая болезнь
- •3.6.1. Общие положения
- •3.6.2. Патофизиологические данные
- •3.6.3. Клиническое течение и влияние на водный, электролитный, кислотно-щелочной и энергетический баланс
- •3.6.4. Динамическое наблюдение
- •3.6.5. Терапевтические мероприятия (общее лечение, рис. 80)
- •3.6.5.1. Парентеральное введение воды и электролитов (при ожогах более 10% поверхности; рис. 81, 82)
- •3.6.5.2. Введение воды и электролитов внутрь
- •3.6.5.3. Парентеральное и энтеральное питание
- •3.6.5.4. Прочие лечебные мероприятия
- •3.7. Острая и хроническая почечная недостаточность, форсированный диурез1
- •3.7.1. Острая почечная недостаточность
- •3.7.1.1. Определение понятия
- •3.7.1.2. Причины
- •3.7.1.3. Патогенез (рис. 84)
- •3.7.1.4. Клиника, течение и лечение острой почечной недостаточности
- •3.7.2. Хроническая почечная недостаточность (табл. 21)
- •3.7.2.1. Основные принципы терапии
- •3.7.3. Форсированный диурез
- •3.7.3.1. Предпосылки для проведения форсированного диуреза
- •3.7.3.2. Практические рекомендации (рис. 88)
- •3.8. Операционный стресс
- •3.8.1. Биологические процессы защиты в целом
- •Деление «биологического процесса защиты», возникающего при травме организма
- •3.8.2. Особенности фаз послеоперационного периода
- •3.8.2.1. Адренергически-кортикоидная фаза
- •3.8.2.2. Кортикоидная фаза обратного развития
- •3.8.2.3. Анаболическая фаза
- •3.8.2.4. Фаза накопления жира
- •3.8.3. Тактика ведения больных перед, во время и после операции
- •3.9. Жировая эмболия
- •3.9.1. Причины
- •3.9.2. Клиническая картина
- •3.9.3. Диагностические возможности
- •3.9.4. Методы лечения
- •3.10. Сахарный диабет и оперативная медицина1
- •3.10.1. Общие данные
- •3.10.2. Специальное лечение нарушений обмена веществ
- •3.10.2.1. Коррекция обмена веществ в предоперационном периоде
- •3.10.2.2. Коррекция обмена веществ в период операции
- •3.10.2.3. Ведение больного диабетом в послеоперационном периоде
- •3.10.3. Декомпенсация обмена веществ (кетоацидоз, диабетическая кома гиперосмоляльная ацидотическая или неацидотическая, лактатацидоз)
- •3.10.4. Диабет, беременность и роды
- •3.11. Заболевания печени и оперативная медицина
- •3.11.1. Общие данные
- •3.11.2. Печень, водный, электролитный баланс и кровообращение
- •3.11.3. Печень и кислотно-щелочное состояние
- •3.11.4. Влияние операции на печень
- •3.11.5. Предоперационная диагностика
- •3.11.6. Особенности диагностики и терапии в различные фазы оперативного вмешательства
- •3.11.7. Влияние инфузий и трансфузий на печень
- •3.11.8. Печень и лекарственные препараты
- •3.12. Особенности инфузионной терапии в детской хирургии1
- •3.12.1. Физиологические особенности детского возраста
- •3.12.1.1. Содержание и распределение воды
- •3.12.1.2. Содержание и распределение электролитов
- •3.12.1.3. Кислотно-щелочное состояние
- •3.12.1.4. Функция почек
- •3.12.1.5. Гипогликемия
- •3.12.1.6. Особенности энергетического и белкового обмена веществ
- •30 40 50 60 70 Калории на 1 кг массы тела
- •3.12.2. Особенности реакции на операционную травму в младенческом и детском возрасте
- •3.12.3. Патологические изменения 3.12.3.1.
- •3.12.3.2. Нарушения баланса воды и натрия
- •3.12.3.3. Нарушения кислотно-щелочного состояния
- •3.12.3.4. Нарушения баланса калия
- •3.12.3.5. Принципы определения операбельности больных
- •3.12.4. Инфузионная терапия
- •3.12.4.1. Физиологическая потребность
- •3.12.4.2. Потребности для коррекции нарушений
- •3.12.4.3. Возмещение дополнительных потерь
- •3.12.4.4. Парентеральное питание
- •3.12.4.5. Инфузионная техника
- •3.12.5. Специальные проблемы
- •3.13. Особенности инфузионнои терапии в клинике сердечно-сосудистой хирургии1
- •3.13.1. Патофизиологические данные
- •3.13.2. Принципы инфузионной терапии ацианотичных больных
- •3.13.3. Принципы инфузионной терапии цианотичных больных
- •3.13.4. Тактика при экстракорпоральном кровообращении
- •3.13.5. Особые кардиальные осложнения
- •3.13.6. Принципы инфузионной терапии у хирургических больных с заболеваниями сосудов
- •3.13.6.1 Терапия стрептоииназой
- •3.14. Особенности инфузионной терапии в нейрохирургической практике и при черепно-мозговой травме1
- •3.14.1. Патофизиологические особенности, заслуживающие внимания у нейрохирургических больных и больных с черепно-мозговой травмой
- •3.14.2. Терапевтические аспекты
- •3.15. Особенности инфузионной терапии при беременности и родах1
- •3.15.1. Физиологические изменения в течение беременности
- •3.15.1.1. Сердце и кровообращение (рис. 118)
- •3.15.1.2. Кровь (рис. 119)
- •3.15.1.3. Свертывание крови
- •3.15.1.4. Дыхание (рис. 120, 121)
- •3.15.1.5. Обмен веществ
- •3.15.1.6. Водный баланс
- •3.15.1.7. Функция почек
- •3.15.1.8. Электролиты
- •3.15.1.9. Увеличение массы тела (рис. 123)
- •3.15.1.10 Кислотно-щелочное состояние (рис. 124)
- •3.15.1.11. Лабораторные показатели
- •3.15.1.12 Беременность — особый случай гомологичной трансплантации
- •3.15.2. Специфические заболевания беременных
- •3.15.2.1. Рвота беременных
- •3.15.2.2. Эклампсия — тяжелейшая форма токсикоза беременных
- •Терапия экламптического припадка
- •3.15.2.3. Синдром шока в положении на спине
- •3.16. Особенности инфузионной терапии при операциях у лиц преклонного возраста1
- •3.16.1. Патофизиологические данные
- •3.16.1.1. Особенности водного, электролитного и кислотно-щелочного баланса
- •3.16.1.2. Ограничение компенсаторных возможностей, обусловленное возрастом, при нарушениях водного, электролитного и кислотно-щелочного баланса
- •3.16.1.3. Некоторые особенности клинической симптоматики у пожилых
- •3.16.2. Особые диагностические и терапевтические указания при нарушениях водного, электролитного и кислотно-щелочного балансов
- •3.16.2.1. Особенности, влияющие на риск оперативного вмешательства (рис. 131)
- •4. Парентеральное питание
- •4.1. Возможности
- •4.2. Показания
- •4.3. Составные части
- •4.3.1. Аминокислоты
- •4.3.2. Сахара, многоатомные спирты
- •4.3.2.1. Глюкоза
- •4.3.2.2. Фруктоза
- •4.3.2.3. Сорбитол
- •4.3.2.4. Ксилитол
- •4.3.3. Жиры
- •4.3.4. Этанол
- •4.3.5. Микроэлементы
- •4.4. Построение программы терапии
- •5. Диагноз
- •5.1. Анамнез
- •1. Имеет ли место состояние гиперпидратации, обезвоживания или нормальной гидратации
- •2. Степень обезвоживания
- •3. Определение нарушения электролитного и кислотно-щелочного баланса
- •4. Состояние питания и физическое состояние
- •3.2. Клинические, инструментальные и лабораторные исследования
- •6. Терапия
- •6.1. Общие данные
- •6.2. План лечебных мероприятий
- •6.2.1. Методы лечения
- •6.2.1.1. Планирование инфузионной терапии для особых ситуаций
- •6.2.1.2. Планирование инфузионной терапии при тяжелых нарушениях водного и электролитного баланса
- •6.2.1.3. Планирование инфузионной терапии при более легких нарушениях водного и электролитного баланса для удовлетворения физиологической потребности
- •6.2.2. Пояснение к плану терапевтических мероприятий (е 1-е 14)
- •6.3. Инфузионные растворы
- •6.3.1. Электролитные инфузионные растворы (табл. 67—69)
- •6.3.2. Растворы для парентерального питания
- •6.3.3. Плазмозамещающие растворы (табл. 74 и 75)
- •6.3.3.1. К вопросу о дифференцированной терапии плазмозамещающими растворами
- •6.3.4. Перечень всех упомянутых лекарственных средств (см. Стр. 447—449)
- •6.4. Технические рекомендации
- •1. Основные положения
- •2. Отдельные нарушения водного, солевого и кислотно-щелочного состояний
- •3. Нарушения водного, солевого и кислотно-щелочного баланса при различных патологических состояниях
- •3.1. Шок (шоковый синдром)
- •3.2. Перитонит
- •3.3. Острый панкреатит
- •3.4. Кишечная непроходимость
- •3.5. Потеря соков через желудочно-кишечный тракт
- •3.6. Ожоговая болезнь
- •3.7. Острая и хроническая почечная недостаточность, форсированный диурез
- •3.8. Операционный стресс
- •3.9. Жировая эмболия
- •3.10. Сахарный диабет и оперативная медицина
- •3.11. Заболевания печени и оперативная медицина
- •3.12. Особенности инфузионной терапии в детской хирургии
- •3.13. Особенности инфузионной терапии в клинике сердечно-сосудистой хирургии
- •3.14. Особенности инфузионной терапии в нейрохирургической практике и при черепно-мозговой травме
- •3.15. Особенности инфузионной терапии при беременности и родах
- •3.16. Особенности инфузионной терапии при операциях у лиц преклонного возраста
- •4. Парентеральное питание
- •5. Диагноз
- •6. Терапия
3.12.3.2. Нарушения баланса воды и натрия
Наиболее частым и чреватым последствиями нарушением, наблюдаемым в младенческом и детском возрасте, является гипертоническая дегидратация [Finberg, 1959; Gantier, 1962; Bruck et al., 1968] (Macaulay, Blackball, Macaulay, Watson). Легкость ее возникновения объясняется тем, что детский организм при повышенной активности обмена веществ и большой поверхности тела относительно беден водой (см. 3.12.1.1.). С гипертонической дегидратацией нужно всегда считаться при повышенных потерях через кишечник (секреты кишечника часто бывают гипотоническими): рвоте, кишечных фистулах, поносах, при повышенных экстраренальных потерях воды (лихорадка, потливость, неправильный температурный режим содержания новорожденных), при повышенных ренальных потерях (полиурическая фаза почечной недостаточности, несахарный диабет различного генеза, нарушения межуточного мозга и т. д.), а также при чрезмерно большом введении натрия (гидрокарбонат натрия для борьбы с ацидозом). В послеоперационном периоде после паралича кишечника вначале восстанавливается перистальтика, а затем способность к всасыванию, т. е. эпизодически могут появляться незначительные количества диспептического стула.
Опасность гипертонической дегидратации заключается прежде всего в нарушениях мозга при гипернатриемии выше 150 мэкв/л. Описываются субдуральные или субарахноидальные кровотечения с судорогами (так называемая геморрагическая энцефалопатия), инфаркт мозга, отек мозга, тромбоз венозного синуса, позднее субдуральный выпот, спастические параличи и в высоком проценте случаев (до 70%), смертельный исход (Simmons с соавт.). Вопрос о том, обусловлены ли описанные повреждения мозга только одной гипернатриемией не решен (Macaulay, Blackball).
Далее нужно помнить следующее: любое состояние дегидратации (единственным исключением является адреногени-тальный синдром потери солей — Gantier, 1962) ведет также к потерям калия, которые исчисляются приблизительно, исходя из потери общей жидкости тела, соотношения жидкостного пространства (внутриклеточное пространство: внеклеточное пространство-приблизительно 2:1—1:1) и внутриклеточной концентрации калия (около 150 мэкв/л, Gamble).
3.12.3.3. Нарушения кислотно-щелочного состояния
Без точного лабораторного диагноза дифференциальная диагностика и рациональная терапия невозможны. Для определения служит прибор Аструпа или комбинация приборов Meinsberg. Сведения о физиологии или патологии кислотно-щелочной регуляции см. 1.3 и 2.5.
Как упоминалось, новорожденные, младенцы и маленькие дети почти до конца второго года жизни отличаются значительной лабильностью кислотно-щелочного состояния. В отдельных случаях при этом наблюдаются переходы от компенсации к декомпенсации и смена метаболических нарушений респираторными.
Без сомнения, целесообразно уточнять, какие нарушения имеются: метаболические или преимущественно респираторные. Например, хотя синдром недостаточности дыхания у новорожденных обусловливает респираторный ацидоз вследствие гиперкапнии, при гипоксии и шоке происходят и метабо-; лические нарушения вследствие накопления кислых продуктов] обмена. О таких плавных переходах, осложнениях и сочетаниях следует думать при проведении дифференциальной диагностики и терапии.
При лечении в первую очередь необходимо устранить причину. Одновременно надо привести в действие регуляторные системы организма (доставка свежего воздуха, замещение жидкостей и электролитов, лечение сердечной недостаточной сти, шока, активация диуреза). Лекарственное лечение нарушений кислотно-щелочного равновесия дает только преходя' щий эффект, если собственные регуляторные механизмы организма функционируют недостаточно.
Лечение ацидоза лекарственными препаратами (табл. 39)
Закладка
Перескан. стр.299
Прицельная терапия абсолютно показана тогда, когда показатель рН крови понижается ниже 7,15 и стандартный гидрокарбонат ниже 15 мэкв/л [Bachmann, 1966]. В детском возрасте для лечения пригодно относительно небольшое количество средств. Их дозировка ориентировочна. Индивидуальная коррекция должна осуществляться по клиническим и лабораторным данным.
Необходимо помнить, что метаболический алкалоз большей частью сочетается с дефицитом калия или усиливается им. Дифференциальный диагноз проводится относительно легко посредством выявления кислой реакции мочи (так называемая парадоксальная ацидурия). Без возмещения калия корригирующая терапия в этих случаях неэффективна!
Закладка
Перескан. стр.300 табл.40