2.1.3. Гипотоническая дегидратация (обезвоживание с дефицитом солей)

Гипотоническая дегидратация характеризуется дефицитом воды и растворенных в ней веществ с падением осмотического давления плазмы. Общее содержание натрия умень­шено.

При гипотонической дегидратации внеклеточное прост­ранство уменьшено, а клетки, напротив, перенасыщены во­дой.

Причины (рис. 36)

Рис. 36. Комплекс при­чин гипотонической дегидратации.

Потеря солей

Хронический пиелонефрит, особенно при бедном солями питании.

Полиурическая стадия острой почечной недостаточности.

Осмотический диурез, например при сахарном диабете.

Надпочечниковая недостаточность, например болезнь Аддисона.

Потеря солей при церебральных нарушениях: последствия энцефалита и травм стволовой части мозга с повреждени­ем Nucleus paraventricularis или Supraopticohypophyseus. Разрушение волокон, проходящих через внутренние орга­ны с терминальной сетью в канальцах почек (так назы­ваемый diabete sale).

Диуретики.

Слабительные, ворсинчатые опухоли прямой кишки (Lee, Klown).

Диета, бедная натрием.

Потеря жидкости тела, возмещаемая водой, не содержащей электролитов

Сильное потоотделение с замещением водой, лимонадом, не содержащими электролитов (синдром истощения жа­ром, Black) (для работающих в горячих цехах необходи­мо применять для возмещения жидкости солевой рас­твор!)

Потеря из пищеварительного тракта (рвота, понос, фис­тулы) и возмещение чаем, водой.

Промывание желудка или кишечника водой (при промывании желудка нужно применять изотонические солевые! растворы, например изотонический раствор хлорида натрия, но не чистую воду!)

Длительное отсасывание из желудка, если в это время больной пьет воду или чай.

Голод (при распаде тканей тела возникает вода, не со­держащая электролитов, см. 1.4.1).

Симптоматика (рис. 37)

Рис. 37. Ведущие симптомы гипотониче­ской дегидратации.

Основывается на уменьшении внутриклеточного пространст­ва, а также на перенасыщении клеток водой и соответству­ет таковой, как, например, при изотонической дегидратации. На первом плане стоят нарушения кровообращения.

Кровообращение

Наклонность к ортостатическим нарушениям кровообра­щения, падение артериального давления, тахикардия, не­достаточное наполнение вен, холодная цианотичная кожа.

Ткани

Эластичность тканей и тургор кожи понижены

Глазные яблоки мягкие

Почки

Олигурия с резким повышением остаточного азота (иск­лючения — почка при потере солей, надпочечниковая не­достаточность, потеря солей при церебральных процес­сах), относительная плотность мочи большей частью по­нижена, натрий мочи от 0 до 35 мэкв/24 ч. «Обессоливающий нефрит»: если при безнатриевой диете концентрация натрия в плазме ниже 130 мэкв/л, а выве­дение натрия с мочой превышает 39 мэкв/л, то можно го­ворить об «обессоливающем нефрите» (Мооге). «Судороги» вследствие гипертермии у работающих в го­рячих цехах.

Жажда отсутствует (так называемое нарушенное чувство жажды, металлический вкус во рту), лихорадка.

Патофизиологические данные

Гипотоническая дегидратация может развиваться при ги­пертоническом и изотоническом обезвоживании в случае преимущественного потребления воды, чая, лимонада, а также в результате значительного образования эндогенной воды, не содержащей электролитов (распад тканей при выраженном катаболизме, см. 1.4.1).

Гипотоничность плазмы способствует осмотическому пере­мещению воды из внеклеточного пространства в клетки. В связи с этим внеклеточное пространство дополнительно теряет воду.

Гипотоническая дегидратация может быстро привести к шоку (более подробно см. 3.1).

Диагностика

Анамнез

Указания на гипотоническую дегидратацию можно полу­чить из анамнеза. Во внимание 'Принимают факты потери жидкости и способы ее возмещения.

Клинические данные (основа диагностики!)

Дефицит солей можно разделить на три степени тяжести

(Weisberg):

I степень: потеря до 9 мэкв натрия/кг массы тела:

слабость, головокружение, ортостатические нарушения кровообращения, артериальное давление в положении лежа пока нормальное.

II степень: потеря 10—12 мэкв натрия!кг массы тела:

тошнота, рвота, церебральные симптомы, падение арте­риального давления в положении лежа, однако систо­лическое давление пока выше 90 мм рт. ст.

III степень: 13—21 мэкв натрия/кг массы тела:

шок, нарушение сознания, артериальное давление ниже 90 мм рт. ст«

Лабораторные данные

Осмотическое давление плазмы понижено. Нормальная или повышенная концентрация натрия исключает гипотоничес­кую дегидратацию. Напротив, гипонатриемия имеет большое диагностическое значение (см. 1.2.2). Это указывает на осо­бое значение показателей осмотического давления плазмы при проведении терапевтических мероприятий. Моча: см. симптоматику.

Дифференциальный диагноз

Часто трудно различить гипотоническую дегидратацию, ги­потоническую гипергидратацию и почечную недостаточность. Так, олигурия, церебральные симптомы и повышение остаточного азота возможны при всех нарушениях. Ценные све­дения дает анамнез: гипотоническая гипергидратация встре­чается при заболеваниях сердца, печени и почек и три «слишком усердном» лечении обезвоживания. Если преоб­ладает потеря при незначительном возмещении, то скорее можно говорить о гипотонической дегидратации.

Терапия

Компенсация удается только при пониженном осмотическом давлении, обусловленном гипонатриемией. Гипонатриемию при нормальном осмотическом давлении плазмы нельзя ле­чить введением натрия.

Для компенсации дефицита натрия можно использовать формулу:

Пояснение. Прежде всего компенсируется только половина дефицита внеклеточного пространства.

[Масса тела (кг) X 0,2]х0,5 = Масса тела (кг) X 0,1

Расчет по номограмме (см. приложение)

Натрий целесообразно вводить в форме 1 м. раствора хло­ристого натрия (1 мл = 1 мэкв).

Использование для возмещения -потери раствора хлорис­того натрия или гидрокарбоната натрия 1000 зависит от кислотно-щелочного статуса. При ацидозе .применяется рас­твор гидрокарбоната натрия в соответствии с дефицитом ос­нований (см. 2.5.1).

Составление инфузионной программы см. в «Плане тера­певтических мероприятий».