- •Предисловие
- •1.1. Вода
- •1.1.1. Общее количество воды организма
- •1.1.2. Внеклеточное пространство
- •1.1.3. Внутриклеточное пространство
- •1.2. Электролиты
- •1.2.1. Общие данные
- •1.2.2. Измерение концентрации (мг/дл — мэкв/л)
- •1.2.4. Катионы и анионы в отдельности
- •1.3. Кислотно-щелочное состояние
- •1.3.1. Кислоты и основания
- •1.3.1. Кислоты и основания
- •1.3.2. Буферные процессы
- •24 Мэкв/л гидрокарбоната
- •20 Ммоль/л угольной кислоты
- •1.3.3. Ацидоз—алкалоз
- •1.3.4. Диагностика
- •1.3.5. Регулирующие и компенсаторные процессы (подробности см. 1.5)
- •1.4. Процессы обмена
- •1.4.1. Процессы внешнего обмена
- •1.4.2. Процессы обмена в желудочно-кишечном тракте
- •1.4.3. Процессы межуточного обмена
- •1.5. Механизм регуляции водного, электролитного и кислотно-щелочного баланса
- •1.5.1. Механизм центральной нервной регуляции
- •1.5.1.1. Гормоны как посредники регуляции
- •1.5.2. Почки
- •1.5.3. Легкие
- •2. Отдельные нарушения водного, солевого и кислотно-щелочного состояний
- •2.1. Нарушения обмена воды и натрия
- •2.1.1. Гипертоническая дегидратация (дефицит воды, обезвоживание с жаждой)
- •2.1.2. Изотоническая дегидратация
- •2.1.3. Гипотоническая дегидратация (обезвоживание с дефицитом солей)
- •2.1.4. Гипертоническая гипергидратация
- •2.1.5. Изотоническая гипергидратация
- •2.1.6. Гипотоническая гипергидратация (отравление водой)
- •2.2. Нарушение баланса калия
- •2.2.1. Дефицит калия
- •2.2.2. Гиперкалиемия
- •2.3. Нарушения баланса кальция
- •2.3.1. Гипокальциемия
- •2.3.2. Гиперкальциемия
- •2.4. Нарушения баланса магния
- •2.4.1. Дефицит магния
- •2.4.2. Гипермагниемия
- •2.5. Нарушения кислотно-щелочного состояния
- •2.5.1. Метаболический ацидоз
- •2.5.2. Метаболический алкалоз
- •2.5.3. Дыхательный ацидоз
- •2.5.4. Дыхательный алкалоз
- •2.5.5. Смешанные нарушения
- •3. Нарушения водного, солевого и кислотно-щелочного баланса при различных патологических состояниях
- •3.1. Шок (шоковый синдром)
- •3.1.1. Определение понятия
- •3.1.2. Причины
- •3.1.3. Патогенез
- •3.1.4. Патофизиологические особенности различных видов шока
- •3.1.5. Диагностические критерии
- •Шоковый индекс при кровопотерях различного объема по Allgower, Burri
- •3.1.6. Терапевтические мероприятия (рис. 76)
- •3.1.6.1. Основы лечения при различных видах шока
- •3.2. Перитонит
- •3.2.1. Общие замечания
- •3.2.2. Патофизиологические данные
- •3.2.3. Влияние на организм, особенно на водный, электролитный, кислотно-щелочный и энергетический баланс
- •3.2.4. Диагностические критерии (см. Также 3.1.5)
- •3.2.5. Терапевтические мероприятия (рис. 77)
- •3.3. Острый панкреатит
- •3.3.1. Общие сведения
- •3.3.2. Патофизиологические данные
- •3.3.3. Клиническая картина панкреатита и влияние на организм, особенно на водный, электролитный и кислотно-щелочной баланс
- •1 Степень тяжести (отечная форма)
- •II степень тяжести (среднетяжелое течение с частичным некрозом)
- •3.3.4. Динамическое наблюдение
- •3.3.5. Терапевтические мероприятия (рис. 78)
- •3.4. Кишечная непроходимость
- •3.4.1. Общие данные
- •3.4.2. Патофизиологические данные (рис. 79)
- •3.4.3. Влияние на организм, особенно на водный, электролитный, кислотно-щелочной и энергетический баланс
- •3.4.4. Динамическое наблюдение
- •3.4.5. Терапевтические мероприятия
- •3.5. Потеря соков желудочно-кишечного тракта
- •3.6. Ожоговая болезнь
- •3.6.1. Общие положения
- •3.6.2. Патофизиологические данные
- •3.6.3. Клиническое течение и влияние на водный, электролитный, кислотно-щелочной и энергетический баланс
- •3.6.4. Динамическое наблюдение
- •3.6.5. Терапевтические мероприятия (общее лечение, рис. 80)
- •3.6.5.1. Парентеральное введение воды и электролитов (при ожогах более 10% поверхности; рис. 81, 82)
- •3.6.5.2. Введение воды и электролитов внутрь
- •3.6.5.3. Парентеральное и энтеральное питание
- •3.6.5.4. Прочие лечебные мероприятия
- •3.7. Острая и хроническая почечная недостаточность, форсированный диурез1
- •3.7.1. Острая почечная недостаточность
- •3.7.1.1. Определение понятия
- •3.7.1.2. Причины
- •3.7.1.3. Патогенез (рис. 84)
- •3.7.1.4. Клиника, течение и лечение острой почечной недостаточности
- •3.7.2. Хроническая почечная недостаточность (табл. 21)
- •3.7.2.1. Основные принципы терапии
- •3.7.3. Форсированный диурез
- •3.7.3.1. Предпосылки для проведения форсированного диуреза
- •3.7.3.2. Практические рекомендации (рис. 88)
- •3.8. Операционный стресс
- •3.8.1. Биологические процессы защиты в целом
- •Деление «биологического процесса защиты», возникающего при травме организма
- •3.8.2. Особенности фаз послеоперационного периода
- •3.8.2.1. Адренергически-кортикоидная фаза
- •3.8.2.2. Кортикоидная фаза обратного развития
- •3.8.2.3. Анаболическая фаза
- •3.8.2.4. Фаза накопления жира
- •3.8.3. Тактика ведения больных перед, во время и после операции
- •3.9. Жировая эмболия
- •3.9.1. Причины
- •3.9.2. Клиническая картина
- •3.9.3. Диагностические возможности
- •3.9.4. Методы лечения
- •3.10. Сахарный диабет и оперативная медицина1
- •3.10.1. Общие данные
- •3.10.2. Специальное лечение нарушений обмена веществ
- •3.10.2.1. Коррекция обмена веществ в предоперационном периоде
- •3.10.2.2. Коррекция обмена веществ в период операции
- •3.10.2.3. Ведение больного диабетом в послеоперационном периоде
- •3.10.3. Декомпенсация обмена веществ (кетоацидоз, диабетическая кома гиперосмоляльная ацидотическая или неацидотическая, лактатацидоз)
- •3.10.4. Диабет, беременность и роды
- •3.11. Заболевания печени и оперативная медицина
- •3.11.1. Общие данные
- •3.11.2. Печень, водный, электролитный баланс и кровообращение
- •3.11.3. Печень и кислотно-щелочное состояние
- •3.11.4. Влияние операции на печень
- •3.11.5. Предоперационная диагностика
- •3.11.6. Особенности диагностики и терапии в различные фазы оперативного вмешательства
- •3.11.7. Влияние инфузий и трансфузий на печень
- •3.11.8. Печень и лекарственные препараты
- •3.12. Особенности инфузионной терапии в детской хирургии1
- •3.12.1. Физиологические особенности детского возраста
- •3.12.1.1. Содержание и распределение воды
- •3.12.1.2. Содержание и распределение электролитов
- •3.12.1.3. Кислотно-щелочное состояние
- •3.12.1.4. Функция почек
- •3.12.1.5. Гипогликемия
- •3.12.1.6. Особенности энергетического и белкового обмена веществ
- •30 40 50 60 70 Калории на 1 кг массы тела
- •3.12.2. Особенности реакции на операционную травму в младенческом и детском возрасте
- •3.12.3. Патологические изменения 3.12.3.1.
- •3.12.3.2. Нарушения баланса воды и натрия
- •3.12.3.3. Нарушения кислотно-щелочного состояния
- •3.12.3.4. Нарушения баланса калия
- •3.12.3.5. Принципы определения операбельности больных
- •3.12.4. Инфузионная терапия
- •3.12.4.1. Физиологическая потребность
- •3.12.4.2. Потребности для коррекции нарушений
- •3.12.4.3. Возмещение дополнительных потерь
- •3.12.4.4. Парентеральное питание
- •3.12.4.5. Инфузионная техника
- •3.12.5. Специальные проблемы
- •3.13. Особенности инфузионнои терапии в клинике сердечно-сосудистой хирургии1
- •3.13.1. Патофизиологические данные
- •3.13.2. Принципы инфузионной терапии ацианотичных больных
- •3.13.3. Принципы инфузионной терапии цианотичных больных
- •3.13.4. Тактика при экстракорпоральном кровообращении
- •3.13.5. Особые кардиальные осложнения
- •3.13.6. Принципы инфузионной терапии у хирургических больных с заболеваниями сосудов
- •3.13.6.1 Терапия стрептоииназой
- •3.14. Особенности инфузионной терапии в нейрохирургической практике и при черепно-мозговой травме1
- •3.14.1. Патофизиологические особенности, заслуживающие внимания у нейрохирургических больных и больных с черепно-мозговой травмой
- •3.14.2. Терапевтические аспекты
- •3.15. Особенности инфузионной терапии при беременности и родах1
- •3.15.1. Физиологические изменения в течение беременности
- •3.15.1.1. Сердце и кровообращение (рис. 118)
- •3.15.1.2. Кровь (рис. 119)
- •3.15.1.3. Свертывание крови
- •3.15.1.4. Дыхание (рис. 120, 121)
- •3.15.1.5. Обмен веществ
- •3.15.1.6. Водный баланс
- •3.15.1.7. Функция почек
- •3.15.1.8. Электролиты
- •3.15.1.9. Увеличение массы тела (рис. 123)
- •3.15.1.10 Кислотно-щелочное состояние (рис. 124)
- •3.15.1.11. Лабораторные показатели
- •3.15.1.12 Беременность — особый случай гомологичной трансплантации
- •3.15.2. Специфические заболевания беременных
- •3.15.2.1. Рвота беременных
- •3.15.2.2. Эклампсия — тяжелейшая форма токсикоза беременных
- •Терапия экламптического припадка
- •3.15.2.3. Синдром шока в положении на спине
- •3.16. Особенности инфузионной терапии при операциях у лиц преклонного возраста1
- •3.16.1. Патофизиологические данные
- •3.16.1.1. Особенности водного, электролитного и кислотно-щелочного баланса
- •3.16.1.2. Ограничение компенсаторных возможностей, обусловленное возрастом, при нарушениях водного, электролитного и кислотно-щелочного баланса
- •3.16.1.3. Некоторые особенности клинической симптоматики у пожилых
- •3.16.2. Особые диагностические и терапевтические указания при нарушениях водного, электролитного и кислотно-щелочного балансов
- •3.16.2.1. Особенности, влияющие на риск оперативного вмешательства (рис. 131)
- •4. Парентеральное питание
- •4.1. Возможности
- •4.2. Показания
- •4.3. Составные части
- •4.3.1. Аминокислоты
- •4.3.2. Сахара, многоатомные спирты
- •4.3.2.1. Глюкоза
- •4.3.2.2. Фруктоза
- •4.3.2.3. Сорбитол
- •4.3.2.4. Ксилитол
- •4.3.3. Жиры
- •4.3.4. Этанол
- •4.3.5. Микроэлементы
- •4.4. Построение программы терапии
- •5. Диагноз
- •5.1. Анамнез
- •1. Имеет ли место состояние гиперпидратации, обезвоживания или нормальной гидратации
- •2. Степень обезвоживания
- •3. Определение нарушения электролитного и кислотно-щелочного баланса
- •4. Состояние питания и физическое состояние
- •3.2. Клинические, инструментальные и лабораторные исследования
- •6. Терапия
- •6.1. Общие данные
- •6.2. План лечебных мероприятий
- •6.2.1. Методы лечения
- •6.2.1.1. Планирование инфузионной терапии для особых ситуаций
- •6.2.1.2. Планирование инфузионной терапии при тяжелых нарушениях водного и электролитного баланса
- •6.2.1.3. Планирование инфузионной терапии при более легких нарушениях водного и электролитного баланса для удовлетворения физиологической потребности
- •6.2.2. Пояснение к плану терапевтических мероприятий (е 1-е 14)
- •6.3. Инфузионные растворы
- •6.3.1. Электролитные инфузионные растворы (табл. 67—69)
- •6.3.2. Растворы для парентерального питания
- •6.3.3. Плазмозамещающие растворы (табл. 74 и 75)
- •6.3.3.1. К вопросу о дифференцированной терапии плазмозамещающими растворами
- •6.3.4. Перечень всех упомянутых лекарственных средств (см. Стр. 447—449)
- •6.4. Технические рекомендации
- •1. Основные положения
- •2. Отдельные нарушения водного, солевого и кислотно-щелочного состояний
- •3. Нарушения водного, солевого и кислотно-щелочного баланса при различных патологических состояниях
- •3.1. Шок (шоковый синдром)
- •3.2. Перитонит
- •3.3. Острый панкреатит
- •3.4. Кишечная непроходимость
- •3.5. Потеря соков через желудочно-кишечный тракт
- •3.6. Ожоговая болезнь
- •3.7. Острая и хроническая почечная недостаточность, форсированный диурез
- •3.8. Операционный стресс
- •3.9. Жировая эмболия
- •3.10. Сахарный диабет и оперативная медицина
- •3.11. Заболевания печени и оперативная медицина
- •3.12. Особенности инфузионной терапии в детской хирургии
- •3.13. Особенности инфузионной терапии в клинике сердечно-сосудистой хирургии
- •3.14. Особенности инфузионной терапии в нейрохирургической практике и при черепно-мозговой травме
- •3.15. Особенности инфузионной терапии при беременности и родах
- •3.16. Особенности инфузионной терапии при операциях у лиц преклонного возраста
- •4. Парентеральное питание
- •5. Диагноз
- •6. Терапия
3.7.2. Хроническая почечная недостаточность (табл. 21)
Оперативные вмешательства при скрытых и явных хронических почечных заболеваниях часто ухудшают функцию почек вплоть до развернутой картины почечной недостаточности. Многократно подчеркивалось, что больные, страдающие хроническими заболеваниями почек, с трудом переносят даже малые хирургические вмешательства (Reubi; см. также «Влияние оперативного вмешательства на функцию почек»; Hartig, Gerharolt). Это требует проведения следующих мероприятий:
— Обследование больного в предоперационном периоде для исключения хронического почечного заболевания.
— Критически оценивать показания к оперативному вмешательству при хронической почечной недостаточности.
— Ограничивать оперативные вмешательства и проводить их только по витальным показаниям в зависимости от степени почечной недостаточности.
— Своевременная консультация опытного нефролога и проведение лечения для улучшения состояния больных в пред- и послеоперационном периоде, включая при необходимости диализ.
3.7.2.1. Основные принципы терапии
Цель лечения хронической почечной недостаточности состоит в том, чтобы поддержать или восстановить при помощи консервативных мероприятий стадию полной или частичной компенсации. Необходимой предпосылкой являются частое лабораторное исследование и клиническое наблюдение.
Питание
Питание должно проводиться с учетом тяжести хронической почечной недостаточности. При нарастании поражения почек с задержкой токсических продуктов распада белка основное внимание уделяется белковому обмену. Повышение в плазме уровня мочевины и креатинина вынуждает сократить количество белка в пище.
Креатинин плазмы (мг/100 мл) |
Белок, г/кг массы тела в день |
Диета
|
<3 |
1,0 |
Без ограничений |
3-6 |
0,5—0,6 |
Диета, бедная белком |
>6 |
0,3—0,4 |
Строгое ограничение белка |
Диета, бедная белком, показана тогда, когда после нормальной нагрузки белком (1 г/кг массы тела в день) наблюдаются задержка шлаков и повышение названных лабораторных показателей.
Целью диеты является достижение и поддержание азотистого баланса. Контрольным параметром служит отношение мочевины к креатинину (мочевино-креатининовый коэффициент). При обычном питании он составляет 8:1 или 10:1.
При нормальных условиях потребность в калориях у больных с хроническими почечными заболеваниями составляет 2000—2500 ккал (8370—10470 кДж) в день Осложненные хирургические заболевания сопровождаются большими затратами энергетического материала.
Основным энергетическим материалом являются углеводы и жиры. Оптимальной по содержанию белка является картофельно-яичная диета по Kluthe, Quirin. При необходимости исключительно парентерального питания применяют инфузионные растворы сахаров и жировые эмульсии. В стадии уремии следует отказаться от парентерального введения белка в виде значительного количества растворов аминокислот (новейшие данные см. 4.3.1). Терапия должна быть индивидуальной.
Поддержка водного баланса
Важно тщательное поддержание водного баланса (введение, потеря, масса тела). Необходимо учитывать исходные данные, степень азотемии, понижение концентрационной способности (см. также табл. 9).
— В I стадии почечной недостаточности при плановых или экстренных операциях необходимо уделять основное внимание срочному контролю функции почек (если о заболевании почек было известно или оно уточнено клинически) и состоянию водного баланса. Катаболический обмен веществ в послеоперационном периоде и недостаточное введение жидкостей быстро ведут к азотемии. Ее можно устранить достаточным введением жидкости и повышением диуреза.
— Во II стадии (компенсированная почечная недостаточность) осмотический диурез вначале ведет к значительной потере жидкости (компенсаторная полиурия). Максимальное количество мочи, выводимой за сутки, достигает 3000 мл. При дальнейшем повышении диуреза увеличить выведение мочевины не удается. Более того, возникает опасность значительной потери воды и электролитов.
— В далеко зашедших II и III стадиях можно добиться оптимального водного баланса, изменяя количество вводимой жидкости.
Основное правило: 500 мл + объем мочи за предыдущие сутки = объему вводимой жидкости. Ежедневное повышение составляет 200 мл. О верхней границе выведения говорят тогда, когда, несмотря на дальнейшее введение жидкости, количество мочи не увеличивается или повышается масса тела. В этом случае объем инфузионных растворов понижают ежедневно на 200 мл и доводят до адекватного количества. При выраженной дегидратации можно добиться максимального диуреза лишь через несколько дней.
Дополнительно возмещаются потери вследствие рвоты, потливости, поноса, из дренажей и т. д.
Основное правило для введения жидкости больному со стабильной полиурией: количество мочи, выведенной за предыдущие сутки, +500 мл.
Лечение отеков
С учетом показателей электролитов плазмы выраженные отеки можно устранить диуретиками. Инфузионный раствор маннитола 100/200 повышает выведение воды и натрия, однако выведение мочевины скорее уменьшается. Маннитол представляет интерес главным образом для профилактического повышения диуреза в I стадии. При отеках, развивающихся в процессе хронической почечной недостаточности или при острых состояниях перенасыщения жидкостью, показано назначение салуретиков (фуросемид, этакриновая кислота) в дозах до 500—1000 мг/сут. Антагонисты альдостерона могут быть показаны для усиленного выведения натрия при нефротических отеках, если нет выраженной почечной недостаточности (опасность гиперкалиемии при явной задержке шлаков).
Введение электролитов
Дозировка электролитов зависит от их уровня в плазме и выведения с суточной мочой. Стандартных схем следует избегать.
Основное правило для введения поваренной соли: в стадию полиурии без отеков 6—10 г/день (100—170 мэкв натрия или хлорида); при гипертонии 3—6 г/день (50—100 мэкв натрия или хлорида); при гипертонии, сердечной декомпенсации или наклонности к отекам 1,5—2 г/день (25—35 мэкв натрия или хлорида; содержание поваренной соли в различных пищевых продуктах см. табл. 11).
Неразумное ограничение поваренной соли понижает диурез и ведет к отекам, а также накоплению азотистых шлаков.
Потеря электролитов при компенсаторной полиурии требует возмещения (опасность гипонатриемии, гипохлоридемии, а также дефицита калия). Необходимо предусматривать потери электролитов и при длительной терапии диуретиками. Посредством динамического лабораторного исследования электролитов плазмы и мочи, а также кислотно-щелочного баланса при нарастающей почечной недостаточности диагностируют нарушения баланса калия (дефицит калия, гиперкалиемия), кальция (гипокальциемия), а также гидрокарбоната (метаболический ацидоз, а при частой рвоте — метаболический алкалоз). Благодаря этому возможно их рациональное лечение (см. главу 2).
Велика опасность хронической почечной недостаточности,, возникающая при недоучете зависимости между ухудшением концентрационной способности (→компенсаторная полиурия → потери солей и воды →сокращение диуреза) и уремическими нарушениями. Однако рациональной оптимальной консервативной терапией (см. выше) ее можно устранить.
Терминальная стадия хронической почечной недостаточности не поддается консервативной терапии. В каждом случае хронической почечной недостаточности необходимо обращаться за консультацией к терапевту или нефрологу.