3.10.2. Специальное лечение нарушений обмена веществ

Нарушение обмена веществ при диабете независимо от раз­личных патогенетических аспектов основывается на дефици­те инсулина.

Диета, мышечная работа и применение инсулина и перорольных противодиабетических средств на протяжении более 20 лет являются основой лечения в каждом конкретном слу­чае.

Методы лечения

Пероральная терапия диабета: медикаменты см. табл. 25.

Инсулин: применяемые медикаменты представлены на рис. 105. По длительности действия различают простой инсулин (4—6 ч), препараты инсулина замедленного действия (12—16 ч) и препараты инсулина пролонгированного действия (более 20 ч).

Для особых случаев (аллергия к инсулину, липатрофия, резистентность к инсулину, прерывистая терапия инсулином, например, во время беременности, операций или как добавка к концентрированным инфузионным растворам глюкозы) по­казано применение рекристаллизованного (1% содержание b-фракции), хроматографически очищенного (С) или свобод­ного от проинсулина 0,1—0,4% (содержание b-фракции) по возможности моноспецифического инсулина (свиного) или монокомпонент-инсулина (МК) (0,01% содержание b-фракции) (Kuhnau, Schlichtkrull, Tescher, Willms).

Диагностико-методические и фармакокинетические проблемы при лечении нарушения обмена веществ при сахарном диабете

Нарушения обмена веществ у больных сахарным диабетом должны лечить совместно хирурги, интернисты и анестезио­логи. Достаточно опытный врач ориентируется в состоянии обмена веществ по выведению сахара в трех порциях суточ­ной мочи и исследованию уровня сахара крови натощак, что является минимальной программой исследования.

Оценка обмена веществ только по одному определению сахара в моче недостаточна, так как при сахарном диабете часто бывают низкие цифры сахара в моче, а при длитель­ном диабете и диабете у пожилых лиц часто наблюдается большое выделение сахара с мочой (300—400 мг/дл мочи).

Применение дозировок инсулина, вычисленных по количе­ству сахара в моче, чревато гипо- или гипергликемией.

свободный от проинсулина инсулин (0,1—0 4% b-фракция) *Моноспецифический и высокоочищенный инсулин

Рис. 105. Разновидности инсулина (модифицировано и дополнено Ruckert, Dorzbach, Miiller, Kuhnau, Teusher, Willms).

С — свиной и Б — бычий моноспецифический инсулин, СБ—свиной и бычий сме­шанный инсулин, МК — монокомпонент-инсулин (0,01% b-фракции); Х — хромато-графический очищенный.

Таблица 25 Антидиабетические препараты (производные сульфонилмочевины и бигуаниды) для перорального применения (без комбинированных препаратов)

Группа веществ	Международ­ное название	Коммерческое название	Суточная доза	Биологический пе­риод полураспада	Выведение	Эффектив­ность по толбутамиду
Производные сульфоналмочевины Первая генерация (высокие дозы, кратковременное повышение инсулина, фаза рефрактерности, эффект почти до гипогликемии)	Толбутамид	Орабет (ГДР)	0,5-1,5 г	4—8	Почки, 97% за 36 ч	1
		Артозин (ФРГ)
		Растинон (Д)
		Ориназа (США)
		Долипол (Франция)
		Бугамид (СССР)
	Карбутамид	Инвенол (ФРГ)	0,5-1 г	40-44	Почки	2—4
		Нидизан (ФРГ)
		Букарбап (СССР)
	Хлорпропамид	Хлороназа (ФРГ )	0,1—0,5 г	36—40	Почки, 80% за 96 ч	5-10
		Диабенез (США)
		Мелдин (Югославия)
	Ацетогексамид	Димелор (США)	0,25-1,5 г	4—8	Почки, 72% Кишечник, 8% за 24 ч Почки, 85% за 24 ч Почки, 93—95% за 24 ч	1
	Галазамид	Голиназа (Д)	0,125-1,0 г	7		2-4
		Норглицин (Д)
Производные пиримидина	Глимидин-натрий	Гондафон (ФРГ)	0,25—1,5 г	4—6		1
		Редул (Д)
Вторая генерация (низкие дозы, незначительное побочное действие, длительная секреция инсулина, отсутствие фазы рефрактерности, синергизм с глюкозой и аминокислотами, возможна гипогликемия)	Глибенкламид	Маннинил 1 и 5 (ГДР)	0,0025—0,01 г	5-7	Почки 23%	100—200
		Даонил (ФРГ)			Печень 72%.
		Эуглюкон 5 (ФРГ)			за 5 дней
	Глиборнурид	Глутрил (ВНР)	0,0125—0,01 г	5-8	Почки, 60—72% за 24 ч	5-40
	Глизоксепид	Продиабан (ФРГ)	0,002—0,016 г	4-6	Почки, 76% за 24 ч	100-200
	Гликвидон	Глюренорм (ФРГ)	0,015—0,120 г	4-6	Печень и кишечник-, 5% через почки	4—30
	Глипезиды	Глибенез (ФРГ)	0,0025—0,02 г	4	Почки. 98% за 24 ч	25—200
Бигуаниды	Буформин	Буформин-ретард (ГДР)	150—300 мг	2,2	Почки, 85% за 24 ч
		Силубин (ФРГ)
		Силубин-ретард (ФРГ)
		Глибутид (СССР)
	Фенформин	ДВШ (США)	50—200 мг	3,2	Почки, 60% за 24 ч
		ДВ-ретард (ФРГ)
		Диботин (Англия)
	Мелформин	Глюкофаг (ФРГ)	50—3000 мг	2,9	Преимущественно почки, около 60% за 24 ч

Примечание. Из-за опасности возникновения лактатацидоза бигуаниды назначают с большой осмотрительностью [Bibergeil et al., 1973] (Wittman с соавт.). Противопоказаниями в числе прочих считаются нарушения сердца, почек, печени, дыхательная недостаточность, преклонный возраст.

Для грубой ориентировки при определении сахара мочи, крови и кетоновых тел плазмы и мочи, при подозрении на значительное нарушение обмена веществ или недиагностиро­ванный прежде диабет можно использовать индикаторные полоски. При исследовании такими методами возникают не­которые помехи [Berger, 1975]. Кроме того, эти методы не позволяют точно регулировать обмен веществ. Личная кар­точка больного диабетом в специализированном противодиабетическом учреждении дает представление об обмене ве­ществ в предшествующие недели или месяцы.

Глюкозу крови определяют следующими методами. Хими­ческими: феррицианидным (реакция Хагедорна — Иенсена, уровень сахара в норме 80—120 мг/дл), о-толуидиновым (са­хар в норме 70—110 мг/дл); ферментативными методами: глюкозо-пероксидазным, гексокиназо-глюкозодегидрогеназным (уровень сахара в норме 50—100 мг/дл), в крупных клиниках — при помощи аналитических автоматов. Непрерывное исследование проводится при лечении тяжелой де­компенсации обмена веществ и при применении искусствен­ных В-клеток.

Сахар мочи большей частью определяется поляризацион­ным методом. Некоторые лекарственные средства могут значительно искажать результаты исследования (Pense, Schmidt) (табл.26).

Таблица 26. Специфическое вращение веществ, мешающее определению сахара в моче (по Schmidt)

Бензилпенициллин	+305°	L-фенилаланин	— 35°
Ампициллин натрий	+240°	Дегидрострептомицин	— 82°
Феноксиметилпенициллин	+220°	D-арабиноза	— 105°
Лактоза	+ 85°	D-фруктоза	— 132°
Галактоза	-1 83,8°	L-цистин	—214°
Глюкоза	4- 52,6°	Хлор тетрациклин	—228°
Бета-Гидроксимасляная кислота	— 24,8°	Тетрациклин	—278°

В собственных исследованиях неправильный результат при определе­нии глюкозы получен при применении инфукола 6% 22 г/дл, а инфукола М 40 37 г/дл! Маннитол и сорбитол не искажают результаты.

Фармакокинетическим аспектам следует уделять внима­ние при определенных ситуациях из-за опасности развития гипогликемии (Steinberger, Spring, Steingafl) (табл. 27).

Таблица 27 Непосредственное влияние лекарственных веществ на углеводный обмен

Лекарственные средства	Механизм действия
Салицилаты	Повышение секреции инсулина и пе­риферического усвоения глюкозы
Производные гидразина (ингибиторы МАО)	Торможение глюконеогенеза в печени
Пропранолол
Резерпин	Торможение гликогенолиза, индуци­рованного кагехоламинами
Этанол	Торможение глюконеогенеза и пони­жение секреции катехоламинов