3.12.3. Патологические изменения 3.12.3.1.

Диагностические мероприятия

Точная диагностика служит предпосылкой рациональной те­рапии. Это прежде всего относится к инфузионной терапии в ранние годы жизни, когда трудно провести грань между поль­зой и вредом вмешательств. Основой являются анамнез, кли­нические исследования и лабораторная диагностика.

Анамнез

Важно иметь сведения о длительности заболевания. Напри­мер, при коротком анамнезе (24—36 ч) можно не думать еще о грубых нарушениях, если не было тяжелой рвоты или по­носа (Swenson). Если рвота или понос продолжается долго, то наверняка имеются более тяжелые нарушения водного и электролитного баланса (например, при гипертрофическом пилоростенозе). Лихорадку и потливость тоже необходимо учитывать. Тщательный расспрос позволяет, разумеется с ос­торожностью, сделать заключение о характере и количестве рвотных масс, стуле, выведении мочи и т. п. Сведения о пред­шествующей терапии так же важны, как и знания о динамике-массы тела (сведения из карты женской консультации). Ко­нечно, все данные нужно оценивать с осторожностью!

Клиническое обследование

Данные клинического обследования представляют собой большую ценность, чем лабораторного, но учитываются еще недостаточно.

— Измерение массы тела в динамике: имеет наибольшее значение при тяжелых заболеваниях. Изменения массы тела непосредственно зависят от общей массы клеток, внеклеточного объема и/или состояния свободной воды (Тги-niger). Они указывают на правильно или неправильно прово­димую терапию (например, при почечной недостаточности, дегидратации, перенасыщении жидкостью и т.д.). Требуется осмотрительность в оценке данных при образовании «третьего пространства», так как легко сделать ошибочное заключение при явлении секвестрации жидкости (размозжения и ожоги, перитонит, механическая и паралитическая кишечная непрохо­димость, плевральный выпот и т.п.). Необходимо помнить и о катаболизме, который может развиваться при тяжелых за­болеваниях (см. 3.8.2.1). Для таких ситуаций подходит ос­новное правило: должная масса тела = массе тела в норме — коррекция на катаболизм. Для детей это потери до 5 г/кг массы за 24 ч и более.

— Определение показателей кровообраще­ния: систолическое артериальное давление падает только тогда, когда масса циркулирующей крови уменьшается поч­ти на 30%. Более точную информацию при оценке внеклеточ­ного объема дает измерение центрального венозного давле­ния, что у младенцев и маленьких детей выполнить техниче­ски трудно. У них легче исследовать наполнение перифериче­ских вен (наполнение наружной яремной вены до наружного края грудино-ключично-сосковой мышцы соответствует цент­ральному венозному давлению около 8 см вод. ст. (Truniger). Нарушения периферического кровообращения (серова­то-синюшная окраска кожи, пониженная секреция мочи) ука­зывают на уменьшение внеклеточного пространства или шо­ковое состояние. Розовая кожа, нормальное выведение мочи говорят о правильном лечении.

— Исследование выведения мочи: измеряется количество и относительная плотность: моча исследуется каж­дый час, иногда на время вводится катетер (более подробно см. 3.12.5).

Отеки могут развиваться при гипопротеинемии (менее 5 г/дл), особенно при гипоальбуминемии (ниже 2,5 г/дл), пе­ренасыщении жидкостью (гипотоническая гипергидратация, избыток жидкости), при увеличенном внеклеточном простран­стве (гипертоническая гипергидратация, избыток натрия), а также при сердечной недостаточности (в детском возрасте «бывает редко). Накопление значительного количества жид­кости может наблюдаться еще до развития клинических про­явлений. Первыми признаками служат отеки век, лодыжек и тыльной поверхности стоп (помнить об увеличении массы тела!).

Инфузионную терапию планировать таким образом, чтобы не развились отеки. Более всего следует опасаться отека лег­ких, с которым у детей большей частью справиться не уда­ется!

— Исследование общего состояния, психики, тургора кожи, напряжения родничка, глазных яблок позволяет в определенной мере количественно оце­нить дегидратацию [Carre, 1958, 1963] (табл. 37). Правда, эти клинические признаки появляются лишь при потере поч­ти 6% общей жидкости тела [Darrow, 1940]. При одновре­менной потере натрия тургор кожи понижается значительнее, чем при редко наблюдаемой чистой потере воды (Zarow).

Таблица 37. Клинические признаки дегидратации в детском возрасте [Carre, 1958, 1963]

Клинические признаки	Возраст	Степень дегидратации
		Тяжелая	умеренная	легкая
Дефицит жидкости внекле точного пространства (%)	Любой	30	22,5	15
Потеря жидкости к общей массе тела (%)	Младенцы менее 6 мес	12	9	6
	6— 12 мес	10	8	5,5
	Более 1 года	9	7	5
Уменьшение массы тела в результате потери жидко- сти (%)	Младенцы менее 6 мес	9	7	5
	6—12 »	7,5	5,5	3,7
	Более 1 года	6	4,5	3
Объем, требующийся для коррекции дегидратации, замещающей жидкости в миллилитрах на 1 кг действительной массы тела	Младенцы	100	75	50
	Менее 6 мес	(иногда 120—150)		50
	6—12 »	80	60
	Более 1 года	65	50	35

Легкая дегидратация: раздражительность, жажда, сухость слизистой оболочки языка и полости рта, слегка вва­лившиеся глаза, красное лицо, теплая кожа, иногда незначи­тельное снижение эластичности кожи.

Умеренная дегидратация: беспокойство, пугливость, хриплый голос, выраженная сухость слизистой оболочки язы­ка и полости рта, жажда, бледность и потеря эластичности кожи. Глаза ввалившиеся, родничок (у младенцев) запавший,, глазные яблоки мягкие, лихорадка, тахикардия, тяжелая олигурия.

Тяжелая дегидратация: состояние больного тяжелое, апатия, ареактивность, общая гипотония, резкая сухость сли­зистой оболочки рта, кожа холодная и бледная, конечности цианотичны, эластичность кожи резко понижена, глаза непо­движные, ввалившиеся, глазные яблоки очень мягкие, род­ничок запавший, частый нитевидный пульс.

Потеря жидкости более 20% массы тела ведет, как правило, к смерти.

Лабораторные биохимические исследования

Лабораторные данные только тогда представляют ценность для терапии, когда их можно быстро предоставить врачу. Кроме того, у детей необходимо применять микрометоды и ультрамикрометоды, так как большие количества крови брать у новорожденных нельзя (2 мл крови, взятой у новорожден­ного при массе 3 кг, соответствуют почти 20 мл крови, взятой у взрослого человека с массой тела 75 кг!). Часто обычные вены оказываются недосягаемыми и приходится пунктиро­вать наружную яремную вену, бедренную вену, поперечный синус или брать для исследования капиллярную кровь. К сожалению эти оптимальные требования часто оказыва­ются невыполнимыми, поэтому очень важным является изуче­ние клинической картины, выбор методов и составление мини­мальной диагностической программы, а лабораторную диаг­ностику мы сознательно ставим на третье место в диагности­ческой программе, что совершенно не означает ее обесцени­вания.

Минимальная программа

— Кровь или плазма: Na⁺, K⁺, C1⁺, остаточный азот, са­хар крови, осмоляльность, кислотно-щелочное состояние (ис­следование по Аструпу!), гемоглобин, гематокрит, относитель­ная концентрация гемоглобина, тромбоциты, общий белок. По возможности, кроме того, Са²⁺, Mg²⁺, электрофорез, креатинин.

— Моча: Na⁺, K⁺, С1^-, Н⁺, количество, относительная плот­ность, по возможности титрационная кислотность, мочевина. О нормальных показателях мочи указано в работах Plenert, Heine.

Оценка лабораторных показателей

Остаточный азот. Повышение показателей у новорож­денных и младенцев наблюдается при различных состояниях, нормальные значения можно наблюдать только при уравнове­шенном водном балансе. Если у ребенка при эксикозе выяв­лялся повышенный уровень остаточного азота, а после тера­пии он понизился, то это свидетельствует о правильности про­водимой терапии [Richham, 1964; McCance, Widdowson, 1947]-Повышение остаточного азота не всегда бывает признаком хронической почечной недостаточности!

Сахар крови, кислотно-щелочное состояние крови и мочи и общий белок плазмы: о диагностиче­ском значении сказано выше.

Гемоглобин, гематокрит, число эритроцитов, средняя концентрация гемоглобина: при опреде­ленных условиях гемоглобин и гематокрит дают полезные сведения о нарушениях водного и электролитного баланса. Хотя при дегидратации эти показатели повышаются, а при гипергидратации понижаются, опираться на их значения це­ликом нельзя, вследствие больших физиологических колеба­ний (Aberdeen) в периоде младенчества (у новорожденных гематокрит — 60—65%, гемоглобин 18—22 г/дл; у детей 3— 6 мес гематокрит — 30—35%, гемоглобин — 11 —12 г/дл, в возрасте 14 лет гематокрит — почти 45%, гемоглобин — около 15 г/дл), а также вследствие часто встречающейся анемии у детей. Более пригодны показатели средней концентрации ге­моглобина и среднего объема эритроцитов. Это относительные величины, определяемые по гемоглобину и гематокриту (Саг-stonsen, Lindenschmidt, Ressigl; см. 5.2.).

Повышенная средняя концентрация гемо­глобина (в норме 33—35%) говорит о гиперосмоляльности во внеклеточном пространстве, пониженная — о гипоосмоляльности. Осторожно нужно подходить к оценке часто встре­чающейся в младенческом и детском возрасте гипохромной анемии! Одновременно нужно определять концентрацию нат­рия в плазме!

Повышенный средний объем эритроцитов об­наруживается при макро- и мегалоцитарных анемиях и при значительном увеличении внутриклеточной жидкости; пони­женный средний объем эритроцитов находят при микроцито-зе, гипохромной анемии и резко выраженном клеточном обез­воживании (см. также 5.2).

Для ежедневного динамического контроля инфузионной те­рапии очень подходят в детской практике показатели средней концентрации гемоглобина и среднего объема эритроцитов.

Повышения гематокрита (пороки сердца, новорожденные) более 60% следует избегать, так как при этом вязкость крови резко повышается. Критической величиной является показа­тель выше 70% (Kontras с соавт.).

Резкие колебания показателей гемоглобина и содержания эритроцитов, наблюдаемые, например, при геморрагиях, сни­жают диагностическую ценность показателей Ht и Hb в оценке изменений внутрисосудистого объема.

Показатели хлоридов в плазме и моче: гипо- и гиперхлоремия развиваются приблизительно параллельно из­менениям концентрации в плазме (Truniger). Однако допол­нительно на распределение хлоридов влияет кислотно-щелоч­ное состояние (Chlorig-Shift). Ренальная потеря хлоридов во многом зависит от их поступления в организм. Нормальные показатели представлены в табл. 38 (Teixidor di Otto). По­нижение выведения хлоридов наблюдается при уменьшении объема внеклеточного пространства вследствие дефицита Na⁺ и С1^-.

Таблица 38 Нормальное выведение хлоридов с мочой у младенцев и детей

Возраст	мэкв С1-/день
1—4 нед	12—28
2—6 мес	28—140
6—12 »	140—280
1 — 2 года	420—507