3.7.3. Форсированный диурез

Форсированный диурез был применен Ohlsen (1949) и Lassen (1960) для этиотропного лечения отравлений снотворны­ми препаратами. Так как, по данным Sunshine, выведение барбитуратов пропорционально скорости диуреза, можно пу­тем увеличения количества выводимой мочи повысить ренальное выведение этих препаратов.

Принцип форсированного диуреза

Под строгим контролем водного баланса при ежечасном вве­дении 500—1000 мл электролитного инфузионного раствора добиваются увеличения среднего количества мочи на 500— 1000 мл/ч (12—24 л/сут). Выделение через почки при этом зависит от определенных условий. Низкая концентрация в крови, стойкая связь веществ с клетками, богатыми липидами и плазменным белком, тормозят почечное выведение ве­ществ. Высокая концентрация в крови, нестойкое соединение с липидами и с плазменным белком улучшают ренальное выведение.

Большее выведение обусловлено влиянием на обратную диффузию в канальцах. Большое количество мочи (форсиро­ванный диурез) уменьшает время контакта веществ в ка­нальцах для реабсорбции.

Другая возможность увеличить выведение заключается в повышении ионизации лекарственного средства. Легче вы­водятся ионизированные, нерастворимые в липидах соедине­ния, а не диссоциированные, растворимые в липидах вещест­ва усиленно реабсорбируются. Барбитураты, салицилаты и другие вещества представляют собой слабые кислоты. Их диссоциация возрастает при повышении рН. Необходимое изменение рН крови для получения реакции мочи 7—8 до­стигается посредством ощелачивания (добавления бикарбо­ната натрия в инфузионные растворы). Посредством этих мероприятий выведение большинства барбитуратов удается значительно улучшить. При отравлении глютетимидом и хи­нином, которые, как слабые основания, лучше диссоциируют в кислой среде, ощелачивание проводить не следует.

3.7.3.1. Предпосылки для проведения форсированного диуреза

Стабильные показатели гемодинамики: — хорошее функциональное состояние почек. Предваритель­но требуется проведение проб, особенно если для стимуля­ции диуреза применяют инфузионный раствор маннитола.

3.7.3.2. Практические рекомендации (рис. 88)

Рис. 88. Осуществление форсированного диуреза.

Общие рекомендации:

— Кровь для определения гематокрита, концентрации об­щего белка, натрия, калия, хлорида, параметров кислотно-щелочного баланса, осмоляльности плазмы и азота мочеви­ны берется до и после проведения форсированного диуреза.

— Вычерчивание контрольной кривой для динамического контроля за артериальным давлением, пульсом, дыханием, центральным венозным давлением, количеством перелитых растворов, диурезом, водным балансом.

— Введение постоянного катетера в мочевой пузырь, конт­роль за рН мочи.

— Введение катетера в одну из центральных вен (катете­ризация подключичной вены) для инфузии и измерения цент­рального венозного давления.

К вопросу о применяемых инфузионных растворах

Для форсированного диуреза применяются стандартизован­ные инфузионные растворы. В их рецептуре нужно пред­усматривать наблюдаемую при форсированном диурезе поте­рю электролитов. Они просты в применении. Лабораторный контроль при пользовании ими может быть минимальным.

Такой стандартный раствор содержит, например, на каж­дые 1000 мл основного раствора (инфузионный раствор глю­козы, фруктозы, сорбитола, ксилитола 50) 60 мэкв NaCl, 15 мэкв КС1, 20 м^кв NaHCO₃. Стандартный раствор получа­ют путем добавления одномолярных электролитных раство­ров к базисному раствору. Если электролитных концентратов, в распоряжении нет или набор их неполный, то можно ком­бинировать имеющиеся электролитные растворы, как пред­ставлено на рис. 88.

Проведение форсированного диуреза

— При проведении форсированного диуреза нужно избегать промывания желудка, назначения слабительных и клизм.

— Начинать форсированный диурез нужно тотчас после взятия крови, не теряя времени. Имеющиеся отклонения электролитного состава и кислотно-щелочного баланса долж­ны учитываться при составлении после получения лабора­торных результатов плана инфузионной терапии.

— Вначале форсированный диурез можно поддержать вв^е-дением гипертонического инфузионного раствора маннитола или фуросемидом (500 мл инфузионного раствора маннитола 200 через 4—б ч; 20—40 мг фуросемида).

— При дегидратации и гипотонии вначале вводят инфузи­онный раствор электролитов без добавления маннитола и салуретиков. Предусматривается дополнительный объем (500—1000 мл) с учетом водного баланса.

— Избыточный объем жидкости, вводимой в течение пер­вых 16 ч, равный 500—1000 мл, а в течение первых 24 ч 1000—1500 мл и спустя 24 ч 1500 мл и более (при исходном обезвоживании) считается целесообразным (компенсация, внепочечной потери).

— Шаблонное применение маннитола и фуросемида для поддержания оттока мочи в процессе проведения форсиро­ванного диуреза должно уступить место принципу «введение по показаниям». Они необходимы только тогда, когда пр» достаточном артериальном и центральном венозном давле­нии выведение жидкости отстает от введения.

— Если, несмотря на компенсированный водный и элект­ролитный баланс, выделение мочи уменьшается, то можно попытаться снова привести в действие осмотический диуреа подключением плазмозамещающих веществ. Предварительна нужно проверить, правильно ли произведена катетеризация мочевого пузыря!

— Для того чтобы получить мочу с рН 7—8, вводят 20 мл раствора гидрокарбоната натрия 1000 на 1 л инфузионного раствора.

— При интоксикациях щелочами рекомендуется при не­изменном содержании натрия уменьшить содержание гидро­карбоната и калия на 10 мэкв/л.

— Если в качестве углевода в основном растворе приме­няется глюкоза, то больным, страдающим сахарным диабе­том, нужно предусмотреть введение простого инсулина (20 ЕД простого инсулина на 1 л инфузионного раствора).

— При повышении температуры требуется применение ан­тибиотиков (например, 0,5 г ампициллина или 0,5 г цефало-тина приблизительно на каждый третий литр инфузионного раствора).

— Появляющееся вследствие потери магния нарушение ритма удается хорошо купировать применением аспарагина-та калия и магния (в первый день 1000 мг, со второго дня 5000 мг магния; 1 л раствора аспарагината калия и магния содержит 674 мг магния).

— Если общее состояние ухудшается, нарастает сердечная недостаточность или диурез остается недостаточным, то фор­сированный диурез прекращают.

— Прекращать форсированный диурез нужно лишь спу стя 12—24 ч после выведения из комы, так как может наблю­даться обратное поступление веществ из тканей в кровяное русло (феномен рикошета).

Эффективность форсированного диуреза по сравнению с другими способами экстраренального выведения (очень приближенно)

— При отравлениях барбитуратами кратковременного дей­ствия преимущество перед форсированным диурезом и пери-тонеальным диализом имеет гемодиализ. При отравлениях препаратами длительного действия гемодиализ также эффек­тивнее форсированного диуреза и перитонеального диализа. При отравлении барбитуратами длительного действия эф­фективность 24-часового применения форсированного диуре­за соответствует таковой при 8—9-часовом гемодиализе.

— При отравлении снотворными длительного действия перитонеальный диализ и форсированный диурез имеют оди­наковую эффективность.

Показания к проведению форсированного диуреза

— Наиболее широко применяется форсированный диурез при всех отравлениях снотворными препаратами, так как даже при тяжелых отравлениях не всегда имеется возмож­ность проведения диализа.

— Широкое применение находит форсированный диурез и при других экзогенных интоксикациях (даже тогда, когда механизм выведения яда не совсем изучен). Клинический эф­фект нередко ошеломляет (снотворные, не содержащие бар­битуратов, транквилизаторы, гипнотические средства).

— Широко применяется форсированный диурез при угро­жающей почечной недостаточности, вызванной нефротоксическими ядами.

— Особенно он показан в случаях легких интоксикаций (потеря сознания, рефлексы сохранены или частично нару­шены, дыхание и кровообращение в норме).

— Хороший эффект наблюдается в случаях интоксикаций средней тяжести (потеря сознания, рефлексы сильно наруше­ны или полностью отсутствуют, дыхание и кровообращение не нарушены).

— Менее показан форсированый диурез больным с тяже­лыми интоксикациями (потеря сознания, отсутствие рефлек­сов, нарушение дыхания и кровообращения). Однако после стабилизации показателей кровообращения, интубации и ор­ганизации управляемого дыхания его можно применять и у таких больных.

Гемодиализ, перитонеальный диализ и форсированный диурез представляют собой конкурирующие мероприятия. Они могут применяться в комбинации:

— Форсированный диурез в период подготовки к гемодиа­лизу.

— Форсированный диурез после гемодиализа для пред­отвращения повышения уровня токсинов в крови.

— Одновременное применение форсированного диуреза и перитонеального диализа (Kronschwitz).

Клиническая оценка степени интоксикации и эффективно­сти применяемых методов (минимальный риск и максималь­ная эффективность) затруднена, так как определение кон­центрации яда в крови и контроль ЭЭГ можно осуществить только в крупных лечебных центрах. Можно попытаться взять за основу при применении этих препаратов клиниче­ские симптомы (Reed с соавт.; Dittrich с соавт.).

Противопоказаниями для форсированного диуреза явля­ются:

— выраженная сердечно-сосудистая недостаточность;

— токсический отек легких, отек мозга;

— выраженная почечная недостаточность.

Противопоказания должны расцениваться не как абсолют­ные, а как относительные. В любой ситуации, угрожающей жизни вследствие интоксикации, оправдана попытка форси­рованного диуреза под тщательным клиническим наблюде­нием.