Глава 6 Изменения в полости рта у детей при общесоматических заболеваниях

При соматических заболеваниях у детей практически всегда обнаруживаются изменения органов полости рта: языка, слизистой оболочки, пародонта, зубов, а в ряде случаев регионарных лимфа­тических узлов. Следует отметить, что эти изменения могут носить неспецифический характер и возникать в результате нарушения физиологического равновесия в полости рта (повышение темпе­ратуры тела, снижение слюноотделения, ротового дыхания, гипо­динамии мышц приротовой области) и ее плохого гигиенического состояния, то есть всего того, что сопутствует острому или хрониче­скому соматическому заболеванию ребенка.

Эти изменения проявляются в виде обложенности языка, сухо­сти слизистой оболочки, трещин губ, ангулярных хейлитов (заед), потускнения зубов и появления белых (меловидных) пятен в пришеечной области зубов, гингивитов и др.

Выраженность и степень этих изменений зависит от тяжести и продолжительности соматического заболевания. Данные измене­ния в большинстве случаев ликвидируются без вмешательства спе­циалистов по мере выздоровления ребенка.

Длительное нарушение физиологического равновесия во рту может оказать местное вторичное действие на состояние пародон­та, особенно если оно сочетается аномалиями прикуса, и усилить разрушение зубов, особенно если этому состоянию предшествовала пониженная резистентность тканей зуба к кариесу и полость рта не была санирована.

Тяжелые острые и хронические заболевания у детей в возрасте, когда происходит формирование и обызвествление временных или постоянных зубов, могут вызвать нарушения в процессе одонтогенеза и привести к развитию неспецифической гипоплазии тканей зуба. Независимо от нозологической формы соматического заболе­вания ответная реакция формирующихся тканей зуба неспецифична (одинакова) и зависит от тяжести соматической патологии и про­должительности болезни, а также нарушает одонтогенез группы зубов, формирующихся в этот возрастной период.

Наряду с неспецифическими изменениями органов рта, на языке, слизистой оболочке и пародонте могут наблюдаться изменения, отражающие закономерности патогенеза соматического заболева­ния, которые носят специфический характер: атрофический (поли­рованный), язык при злокачественной анемии, желтое небо и пожелтение слизистой при болезнях печени и желчевыводящих путей, пародонтит с деструкцией костной ткани при сахарном диабете, гипертрофический гингивит и мягкая лейкоплакия при нарушении гормонального статуса у подростков, реци­дивирующие афты при болезни Крона, рецидивирующие эрозии при хроническом герпесе и др.

Все эти изменения носят специфический симптоматический характер и имеют единый механизм развития с соматическим заболеванием.

Полость рта у детей при болезнях желудочно-кишечного тракта

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

В большинстве случаев симптомы заболеваний ЖКТ в полости рта не носят специфического характера, однако многие симптомокомплексы или отдельные признаки могут четко свидетельствовать о наличии конкретного органного нару­шения и даже о характере течения системного заболевания. Поэтому состояние полости рта при различных заболеваниях ЖКТ и желчевыделительной системы имеет большое диагностическое значение и помогает понять патогенез той или иной болезни.

При заболеваниях печени и желчного пузыря различные патологические про­явления в полости рта. как правило, описываются как клинические проявления различных форм гепатита и холецистита и имеют симптоматическое значение. Это объясняется тем, что связь полости рта и печени обнаруживается уже в эмбрио­генезе - они развиваются из эктодермальной выстилки первичной кишечной трубки. Особую диагностическую ценность имеет цвет слизистой оболочки мяг­кого нёба, так как именно эта часть полости рта с эмбриологической точки зрения представляет единое целое с нижележащими отделами ЖКТ. включая печень. Многообразие функций печени в организме определяет анатомо-физиологические особенности ее связи с полостью рта. Наиболее часто поражения печени, ретикулоэндотелиальной системы и пищеварительного тракта наблюдаются при эпиде­мическом или вирусном гепатите. Нередко первыми признаками являются дис­пепсические явления, повышение температуры тела, астеновегетативный синдром, желтушная окраска последовательно появляющаяся на склерах глаз, твердом нёбе, кожных покровах и видимых слизистых. В ряде случаев появляются внепеченочные знаки - «печеночные ладони» и «сосудистые звездочки» на коже.

При вирусном гепатите слизистая оболочка всегда вовлекается в патологиче­ский процесс. В продромальном периоде отмечается сухость полости рта. отеч­ность и гиперемия слизистой. В желтушном периоде нарастает интенсивное окра­шивание различных участков слизистой оболочки, особенно в области твердого и мягкого нёба. Появляются телеангиэктазии и геморрагии, наиболее выраженные в области мягкого нёба и вестибулярной поверхности губ. В период разгара болез­ни на дорсальной поверхности языка появляются участки десквамации эпителия, сопровождающиеся атрофией нитевидных сосочков. Важным изменением являет­ся желтушное прокрашивание выводных протоков парных слюнных желез: околоушной, подчелюстной и подъязычной. Малые слюнные железы также вовлечены в патологический процесс (отмечается гиперплазия выводных протоков, нередко зияние их концевых отделов). В разгаре болезни на слизистой оболочке полости рта могут наблюдаться множественные мелкие, склонные к группировке эрозии. Фибринозный налет на их поверхности интенсивно окрашен в желтый цвет. Жировые включения в слизистой оболочке полости рта (железы Фордайса) также прокрашиваются в желтый цвет. Слизистая десневого края ярко гиперемирована, отечна, присутствуют все признаки катарального гингивита, нередко наблюдается выраженная кровоточивость десен. При прогрессировании основного заболевания катаральные явления воспаления могут переходить в язвенно-некротические.

Хронический гепатит чаще развивается после эпидемического гепатита, или под воздействием промышленных гепатотропиых веществ, или как токсико-аллергическая реакция на лекарственные препараты (противотуберкулезные средства, антибиотики, сульфаниламиды).

Признаками заболевания в полости рта являются извращение вкуса, ощущение горечи во рту, особенно по утрам, желтушность слизистой оболочки мягкого нёба. Субъективными симптомами заболевания являются парестезия слизистой обо­лочки полости рта. жжение и покалывание в области языка и губ. ощущение зуда в области нёба. Слизистая десен имеет цианотичный опенок.

При циррозе печени, который характеризуется прогрессирующим сочеганным поражением паренхимы и стромы печени с дистрофическими изменениями пече­ночных клеток, разрастанием соединительной ткани, перестройкой паренхимы и сосудистой системы печени, пациенты жалуются на чувство жжения в области мягкого и твердого нёба, вестибулярной поверхности губ и различных отделов языка. Изменения на слизистой оболочке полости рта мало отличаются от изме­нений при гепатитах, описанных выше. Отмечается желтушность слизистой нёба, привкус горечи, проявляется сосудистый рисунок в области мягкого нёба. В местах случайного травмирования слизистой оболочки наряду с гиперкератозом возника­ют трещины и длительно не заживающие эрозии. Слизистая сухая, десны бледно-розового цвета, маргинальный край атрофичен, единичные афты или явления кандидоза, длительно не заживающие трещины в углах рта.

У детей с хроническим гепатитом и циррозом печени частота и выраженность изменений органов полости рта зависят от клинической картины и длительности воспалительного процесса в печени. Они убывают от более тяжелой формы болез­ни к легкой: цирроз печени —> активный хронический гепатит —> персистирующий гепатит. Ряд изменений слизистой оболочки полости рта и кожных покровов (бледность, желтушность, сухость, выраженность сосудов на лице, груди, животе) у детей с хроническим гепатитом и циррозом печени совпадают. Проявления каж­дого из этих заболеваний более выражены на слизистой оболочке, чем на коже: они. наряду с «печеночными знаками» кожных покровов, могут использоваться в ранней диагностике хронической патологии печени у детей.

У детей с хроническим гепатитом при отсутствии клинически значимых отеков слизистой оболочки при проведении волдырной пробы Олдрича наблюдается ускорение рассасывания волдыря, что указывает на наличие скрытых отеков в тканях полости рта. Нарушение гидрофильное™ слизистой оболочки приводит к изменению ее физиологической функции, а также появлению различных патолого-анатомических проявлений, которые клинически выражаются развитием хейлитов, гингивитов, стоматитов и сухостью полости рта.

Уменьшение срока рассасывания волдыря при отсутствии видимых клиниче­ских проявлений отеков в полости рта является ценным прогностическим показа­телем и может служить дополнительным диагностическим тестом при обследова­нии детей, страдающих хроническим гепатитом.

При хроническом гепатите и циррозе печени у детей увеличивается количество аэробных и факультативно-анаэробных бактерий в ротовой жидкости, возникает дисбактериоз, обусловленный наличием определенной ассоциации микробов. Выявляют качественные изменения микрофлоры полости рта: чаше обнаружива­ют патогенные стафилококки, дрожжеподобные грибы, появляются представите­ли кишечной флоры (кишечная палочка, фекальные стрептококки). Значительная часть данных микроорганизмов является патогенной.

У детей с патологией печени чаще обнаруживают генерализованную форму катарального гингивита, реже гипертрофическую и язвенную, протекающие пре­имущественно хронически. Значения пародонтальных индексов выше при циррозе печени, уменьшается при активном и персистирующем хроническом гепатите.

Среди больных, страдающих хроническими заболеваниями печени и желчного пузыря, гингивит обнаружен в 84.25% случаев. Наиболее высокая распространен­ность гингивитов выявлена у детей с хроническим гепатохолециститом (91.37%). Частота воспаления краевого пародонта у этой группы детей варьировала в зави­симости от длительности патологического процесса в печени и желчном пузыре. Так. если среди болеющих хроническим гепатохолециститом в течение 1-2 лет гингивит обнаружен у 6.9%. то при длительности заболевания от 3 до 4 лет частота его возрастает до 31%. а при давности от 4 до 5 лет - до 39,6%.

Учитывая фило- и онтогенетическую общность полости рта и ЖКТ, можно предположить, что десны ребенка, отличаясь высокой реактивностью и чувстви­тельностью. реагируют на сенсибилизирующее токсическое действие продуктов нарушенного метаболизма при хронических гепатохолециститах.

Нарушения функции печени имеют прямую связь с кариесом зубов у детей. Антитоксическая функция печени значительно снижена у всех детей с множе­ственным кариесом зубов.

Наблюдают высокую интенсивность кариеса зубов, быстрое их разрушение, развитие осложнений кариеса, раннее удаление зубов. У большинства больных поражения имеют множественных характер. С возрастом интенсивность кариеса увеличивается.

Приведенные данные дают возможность полагать, что в патогенезе кариеса зубов имеют определенное значение перенесенные заболевания, которые наруша­ют обменные процессы в организме (белковый обмен) и вызывают гиповитами­ноз С в результате снижения функциональной способности печени.

ГАСТРИТ

При хроническом гастрите важным патогенетическим фактором в развитии изменений слизистой оболочки рта является ухудшение гигиенического состоя­ния полости рта. обусловленное нестабильным слюноотделением, чередованием периодов повышенной саливации натощак с резким снижением скорости секреции слюны после еды.

Хронический гастродуоденит у детей 11-14 лет длительность более 5 лет явля­ется фактором риска развития кариеса с достоверностью 95%. Наличие сопутству­ющего рефлюкс-эзофагита, гастродуоденального и дуоденогастроэзофагеального рефлюкса является фактором риска развития кариеса с достоверностью 99%, что подтверждается 100% распространенностью у таких детей кариеса при средней интенсивности поражения зубов.

У детей с хроническим гастродуоденитом. имеющих декомпенсированную форму кариеса, физико-химические свойства ротовой жидкости, собранной утром натощак без стимуляции, связаны с кислотностью желудочного содержимого: наименьшее среднее значение рН ротовой жидкости (6,68) наблюдается при сни­женной кислотности желудочного содержимого натощак, низкие средние значе­ния саливации (0,31 мл/мин) наблюдают при повышенной кислотообразующей функции желудка.

Ведущее значение для прогнозирования кариеса зубов у детей 11-14 лет с хроническим гастродуоденитом имеют общие факторы, первое место среди которых занимает высокая базальная кислотность желудочного содержимого. Местные факторы, наиболее важными из которых являются низкая структурно- функциональная кислотоустойчивость эмали зубов и кислотность нестимулированной ротовой жидкости, собранной утром натощак, имеют второстепенное значение.

При хроническом гастродуодените частыми симптомами патологического состояния органов полости рта у детей являются отечность (с частотой 93,94- 96,77%), петехии (42,42-71,79%), усиление сосудистого рисунка слизистой оболочки полости рта (СОПР)(78.95-89.74%). обильная обложенность (4839-59.65%), гиперемия (58,06-70.18%), отечность языка (69.70-84.21%), гипертрофия гри­бовидных сосочков языка (43.59-63.64%), а также сухость и гиперемия крас­ной каймы губ (52.63-69.705). неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта. Значения индекса гигиены по Грин-Вермильону (0HI-S) от 1.64 до 1.76. неблагополучное состояние пародонта по комплексному пародонтальному индексу от 1.51 до 1.77.

У детей с рецидивирующими формами стоматита и сопутствующей гастродуоденальной патологией существует специфическая поливалентная сенсибилизация к вирусу простого герпеса, гемолитическому стафилококку, гемолитическому стреп­тококку. кишечной палочке, протею, которая наблюдалась на протяжении всего заболевания и сохранялась в период клинического выздоровления.

Хронические рецидивирующие герпетический и афтозный стоматиты у детей с сопутствующей гастродуоденальной патологией клинически проявляются нали­чием одиночных афт или эрозий на отечном и гиперемированном фоне слизистой оболочки в количестве от 1 до 3. локализующихся преимущественно в области переходных складок, реже — слизистой оболочки губ. Начало болезни у боль­шинства больных острое, с повышенной (чаще субфебрильной) температурой тела. Преобладают среднетяжелая (у 34,38% детей) и тяжелая (у 37.50% больных) формы заболевания.

ЭНТЕРОКОЛИТ

В первые дни энтероколита слизистая оболочка полости рта отечна, гиперемирована, отмечают гиперсаливацию; на 2-3 день заболевания возникает сухость слизистой полости рта. На слизистой оболочке щек по линии смыкания губ и боковых поверхностях языка видны отпечатки зубов. Поверхность языка покры­вается плотным серовато-желтым налетом, а при выраженной интоксикации и дисбактериозе наблюдают гиперплазию нитевидных сосочков и их окрашивание в темно-коричневый и даже черный цвет. В области мягкого нёба и вестибулярной поверхности нижней губы нередко обнаруживается зияние концевых отделов мел­ких слюнных желез с частичной их обтурацией.

Одним из осложнений гастроэнтероколита является кандидомикоз слизистой оболочки полости рта, характеризующийся появлением очагов гиперемии, на фоне которой имеется белый налет творожистой консистенции, легко снимаю­щийся при поскабливании, под которым видна истонченная и мацерированная слизистая. Длительность кандидоза зависит от характера течения основного заболевания.

При сочетании хронического энтероколита с заболеваниями других органов пищеварительной системы, при перенесенной в детском возрасте дизентерии или пищевой интоксикации появляются патологические изменения слизистой поло­сти рта в виде хронического рецидивирующего афтозного стоматита. Нередко одиночные афты появляются задолго до возникновения симптомов со стороны ЖКТ. Афты имеют округлую форму, покрыты фибринозным налетом желтовато- белого цвета, с четким венчиком гиперемии или инфильтрацией по периферии от 0,1 до 0,8 мм в диаметре. По прошествии 10-14 дней они исчезают, оставляя после заживления белесоватый рубец. Периоды ремиссии варьируют от 2-3 мес до года. У лиц с язвенной болезнью желудка, хроническим колитом, хроническим гепати­том при обострении основного заболевания возможно развитие более глубоких поражений слизистой, так называемый хронический рецидивирующий афтозный стоматит.

В 60-е гг. XX в. было показано, что для слизистых оболочек характерен одно­типный ответ на одни и те же антигенные раздражители, и сформировано понятие о феномене «солидарности слизистых».

Этот феномен подтверждается в клинической практике, так как у больных с вос­палительными изменениями на слизистых оболочках одной системы всегда будут воспалительные изменения и на других слизистых, выраженные в большей или меньшей степени.

ДИСБИОЗ КИШЕЧНИКА

Заболевания слизистой оболочки полости рта отличаются торпидностью тече­ния, многообразием клинических форм. Десквамативный стоматит диагностирован у 14.27% детей, а хронические рецидивирующие афты - у 23.66% пациентов.

Больные предъявляют жалобы на болезненность и жжение в языке, ощущение «обожженного языка», усиливающиеся к вечеру. Это говорит о тесной нервно- рефлекторной связи между различными отделами пищеварительного тракта. На это указывают случаи мигрирующей формы десквамативного глоссита, размеры очагов (от 0.5 до 1.5 см) и локализация которого постоянно меняются, что обу­словливает миграцию болевых ощущений. Отмечают спонтанное исчезновение очагов, что отличает эту форму глоссита от «географического языка».

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Период ремиссии язвенной болезни у больных язвенной болезнью двенадца­типерстной кишки (ЯБДК) в 50% случаев обнаруживают изменения слизистой оболочки полости рта в виде отека, изменения цвета, гипертрофии нитевидных сосочков, налета на языке. Воспаление тканей пародонта по ПМ А у больных ЯБДК определяется в 27.27% случаев. Интенсивность кариеса зубов у лиц с дуоденаль­ной локализацией язвенного дефекта по индексу КПУ равна 10.00.

В стадии ремиссии основного заболевания у больных ЯБДК достоверно сни­жен порог вкусовой чувствительности языка на сладкое и горькое, более высокий индекс кровоточивости десен и показатели электропроводности эмали зубов, гигиеническое состояние полости рта оценивается как «неудовлетворительное», отмечают выраженный сдвиг кислотно-щелочного потенциала в зубном налете, на поверхности языка и в цельной слюне в кислую сторону (4.93.6.06.6.03 соот­ветственно).

При обострениях язвенной болезни у больных ЯБДК в полости рта отмечаются следующие изменения: повышается температура СОПР. резко снижается порог вкусовой чувствительности на все раздражители, существенно увеличивается индекс воспаления десен (ПМА). почти в 2 раза возрастает индекс кровоточиво­сти. гигиеническое состояние полости рта ухудшается, сдвиг рН в щелочную сто­рон). более чем на 20% возрастает скорость секреции слюны, в слюне повышается содержание сывороточного иммуноглобулина А.

Противоязвенная терапия оказывает благоприятный эффект на состояние полости рта больных ЯБДК. В стадию рубцевания язвы отмечают снижение температуры СОПР, уменьшение ее выделительной способности, повышение порога вкусовой чувствительности на соленое, горькое и кислое, улучшаются показатели кревикулярной жидкости и кровоточивости десен, снижается температура паро­донта. наблюдают выраженную гипосаливацию малых и больших слюнных желез при повышенной вязкости ротовой жидкости (в 4,10 раз выше по сравнению со стадией ремиссии).

Со стороны факторов местного иммунитета уменьшается содержание IgG и активность лизоцима, адсорбционная активность эпителиоцитов в этот период повышается. В целом базовая терапия благоприятно влияет на состояние СОПР и пародонта, но риск возникновения кариеса остается высоким: гипосаливация на фоне повышенной вязкости, неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта и снижение местного иммунитета.

Значительное ухудшение гигиенического состояния полости рта обусловлено нестабильным слюноотделением, характеризующимся чередованием периодов повышенной саливации натощак с резким снижением скорости секреции ротовой жидкости после еды.

HELICOBACTER PYLORI

У детей с хеликобактер-ассоциированной эрозивно-язвенной болезнью две­надцатиперстной кишки выявлена 100% распространенность глоссита и хейлита. Хронический катаральный локализованный гингивит выявляется у 26.67% детей, хронический катаральный генерализованный гингивит - у 73.33%.

Распространенность глоссита составляет 86,21%, хейлита - 58,62%.