3.1.6. Терапевтические мероприятия (рис. 76)

Рис. 76. Терапев­тические мероприя­тия при шоке.

Терапия шока направлена на улучшение тканевого крово­снабжения, нормализующее клеточное дыхание. Речь идет не только о «косметике» артериального давления.

Лечение шока должно быть непрерывным и достаточно настойчивым, чтобы предотвратить переход в декомпенсированный шок, а также необратимые изменения в органах.

Нормализация объема крови

В основе лечения шока лежит нормализация объема крови. Для этого имеются следующие средства:

— кровь;

— коллоидные растворы, не содержащие эритроцитов, на­пример альбумин, пастеризованный раствор протеина (ПРП);

— электролитные инфузионные растворы.

Несмотря на различные мнения, при выборе инфузионных растворов нужно придерживаться следующего принципа.

Кровь

При больших кровопотерях необходимо переливать кровь, но при незначительных кровопотерях переливание крови необя­зательно и даже небезопасно.

Schenk с соавт. наблюдали, что переливание крови при геморрагическом шоке повышает свертываемость вследствие того, что в ней находятся клеточные агрегаты, которые по­являются уже в крови четырехдневного срока хранения (Schneider). Чтобы избежать этого, рекомендуется приме­нять при трансфузиях соответствующие фильтры (Schneider). Уменьшение показателя гематокрита (разведение крови) даже улучшает микроциркуляцию (уменьшение вязкости). В связи с этим переливание крови в начальной стадии не показано больным особенно с высокими значениями гемато­крита.

Кроме того, консервированная кровь повышает в плазме концентрацию калия и молочной кислоты. Концентрация са­хара крови и гидрокарбоната, а также значения рН падают.

Krasemann, Braun показали, что при трансфузиях 2 л кон­сервированной крови в период операции наблюдается кратко­временное повышение уровня калия в плазме до 1,8— 2,1 мэкв/л.

При переливании крови существует опасность заражения гепатитом (см. 3.11.7). Необходимо считаться и с возмож­ностью развития посттрансфузионных осложнений, связан­ных, например, с переливанием инфицированной крови (за­грязненный консервант), а также с нарушением свертывания крови).

Несмотря на все оговорки, имеется ряд четких показаний к переливанию крови: кровь нужна тогда, когда организму больного требуются переносчики кислорода (эритроциты). Необходимо помнить, что гемодилюция незначительной сте­пени имеет преимущества!

Плазма

Предназначается для возмещения объема. Правда, при пе­реливании плазмы имеется опасность заражения гепатитом и другими, более редкими инфекциями, так что некоторые авторы считают применение плазмы неоправданным.

Консервированная сыворотка

Она не содержит факторов свертывания и может быть источ­ником заражения гепатитом. Показаниями к ее применению служит уменьшение объема циркулирующей крови и гипо-протеинемия [Lutz, 1969]. Готовыми лекарственными форма­ми являются бисеко, серетин и человеческая сыворотка «био­тест».

Альбумин

Альбумин — очень ценный препарат, особенно для компен­сации дефицита альбумина. Особое значение имеют гидро­фильные свойства альбумина (см. 1.2.2). Альбумин является универсальным средством транспорта ферментов, гормонов, лекарственных средств и поэтому применяется для элимина­ции чужеродных веществ и токсических продуктов распада. Опасности развития гепатита при его применении нет. Его можно назначать без учета групповой принадлежности. 5% раствор человеческого альбумина (5 г/100 мл) имеет такое же онкотическое давление, как и плазма; 20% альбумин (20 г/100 мл) имеет повышенное онкотическое давление. Действие 100 мл 20% альбумина приблизительно соответствует 400 мл плазмы.

При гипоальбуминемии рекомендуется ежедневное дву-троекратное введение 50 мл 20% альбумина с интервалом 4—6 ч или в 4 раза большее количество 5% альбумина.

Побочное действие: аллергические реакции, особенно у аллергизированных больных, а также легкие трансфузионные реакции.

Для вычисления дефицита нужно исходить из того, что площадь распределения альбумина в 2,8 раза больше объ­ема плазмы (только приблизительно 35% введенного альбу­мина остается в сосудистой системе).

Пастеризованный раствор плазменного протеина (ПРП)

Он содержит преимущественно альбумин и безопасен в от­ношении гепатита. Необходимость определения групповой принадлежности при его применении отпадает. Как ПРП, так и альбумин из-за их высокой гидрофильности хорошо ис­пользовать для восполнения объема жидкости.

Плазмозамещающие растворы

(дифференцированная терапия, см. 6.3.3.1)

К ним причисляются медицинские декстраны (относительная молекулярная масса 60000—85000), препараты желатина, а также оксиэтилкрахмал (HAS). Как особое лекарственное средство выделяется низкомолекулярный декстран.

Плазмозамещающие растворы имеют значение для лечения катастрофических состояний. Растворы применяют перед трансфузиями, а также для возмещения незначительного де­фицита жидкости.

Плазмозамещающие растворы обеспечивают преходящее возмещение объема. Так как из многообразных сторон действия плазмы им присуще только влияние на объем, понятие «Плазмозамещающие» растворы по сути неправильно. Пра­вильнее их называть веществами, восполняющими объем».

Электролитные инфузионные растворы

Самостоятельное применение электролитных инфузионных растворов для восполнения объема принципиально возможно, однако их количество должно быть в 2—4 раза больше поте­рянного объема (Lundsgaard-Hansen). Однако они остаются в кровяном русле очень недолго, поэтому их нельзя приме­нять для начального лечения шока, хотя для устранения обусловленной шоком дегидратации интерстициального про­странства, а также для коррекции дефицита воды и электро­литов, например при кишечной непроходимости или перито­ните, они приемлемы. Благодаря их применению ускоряются восстановительные процессы в организме (Lundsgaard-Han­sen). Для дегидратации можно посоветовать электролитный инфузионный раствор 153 в комбинации с сорбитолом 50 (показания см. табл. 67).

Основные положения по возмещению объема жидкости организма

На начальном этапе лечения полезно применить коллоидный раствор с достаточно высокой онкотической активностью. Только после этого осуществляется целенаправленная ком­пенсация (Ahnefeld).

При острой кровопотере у взрослых до 1—1,5 л (шок развивается при кровопотере более 20% общего коли­чества крови!) можно возмещать объем только одними кол­лоидными, не содержащими эритроцитов растворами, осо­бенно плазмозамещающими растворами, но с учетом гема­токрита. Хотя умеренная гемодилюция рассматривается как благоприятный фактор, гематокрит нужно долго поддержи­вать не ниже 25-27%. При потерях крови от 1,5 до 3 л (у взрослых) соотношение коллоидных растворов и крови при трансфузионной терапии составляет 1:1; при потере бо­лее 3 л (у взрослых) — 1:2. Для практических целей можно упрощенно принять, что при острой кровопотере количество коллоидных растворов, не содержащих эритроцитов, должно составлять около 7з объема крови (максимально 1,5л; с уче­том гематокрита); при потребностях больше этого количества применяется кровь.

Следовало бы особенно подчеркнуть, что плазмозамещающие растворы особенно необходимы для начального этапа те­рапии. Продолжительное их введение противопоказано. По­давлять собственную регуляцию организма нельзя.

При преобладающей потере плазмы, например при ожогах, количество вводимых коллоидных растворов должно быть увеличено (дозировка см. 3.6.5.1). В сомнительных случаях вопрос о том, переливать коллоидные растворы или кровь, помогает решить исследование гематокрита.

При той и другой форме шока дополнительно применя­ются электролитные инфузионные растворы (Е153; С50; см. выше). Они вводятся в таком же количестве, как коллоид­ные растворы и кровь вместе взятые.

В случае преимущественной потери воды и электролитов (например, при кишечной непроходимо­сти) вначале проводится лечение коллоидными растворами (1—1,5 л), а затем вводят растворы соответствующих элект­ролитов. При этом имеют значение и гемотрансфузии, так как у этих больных иногда выявляется малокровие. Ввиду частого дефицита белка следует отдавать предпочтение та­ким коллоидным растворам, как альбумин и ПРП.

Восполнение объема, особенно введение первых 1,5 л (та­кой дефицит жидкости наблюдается при признаках шока), осуществляется с учетом тяжести шока очень быстро: инфу-зии и трансфузии под давлением (опасность воздушной эм­болии! Следует применять пластикатные мешки, на которые накладывают сдавливающие манжеты. См. также работы Grimes). Растворы быстрой инфузии следует подогреть до 33 °С, так как трансфузии холодной крови могут вести к на­рушениям сердечного ритма. Необходимо иметь достаточный доступ к венам. Особенно пригодна подключичная вена, ко­торая даже при шоке не спадается. Следует помнить и о внутриартериальных трансфузиях крови.

Для предотвращения избыточного введения жидких сред измеряют центральное венозное давление. Значения выше 12—15 см вод. ст. указывают на незначительный избыток введенной жидкости. Вначале пытаются повысить сократи­тельную силу сердца (см. ниже). Если центральное венозное давление вновь падает, то инфузионную терапию можно во­зобновить. Если давление, наоборот, повышается, то введе­ние жидкостей следует прекратить (опасность правожелудочковой недостаточности и отека легких). Иногда нужно при­менять средства, расширяющие кровеносные сосуды (см. ни­же). Перечисленные в главе 3.1.5 контрольные наблюдения дают сведения об успешности лечения шока. Нормализация параметров кровообращения и периферического кровоснаб­жения, сухая теплая кожа, улучшение выделения мочи (50 мл/ч) указывают на успешность терапии шока.

Лечение метаболического ацидоза

Вследствие нарушения микроциркуляции степень метаболи­ческого ацидоза не удается установить с помощью лабора­торных исследований (см. выше). Рекомендуется проводить ощелачивающую терапию вслепую (раствор гидрокарбоната натрия 1000 2 мл/кг массы тела; Ahnefeld, Franke). Следует также указать и на то, что при улучшении или нормализации тканевого кровотока метаболический ацидоз может быть частично или полностью ликвидирован. Информацию дает многократный контроль кислотно-щелочного состояния.

Стимуляция диуреза

В связи с наличием лишь функциональных нарушений в поч­ках необходимы мероприятия по усилению диуреза, которые оказываются успешными. Для этого наряду со средствами, восполняющлми объем крови, применяют инфузионный рас­твор маннитола 200 (100 мл, вводится быстро). Это служит также профилактикой при угрожающей почечной недостаточ­ности. Стремятся к тому, чтобы диурез составлял 50—100мл. Продолжением инфузионной терапии маннитолом 100 слу­жит введение инфузионного раствора сорбитола 400. Лишь при неэффективности этих мероприятий можно заподозрить острую почечную недостаточность (см. 3.7.1).

Сердечно-сосудистые лекарственные средства

Речь идет о группах лекарственных средств различного ме­ханизма действия, которые могут применяться при лечении шока. Чем точнее известно фармакодинамическое действие и состояние гемодинамики, тем более дифференцированно мож­но применять эти препараты.

Сердечные гликозиды

Они применяются прежде всего у больных пожилого возра­ста, а также у лиц, страдающих сердечными заболеваниями. Кроме того, при шоке в ряде ситуаций отдают предпочтение сердечным гликозидам. Примером является септический шок. В каждом случае подход должен быть индивидуальным. Kirchner предостерегает от применения сердечных гликозидов без предварительного или по меньшей мере одновременного восполнения объема, так как они могут уменьшать минутный объем сердца (иногда очень резко).

Стимуляторы бета-адренорецепторов

К ним относится, например, изопреналин (изадрин), орципреналин, допамин. Эти лекарственные вещества имеют ино­тропное и хронотрспное влияние на сердце и отчасти расши­ряют сосуды мышечной ткани, почек и т. д.

Baue рекомендует при септическом шоке вводить изопреналин медленно, 1—3 мкг/мин в инфузионном растворе глю­козы (1—2 мг изопреналина/л — 1—2 мкг/мл). Одновремен­ное восполнение объема при этом иногда необходимо из-за сосудорасширяющего эффекта препарата. Лечение можно проводить в течение 2—3 дней. Необходимо опасаться чрезмерного увеличения частоты сердечных сокращений!

В последнее время описаны хорошие результаты лечения допамином. Это лекарственное средство отличается тем, что наряду с положительным инотропным действием оно сущест­венно улучшает кровообращение в мышцах и почках (Schrader).

Скан. Стр.159

тывать, что компенсация пониженного ударного объема осу­ществляется путем учащения сердечных сокращений. Мак­симальная функциональная способность сердца достигается при 125 уд/мин [Guyton, 1963]. Нужно критически относить­ся к стремлению понизить частоту сердечных сокращений.

Наиболее широкое применение находят блокаторы бета-рецепторов в лечении различных форм тахикардии (индуцирован­ной адреналином; Sudmeyer, Schilling; пароксизмальной суправентрикулярной, а иногда и вентрикулярной синусовой тахикардии) и как базисная терапия стенокардии (пониже­ние потребления миокардом кислорода; Burckhardt, Meier).

Противопоказания: выраженная право- и левожелудочковая недостаточность, бронхиальная астма, нарушения атрио-вентрикулярной проводимости, по меньшей мере блокада II и III степени.

Средства, обладающие сосудосуживающим действием (стимуляторы а-рецепторов)

К ним относятся, например, эпинефрин (адреналин гидро­хлорид), ангиотензинамид, левартеренол (норадреналин гид­рохлорид).

Больным с холодными влажными конечностями (преобла­дание тонуса симпатической нервной системы) эти лекарства противопоказаны.

Проблему недостаточного минутного объема сердца поч­ти можно решить путем сужения периферических сосудов. По Mac Lean и др., для применения веществ с вазопрессорным действием имеются следующие показания: остановка сердца, падение артериального давления при спинномозговой анестезии, передозировка обезболивающих и наркотических средств, состояния, при которых падение артериального дав­ления связано с влиянием центральной нервной системы (па­ралич сосудов, например, при анафилаксии).

В последнее время получены синтетические модификации гормона задней доли гипофиза вазопрессина — фелипрессин (окситоцин) (Alsweiler, Opderbecke). Они применяются для того, чтобы быстро поднять артериальное давление выше критического уровня, выиграть время для зтиотропной тера­пии шока. Фелипрессин (окситоцин) оказывает стойкое со­судосуживающее действие на сосуды депо (в основном арте­риальные). Приток крови в капилляры и вместе с тем мик­роциркуляция улучшаются. Антидиуретический эффект не­значителен.

В этой связи следовало бы еще упомянуть, что успешной может оказаться блокада звездчатого ганглия или солнеч­ного сплетения (данные экспериментов на животных).

Глюкокортикоиды

По вопросу применения гормонов коры надпочечников име­ется обширная литература. Воззрения на эту проблему мно­гократно менялись. В последнее время для лечения септиче­ского и травматического шока применяют очень большие до­зы гормонов (Lohmann) на основании фармакодинамического действия этих препаратов [улучшение деятельности сердца, умеренный сосудорасширяющий эффект, понижение сенси­билизации к эндотоксинам (Вайе); повышение толерантно­сти клеток к недостатку кислорода, понижение проницаемо­сти мембран лизосом (Lefer, Martin), см. 3.5.1; препятствие вазопрессорному действию, а также профилактика развития так называемого шокового легкого]. Одновременно применя­ют большие дозы антибиотиков. Необходимо помнить, что гормоны коры надпочечников тормозят пролиферацию.

Согласно исследованиям Baue, в случае неэффективности изопреналина можно назначать в первые 24 ч 50—150 мг гидрокортизона или 3—6 мг дексаметазона или 15—30 мг метилпреднизолона на 1 кг массы тела в день. После этого дозировку можно уменьшить и спустя 48—72 ч препарат отменить. Другими показаниями для применения гормонов коры надпочечников в обычной дозировке являются надпочечниковая недостаточность, развившаяся, например, у боль­ных, которые длительное время лечились глкжокортикоида-ми, и анафилактический шок. Motsay с соавт. назначали сте­роиды тогда, когда центральное венозное давление превы­шало 10—15 см вод. ст.

Применяли и альдостерон, особенно при септических и за­тяжных формах шока. Он способствует задержке натрия, повышает выведение калия и улучшает восприимчивость сосудов к прессорным веществам.

Терапия при нарушениях функции легких

Сюда относятся очищение и освобождение дыхательных пу­тей, трахеотомия, в тяжелых случаях управляемое дыхание под контролем р_аО₂, рСО₂ и насыщения крови кислородом. Более подробно см. специальную литературу.

В отношении ценности гипербарической кислородотерапии мнения различны. Amonic с соавт. сообщали об эксквизит-ном случае. У больного, оперированного по поводу кровото­чащей лейомиомы желудка, развился тяжелый геморрагиче­ский шок. На 3-й сутки после операции появились признаки тяжелой ишемии мозга и сердца. Из религиозных соображе­ний больной отказался от гемотрансфузии, ему было начато прерывистое лечение кислородом под - высоким давлением (100%, макс. 2 атм). При этом все признаки кислородного голодания исчезли. Потребовалось 5 дней такой терапии. Уровень растворимого кислорода плазмы достигал 4 об.%.

Антибиотики

Антибиотики применяют по потребности. При септическом шоке терапия антибиотиками имеет основное значение. Лече­ние антибиотиками должно быть целенаправленным. Здесь следовало бы указать на орошение брюшины антибиотиками при перитоните.

Гамма-глобулины

Для повышения защитных сил организма при септическом шоке применяются -у-глобулины. При этом исходят из того положения, что при шоке дезинтоксикационная способность РЭС понижается. Человеческий -у-глобулин «Dessau» в кон­центрации 5 г/100 мл взрослый вводят в количестве 0,3— 0,5 мд/кг массы, иногда ежедневно (см. также 3.6.5.4).

Обезболивание

Так как боль выступает самостоятельно как патогенетический фактор шока, необходимо проводить достаточное обезболи­вание (наркотики, при необходимости многократно и внутри­венно).

Терапия нарушений свертывания крови

Лучше всего проводить ее совместно со специалистом по коагулопатиям.

Особенно большую роль в настоящее время при лечении септического шока играет гепарин, предотвращающий даль­нейшее внутрисосудистое свертывание. Его назначают по 5000 ЕД через 6 ч (30000 ЕД/сут). Профилактику гепари­ном следует проводить при септическом аборте (Langanke).

Lasch использовал терапию стрептокиназой. Вследствие расщепления фибрина предотвращалось внутрисосудистое свертывание крови, благодаря чему улучшалась микроцир­куляция. Schimpf с соавт. описали случай анафилактическо­го шока, при котором улучшение было достигнуто лишь бла­годаря стрепгокиназе (500000 Е/30 мин, а затем 150000Е/ч).

Ингибиторы протеиназ: контрикал, трасилол (апротинин)

Они связывают трипсин, химотрипсин, калликреин, плазмин, протеиназы лейкоцитов (Haberland). Благодаря этому тор­мозится выработка таких полипептидов, как каллидин, брадикинин и их неактивные предшественники. Имеются сооб­щения о благоприятном эффекте трасилола в лечении перитонита, развившегося вследствие перфоративного аппендицита. Правда, четкие показания и противопоказания к терапии ин­гибиторами лротеиназ при шоке еще недостаточно разрабо­таны. Высказываются возражения, что индуцированное ин­гибиторами блокирование фибринолитической очистительной реакции (вторичный гиперфибринолиз) может вызвать вну­трисосудистое отложение фибрина при септическом шоке. Для решения проблемы требуются дополнительные исследо­вания.

Борьба с гипертермией, реже — проведение гипотермии

Понижение температуры тела уменьшает потребление орга­низмом кислорода и может найти применение, особенно при септическом шоке. Вследствие этого уменьшается опасность развития гипоксических нарушений.

Дополнительные лечебные мероприятия

К ним относятся диализ при острой почечной недостаточ­ности, применение липостабила при жировой эмболии и т. д.

Следует напомнить, что при шоке вследствие централиза­ции лекарственные средства нужно вводить только внутри­венно.

Тотчас после начала противошоковой терапии устанавли­вают катетер в мочевой пузырь, чтобы можно было контро­лировать диурез (почасовое измерение).

Очень обдуманно нужно подойти к срокам в ряде случаев необходимого оперативного вмешательства.

Оперативное вмешательство на фоне противошоковых ме­роприятий возможно тогда, когда артериальное давление превышает 80—85 мм рт. ст., а лучше 110 мм рт. ст., частота пульса стала менее 140 уд/мин, кожа приобрела нормальную окраску и температуру.

Однако иногда нужно решаться на оперативное вмешатель­ство, несмотря на плохие показатели кровообращения (на­пример, в случае продолжающегося кровотечения).

В последующем будут изложены основные принципы тера­пии отдельных форм шока.