Глава 5 Организация школьной стоматологии

Школьная стоматология — один из важнейших разделов детской стоматологии, направленный на сохранение и укрепление стомато­логического здоровья детей дошкольного и школьного возрастов на основе диспансеризации. Школьная стоматология представля­ет собой систему организации стоматологической помощи детям в школах (в рамках первичной медико-санитарной помощи), преиму­щественно профилактического направления, на основе совместной работы учреждений здравоохранения и просвещения в целях оздо­ровления детей и профилактики осложненных форм заболеваний. В школе создаются условия для широкого охвата детей в возрасте с 6 до18 лет диагностическими, профилактическими и лечебными стоматологическими мероприятиями.

Школьная стоматология остается важнейшим механизмом соци­альной защиты населения, так как обеспечивает равный доступ детей к профилактической и лечебной стоматологической помощи независимо от имущественного и социального положения их семей. Социологические исследования показали, что до сегодняшнего дня школьная стоматология остается востребованным направлением профилактики заболеваний полости рта.

Преимущества развития школьной стоматологии:

• длительная индивидуализированная диспансеризация детей с 6 до 18 лет,

• профилактика стоматологических заболеваний у детей на груп­повом и индивидуальных уровнях;

• взаимодействие стоматолога с основными агентами социали­зации детей, обеспечивающее помощь педагогического пер­сонала и родителей в реализации лечебно-профилактических программ;

• доступность для детей профилактики и лечения стоматологи­ческих заболеваний;

• высокая медицинская, социальная и экономическая эффектив­ность школьной стоматологии.

Развитие школьной стоматологии соответствует основным задачам, стоящим перед российским здравоохранением и обозначенным в национальном проекте «Здоровье»:

• развитие профилактической направленности здравоохранения;

• развитие первичной медико-санитарной помощи.

ШКОЛЬНЫЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ КАБИНЕТ

Школьный стоматологический кабинет — это первичное стоматологическое звено, обеспечивающее необходимый профилактический и первичный лечебный уровень стоматологической помощи для детей и подростков в рамках первичной медико-санитарной помощи. Школьный стоматологический кабинет считается центром для оказания стоматологической помощи детям на школьно-дошкольном участке: в учебное время оказывается лечебно-профилактическая помощь детям- учащимся данного учреждения, во внеучебное и каникулярное время - детям дошкольных детских образовательных учреждений участка. Состав школьно- дошкольного участка формируется в соответствии с нормативными требованиями нагрузки врача-стоматолога детского (на одного врача в городах с миллионным населением — 1250 детей, в других городах и сельской местности — 2000 детей).

Организация стоматологических кабинетов, расположенных в школах, их обо­рудование, оснащение и лицензирование проводятся на основании действующих санитарных норм, правил и лицензионных требований. Школьный стоматоло­гический кабинет может быть самостоятельным, может находиться в ведении территориальных органов образования, здравоохранения, может быть струк­турной единицей государственных стоматологических учреждений (в составе детского отделения стоматологической поликлиники, профилактического отде­ления детской стоматологической поликлиники, стоматологического отделения центральной районной больницы и др.). Школьный стоматологический кабинет организуется на основе договора между учреждением образования и учреждением здравоохранения о совместной деятельности по организации и оказанию лечебно- профилактической помощи организованному детскому населению. Договор утверждается в организации, управляющей муниципальной собственностью, что позволяет использовать стоматологический кабинет на безвозмездной основе (без арендной платы), закладывая в бюджет школы расходы на коммунальные услуги, ремонт и оборудование кабинета. Такая организация стоматологического кабинета предусматривает оказание профилактической и лечебной стоматологи­ческой помощи детям в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС), то есть бесплатно. Для улучшения качества стоматологической помощи детям к обеспечению школьного кабинета современным стоматологическим оборудова­нием, инструментарием и материалами могут привлекаться бюджетные средства, средства общественных и негосударственных организаций, средства, полученные за счет грантов, средства спонсоров. Программа «Школьная стоматология» может быть самостоятельной или составной частью территориальных программ по здравоохранению, охране здоровья детей, стоматологии, детской стоматологии, которые утверждаются на уровне городской или областной думы, органов адми­нистративного управления.

Оборудование и оснащение школьного стоматологического кабинета проводят на основании общих нормативных требований к стоматологическому кабинету. Учитывая специфику работы с детьми, кабинет необходимо оснащать наглядными пособиями для проведения санитарно-просветительской работы, гигиенического

воспитания и обучения детей.

График работы школьного стоматологического кабинета и программа оказания стоматологической помощи детям утверждаются директором образовательного учреждения и главным врачом стоматологического учреждения. Режим рабо­ты школьного стоматологического кабинета составляется с учетом количества детей в школе и обучения детей в одну или две смены. Соотношение количества смен врача-стоматолога детского и гигиениста стоматологического определяется потребностью школьников в лечебных и профилактических мероприятиях.

У родителей детей до 15 лет получают письменное информированное согласие на осмотр ребенка, проведение профилактических и лечебных процедур в условиях школьного стоматологического кабинета, а также согласие на использование персональных данных ребенка.

Дети с 15 лет имеют право самостоятельно подписывать информированное согласие на получение стоматологической помощи и согласие на использование персональных данных. Информированные согласия на оказание стоматологиче­ской помощи и согласия на использование персональных данных детей вклеива­ются в санационные (амбулаторные) карты школьников.

ПЕРСОНАЛ ШКОЛЬНОГО СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО КАБИНЕТА

В школьном стоматологическом кабинете имеют право работать следующие сертифицированные специалисты:

• врач-стоматолог детский (лечебно-профилактическая работа, руководство гигиенистом стоматологическим, медицинской сестрой, санитаркой);

• зубной врач (лечебно-профилактическая работа, руководство гигиенистом стоматологическим, медицинской сестрой, санитаркой);

• гигиенист стоматологический (профилактическая работа);

• медицинская сестра стоматологическая (обеспечение санитарно-эпидемиологического режима работы стоматологического кабинета, помощь в организации и проведении лечебно-профилактической работы).

Штатные нормативы персонала школьного стоматологического кабинета рас­считывают согласно действующим нормативам (приказ Министерства здраво­охранения и социального развития РФ от 14 апреля 2006 г. № 289 «О мерах по дальнейшему совершенствованию стоматологической помощи детям в Российской Федерации»): в городах с населением более миллиона жителей — 0,8 долж­ности врача-стоматолога детского на 1000 детского населения, в городах с населением менее миллиона жителей и в сельской местности — 0,5 должности врача-стоматолога детского на 1000 детского населения. На каждую должность врача-стоматолога детского выделяется одна должность медицинской сестры. На каждые 6 должностей врачей-стоматологов детских — одна должность гигиениста стоматологического.

Принципы работы школьной стоматологии:

• приоритет профилактическим мероприятиям;

• широкое привлечение специалистов среднего звена — гигиенистов стоматоло­гических как основного проводника профилактического направления школь­ной стоматологии;

• постепенное сокращение объема лечебных мероприятий в результате про­филактической работы и предупреждения осложненных форм стоматологи­ческих заболеваний;

• совместная работа стоматологических сотрудников с педагогическим персо­налом и руководством образовательных учреждений, детьми, родителями.

ПРОГРАММА ОКАЗАНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ, ОБУЧАЮЩИМСЯ В ДЕТСКИХ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

Основные цели Программы:

• повышение уровня санитарной культуры детей, родителей, воспитателей и педагогов в вопросах профилактической стоматологии;

• мотивация детей к сохранению и укреплению стоматологического здоровья;

• увеличение количества детей со здоровыми зубами, здоровым пародонтом,

• физиологической окклюзией;

• снижение распространенности и интенсивности кариеса и его осложнений у детей;

• снижение распространенности и степени тяжести заболеваний пародонта у детей;

• снижение распространенности ЗЧА у детей.

В соответствии с общими целями необходимо формулировать конкретные задачи программы на определенный срок (3, 5 или 10 лет), которые должны выражаться в определенных цифрах для каждой ключевой возрастной группы детей (ключевые возрастные группы: 6 лет, 12 лет, 15 лет). Например, в задачи программы могут быть включены положения обеспечения через 5 лет у детей 12-летнего возраста:

• снижение количества детей с неудовлетворительной гигиеной полости рта на 30%;

• уменьшение количества детей с заболеваниями пародонта на 50%;

• уменьшение интенсивности кариеса постоянных зубов на 50%;

• уменьшение интенсивности и распространенности осложненных форм карие­са постоянных зубов на 80%;

• уменьшение распространенности ЗЧА на 20%.

План работы школьного стоматологического кабинета

В соответствии с целями и задачами Программы составляется план работы пер­сонала школьного стоматологического кабинета. План работы предусматрива­ет проведение следующих мероприятий.

1. Комплексное первичное обследование детей, включая определение риска развития стоматологических заболеваний, с регистрацией состояния органов и тканей полости рта в учетной документации, определением группы диспансериза­ции ребенка и составлением индивидуального плана лечебно-профилактической помощи — проводится один раз в год врачом-стоматологом детским.

2. Мониторинг стоматологического здоровья детей на основании регулярных профилактических осмотров в соответствии с индивидуальными планами диспан­серизации (см. главу «Диспансеризация детского населения у стоматолога»).

3. Повторные профилактические мероприятия проводятся в соответствии с планом диспансеризации детей (см. главу «Диспансеризация детского населения у стоматолога»): для детей первой, второй и третьей диспансерных групп - через 5-6 мес, четвертой группы — через каждые 4 мес, пятой — через каждые 3 мес.

4. Стоматологическое просвещение и санитарно-гигиеническое воспитание детей проводится с учетом возраста, в виде уроков здоровья и гигиены полости рта: для детей до 10 лет — 4 урока в году, 11-14 лет — 2 урока, 15-17 лет — 1 урок. Детям дают рекомендации по рациональному питанию и применению фторидов, обучают правилам гигиенического ухода за полостью рта, знакомят с факторами риска, при­чинами возникновения стоматологических заболеваний и мерами профилактики.

5. Санитарно-гигиеническое стоматологическое просвещение воспитателей и педагогов осуществляется в виде лекций, занятий, семинаров: для работающих в системе дошкольного и начального школьного образования — два раза в году, для педагогов средних и старших классов — один раз в год. Рекомендуется проведение в детских образовательных учреждениях ежедневной контролируемой чистки зубов детьми в возрасте до 10 лет (после завтрака или обеда) под руководством учителя или воспитателя, при введении данного мероприятия в план санитарно- просветительской работы включают ежегодный урок для персонала, руководя­щего чисткой зубов у детей. Для родителей детей проводят одно занятие в год на родительских собраниях.

6. Проведение комплекса профилактических мероприятий с учетом возраста, общего и стоматологического здоровья детей:

• профессиональная гигиена полости рта проводится детям 1-4 раза в год, по показаниям, с учетом данных профилактических осмотров; основанием к проведению профессиональной гигиены полости рта считается неудовлетво­рительное значение индекса гигиены полости рта ребенка (наличие зубного налета и зубного камня);

• местное применение фторидов и реминерализующих препаратов проводится для детей первой, второй и третьей диспансерных групп 2 раза в год, четвертой группы — 3-4 раза в год, пятой группы — 5-6 раз в году;

• герметизация ямок и фиссур первых и вторых постоянных моляров проводит­ся сразу после прорезывания зубов, у детей четвертой и пятой диспансерных групп выполняют также герметизацию ямок и фиссур премоляров, боковых резцов, третьих моляров.

7. Лечение заболеваний зубов, пародонта и слизистой оболочки полости рта проводят с учетом тяжести выявленной патологии. Экономически целесообразно проводить необходимые лечебные (как и профилактические) процедуры сразу после стоматологического обследования ребенка. В школьном стоматологическом кабинете проводят лечение неосложненных форм кариеса, некариозных заболева­ний зубов, легких форм заболеваний пародонта и слизистой оболочки полости рта. Терапевтическое лечение осложнений кариеса зубов у детей возможно при прове­дении рентгенологической диагностики и контроля эффективности лечения.

8. Выявление детей со сложной, сочетанной патологией, нуждающихся в специ­ализированном пародонтологическом, физиотерапевтическом, эндодонтическом, хирургическом, ортодонтическом и ортопедическом лечении и направление их в стоматологическую поликлинику.

9. Неотложная стоматологическая помощь оказывается детям по обращаемости и включает, как правило, первую помощь при травмах челюстно-лицевой области, включая травму зубов, и острых воспалительных процессах (пульпит, перио­донтит и др.). Детский стоматолог принимает решение о дальнейшем лечении ребенка: вызов скорой помощи, направление в стоматологическую поликлинику, в стоматологическое отделение стационара, продолжение лечения в школьном стоматологическом кабинете.

План работы школьного стоматологического кабинета составляется на учебный год по данным предыдущего года работы, с учетом количества детей на школьно- дошкольном участке, показателей стоматологического статуса детей, нормативных требований к выполнению различных видов работ и нагрузки врача-стоматолога и гигиениста стоматологического (в условных единицах трудоемкости).

Виды деятельности, осуществляемые в школьном стоматологическом кабинете:

• комплексное первичное стоматологическое обследование детей;

• профилактический стоматологический осмотр детей;

• стоматологическое просвещение и санитарно-гигиеническое воспитание детей, родителей, воспитателей, педагогов;

• обучение и контроль над уровнем гигиены полости рта детей;

• проведение детям профессиональной гигиены полости рта;

• рекомендации детям по питанию и коррекции углеводного фактора;

• назначение общей терапии с целью профилактики и лечения стоматологиче­ских заболеваний;

• местное применение фторидов и реминерализующих препаратов;

• неинвазивная герметизация фиссур и ямок постоянных зубов;

• инвазивная герметизация фиссур и ямок постоянных зубов;

• выявление факторов риска развития ЗЧА и заболеваний пародонта, их про­филактика и устранение;

• выявление ранних стадий стоматологических заболеваний, составление плана индивидуальных профилактических и лечебных мероприятий;

• применение неинвазивных технологий лечения заболеваний зубов у детей (реминерализующая терапия и др.);

• лечение заболеваний зубов с применением малоинвазивных и инвазивных методов (кариес, некариозные заболевания зубов). Осложнения кариеса — ограниченно, преимущественно консервативные и ампутационные методы лечения, при обеспечении рентгенологического обследования;

• лечение легких форм заболеваний пародонта и слизистой оболочки полости рта;

• оказание неотложной стоматологической помощи;

• регистрация данных обследования, проведенных профилактических и лечеб­ных мероприятий в медицинской документации;

• составление сводных отчетов о стоматологической заболеваемости школьни­ков и проведенных лечебно-профилактических мероприятиях с оценкой их эффективности.

Алгоритм работы врача-стоматолога детского в школьном стоматологическом кабинете

Подготовка школьного стоматологического кабинета к работе проводится в августе: составляются паспорта классов, готовится необходимая медицинская документация и материальное обеспечение предполагаемых лечебно-про­филактических мероприятий, проверяется санитарно-гигиеническая и техниче­ская готовность кабинета к работе. График работы стоматологического кабинета утверждается у главного врача стоматологического учреждения и директора школы. Проводится необходимая санитарно-просветительская работа среди педа­гогических работников школы.

В начале учебного года детский стоматолог разъясняет родителям цель и задачи предполагаемой стоматологической лечебно-профилактической програм­мы (выступления на родительских собраниях, раздача брошюр, памяток и др.). Необходимо получить информированное согласие родителей на профилактиче­ский осмотр детей, проведение профилактических и лечебных мероприятий (для детей до 15 лет). Дети с 15 лет могут подписывать информированное согласие непосредственно перед проведением профилактического осмотра в школьном сто­матологическом кабинете.

Обязательна работа с детьми в виде уроков здоровья и гигиены полости рта до нача­ла стоматологического осмотра. Санитарное просвещение, гигиеническое воспитание и обучение детей, разъяснение сущности стоматологических профилактических и лечебных процедур помогают повысить результативность проводимой Программы.

Если ранее в школе не проводилась плановая санация полости рта детей, то целесообразно начинать профилактический осмотр с учеников младших классов, а старшеклассников принимать по обращаемости. При наличии данных прошлого года о состоянии полости рта детей следует уточнить распределение учащихся по диспансерным группам (см. главу «Диспансеризация детского населения у стоматолога») и начинать профилактический осмотр сначала в V группе (сен­тябрь), затем в IV группе (октябрь), III группе (ноябрь-декабрь), II и I группах (февраль-март).

Профилактический осмотр каждого ребенка целесообразно завершать выпол­нением максимально возможного количества профилактических процедур (про­фессиональная гигиена полости рта, включая контролируемую чистку зубов, применение местных реминерализующих и фторидных препаратов, герметизация фиссур зубов и др.) и лечебных мероприятий. Приоритет следует отдавать про­филактическим процедурам и лечению кариеса постоянных зубов. Ребенку назна­чают общее лечение, системные средства профилактики (фториды, витаминно-минеральные комплексы), дают рекомендации по питанию и уходу за полостью рта. При необходимости ребенка назначают на следующее посещение для завер­шения санации полости рта. По показаниям (осложнения кариеса в постоянных зубах, ЗЧА и др.) ребенка направляют на обследование и лечение в стоматологи­ческую поликлинику.

Повторные профилактические осмотры и при необходимости санации полости рта проводят для детей V диспансерной группы в январе и мае, для детей IV груп­пы—в апреле. Во время повторных посещений контролируют выполнение ребен­ком рекомендаций и назначений врача, обязательно регистрируя в амбулаторной карте их соблюдение или несоблюдение.

Повторные профилактические мероприятия (местная реминерализация, фто­рирование зубов и др.) проводят для детей I-III групп каждые 5-6 мес, IV груп­пы — каждые 3-4 мес, V группы — каждые 2-3 мес.

Повторные уроки здоровья и гигиены полости рта следует проводить для учени­ков младших классов 3-4 раза в год, средних классов — 2 раза в год.

Неотложная стоматологическая помощь оказывается детям по обращаемости.

По результатам работы составляют паспорта классов и паспорт школы, рас­считывают количественные и качественные показатели эффективности стомато­логической диспансеризации школьников. В конце учебного года отчет о работе школьного стоматологического кабинета представляют директору школы и глав­ному врачу стоматологического учреждения.

Алгоритм включения гигиениста стоматологического в реализацию школьной лечебно-профилактической программы

В 2000 г. был опубликован приказ Министерства образования РФ о введении в Классификатор специальностей среднего профессионального образования новой специальности «0410 Стоматология профилактическая». Тем самым было поло­жено начало создания законодательной базы для введения в стоматологическую практику специальности «Гигиенист стоматологический», было узаконено участие данных специалистов в реализации школьных лечебно-профилактических про­грамм.

Гигиенист стоматологический работает под руководством врача-стоматолога детского и выполняет в основном санитарно-просветительские и профилактиче­ские мероприятия. В результате у врача-стоматолога экономится рабочее время, появляется возможность сосредоточиться на выполнении лечебных мероприятий и взять на обслуживание больший контингент детей.

Организация оказания стоматологической помощи школьникам при совместной работе врага -стоматолога и гигиениста стоматологического должна осущест­вляться по следующему алгоритму.

• Перед началом реализации мероприятий школьной стоматологической лечебно-профилактической программы (далее — Программа) проводятся родительские собрания, на которых:

• методом анкетирования определяется состояние здоровья детей и уровень санитарного просвещения родителей в области стоматологии;

• родители получают разъяснения о значении планируемых мероприятий для здоровья ребенка;

• родители подписывают информированное согласие на участие детей в Программе.

• в первое посещение детский врач-стоматолог проводит плановый осмотр уче­ников с заполнением санационных карт, в которых регистрируются:

• состояние твердых тканей зубов, зубная формула постоянных и временных зубов в соответствии с международной системой обозначения, при необхо­димости - результаты витального окрашивания зубов; индексы кп, КПУ, кп + КПУ, степень активности кариеса зубов; факторы риска развития кариеса зубов;

• состояние гигиены полости рта, гигиенический индекс OHI-S;

• состояние тканей пародонта, значение пробы Шиллера-Писарева, папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса (ПМА), определение потреб­ности в лечении заболеваний пародонта с помощью индекса CPI (комму­нальный пародонтальный индекс);

• вид прикуса.

• В этот же день гигиенисты проводят урок гигиены полости рта в специально оборудованном кабинете с использованием муляжей и наглядного материала для разных возрастных групп.

• Запись на прием проводится дифференцированно:

• школьников, которым необходимы неинвазивные профилактические меро­приятия, записывают на прием к гигиенисту для проведения всего ком­плекса профилактических процедур (профессиональная гигиена полости рта, адекватная возрасту, неинвазивная герметизация фиссур постоянных моляров, аппликация фторидсодержащими препаратами);

• детей с заболеваниями органов и тканей полости рта записывают на прием к детскому стоматологу для проведения санации полости рта и инвазивной методики герметизации фиссур моляров;

• Далее осуществляется реализация мероприятий Программы согласно схеме, представленной в плане работы школьного стоматологического кабинета.

• Помимо медицинского персонала, в реализации программы участвуют педа­гоги и родители:

• педагоги школ осуществляют санитарно-гигиеническое воспитание через проведение соответствующих уроков по программе «Валеология»; органи­зуют плановое посещение детьми стоматолога;

• родители осуществляют воспитание и контроль навыков ежедневного само­стоятельного ухода за полостью рта, следят за рационом питания детей (ограничение употребления сладких продуктов).

Таблица 5-1. Распределение обязанностей гигиениста стоматологического и врача-стоматолога детского в школьном стоматологическом кабинете

Врач - стоматолог	Гигиенист стоматологический
Руководство программой	Санитарно-гигиеническое воспитание и пропаганда санитарно-гигиенических знаний среди детей через образовательные программы
Комплексное первичное обследование школьника с регистрацией состояния органов и тканей полости рта в учетной документации	Обучение и контроль над уровнем гигиены полости рта детей
Выявление факторов риска развития кариеса зубов, заболеваний пародонта, ЗЧА и их профилактика	Рекомендации детям и родителям по питанию и кор­рекции углеводного фактора
Составление плана лечебно-профилактических меро­приятий	Профессиональная гигиеническая обработка полости рта детей
Инвазивная герметизация фиссур моляров постоян­ных зубов	Местное применение фторидов
Лечение стоматологических заболеваний	Неинвазивная герметизация фиссур моляров
Оказание неотложной стоматологической помощи	Гигиеническое воспитание и обучение педагогиче­ского и медицинского персонала школ, родителей школьников

Критерии, отражающие эффективность работы школьного стоматологического кабинета

Количественные показатели:

• увеличение охвата учеников профилактическими осмотрами (%);

• увеличение количества оздоровленных детей (здоровые, ранее санированные, санированные, %);

• уменьшение потребности детей в санации полости рта (%);

• повышение количества детей с санированной полостью рта от числа нуждав­шихся в лечении (%);

• улучшение санитарной грамотности школьников (увеличение количества правильных ответов на вопросы анкет, %);

• снижение количества детей с неудовлетворительной гигиеной полости рта (%), снижение значения гигиенического индекса (баллы).

Качественные показатели:

• увеличение числа детей с интактными зубами, снижение распространенности кариеса (%);

• снижение интенсивности КПУ;

• снижение осложненных форм кариеса постоянных зубов (в расчете на 1000

• обследованных в год);

• сокращение числа удалений постоянных зубов (в расчете на 1000 обследован­ных в год);

• снижение распространенности заболеваний пародонта (%);

• уменьшение количества сектантов пародонта, имеющих признаки поражения (на одного обследованного);

• снижение распространенности ЗЧА (%);

• увеличение показателя уровня стоматологической помощи (%);

• увеличение доли пломбированных зубов (П) в структуре КПУ (%);

• уменьшение количества кариозных и удаленных зубов (К и У на одного обсле­дованного).

Медицинская документация, необходимая в школьном стоматологиче­ском кабинете:

• амбулаторная медицинская карта (вариант для школы - санационная карта) — форма 43/у;

• диспансерная карта (форма 30/у);

• анкета о состоянии здоровья ребенка;

• информированное добровольное согласие на оказание лечебно-профилак­тической помощи в школьном стоматологическом кабинете;

• паспорт класса;

• паспорт школы;

• листок ежедневного учета работы врача-стоматолога (форма 37/у);

• листок ежедневного учета работы гигиениста стоматологического;

• лист месячного отчета врача-стоматолога (форма 39/у);

• лист месячного отчета гигиениста стоматологического.

Этапы программы и оптимальное соотношение компонентов программы

I. Стоматологическое просвещение и санитарно-гигиеническое воспи­тание школьников осуществляется в виде специального занятия (урока). Детям рассказывают об основных причинах возникновения кариеса, заболеваний паро­донта, ЗЧА, методах предупреждения этих заболеваний. Во все просветительские программы включают материал по воспитанию здорового образа жизни и преду­преждению формирования у детей вредных привычек: курения, приема алкоголя и наркотиков.

Для определения исходного уровня и динамики знаний о гигиене полости рта и профилактике стоматологических заболеваний необходимо проводить анкетиро­вание родителей и детей, участвующих в Программе. На основании полученных данных можно судить об уровне знаний детей и их родителей и планировать санитарно-просветительскую работу с участниками программы.

Санитарное просвещение детей рекомендуется проводить в 3 этапа:

1 этап — информационное занятие;

2 этап — обучение индивидуальной гигиене;

3 этап — контрольное занятие.

Каждое занятие длится в течение 30-45 мин. Все занятия проводятся с учетом психологических особенностей разных возрастных групп. В школьном возрасте преобладающее значение приобретают учебные мотивы. Основные формы работы с младшими школьниками (1-4 классы):

• урок, так как на первый план в данном возрасте выходит учебный мотив, - мотив получения знаний;

• проведение соревнований, командных игр, викторин, конкурсов, повышаю­щих мотивацию детей к стоматологической профилактике и лечению.

Учитывая наглядный характер мышления детей 6-10 лет, информационный блок сопровождается демонстрацией плакатов, макетов, презентаций.

Первым шагом в проведении стоматологического просвещения считается знакомство. Зачастую дети встречают «людей в белых халатах» настороженно и удивленно. Основная задача на этом этапе - пробудить интерес у слушателей, для чего используются плюшевые зубы, яркие плакаты, загадки о зубах и «кариозных монстрах». Детям рассказывают о строении и видах зубов, что такое кариес, зачем ходить к стоматологу, что надо делать для того, чтобы зубы были крепкими и здо­ровыми и т.п. Проводят обучение гигиене полости рта с использованием моделей, плакатов, с последующей контролируемой чисткой зубов. Все дети должны быть обеспечены зубными щетками и пастами соответственно возрасту.

Отавной целью второго этапа считается закрепление приобретенного опыта у детей. Для этого проводится повторное анкетирование детей, определение гигие­нического индекса. Повторно проводится урок гигиены с индивидуальной контро­лируемой чисткой зубов, который на этот раз включает элемент контроля, жела­тельно в игровой форме, в виде конкурсов. Для домашнего задания предлагается нарисовать рисунки на тему «Зубная щетка моей мечты», «Самая модная улыбка», «Нападение вредных микробов на зубы».

Третий этап проводится через 6 мес. Снова определяется гигиенический индекс, проводится анкетирование детей, контролируемая чистка зубов. Уроки гигиены проводятся для контроля усвоенных знаний, в виде викторины с интересными вопросами на тему профилактики стоматологических заболеваний, составленны­ми совместно с психолого-педагогическим коллективом.

Для школьников 5-9 классов сохраняется основная схема проведения санитар­ного просвещения, гигиенического воспитания и обучения, однако инструментом работы становится интерактивные способы взаимодействия — диалоги, конкурсы, викторины. Проведение конкурсов особенно важно, так как подростки ориенти­рованы воспринимать мнение своих сверстников как авторитетное, и элементы конкурса способствуют лучшему восприятию информации. Школьников обучают основным приемам ухода за полостью рта (чистка зубов, использование флосс и др.): дают рекомендации по подбору средств гигиены, питанию, применению фторидов, знакомят с достижениями современной стоматологии. Занятия прово­дятся с применением муляжей, наглядных пособий.

В работе со школьниками 10-11 классов используют преимущественно науч­ные данные, направляют санитарно-гигиеническое воспитание не только на сохранение здоровья учеников, но и на просвещение молодежи как будущих роди­телей.

II. Профессиональная гигиена полости рта включает комплекс индивиду­альной работы с каждым школьником, которая проводится в одно или несколько посещений.

1. Мотивация и обучение. С помощью окрашивающих растворов выявляют назубные отложения (определяют индекс гигиены полости рта), демонстрируют их ребенку в зеркале, объясняют связь с состоянием его полости рта, мотивируют к регулярной индивидуальной гигиене. Назначают школьнику предметы и средства для индивидуальной гигиены полости рта, проверяют на модели усвоение правил чистки зубов, при необходимости проводят повторное обучение гигиене полости рта.

2. Контролируемая чистка зубов (самостоятельная чистка зубов ребенка в присутствии врача-стоматолога, гигиениста стоматологического и т.п.). Во время чистки зубов оценивают у ребенка правильность техники, времени чистки и та. Повторное окрашивание зубного налета помогает ребенку увидеть плохо очищенные участки зубов, а врачу оценить приобретенные ребенком навыки. Контролируемую чистку зубов повторяют до тех пор. пока школьник не научит­ся хорошо чистить зубы со всех сторон. При необходимости назначают ребенку дополнительные предметы, средства и методы ухода за полостью рта. обучают методикам их использования. Например, обучают школьников с помощью зубо­чистки очищать десне вые бороздки, использовать флоссы для очищения контакт­ных поверхностей зубов, применять чистку языка скребками, метод вращения щетки и метод Басс при невозможности очищения всех поверхностей зубов с помощью стандартного метода и др.

3. Удаление всех неминерализованных и минерализованных над- и поддееневых зубных отложений, флоссирование зубов — основной компонент профессиональной гигиены полости рта. Процедура проводится с использованием средств инди­видуальной защиты ребенка и специалиста (очки, перчатки, маски, нагрудники и др.). применением антисептических ополаскивателей, слюноотсоса и пылесоса, вращающихся щеточек, чашечек, чистящих паст, ручного инструментария для снятия зубных отложений (кюреты, мотыги и др.), ультразвуковых скейлеров, воздушно-абразивных систем.

4. Полирование шеек зубов и пломб необходимо, чтобы уменьшить возмож­ность последующего образования зубной биопленки, зубного налета и камня, устранить микроповреждения эмали, возникающие в процессе снятия зубных отложений.

5. Реминерализующая терапия и фторирование твердых тканей зубов завер­шают процедуры профессиональной гигиены и повышают кариесрезистентность зубов. Фториды, являясь десорбентами. препятствуют адгезии компонентов био­пленки на поверхность зубов.

6. Определение срока повторного проведения профессиональной чистки зубов проводится с учетом состояния полости рта и усвоения ребенком основных правил индивидуальной гигиены полости рта. Для детей с активным течением кариеса зубов, заболеваниями пародонта. находящихся на ортодонтическом лечении реко­мендуется повторение профессиональной чистки зубов каждые 3 мес. для осталь­ных — 1-2 раза в год. Детям с ограниченными возможностями, которые не могут осуществлять полноценный гигиенический уход за полостью рта. желательно про­водить профессиональную чистку зубов ежемесячно.

III. Местное применение фторидов. Фтористые препараты, применяемые местно для обработки зубов — фтористые растворы, лаки. гели, содержащие 2-5% фторида натрия или аминофторида, применяются в виде аппликаций на предвари­тельно очищенные зубы (см. главу «Профилактические материалы»). Кратность процедур в течение учебного года зависит от активности течения и риска развития кариеса зубов. Для школьников, которым не проводятся лечебные мероприятия, фторидные препараты применяются как завершающий этап профессиональной гигиены, а также дополнительно с учетом активности течения и риска развития кариеса зубов (количество аппликаций фторида для детей I-Ш диспансерных групп 2 раза в год. IV группы - 3-4 раза в год. V — 4-6 раз в год). Для школьников, которым проводятся лечебные мероприятия, обработка зубов фторидсодержащим препаратом завершает лечебные мероприятия и профессиональную гигиену поло­сти рта. общая кратность мероприятий также зависит от активности течения и риска развития кариеса зубов у школьников.

IV. Профилактика фиссурного кариеса. Герметизация фиссур моляров. Фиссурный кариес представляет собой одну из самых ранних, частых и распро­страненных форм кариеса зубов. Профилактика фиссурного кариеса заключается в проведении местной патогенетической терапии, направленной на ускорение про­цессов созревания эмали фиссур (фториды и кальцийфосфатсодержащие препара­ты) и этиотропного лечения — герметизации (см. главу «Методы профилактики и лечения фиссурного кариеса»).

Герметизация предполагает обтурацию фиссур и других анатомических углу­блений здоровых зубов адгезивными материалами с целью создания барьера для внешних кариесогенных факторов. Включение фторидов в состав материалов для герметизации повышает эффективность метода за счет профилактического действия фторида. У детей в неполностью прорезавшихся зубах проводят неинвазивную герметизацию стеклоиономерными цементами, в полностью прорезавшихся зубах возможно проведение инвазивной герметизации фиссур и ямок светоотверждаемыми материалами (силант, жидкий компомер, жидкий композит). В детей в возрасте 6-8 лет герметизируют фиссуры и ямки в первых постоянных молярах, в возрасте 11-13 лет — вторых моляров. Если риск развития кариеса высок, проводят профилактическую герметизацию ямок и фиссур премоляров, боковых резцов верхней челюсти, третьих моляров (по мере их прорезывания).

V. Лечение кариеса постоянных зубов у детей школьного возраста. Лечение кариеса постоянных зубов у детей школьного возраста имеет свои осо­бенности. обусловленные спецификой действия патогенетических факторов воз­никновения кариеса в этом возрасте (см. главы «Кариес постоянных зубов» и «Реставрационные технологии, используемые при лечении заболеваний твердых тканей зубов»). В условиях школьной стоматологии необходимо проводить лечение кариеса постоянных зубов, основываясь на принципах минимально инвазивной стоматологии. Ранняя диагностика начального кариеса, проведение реминерализующей терапии, использование минимально инвазивных методов препарирования кариозных полостей, применение современных пломбировоч­ных материалов — все это повышает эффективность школьной стоматологии. Для успешного развития школьной стоматологии следует стремиться ввести в программу ОМС высококачественные пломбировочные материалы, сохраняя для детей возможность выбора материалов зарубежного производства, оплачиваемых родителями школьников.

Примеры проведения профилактических программ у школьников

В 1994 г. в России была разработана и успешно внедрена Школьная образова­тельная Программа профилактики стоматологических заболеваний, целью кото­рой было улучшение стоматологического здоровья детей России путем повышения уровня санитарного просвещения, расширения профилактической стоматологи­ческой помощи и систематического использования фторидсодержащих зубных паст. Планирование и реализация Программы осуществлялись на федеральном, региональном и учрежденческом уровнях. За 12 лет Программой охвачено около 7 млн первоклассников в 123 городах России и в ней приняли участие 6 тыс. сто­матологов. 38 тыс. учителей в 14 тыс. школ. Клиническое изучение профилакти­ческой эффективности этой Программы за 2.5 года у 9-12-летних детей показало прекращение прироста кариеса на 57% на фоне контролируемой гигиены, которая осуществлялась в школах под контролем медперсонала.

Профилактическая программа «Ослепительная улыбка на всю жизнь» (санитарно-гигиеническое воспитание учеников 1-3 классов), проводящаяся во всех школах Волгограда с 1997 г.. способствовала улучшению гигиены полости рта у 85,7% 9-летних детей, снижению распространенности воспалительных забо­леваний пародонта в 1,7 раза, распространенности кариеса постоянных зубов в 1,4 раза, интенсивности кариеса, по КПУ, в 3,1 раза. Дополнение в виде программы санитарно-гигиенического воспитания школьников средних и старших классов увеличило у 16-летних школьников мотивацию к профилактике до 97.2%. снизи­ло распространенность заболеваний пародонта на 27.4%. интенсивность кариеса постоянных зубов — на 30.8%.

В Пскове на протяжении 10 лет внедрялась программа профилактики стомато­логических заболеваний среди детей начальной школы с использованием фторид­содержащих полосканий для полости рта. что также привело к редукции прироста кариеса на 36%.

Профилактическая программа, разработанная на кафедре детской терапевти­ческой стоматологии МГМСУ. начала реализоваться в 2006 г. в образовательных учреждениях Москвы. Все дети были обеспечены зубными пастами и щетками соответственно возрасту для проведения гигиены полости рта (зубные пасты «Blend-a-med», содержащие 1450 ррm фторид-иона, зубные щетки «Oral В Stages»). Через год после начала реализации программы мотивация к проведению про­филактических мероприятий (с 39 до 72%) увеличилось число школьников, которые осуществляют чистку зубов 2 раза Б день. Произошло снижение индекса гигиены на 46%.

Лечебно-профилактическая программа, реализованная в гимназии № 56 Санкт- Петербурга (2700 детей) с участием гигиенистов стоматологических в рамках благотворительного проекта, проводилась с 1999 г. Через 5 лет после реализации программы определено улучшение гигиенического состояния полости рта на 27.78% у 12-летних детей и на 52,17% у 17-летних. Интенсивность заболеваний пародонта снизилась на 40.85 и 68.47%. интенсивность кариеса постоянных зубов на 57.6 и 32.40% соответственно. Общее количество детей с осложненными фор­мами кариеса уменьшилось на 82.32%. Потребность детей в санации полости рта снизилась на 24.15%. Объем видов деятельности гигиениста стоматологического возрос до 70.21% от общего объема лечебно-профилактических мероприятий для школьников.

МЕДИЦИНСКАЯ, СОЦИАЛЬНАЯ И ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ШКОЛЬНОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Медицинская эффективность школьной стоматологии подтверждается умень­шением распространенности и интенсивности стоматологических заболеваний, снижением количества осложнений, повышением уровня стоматологического здо­ровья детей, участвовавших в школьных лечебно-профилактических программах.

Социальная эффективность школьных программ заключается в устранении неравенства в доступе детей к квалифицированной стоматологической помощи, что особенно важно для детей из малообеспеченных, социально неблагополучных семей, для детей-мигрантов. Школьная стоматология служит инструментом соци­альной защиты населения, так как позволяет оказать государственную поддержку семьям и улучшить качество жизни населения.

Все школьные профилактические программы дают экономический эффект, так как стоимость профилактической помощи в 8-16 раз ниже (в зависимости от применяемого средства и метода профилактики), чем лечение стоматологи­ческих заболеваний. Прямой экономический эффект (экономия фонда ОМС около 50% от ожидаемых затрат на лечение детей, умствующих в школьной лечебно-профилактической программе) обусловлен следующими положениями:

• обучение детей правильному питанию и уходу за полостью рта, применение фторидных препаратов и фиссурных герметиков снижают прирост кариеса зубов:

• реминерализующая терапия начальных кариозных поражений уменьшает потребность детей в инвазивном (с применением бормашины) лечении карие­са зубов:

• своевременное выявление и лечение кариозных поражений снижает частоту возникновения осложнений в виде пульпита и периодонтита (лечение кото­рых в 3-4 раза дороже, чем лечение кариеса):

• применение для пломбирования зубов у детей биологически активных мате­риалов (стеклоиономерные цементы) уменьшает частоту вторичного кариеса.

Косвенный экономический эффект обусловлен:

• повышением общего уровня здоровья детей, снижением затрат учебного вре­мени детей на лечение стоматологических заболеваний:

• уменьшением трудозатрат родителей на сопровождение детей в стоматологи­ческую поликлинику:

• снижением распространенности и тяжести стоматологических заболеваний у взрослых, участвовавших ранее в школьных программах;

• увеличением эффективности труда стоматолога за счет снижения затрат на лечение стоматологических заболеваний у детей, особенно при участии гигие­ниста стоматологического в выполнении школьной программы, повысилась во всех возрастных группах, с 15 до 1% снизилось количество детей, которые чистят зубы нерегулярно, почти в 2 раза.

Школьная стоматология позволяет направить государственные ресурсы в наи­более эффективном профилактическом направлении, оптимизировать баланс между ценой и качеством стоматологических услуг детскому населению.

Для широкого внедрения школьной стоматологии необходимо создать соот­ветствующую законодательную базу, упорядочить нормативную базу лицензи­рования данных кабинетов, провести соответствующее согласование на уровне Министерства образования и Министерства здравоохранения и социального раз­вития РФ.

В современных социально-экономических условиях развития страны, фор­мирования негосударственного сектора стоматологии к реализации школьных лечебно-профилактических программ целесообразно привлекать внебюджетные источники финансирования. Необходимо использовать единые критерии оценки качества оказания лечебно-профилактической помощи в школьных стоматоло­гических кабинетах (стандартизация видов деятельности) независимо от формы собственности лечебного учреждения.

Важно включить школьную стоматологию в структуру Приоритетных нацио­нальных проектов, интегрировать современную модель работы школьного стома­тологического кабинета в систему школьного здравоохранения, обеспечить взаи­модействие систем образования, здравоохранения и местного самоуправления. Школы, заботящиеся о здоровье своих учеников, должны иметь государственную поддержку. В целом развитие школьной стоматологии направлено на повышение эффективности детской стоматологической службы.