Глава 20 Кариес временных зубов у детей

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническое течение кариеса у детей раннего возраста

Клиническое течение кариеса у детей раннего возраста обуслов­лено анатомо-физиологическими особенностями временных зубов, возрастными закономерностями развития ребенка, перистом воз­никновения патологии.

Для детей раннего возраста характерны декомпенсированное, агрессивное течение кариеса зубов, множественность поражений, развитие плоскостной и циркулярной форм кариеса без образования типичной кариозной полости, быстрое разрушение коронок зубов, возникновение осложнений и. как следствие, преждевременное удаление временных зубов. Кариесом поражаются в первую очередь временные зубы с пороками развития твердых тканей (гипоплазией, дисплазией и гипокальцификацией), формирующимися в результате тканевой гипоксии при патологии беременности и родов, заболева­ниях ребенка первого года жизни. Кариес развивается как ослож­нение порока развития, в сочетании с ним или как самостоятельное заболевание. Скорость распространения кариозного процесса высо­кая. что обусловлено в первую очередь низкой степенью мине­рализации твердых тканей прорезывающихся временных зубов. Осложнения могут развиваться в течение нескольких месяцев после выявления начальных признаков заболевания. У детей поражаются преимущественно резцы верхней челюсти и первые моляры, неред­ко - все зубы по мере их прорезывания.

Чем раньше у ребенка появилось первое кариозное поражение, тем вероятнее поражение всех зубов и развитие осложнений. В каждом зубе можно обнаружить несколько кариозных полостей или одно поражение, распространяющееся на две-три поверхности или всю коронку зуба. После лечения часто развиваются вторичный и рецидивный кариес, осложнения: сохранность пломбировочных материалов низкая. Используемые ранее названия (острый, острейший, множественный галопирующий, цветущий кариес, кариозная болезнь) подчеркивали высокую ско­рость и тяжесть заболевания, а термин «бутылочный кариес» - связь патологии с кормлением младенцев из бутылочки. За рубежом применяют термины: «ранний детский кариес», характеризующий кариес вре­менных зубов у детей до 6 лет, и «ramраnt caries» - быстротекущее и интенсивное кариозное разрушение зубов, возникающее в любом возрасте.

Временные резцы верхней челюсти поражаются кариесом наиболее часто у детей первых лет жизни. Для периода, когда временные зубы только начинают прорезы­ваться. типично поражение в области режущих краев резцов, быстро распространя­ющееся и захватывающее всю коронку зуба. Если резцы прорезались наполовину, то кариозное поражение локализуется в центре коронки зуба на вестибулярной или язычной поверхности, затем распространяется в виде пояса на другие поверхности зуба или в виде плоскостного поражения охватывает полностью одну или несколь­ко поверхностей. Если кариес начинается после полного прорезывания резцов, то поражается в первую очередь пришеечная область зубов, может развиться цирку­лярная форма кариеса. Возможно также плоскостное распространение кариозного поражения в сторону режущего края, на котором остается тонкая полоска сохра­ненной эмали либо выявляется полное разрушение эмали (рис. 20-2).

Поражение язычной поверхности зубов чаще возникает у детей, получающих ночные кормления сладкими продуктами и напитками, употребляющих сосатель­ные конфеты, у детей с дуоденогастроэзофагеальным рефлюксом. У детей старше двух лет преобладают новые кариозные поражения на контактных поверхностях резцов.

Рис. 20-2. Кариес временных резцов верхней челюсти у пациента в возрасте 9-13 мес.

Рис. 20-3. Плоскостное разрушение временных резцов верхней челюсти, периодонтит 51 и 61 зуба у двухлетнего ребенка.

Плоскостное и циркулярное кариозное поражение резцов часто приводит к отлому части или всей коронки зуба, развитию пульпита и периодонтита (рис. 20-3, 20-4). Реже отмечают изоляцию корневой пульпы вследствие отложения заместительного дентина и сохранение ее жизнеспособности после отлома коронки зуба.

Начиная с двухлетнего возраста у детей чаще поражаются моляры (по сравне­нию с резцами и клыками), особенно первые. Кариес начинается на вестибуляр­ной поверхности в пришеечной области и на жевательной поверхности в области фиссур (рис. 20-5), что обусловлено сниженной минерализацией и накоплением биопленки на этих участках.

Кариозное поражение может распространяться по плоскости, охватывая всю вестибулярную и/или жевательную поверхность зуба.

Течение кариеса у детей раннего возраста (до трех лет) бессимптомное, что обусловлено неспособностью малышей к координации болевых ощущений, незре­лостью ЦНС и несформированностью нервных окончаний в пульпе временных зубов. При возникновении кариозного поражения зубов дети не проявляют ника­ких признаков беспокойства, лишь некоторые отказываются от приема кислых фруктов и овощей, твердой пищи. Отсутствие жалоб - одна из причин позднего обращения к врачу. Родители приводят ребенка, когда у него отламывается коров­ка зуба или появляется острая боль в результате развития осложнения.

Кариес эмали. Начальные стадии развития кариеса временных зубов в виде очаговой деминерализации эмали (кариес в стадии пятна) и поверхностного кариеса (образование кариозной полости в пределах эмали) проходят незаме­ченными для родителей, так как участки поражения обычно обильно покрыты зубным налетом, а ребенок не испытывает неприятных ощущений. При про­филактических осмотрах кариес эмали временных зубов обнаруживают после тщательного удаления зубного налета и высушивания поверхности. Очаговая деминерализация в виде матовых (без блеска) участков эмали определяется та видимых поверхностях зубов, преимущественно на вестибулярной поверхности в пришеечной области резцов, клыков и моляров. Участки поражения не имеют тенденции к ограничению, эмаль шероховата при зондировании, безболезненна. легко прокалывается и соскребается острым инструментом. При нанесении 1% водного раствора метиленового синего участок деминерализованной эмали окрашивается в синий цвет различных оттенков. На фоне матового пятна может определяться поверхностный дефект эмали, не пересекающий эмалево-дентинное соединение. Края дефекта легко скалываются, дно и стенки податливы при зондировании, безболезненны. Эмаль временных зубов очень тонкая, поэтому быстро развивается следующая стадия поражения кариесом - кариес дентина (средний кариес).

Рис. 20-4. Разрушение и отлом коронок как результат плоскостного и циркулярного поражения временных зубов кариесом.

Рис. 20-5. Кариозная полость на жевательной поверх­ности первого временного моляра у ребенка в воз­расте 1,5 лет.

Кариес дентина. При развитии кариеса дентина у детей могут появляться кратковременные боли при приеме холодных или сладких продуктов, однако чаще всего ребенок не может высказать свои ощущения, а родители жалуются только на кариозное поражение. Во временных зубах преобладает средний кариес. У детей первых лет жизни кариозный дентин имеет светлый цвет и трудноотличим от здорового дентина, так как слабоминерализованный дентин временных зубов быстро инфицируется, не успевая пропитываться пищевыми пигментами. Чаще патологически измененный дентин приобретает светло-желтый или светло-серый цвет, реже - желто-коричневый, темно-коричневый или зеленоватый оттенок. Кариозные поражения имеют тенденцию к неограниченному плоскостному и циркулярному распространению, однако с 2 лет могут встречаться ограниченные кариозные полости блюдцеобразной формы. Эмаль по краям кариозного пораже­ния матового цвета, хрупкая, легко скалывается. Измененный дентин без усилий снимается пластами, как резиноподобная ткань. После удаления измененного дентина осторожное зондирование выявляет податливость дна и стенок кариозной полости, болезненность в области эмалево-дентинного соединения, иногда в обла­сти дна кариозной полости.

В раннем детском возрасте (до трех лет), как правило, не выявляют глубокий кариес временных зубов, что обусловлено небольшой (1-2 мм) толщиной денти­на между эмалью и полостью зуба. Пульпа временных зубов занимает большой объем, рога пульпы высокие, вдающиеся в дентин, сама пульпа незрелая, в связи с этим не происходит отложение вторичного дентина и склерозирование дна кариозной полости. При неглубокой кариозной полости может бессимптомно раз­виваться воспалительный процесс в пульпе, происходить некротизация пульпы и развитие периодонтита.

Клиническое течение кариеса временных зубов у детей, как и его возникновение, во многом зависят от развития кариесогенной ситуации в полости рта ребенка. Если ребенку не оказана своевременная стоматологическая помощь и не изменена кариесогенная ситуация в полости рта (постоянные ночные кормления сахаросодержащими продуктами и напитками без должного гигиенического ухода за зубами), то ско­рость развития кариозного процесса очень высока. Отмечаются острейшее течение кариеса, поражение иммунных зубов (резцов и клыков нижней челюсти), тотальное кариозное разрушение коронок всех зубов и развитие осложнений. Удаление вре­менных зубов происходит задолго до их физиологической смены.

Благоприятное развитие кариесогенной ситуации возникает после устранения действия или уменьшения количества, частоты влияния и интенсивности патоген­ных факторов. Включение кариеспротекторных факторов и повышение кариес-резистентности зубов (например, применение фторидов, противомикробных пре­паратов) способствуют улучшению течения кариеса зубов у ребенка, прекращают появление новых кариозных полостей, развитие вторичного кариеса, осложнений. Имеющиеся кариозные поражения ограничиваются, отмечают пигментацию и уплотнение пораженных тканей (эмали и дентина), реминерализацию и появление блеска участков деминерализованной эмали. Такое состояние диагностируют как приостановившийся кариес (стабилизировавшийся кариес, arrested caries).

Клиническая картина кариеса у дошкольников

Кариес временных зубов у дошкольников протекает без выраженных клиниче­ских проявлений. Основная жалоба - кариозное поражение. Значительно реже отмечают болевые ощущения при приеме пищи (кислых, сладких или холодных продуктов). Преобладающая форма поражения отдельных зубов - кариес дентина (средний кариес).

у детей старше трех лет выделяют различное течение кариозного процесса в ¿мости от степени активности кариеса зубов. Высокая степень активности кариеса у дошкольников, как правило, дальнейшее развитие заболевания, начавшегося в раннем возрасте. Значительно реже активное течение кариозного процесса развивается впервые у старше трех лет в результате снижения уровня общего здоровья (например, при ревматизме, пиелонефрите). У дошкольников с высокой степенью активности кариеса сохраняются основные клинические особенности, характерные для детей раннего возраста:

• множественное поражение зубов;

• локализация поражений на всех поверхностях, несколько кариозных поло­стей в одном зубе;

• плоскостное и циркулярное поражение зубов;

• быстрое и значительное разрушение коронок зубов;

• быстрое развитие осложнений, преждевременное удаление зубов;

• частое выпадение пломб;

• развитие вторичного и рецидивного кариеса;

• ежегодный прирост новых кариозных поражений;

• отсутствие четких различий между пораженными и здоровыми тканями.

Кариес эмали практически не встречается, кариес дентина определяют, как

правило, в виде среднего кариеса, глубокий кариес отмечают редко. Появляются типичные кариозные полости на контактных поверхностях зубов, так как в этих участках отмечается наибольшая ретенция пищевых остатков, создаются условия для накопления и неблагоприятного воздействия зубной биопленки. Почти у всех дошкольников отмечают осложнения кариеса, в результате чего преждевременно удаляют временные зубы, кроме того, выявляют неудовлетворительное гигиени­ческое состояние полости рта и неблагоприятные показатели ротовой жидкости. Дети, как правило, страдают хроническими или частыми острыми соматическими заболеваниями. У каждого ребенка можно выявить 4-6 действующих кариесогенных факторов (рис 20-6).

У дошкольников с низкой степенью активности кариеса (компенсированное течение кариеса) отмечают небольшое количество пораженных зубов, впервые появившихся после трехлетнего возраста. Поражения локализуются преимущественно в малярах на жевательной поверхности. В одном зубе возникает, как пра­вило. только одна кариозная полость.

Скорость развития кариозного процесса невысока, нет тенденции к распро­странению. пораженные ткани пигментированы (явно отличаются от здоровых тканей). Отмечают кариес эмали и кариес дентина. Преобладает средний кариес, однако возможно развитие глубокого кариеса, особенно в центре жевательной поверхности (между рогами пульпы), так как созревшая пульпа начинает выраба­тывать заместительный дентин и повышать, таким образом, минерализацию дна кариозной полости, образуя склерозированную зону. Образуются типичные кари­озные полости, в которых после удаления размягченного дентина определяются плотные блестящие дно и стенки кариозной полости. Осложнения кариеса, выпа­дение пломб, вторичный и рецидивный кариес развиваются редко, ежегодный прирост кариеса небольшой или отсутствует. У детей отмечают хорошую гигиену полости рта, благоприятные показатели ротовой жидкости, высокий уровень общего здоровья.

Средняя степень активности кариеса характеризуется параметрами, занимаю­щими промежуточное положение между описанными выше вариантами течения. У дошкольников по основным клиническим признакам (преимущественное пора­жение моляров, типичные кариозные полости) течение средней степени активно­сти кариеса приближается к низкой степени активности. Однако для средней сте­пени активности кариеса характерно появление нескольких кариозных полостей в одном зубе, поражение не только жевательных, но и контактных и вестибулярных поверхностей зубов, ежегодный прирост новых кариозных поражений. В то же время течение процесса у дошкольников более медленное, а нарушения слюноот­деления. состава и свойств ротовой жидкости не столь выражены, как при высокой степени активности кариеса.

Клиническая картина кариеса временных зубов у школьников

У детей школьного возраста наблюдают замедление активности течения карие­са временных зубов, при этом сохраняются основные признаки, присущие данно­му процессу в дошкольном возрасте.

• У школьников с высоким риском кариеса большинство временных зубов уже отсутствуют, а в имеющихся зубах, как правило, проведено лечение ослож­нений кариеса. Заболевание проявляется в виде вторичного и рецидивного кариеса, новых кариозных поражений депульпированных зубов (неуточненный кариес).

• При средней степени активности кариеса у школьников чаще всего определя­ют типичные кариозные поражения дентина временных зубов, преобладает средний кариес контактных поверхностей моляров и клыков, который без лечения приводит к развитию осложнений (пульпита и периодонтита).

• Для школьников с низким риском развития кариеса характерно очень мед­ленное развитие кариозного процесса; поражены, как правило, жевательные поверхности временных моляров. Кариозные поражения эмали и дентина приобретают темно-коричневую или черную пигментацию. Иногда обра­зуются глубокие кариозные полости. После удаления размягченных тканей на дне кариозной полости определяют плотный пигментированный дентин, который трудно удалить ручным способом. Осложнения кариеса возникают редко.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика кариеса временных зубов у детей затруднена, так как не всегда возможно узнать о жалобах пациента и анамнез, получить адекватные ответы при проведении зондирования и перкуссии. Иногда невозможно провести рентге­нологическое или другое специальное диагностическое исследование вследствие разных причин.

Анамнез

Сведения о возникновении патологии после прорезывания зубов помогают в дифференциальной диагностике с наследственными и врожденными пороками развития эмали, однако кариес зубов может развиваться и как осложнение этих заболеваний. Указания на болевой симптом в прошлом позволяют предположить осложнение кариеса. Обследование пациента

Обследование ребенка с кариесом зубов включает основные и дополнительные методы.

• Визуальный осмотр каждого зуба проводят после очищения зубов от налета и высушивания. Осмотр с помощью зеркала позволяет установить кариозную полость, меловые или пигментированные пятна, оценить состояние окружаю­щих тканей.

• Инструментальное исследование с помощью зонда позволяет выявить шеро­ховатость. податливость эмали, скрытые кариозные полости, болезненность при прикосновении к стенкам и дну кариозной полости. Диагностическое зон­дирование временных зубов у детей следует проводить осторожно, используя тупой или пуговчатый зонд, так как острый может повредить слабоминера­лизованную эмаль зуба, легко проколоть здоровый слабоминерализованный дентин и вскрыть полость зуба.

• Зондирование дна и стенок кариозной полости до удаления некротизированных тканей не проводят. После экскавации кариозного дентина определяют болезненность в области эмалево-дентинного соединения (средний кариес) и дна кариозной полости (глубокий кариес).

• У маленьких детей часто невозможно узнать о субъективных ощущениях при проведении зондирования, поэтому диагноз «средний кариес» («кариес ден­тина») ставят на основании отсутствия сообщения кариозной полости с поло­стью зуба и клинико-рентгенологическнх признаков осложнений кариеса.

Среди дополнительных методов наиболее востребованы следующие.

• Витальное окрашивание пятен с помощью кариес-детектора (например, 1% водный раствор метиленового синего) позволяет выявить кариозные ткани и провести дифференциальную диагностику с некариозными пораже­ниями.

• Рентгенологическое исследование назначают в целях выявления скрытых кариозных полостей на контактных поверхностях зубов, а также в сложных случаях для дифференциации с осложнениями кариеса.

• В целях ранней диагностики кариеса применяют приборы инфракрасной лазерной флюоресценции («ДИАГНОдент»), количественной световой флюо­ресценции, фиброоптической трансил­люминации и цифрового изображения фиброоптической трансиллюминации.

Дифференциальная диагностика

Принципиальное значение имеет дифференциальная диагностика кариеса зубов и его осложнений (острый и обострившийся пульпит, периодонтит).

• Для клинической картины острого и обострившегося хронического пульпита временных зубов характерны самопроизвольные приступообразные боли, возникающие в ночное и вечернее время. Приступ боли провоцируется приемом горячей или холодной пищи, боль не проходит после устранения раздражителя. Длительность болевого приступа от 15-20 мин до нескольких часов После экскавации кариозных тканей определяется резкая болезненность в области рогов пульпы при зондировании, при обострении хронического пульпита возможно выявление сообщения кариозной полости с полостью зуба.

• Хронические пульпиты временных зубов у детей чаще протекают бессимптомно. реже пациенты жалуются на боль во время приема пищи. Во время обследования при гипертрофическом пульпите всегда выявляют сообщение кариозной полости с полостью зуба, а при фиброзном и гангренозном пульпи­те кариозная полость может не сообщаться с полостью зуба. Возможно инфицирование пульпы через широкие дентинные трубочки и развитие первично хронического пульпита при неглубокой кариозной полости без видимого сообщения с полостью зуба. Именно поэтому у маленьких детей не всегда можно правильно поставить диагноз при первичном обследовании. После полного удаления некротизированных тканей и тщательного зондирования дна кариозной полости в области рогов пульпы при хроническом фиброзном пульпите можно выявить болезненность и сообщение с полостью зуба; при гангренозном пульпите зондирование безболезненно. Следует учитывать, что при гангренозном пульпите эмаль зуба теряет блеск, приобретает серый цвет, а на рентгенограмме выявляются изменения в виде расширения периодонтальной щели зуба, резорбции костной ткани в области верхушек корней и бифуркации. В сложных случаях необходимо применение отсроченных лечебно-диагностических методов, временное пломбирование и наблюдение.

• Хронический периодонтит временных зубов у детей характеризуется измене­ниями слизистой оболочки десны (синюшностью, податливостью при паль­пации. развитием свищевого хода) и костной ткани (рентгенологическими признаками разрежения и деструкции костной ткани в области бифуркации и верхушек корней зубов), отсутствием блеска и потемнением коронки зуба. Сообщение кариозной полости и полости зуба часто выявляется только в про­цессе препарирования после полного удаления некротизированного дентина. Зондирование дна. стенок кариозной полости и точки сообщения с полостью зуба безболезненно.

Оценка риска появления новых кариозных поражений

Для назначения оптимального комплекса лечения и контроля ситуации про­водят оценку риска развития новых кариозных поражений и прогнозирование течения процесса на основании данных клинических и лабораторных методов исследования.

Наибольшее значение имеют сведения о приросте кариеса за последние 2 года и степень его активности (количество пораженных зубов).

Другими наиболее часто применяемыми прогностическими критериями явля­ются:

• ТЭР и КОСРЭ, результат биопсии эмали;

• тесты на количественное определение в полости рта Streptococcus mutans, Lactobacillus sр:,

• скорость слюноотделения, рН и буферная емкость слюны:

• индекс гигиены, скорость самоочищения полости рта, частота чистки зубов;

• кислотопродукция зубного налета;

• тип микрокристаллизации слюны, минерализующий потенциал слюны;

• обеспеченность фторидами;

• частота и количество приема сахаросодержащих продуктов и напитков:

• состояние общего здоровья, прием медикаментов;

• состояние эмали зубов (фиссуры, гипоплазия).

Риск оценивается как минимальный, если ребенок в возрасте старше трех лет в семье с высоким социально-экономическим статусом, имеет высокий уровень общего здоровья. I степень активности кариеса и хорошее гигиеническое состояние полости рта, употребляет умеренное количество кариесогенных продуктов в основные приемы пищи, применяет системные и местные фториды, регулярно наблюдаться у стоматолога и в течение двух последних лет у него не образовались кариозные полости и очаговая деминерализация эмали. Специальные имеют благоприятные результаты.

Умеренный риск развития кариеса наблюдается у детей в возрасте старше трех лет, которые проживают в семьях со средним социально-экономическим положением имеют хороший уровень общего здоровья. II степень активности кариеса, удовлетворительное или неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта периодически употребляют избыточное количество кариесогенных продуктов и напитков между основными приемами пиши, не получают в достаточном количестве системные фториды, но применяют местные фториды, нерегулярно посеща­ет стоматолога. а в течение последних двух лет у них были выявлены новые кари­озные полости и признаки начального кариеса в нескольких зубах. Результаты специальных тестов имеют промежуточные (средние) значения.

Высокий риск дальнейшего развития кариеса зубов характерен для детей, у которых первые кариозные поражения появились в возрасте до трех лет. и детей старше трех лет, проживающих в семьях с низким социально-экономическим стату­сом и высоким уровнем поражения кариесом зубов у ближайших родственников с III степенью активности кариеса, с пороками развития твердых тканей зубов. ЗЧА. плохим гигиеническим состоянием полости рта. низким уровнем общего здоровья, принимающих лекарственные препараты, подавляющие слюноотделение и изменя­ющие состав слюны, пользующихся съемными и/или несъемными ортодонтическими аппаратами, часто употребляющих кариесогенные продукты и напитки между основными приемами пищи, недостаточно обеспеченных системными и местными фторидами, нерегулярно или совсем не посещающих детского стоматолога, в тече­ние последнего года имевших прирост кариеса и множественную очаговую демине­рализацию эмали. Специальные тесты дают неблагоприятный прогноз.

Для прогнозирования риска развития кариеса разработаны компьютерные программы, например кариограмма университета г. Мальме. Швеция. Введение информации о предшествующем поражении зубов кариесом, общем здоровье, характере питания, гигиеническом состоянии зубов, наличии: Streptococcus mutans, исполь­зовании фторидов, скорости саливации и буферной емкости слюны, а также о клиническом заключении стоматолога позволяет визуализировать риск развития кариеса зубов у ребенка и разработать стратегию индивидуальной профилактики.

По результатам обследования определяют степень активности и риск дальней­шего развития кариеса зубов у ребенка. Диагноз целесообразно выносить на пер­вую страницу амбулаторной карты.

Диагноз в отношении локализации и глубины отдельных кариозных поражений выставляют в дневнике лечения по мере санации полости рта ребенка.

Примеры формулировки диагноза

• Кариес зубов (К02). высокая степень активности, высокий риск дальнейшего развития кариеса.

• 71, 72. 73. 81. 82. 83 - начальный кариес (К02.0). вестибулярная поверх­ность.

• 53.63 - поверхностный кариес (К02.0). вестибулярная поверхность. V класс.

• 51.52 - глубокий кариес (К02.1). плоскостная форма с поражением вестибу­лярной. контактных и небной поверхностей.

• 61.62 - средний кариес (К02.1), циркулярная форма.

• 64 - средний кариес (К02.1). жевательная поверхность. I класс.

• 54 - неуточненный кариес (К02.9) - кариес депульпированного зуба, вести­булярная поверхность. V класс.

• 74. 84 - вторичный глубокий кариес (К02.1). медиальная поверхность. И класс;

• 55. 65.75. 85 - приостановившийся кариес (К02.3). вестибулярная поверх­ность.

• 55.65 — средний кариес (К02.1). небная поверхность, жевательная поверхность. I класс.

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения

Основные цели лечения ребенка с кариесом зубов:

• определить степень активности течения кариеса и оценить риск возникнове­ния новых кариозных поражений;

• выявить и устранить действующие кариесогенные факторы или снизить их патогенность;

• повысить резистентность к кариесу твердых тканей зубов:

• провести эффективное лечение кариозных поражений, предупредив развитие осложнений кариеса.

Комплексное лечение детей с кариесом временных зубов

• Мотивация родителей и детей к выполнению рекомендаций стоматолога проводится в первое посещение, поддерживается при каждом посещении. Искусство убеждения, внимание к проблемам ребенка, доверительные отно­шения с родителями и ребенком повышают мотивацию на профилактику и лечение заболеваний полости рта.

• Психологическая подготовка и коррекция поведения детей; при невозмож­ности коррекции поведения ребенка, наличии психоневрологических заболе­ваний лечение проводится в условиях общего обезболивания.

• Рекомендации по питанию: ограничение или полное исключение сахаросодержащих и кислых продуктов и напитков, особенно между основными приемами пищи: запрет сладких кормлений ночью: ограничение мучной, крахмалистой, мягкой, рафинированной и консервированной пищи; введение в достаточном количестве кариеспротекторных продуктов (например, молочных и морепро­дуктов. зеленого чая. твердых овощей, некислых фруктов, зелени, орехов); для младенцев важно продолжение грудного вскармливания.

• Следует акцентировать внимание родителей и детей на мерах удаления пищевых остатков из полости рта: немедленная чистка зубов после приема слад­кого: полоскание рта, чистка зубов только через 30 мин после употребления кислых продуктов: сладкие лекарства следует давать ребенку до чистки зубов. Жевательная резинка с кальцием («Орбит детский с кальцием», «Recaldent», «TheraGum plus calcium») применяется у детей с 4 лет в течение 10-15 мин после еды. но не в качестве замены зубной щетки и пасты.

• Оптимизация гигиенического состояния полости рта начинается с демон­страции ребенку и родителям окрашенных зубных отложений как причины возникновения кариеса зубов и объяснения роли регулярной тщательной индивидуальной гигиены полости рта в устранении заболевания. Обязательно обучение ребенка и родителей уходу за полостью рта, методам контроля гигиенического состояния полости рта, назначение предметов и средств индивидуальной гигиены. Детям до двух лет лучше назначать бесфтористые зубные пасты («First teeth», «R.O.C.S. baby») или детские зубные пасты с низ­ким содержанием фторида («Elmex Kinder-Zahnpasta», «Колгейт детский», «Детский жемчуг комплекс»), использовать небольшое количество зубной пасты (с маленькую горошину). Детям старше двух лет рекомендуются дет­ские зубные пасты, содержащие фториды («Stages Oral В». «R.O.C.S. kids». «Каримед детский»). При установлении плотного контакта между зуба­ми показано ежедневное применение флоссинга (родителей обучают, как провести флоссинг у маленьких детей). С 6 лет дети могут полоскать рог фторидсодержащим ополаскивателем: 0,05% раствором ежедневно. 0.2% - 1 раз в неделю. Контролируют состояние гигиены полости рта при каждом посещении ребенка (например, йодисто-калиевый раствор, колор-тест). При необходимости проводят контролируемую чистку зубов, повторное обучение ребенка и родителей до достижения результата - правильной и эффективной чистки зубов. По показаниям рекомендуют профессиональную чистку зубов, полирование шеек зубов и пломб, противомикробная терапия включает применение препаратов, содержа­щих хлоргексидин. У детей удобно применять лак «Cervitec», содержащий 1% хлоргексидина и 1% тимола для обработки зубов каждые 1-3-6 мес. про­водить назубные аппликации 1% водного раствора или 1% геля хлоргексиди­на биглюконата в течение 5-6 дней. Дошкольники могут полоскать рот гото­выми растворами, содержащими хлоргексидин (например. «Корсодилом»).

• реминерализующая терапия и локальная флюоризация включают 1-3 проце­дуры. выполняемые до или в период проведения санации полости рта ребенка: аппликации кальций-фосфатных препаратов («Белагель Ca/P». «R.O.CS.- mineral». «Туе Мусс» («GC Tooth Mousse»)), фторидного геля (например. «Белагель F». «Радогель Ф». «Элмекс гель» («Elmex gel»). «Флюокаль гель» («Fluocal gel»)): покрытие зубов фторидным лаком {«Белак Ф». «Флюоролал» («Fluoropal»). «Флюор протектор» («Fluor Protector»). «Бифлюорид 12» («Bifluorid 12»)]: глубокое фторирование эмали («Глуфторэд». «Эмаль- герметизирующий ликвид»).

• герметизация фиссур и ямок временных моляров проводится у всех детей раннего возраста, имеющих кариес зубов, у дошкольников — по показани­ям (глубокие открытые фиссуры). Предпочтительный материал для детей раннего возраста — СИЦ: «Аквион». «Аргецем». «Кавитан» («KAVITAN»). «Фуджи II» («Fuji II»). «Фуджи IX» («Fuji IX»). У дошкольников можно использовать другие материалы: герметики («Фиссурит FX» («Fissurit FX»)), жидкие компомеры [«Х-флоу» («X-flow»)] и композиты («Филтек-флоу» («Filtec-flow»)]. У детей с хорошим гигиеническим состоянием полости рта применяют методы минеральной герметизации фиссур: глубокое фторирова­ние («Глуфторэд», «Эмаль-герметизирующий ликвид»); аминофториды.

Общее лечение

• Общее лечение предполагает назначение фторидов (фторированных воды, соли, молока, таблеток фторида натрия), препаратов кальция и фосфора (цитрата, лактата, глюконата, карбоната, глицерофосфата кальция), ком­плексов кальция с витаминами («Кальцид», «Кальций-Д,». «Кальцинова»), витаминов и микроэлементов («Алфавит», «Мультитабс»), средств повышения неспецифического иммунитета (препараты эхинацеи, элеутерококка). Общее лечение ребенка должно быть согласовано с педиатром или семейным врачом.

• Непосредственное лечение кариозных зубов, включая протезирование значи­тельно разрушенных зубов профилактическими коронками, проводится после установления хорошего контакта с ребенком в процессе выполнения неслож­ных профилактических процедур. После этого лечат небольшие поражения, в последнюю очередь — обширные кариозные полости, осложнения. В одно посещение ребенку лучше лечить не более одного-двух зубов. После лечебных процедур желательно проводить реструктуризацию памяти ребенка, замещая неприятные воспоминания на позитивные путем вручения подарков (наклеек, игрушек, книжек), похвалы, показа мультфильма.

Показания к консультации других специалистов Направление ребенка на консультацию, обследование и лечение у педиатра, гастроэнтеролога, эндокринолога и других специалистов необходимо при подо­зрении на наличие соматической патологии или при необходимости коррекции общего лечения.

Диспансеризация

Назначение повторного посещения зависит от возраста ребенка и активности течения кариеса. Детям раннего возраста осмотры назначают через 1-3 мес., дошкольникам с III степенью активности кариеса - через 3 мес. с I и II степенью активности кариеса - через 6 мес.

Индивидуальный комплекс

Индивидуальный комплекс назначают ребенку с учетом кариесогенной ситуации в полости рта и степени активности кариеса зубов: при высокой степени активности кариеса - полный комплекс, при низкой - ограниченный (лечение кариозных поражений, рекомендации по питанию и гигиене полости рта). Оценка риска появления новых кариозных поражений у ребенка позволяет осуществить дифференцированный подход к составлению индивидуального комплекса лечения кариеса зубов.

Трудности лечения

• Опасность случайного вскрытия полости зуба, обусловленная особенностями строения временных зубов (неширокий слой дентина, большой объем поло­сти зуба, высокие рога пульпы, выступающие в дентин), требует осторожности при препарировании дна кариозной полости. Применение низкоскоростных наконечников, крупных твердосплавных и стальных шаровидных боров, руч­ное удаление размягченного дентина на дне кариозной полости с помощью экскаваторов уменьшают риск вскрытия полости временного зуба.

• Сложность определения границ между пораженной и здоровой тканью (свет­лый инфицированный дентин, слабая минерализация здорового дентина), легкость экскавации здорового слабоминерализованного дентина способству­ют неполному или чрезмерному препарированию кариозной полости времен­ного зуба. Применение кариес-детектора улучшает визуализацию инфициро­ванного дентина и качество препарирования.

• Низкая эффективность обычного препарирования и пломбирования кари­озных поражений «без стенок» при плоскостном или циркулярном кариесе, тотальном поражении коронки временного зуба требует применения более сложных методов лечения (пульпотомии).

• Поскольку осложнения кариеса возникают бессимптомно и без видимого сообщения кариозной полости с таковой зуба (распространение инфекции через широкие дентинные трубочки и межуточное вещество), высока вероят­ность диагностических ошибок. Применение отсроченных методов диагно­стики и лечения снижает риск развития осложнений во временных зубах.

• Сложность изоляции рабочего поля от ротовой жидкости, обусловленная высокой скоростью слюноотделения, малым объемом подъязычного про­странства, мелким преддверием полости рта, низким прикреплением уздечек губ и трудностями применения коффердама, снижает эффективность пломби­рования временных зубов у детей в возрасте до 7 лег. Применение пломби­ровочных материалов с низкой чувствительностью к влаге (СИЦ) уменьшает зависимость эффективности лечения от сухости рабочего поля.

• Особенности поведения детей (неумение выразить свои ощущения, неспо­собность к нахождению источника боли или дискомфорта, неадекватность реагирования и прямое сопротивление, быстрое утомление, неумение сидеть неподвижно с открытым ртом, непроизвольные движения языка, голо­вы. закрывание рта) затрудняют правильную диагностику, препарирова­ние и пломбирование временных зубов, снижают эффективность лечения. Коррекция поведения детей, психологическая подготовка к лечению, при­менение седативных препаратов и малых транквилизаторов, эффективное обезболивание улучшают качество диагностики и лечения кариеса временных зубов.

• Неадекватные требования родителей (не препарировать зубы, не окрашивать их в черный цвет, не делать обезболивающий укол) затрудняют применение оптимальных методов и средств лечения кариеса временных зубов у ребенка.

• Согласно российскому законодательству об охране здоровья граждан, лече­ние детей до 15 лет проводят только с согласия родителя или опекуна ребенка. Повышение информированности и мотивации родителей к профилактике и лечению кариеса зубов помогает оптимизировать план лечения ребенка.

• При информированном согласии родителя или опекуна ребенка метод лече­ния кариеса временных зубов зависит от возраста и поведения пациента, степени активности кариеса зубов, групповой принадлежности зуба, степени сформированности (физиологической резорбции) корня зуба, локализации и глубины кариозного поражения.

• Лечение отдельного кариозного поражения временного зуба у ребенка направ­лено на защиту пульпы и максимальное сохранение тканей зуба. У детей ран­него возраста (до трех лет) восстановление формы и функции временного зуба имеет второстепенное значение, вопросы эстетики учитываются минимальна Преимущество отдается неинвазивным и малоинвазивным методам лечения. В старшем возрасте (более трех лет) желательно полностью восстановить форму, функцию и естественный внешний вид зубов, что важно не только для правильного формирования постоянного прикуса, но и для полноценного психологического развития ребенка.

Лечение кариеса эмали временных зубов

Активному лечению подлежат очаги деминерализации белого и серого цвета, без или с дефектами эмали (начальный и поверхностный кариес). Пигментация участков поражения свидетельствует о приостановке кариозного процесса и отсут­ствии необходимости лечения.

Лечение начального кариеса. Регистрация первоначального состояния эмали (локализация, размер, форма, степень окрашивания пятен кариес-детектором) и мониторинг изменений необходимы для оценки результатов и коррекции лече­ния. До начала лечения следует мотивировать родителей и детей к выполнению назначений врача. Комплекс лечения включает следующие этапы.

• Устранение основных этиопатогенетических факторов - оптимизация диеты и гигиенического состояния полости рта. противомикробная терапия. Без достижения хорошего гигиенического состояния полости рта лечение оча­говой деминерализации эмали неэффективно. В период активного лечения назначают кальцийсодержащую зубную пасту, затем - зубную пасту, содер­жащую препараты кальция и фториды.

• Восстановление (реминерализация) участка деминерализованной эмали путем обогащения эмали зубов кальцием и фосфатами (5-10 процедур). Применяют следующие растворы для аппликации и втирания в поверхность пораженных участков эмали:

• 10% глюконат кальция;

• 2,5% глицерофосфат кальция;

• кальций-фосфат (11% кальция. 12% фосфатов).

Кальций-фосфатный гель, комплекс «СРР-АСР-Тус-Мусс» (казеин-фосфо-пептид-аморфный фосфат кальция). «R.O.C.S.-mineral» наносят на зубы кисточ­кой или аппликатором либо применяют стандартные ложки для аппликаций. Кальцийсодержащие зубные пасты наносят на зубы с помощью аппликатора или втирают в эмаль с помощью зубной щетки. Процедуру проводят родители в домашних условиях после соответствующего обучения.

• Улучшение химического состава и структуры участка деминерализации путем обогащения фторидами (локальная флюоризация) включает 3-5 процедур; проводится после насыщения эмали ионами кальция н фосфата. Применяют фториды натрия, олова, аминофторид, подкисленный монофторфосфат и другие препараты в виде растворов (полоскания, аппликации), гелей для аппликаций, гелей и лаков для нанесения на зубы. Применять фторидсодержащие препараты у маленьких детей следует очень осторожно. Фторидсодержащие зубные пасты используют для аппликаций, втирания. Фторидный лак - наи­более удобная форма флюоризации зубов у маленьких детей.

• Сочетание реминерализации и флюоризации предполагает применение препаратов и методик для последовательного или одновременного обогащения эмали кальцием и фторидом. Часто применяемая методика П.А. Леуса и Е.В. Боровского заключается в следующем. После 20-минутной аппликации 10% распора глюконата кальция проводят 3-5-минутную аппликацию 1% раствора фторида натрия. Возможно покрытие зубов фторидным лаком или гелем после аппликации любого реминерализующего средства. Для детей в возрасте до 7 лет удобно применение лака, содержащего соединения кальция и фторида («Bifluorid 12», «Voco»), а также метода глубокого фторирования эмали, который включает последовательное применение фторидного ком­плекса (силикатно-магниевый и медно-силикатный фториды, фторид натрия) и препарата высокодисперсной гидроокиси кальция.

• Озонотерапия позволяет существенно снизить количество бактерий в области участка деминерализации и усилить процессы реминерализации эмали.

• Серебрение - один из наиболее распространенных методов местного лече­ния кариеса эмали только временных зубов, поскольку вызывает окраши­вание участка деминерализации в черный цвет. Применяют 30% раствор азотнокислого серебра с последующим его восстановлением (например, 4% раствор гидрохинона. 5% раствор аскорбиновой кислоты, 40% раствор глюкозы). Разработан комплекс препаратов для серебрения — «Аргенат двухкомпонентный». При проведении процедуры необходима защита сли­зистой оболочки десны от ожога с помощью вазелина. Восстановленное серебро оказывает бактерицидное действие, откладывается в порах эмали и закупоривает их. способствуя уплотнению эмали и стабилизации кариозного процесса. Применение препаратов на основе 38% диаминофторида серебра («Аргенат однокомпонентный». «Сафорайд») упрощает методику и улучшает результаты лечения. Серебрение проводят 3-5 раз, повторные курсы - через 1-3-6 мес. Применение двух-трех курсов лечения приводит к стойкой ста­билизации процесса: черные, буро-коричневые и светло-коричневые участки эмали имеют плотную поверхность и сохраняются в стабилизированном состоянии до физиологической смены зубов.

• Общее лечение показано детям с декомпенсированной формой кариеса, при быстротекущей форме очаговой деминерализации эмали. Применяют фтори­ды. препараты кальция, витаминотерапию.

По окончании курса проводят оценку эффективности лечения.

Положительный результат:

• полная реминерализация и исчезновение подповерхностных пятен;

• появление блеска, уменьшение в размере, уплотнение эмали поверхностных пятен:

• выраженное снижение степени окрашивания (отсутствие окрашивания) эмали кариес-детектором.

Отрицательный результат:

• увеличение размера пятен;

• переход подповерхностных пятен в поверхностные;

• образование дефектов эмали;

• усиление степени окрашивания пятен кариес-детектором.

Отрицательный результат требует коррекции лечения: назначение строгой диеты, частой чистки зубов, применение антибактериальных зубных паст, увели­чение числа процедур.

В зависимости от эффективности лечения повторные курсы терапии назначают через 1-3-6 мес до достижения стойкого положительного результата. По окон­чании курса лечения пациентам рекомендуют соблюдать диету, поддерживать идеальную гигиену полости рта. применять фторидные зубные пасты, посещать стоматолога в назначенный срок.

Лечение поверхностного кариеса. Выбор метода лечения поверхностного кариеса во временных зубах зависит от поведения ребенка и согласия родителей. Возможно применение следующих методов:

• метод серебрения («Аргенат», «Сафорайд»);

• метод глубокого фторирования («Глуфторэд», «Эмаль-герметизирующий ликвид»);

• реминерализующее лечение, флюоризация;

• озонотерапия;

• сошлифовывание острых краев эмали и пломбирование дефекта СИЦ, керметом: «Цемион», «Кемфил», «Кетак-моляр», «Аргецем»;

• препарирование и пломбирование различными материалами (СИЦ, компомер).

Лечение кариеса дентина временных зубов

Выбор метода лечения кариеса дентина (средний кариес, глубокий кариес) временных зубов зависит от локализации и степени распространения патологи­ческого процесса, сформированное™ корня зуба, активности течения кариеса и других факторов.

Неинвазивные методы лечения кариеса дентина временных зубов предполагают лечение без пломбирования. Методы серебрения, глубокого фторирования, озонотерапии проводят при плоскостной и циркулярной формах кариеса, небольших по размеру участках поражения, если существует возможность хорошего гигиениче­ского ухода за зубами ребенка. Данный вариант лечения не требует обезболивания, хорошо переносится детьми. Однако область самостоятельного применения неинвазивных методов лечения ограничена. Как правило, требуется предварительное удаление экскаватором визуально отличимых измененных тканей и/или создание открытого широкого доступа к кариозной полости для последующего тщательного гигиенического ухода. Наиболее часто неинвазивные методы показаны при лече­нии фронтальной группы зубов и вестибулярной поверхности моляров. В условиях хорошего гигиенического ухода за полостью рта ребенка и при проведении свое­временных повторных курсов лечения неинвазивные методы терапии стабилизи­руют кариозные поражения. На жевательной и контактной поверхностях моляров, а также в глубоких кариозных полостях неинвазивные методы лечения кариеса дентина малоэффективны.

Малоинвазивные методы лечения кариеса дентина временных зубов макси­мально сохраняют ткани зуба и приятны для детей, снижают потребность в обе­зболивании. их применяют при кариозных поражениях зубов, распространяю­щихся на одну или две, реже три поверхности зуба.

• Технология ART (atraumatic restorative treatment — атравматичное восста­новительное лечение) предусматривает выскабливание кариозных тканей острыми ручными инструментами с помощью экскаватора и эмалевого ножа и пломбирование СИЦ (см. главу «Реставрационные технологии, используемые при лечении заболеваний твердых тканей зубов»).

• Химико-механический метод препарирования предполагает предварительное размягчение кариозных тканей с помощью специальных гелей, выскаблива­ние специальными ручными инструментами (наборы «Carisolv», Швейцария: «Кариклинзр», Россия) и пломбирование СИЦ (см. главу «Реставрационные технологии, используемые при лечении заболеваний твердых тканей зубов»).

• Переход на малоинвазивные методы лечения возможен после раскрытия входа в кариозную полость с помощью алмазного бора. Традиционное препарирование кариозной полости с помощью бормашины и пломбирование различными материалами возможны при любой локализации кариозного поражения. Препарирование с помощью бормашины позволяет быстро удалить инфицированные ткани, однако из-за болезненности процедуры может потребоваться обезболивание. Звук работающей бормашины пугает маленьких детей, способствуя формированию стоматофобии. Применение бормашины повышает риск случайного вскрытия полости зуба, травмы окружающих зуб тканей и слизистой оболочки полости рта у детей. Метод рекомендуется у эмоционально уравновешенных детей дошкольного и школьного возраста, которые спокойно переносят все процедуры, включая обезболивание.

Препарирование проводят осторожно, с учетом строения временных зубов: дно кариозной полости должно повторять форму крыши полости зуба. Формирование кариозной полости должно соответствовать пломбировочному материалу:

• для амальгамы необходима ящикообразная полость с четкими углами, скосом эмали 45:

• для композита следует создавать закругленные углы полости, скос эмали жевательной поверхности 9°;

• для СИЦ специальное формирование полости не требуется.

Применение при пломбировании технологии целлулоидных колпачков пред­усматривает предварительное уменьшение высоты коронки зуба. Изолирующие прокладки (СИЦ. фосфат-цемент) обязательны при пломбировании амальгамой, композитом, силикофосфатным цементом. Кальцийсодержащие прокладки необ­ходимы при глубоком кариесе, но могут применяться и в случае среднего кариеса при пломбировании компомером или композитом. Следует избегать применения техники тотального протравливания кариозной полости из-за высокого риска раз­вития осложнений.

Эффективность пломбирования зубов значительно снижается при наличии сочетанных кариозных поражений нескольких поверхностей. В подобных ситуациях рекомендуют профилактическое протезирование: применение тон­костенных коронок из нержавеющей стали, как готовых, так и изготовленных индивидуально (рис. 20-8). Существуют различные методики повышения эсте­тичности металлических коронок: лабораторное выполнение вестибулярной фасетки из пластмассы, нанесение маскирующего покрытия на вестибулярную поверхность, замена вестибулярной стенки на композит после фиксации корон­ки на зубе.

Отсроченный метод лечения кариеса дентина временных зубов показан у детей раннего возраста, при несформированном корне временного зуба, у дошкольников с высокой степенью активности кариеса, при глубоком кариесе в случаях невоз­можности полного удаления размягченного дентина со дна кариозной полости из-за опасности вскрытия полости зуба или в связи с неконтактностью ребенка. Цель метода - повышение минерализации дентина дна и стенок кариозной поло­сти. В первое посещение удаляют видимо измененные ткани и наносят лечебную пломбу (циик-оксид-эвгеноловый цемент, кальцийсодержащие препараты) для снижения инфицированности дентина и стимулирования выработки заместитель­ного дентина со стороны пульпы. Через 1-3 или 6 мес удаляют лечебную пломбу, окончательно препарируют и пломбируют кариозную полость.

Особенности лечения кариеса дентина временных зубов у детей

• Общее и местное обезболивание (инфильтрациоиная, проводниковая анесте­зия) при лечении кариеса временных зубов у детей проводится по показамиям. Небольшие кариозные полости даже при применении бормашины могут быть вылечены без обезболивания.

• Изоляцию рабочего поля с помощью коффердама (рабердам, минидам) про­водят при обширном разрушении коронок зубов, лечении нескольких зубов в одно посещение с предварительным обезболиванием.

• Применение красителей (колор-теста, кариес-детектора), окрашивающих инфицированный дентин в ярко-красный цвет, визуализирует результаты препарирования и позволяет более качественно провести удаление кариозно­го дентина. Применение красителей показано при любом методе препариро­вания кариозной полости (рис. 20-9).

• Особенности медикаментозной обработки при лечении кариеса зубов у детей заключаются в применении низких концентраций теплых водных растворов нераздражающих антисептиков, без резкого запаха (1% раствор перекиси водо­рода. 0,06% раствор биглюконата хлоргексндина). Для промывания кариозной полости перед пломбированием используют дистиллированную воду.

• После любого способа препарирования перед пломбированием кариозных полостей целесообразны обработка дна кариозной полости методом глубо­кого фторирования или озонирования, наложение прокладки, содержащей кальций, для повышения эффективности лечения.

• Распространение кариозного поражения на все поверхности, наличие глубо­ких кариозных полостей на контактных поверхностях, распространяющихся ниже уровня десны, значительное разрушение коронки зуба снижают эффек­тивность обычного лечения кариеса и требуют применения метода пульпотомии или пульпэктомии.

• При значительном разрушении коронки зуба (50% и более) целесообразно после пломбирования покрыть зуб профилактической коронкой (тонкостен­ные коронки из нержавеющей стали, коронки с композитной облицовкой (см. главу «Восстановление зубов с применением защитных коронок»).

• Пломбировочные материалы по степени предпочтения при лечении кариеса дентина временных зубов у детей можно распределить так: СИЦ и керметы, амальгама, компомеры, композиты, ормокеры, силикофосфатные цементы. Применение ярко окрашенных пломбировочных материалов, разработан­ных специально для временных зубов (например, компомер Tvinci star - «Твинки стар»), повышает заинтересованность детей в лечении. Желание родителей восстановить эстетику передних зубов у детей увеличивает востре­бованность компомеров и композитов при пломбировании временных зубов.

Рис. 20-8. Лечение ребенка с кариесом зубов: а — после завершения санации полости рта; б - после профилактического протезирования.

Часто встречающиеся ошибки и осложнения

Неполный сбор анамнеза и обследования ребенка ведут к возникновению диа­гностических ошибок, способствующих неправильному лечению.

• Ориентация на симптом задержки зонда в фиссуре ведет к ошибочной диа­гностике фиссурного кариеса в здоровых зубах.

• Постановка диагноза «кариес» при наличии пульпита, периодонтита и неа­декватное для состояния зуба лечение приведут к обострению пульпита или периодонтита, развитию периостита и других воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.

При правильно поставленном диагнозе может быть выбран неадекватный метод лечения, что ведет к развитию осложнений.

Ошибки при выполнении метода лечения (неполное удаление инфицированных тканей, чрезмерное препарирование, неправильная техника пломбирования и др.) способствуют развитию осложнений.

Осложнения после лечения кариеса: развитие вторичного кариеса, пульпита и периодонтита, выпадение пломбы.

20-9. Применение «Витримера» при лечении кариеса временных зубов, а — нанесение колор- теста после препарирования кариозных полостей; б - отсутствие яркого окрашивания дентина — признак завершенного препарирования; в — после пломбирования "Витримером".

Рекомендации для пациента

После завершения лечения ребенка с кариесом зубов родителям рекомендуют.

• продолжать контролировать питание и гигиену полости рта ребенка:

• выполнять назначения в отношении общего лечения (принимать фториды и другие препараты):

• приводить ребенка к стоматологу в назначенные сроки для профилактическо­го осмотра и выполнения профилактических процедур.

Осмотр каждого прорезывающегося зуба, своевременная обработка фторидными препаратами, герметизация фиссур и ямок зубов снижают активность течения кариозного процесса у ребенка.

Некоторые частные методики

Неинвазивные методы лечения

Глубокое фторирование (по методу профессора А. Кнаппвоста) проводят при лечении начального, поверхностного, среднего и глубокого кариеса, для профилактики кариеса зубов у детей. Глубокое фторирование проводится с помощью наборов «ВладМиВа», Россия, «Эмаль-герметизирующий ликвид» или «Дентин-герметизирующий ликвид». Перед применением метода очищают зубы от налета с помощью 1% раствора перекиси водорода.

Набор для глубокого фторирования состоит из двух жидкостей:

№ 1 содержит в стабильной форме фтористый силикатэксагидрат магния, сульфатпентагидрат меди, фтористый натрий и дистиллированную воду,

№ 2 содержит высокодисперсную гидроокись кальция, метилцеллюлозу, дис­тиллированную воду.

В результате последовательного нанесения на чистые поверхности зубов жидкостей N 1 и № 2 (30-60 с — втирают с помощью микробраша) происходит распад комплексных солей, глубокое проникновение в эмаль/дентин активных ионов. Образуются субмикроскопические кристаллы фторида кальция, фторида магния и гидроксифтористой меди, заключенные в высокомолекулярный полимер крем­ниевой кислоты, который обеспечивает защиту кристаллов от вымывания, заку­поривание пространств и герметизацию эмали/дентина. Образованная плотная полимерная субстанция обладает щелочной реакцией, защищает дентин и пульпу зуба, обладает долговременной бактерицидной активностью.

При лечении среднего кариеса временных зубов, глубокого кариеса времен­ных и постоянных зубов, после удаления измененных тканей, медикаментозной обработки и высушивания кариозной полости слабой струей теплого воздуха или сухим ватным шариком глубокое фторирование дентина следует начинать с применения жидкости № 2 для предотвращения раздражения пульпы. С помо­щью микробраша дно кариозной полости тушируют жидкостью № 2 в течение 30с. ватным тампоном удаляют излишки жидкости, подсушивают дентин слабой воздушной струей. Затем проводят обработку дентина жидкостью № 1 (30 с), излишки удаляют ватным тампоном, подсушивают дентин, вновь применяют жидкость № 2. Перед пломбированием следует удалить остатки препарата со стенок кариозной полости.

Глубокое фторирование как самостоятельный метод лечения кариеса дентина временных зубов применяется при широком доступе к кариозной полости и воз­можности хорошей гигиенической очистки. Как правило, такие условия существу­ют лишь во фронтальной группе зубов. Глубокое фторирование повторяют 3-S раз до достижения плотного поверхностного слоя эмали и дентина. Курсы глубокого фторирования повторяют через 1-3-6 мес.

Серебрение проводят с помощью 30% раствора нитрата серебра и восстано­вителя (4% раствора гидрохинона. 5% раствора аскорбиновой кислоты или 40% раствора глюкозы) или готового препарата «Аргенат двухкомпонентный». Перед проведением зубы очищают от налета с помощью 1% раствора перекиси водоро­да, при необходимости экскаватором удаляют размягченный кариозный дентин, снимают нависающую эмаль для создания широкого доступа к участку поражения, наносят на десну вазелин для защиты от ожога. Изолируют и высушивают зуб, наносят раствор нитрата серебра, втирают его в участок поражения с помощью микробраша в течение 1 мин. Наносят раствор восстановителя на 1 мин. затем ват­ным тампоном удаляют остатки реагентов, промывают водой. Процедуру повторя­ют 3-5 раз. В результате химической реакции происходит восстановление серебра, «второе откладывается в дентинных трубочках и закупоривает их. фиксируется на поверхности кариозного дентина и уплотняет его. оказывает выраженное бактерицидное действие. В результате пораженные ткани окрашиваются в черный цвет, очаговая деминерализация прекращается, кариозный процесс стабилизируется. Курсы серебрения повторяют через 1-3-6 мес.

Применение методики серебрения показано при лечении начального и поверх­ностного кариеса во временных зубах. Распространение кариозного поражения более чем на 1/3 коронки зуба, близкое расположение пульпы являются противо­показанием для проведения серебрения.

Более эффективны для серебрения препараты на основе 38% диаминофторида серебра («Аргенатоднокомпонентный», «Сафорайд»), сочетающие полезные свой­ства серебра и фторида. При использовании диаминфторида серебра на поверх­ности зуба образуются малорастворимые соединения фторида кальция, фосфата серебра и комплекс серебра с белком. Фторид кальция повышает минерализацию тканей, серебро оказывает выраженное бактерицидное действие, блокируя фер­ментативные системы бактерий. В результате действия диаминфторида серебра обнаженный дентин и участки эмали со слабой минерализацией окрашиваются в бурый или черный цвет, интенсивность и скорость окрашивания возрастают при контакте с восстановителями (органическими и неорганическими кислотами). Образуется плотная твердая ткань, и кариозный процесс прекращается.

Методика применения днаминофторида серебра заключается в следующем; очистка поверхности, изоляция зубов ватными валиками, высушивание; нане­сение препарата одноразовым аппликатором (микробрашем), втирание в эмаль в течение 1-3 мин. снятие ватным тампоном излишков жидкости, промывание водой. При лечении поверхностного кариеса предварительно сошлифовывают острые края эмали. Процедуры повторяют 3-5 раз до получения плотной темной поверхности эмали и дентина. Курсы лечения повторяют через 1-3-6 мес.

При лечении кариеса дентина необходимо предварительно убрать нависающие края эмали и размягченный дентин. Чтобы избежать ожога пульпы при первых обра­ботках кариозной полости, 38% раствор диаминфторида серебра разводят в 3-5 раз дистиллированной водой. Если предполагается дальнейшее пломбирование полостей, то после первой обработки кариозную полость временно пломбируют. Применение диаминфторида серебра как самостоятельного метода лечения при кариесе дентина показано только при небольшой площади поражения коронки зуба.

Недостатком метода серебрения является изменение цвета зуба, которое затруд­няет дальнейшую оценку состояния твердых тканей. Обязательно следует предупре­ждать родителей об окрашивании измененных тканей зубов в черный цвет и полу­чать их согласие на применение метода серебрения у ребенка.

Малоинвазивные методы лечения

Химико-механический метод препарирования кариозных полостей вре­менных и постоянных зубов проводится с помощью наборов «Кариклинз» и «Carisolv». Перед применением метода очищают зубы от налета с помощью 1% раствора перекиси водорода.

Набор «Carisolv» включает два отдельных или соединенных в систему шприца с реагентами для размягчения кариозного дентина и пять ручных двусторонних инструментов, различных по размеру и форме рабочей части, для выскабливания размягченных тканей.

В одном шприце содержится раствор гипохлорита натрия, в другом - вязкий гель, включающий аминокислоты в низкой концентрации (лизин, лейцин, глута- миновая кислота) и карбоксиметилцеллюлозу. Перед применением содержимое шприцов смешивают вручную или путем выдавливания через одноразовый сме­ситель. Образующийся прозрачный гель помещают в специальный контейнер, в котором он сохраняет свои свойства в течение 30 мин. Подготовленный гель вносят в кариозную полость с помощью ручного инструмента. Гель действует толь­ко на деминерализованные ткани, здоровый дентин не повреждается. В течение 30 с становится заметно помутнение геля из-за растворения кариозного дентина. Размягченный кариозный дентин легко удаляется ручными инструментами выска­бливающими и вращательными движениями. Процедуру повторяют до полного удаления измененных тканей. Признак завершения препарирования - сохранение прозрачности последней порции геля. Затем полость пломбируют стеклоиономером (перед пломбированием промывать полость не нужно, только высушить с помощью ватного шарика). Химико-механическое препарирование оказывает меньшее травмирующее действие на открытые дентинные трубочки, меньшее раз­дражение пульпы, не требует обезболивания.

Набор «Кариклинз» (рис 20-10) содержит 2 шприца (N* 1 и N» 2) с аналогич­ными препарату «Carisohr» гелеобразными реагентами. 6 ручных инструментов и Колор-тест для оценки качества препарирования.

Методика применения: в кариозную полость помешают гель № 1 на 30-60 с. промывают, вносят гель №2 на 30-60 с. затем выскабливают размягченные ткани. Повторяют процедуру до полного удаления кариозного дентина под контролем колор-теста (кариес-детектора), что позволяет улучшить качество препарирова­ния кариозных полостей химико-механическим методом.

После завершения препарирования проводят пломбирование зуба СИЦ.

К преимуществам химико-механического метода препарирования относят без­болезненность. повышение комфорта из-за бесшумности, снижение у детей боязни лечения, безопасность для слизистой оболочки полости рта. максимальное сохра­нение здоровых тканей зуба, возможность ручного расширения эмалевых краев полости, обеспечение свободного входа в полость и доступа к полостям с нависаю­щими краями, уменьшение трудоемкости обработки кариозной полости.

Среди недостатков метода следует отметить относительную длительность проце­дуры. неприятный запах препарата, сложность удаления плотного пигментирован­ного дентина и открытия входа в кариозную полость ручными инструментами.

Химико - механический метод препарирования показан к применению в следую­щих случаях лечения кариеса:

• у малышей в возрасте до трех лег

• детей любого возраста в первое посещение (для установления хороших отно­шений):

• пациентов, боящихся звука бормашины:

• пациентов, боящихся уколов или имеющих противопоказания к анестезии:

• умственно отсталых детей:

• эмоционально неуравновешенных детей:

• детей с общими заболеваниями при лечении на дому или в стационаре.

Противопоказание — аллергия к компонентам препарата.

Химико-механический метод препарирования кариозных полостей не может полностью заменить традиционное препарирование, однако применение этого метода позволяет уменьшить количество пациентов со стоматофобией, сделать более приятным общение маленьких детей и их родителей с детским стоматологом

Метод ART широко применяется при лечении кариеса временных зубов. Он предусматривает очищение зубов от налета (1% раствором перекиси водорода) и ручное препарирование кариозных поражений с помощью острых экскаваторов и эмалевого ножа, пломбирование с помощью СИЦ. К преимуществам метода относят бесшумность, уменьшение болезненности (по сравнению с применением бормашины), снижение уровня тревоги и страха у детей и родителей, уменьшение риска случайного вскрытия полости зуба и травмы окружающих тканей, легкость выполнения. Недостатки метода следующие: возможность применения только в открытых полостях, сложность удаления пигментированного дентина, болезнен­ность при удалении инфицированного дентина вблизи рога пульпы и в области эмалево-дентинного соединения, больше времени на препарирование.

Метод ART показан к применению у детей до трех лет. подвижных и капризных дошкольников, у дошкольников с высоким уровнем тревоги и страха при наличии хорошего доступа к кариозной полости. Противопоказание — отсутствие доступа к кариозной полости может быть преодолено путем предварительного раскрытия входа в кариозную полость с помощью бормашины.

Пломбирование кариозных полостей временных зубов с использовани­ем СИЦ. СИЦ («Цемион», «Аквацем», «Кавитан», «Фуджи IX», «Кетак-моляр», «Ионофил») обладают многими полезными качествами, из которых наиболее важны для детской практики следующие:

• химическая связь с твердыми тканями зуба, что обеспечивает хорошую адге­зию и краевое прилегание материала:

• содержание фторидов, способность поглощать и выделять фториды, что сни­жает возможность прогрессирования кариеса, развития вторичного кариеса:

• низкая чувствительность к действию влаги во время пломбирования зуба, что позволяет избежать применения воздушного пистолета при лечении малень­ких детей:

• легкость приготовления, пластичность, достаточное «рабочее время», что делает его удобным для применения у детей.

Введение в состав СИЦ ионов серебра привело к созданию новых материалов - керметов («Аргецем», «Аргион», «Аргион-моляр»), обладающих выраженным бактерицидным действием.

Методика применения СИЦ и керметов при пломбировании временных зубов одинаковая. Удаляют некротизированные ткани и проводят медикаментозную обработку кариозной полости, изолируют зуб от слюны ватными валиками, высу­шивают кариозную полость ватным шариком, наносят кондиционер на 10-15 с (согласно инструкции производителя). Затем промывают полость дистиллиро­ванной водой и высушивают ватным шариком или губкой. У маленьких и у детей с плохо корректирующимся поведением можно проводить пломбирование без предварительного кондиционирования дентина. Пломбировочный материал заме­шивают и помещают в кариозную полость одной порцией с небольшим избыт­ком, распределяют и уплотняют с помощью штопфера. осуществляют пальцевое прижатие (через перчатку) в течение 1 мин. Затем острой гладилкой удаляют излишки материала, шаровидным штопфером или пальцем сглаживают материал по границе с эмалью зуба. При пломбировании полостей на контактных поверх­ностях зубов используют матрицы, на вестибулярных поверхностях — чешуйки. При применении светоотверждаемых материалов после формирования пломбы проводят ее отсвечивание в течение 20 с. На пломбу наносят защитное покрытие (аксил. лак) во избежание избыточного поглощения жидкости. Проверяют окклю­зию. при необходимости через 4-5 мин после пломбирования удаляют чрезмерное количество материала с помощью полировочной алмазной головки (без воды), затем вновь наносят водоизоляционное покрытие. По возможности следует избе- гать применения боров и шлифовальных головок сразу после пломбирования, так как это может вызвать растрескивание пломбы, вылущивание поверхности. Небольшое завышение окклюзии допустимо, так как стеклоиономер стирается и пришлифовывается в процессе жевания. У маленьких детей лучше всего срезу фор­мировать пломбу таким образом, чтобы избежать необходимости ее дальнейшей обработки. Окончательную обработку пломбы при необходимости лучше прово­дить во второе посещение.

ПРОГНОЗ

Прогноз лечения кариеса временных зубов благоприятный при небольших и неглубоких кариозных поражениях у детей дошкольного возраста с компенсиро­ванной формой кариеса. Прогноз заболевания неблагоприятный при обширных поражениях, распространяющихся на глубокие слои дентина, у детей раннего воз­раста и при декомпенсированном течении кариеса в связи с высокой вероятности) развития осложнений кариеса после лечения. Устранение действующих кариесогенных факторов путем улучшения общего здоровья ребенка, оптимизации пита­ния и гигиены полости рта. других мер. а также повышение кариесрезистентности зубов вследствие системной и местной терапии (фториды и др.) снижают риск раз­вития кариеса и ведут к стабилизации процесса. Наоборот, развитие кариесогенной ситуации, включение новых кариесогенных факторов (например, заболевание ребенка) ведут к повышению риска дальнейшего развития кариеса и неблагопри­ятному прогнозу возникновения как первичного, так и вторичного и рецидивного кариозного поражения зубов.