5. Вторичные изменения.

Развитие деформаций правильно сформированной челюстно-лицевой области у детей может произойти вторично вследствие посттравматических изменений, возникающих после переломов челюстей (неправильное сращение отломков), потери зубов и участков костной ткани челюстей (травма, оперативное вмешатель­ство по поводу новообразований и др.).

Вторичные деформации развиваются также при заболеваниях пародонта. сопровождающихся прогрессирующим лизисом костной ткани (агрессивный пародонтит, идиопатические заболевания пародонта).

В зависимости от силы и длительности влияния, количества активных факторов риска, степени сформированности и устойчивости ЗЧС ребенка зависит результат воздействия этиологических факторов.

Для оценки состояния ЗЧС ребенка следует знать особенности ее развития и признаки относительной нормы в различные возрастные периоды.

РОСТ И РАЗВИТИЕ ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ ДЕТЕЙ В НОРМЕ

Рост — это увеличение (размера и числа), считается в основном анатомическим феноменом.

Развитие — растущая специализация, имеет физиологическую направленность.

Период беззубия (от 0 до 6 мес)

Лицо новорожденного характеризуется скошенным подбородком, глубокой подбородочной складкой, лестницей губ. которые обусловлены младенческой ретрогенией (нижняя челюсть позади верхней на 5-7 мм. вертикальная щель между челюстями 2.5 мм). Альвеолярные дуги имеют форму полуокружностей, небо имеет плоскую форму. В челюстях находятся зачатки 20 временных зубов в различных стадиях минерализации, с язычной стороны - зачатки 16 постоян­ных зубов (резцы, клыки и первые моляры). Дальнейшая минерализация зачатков временных и постоянных зубов происходит в различные сроки (табл. 4-1, 4-2).

Высота прикуса удерживается десневыми валиками. Округлая форма десневых валиков, слабо выраженный суставной бугорок, плоская суставная ямка, несформированный суставной диск определяют свободные сагиттальные движения ниж­ней челюсти большой амплитуды. Для ребенка характерны возможность одновре­менного дыхания и глотания, выраженный сосательный рефлекс, инфантильный тип глотания (язык отталкивается от губ), межальвеолярное положение языка в покое.

В результате активной функции сосания нижняя челюсть постепенно выдви­гается вперед и к моменту прорезывания зубов (5-6 мес) находится на уровне верхней..

Таблица 4-1. Сроки внутричелюстного формирования временных зубов

Зуб		Начало минерализации, неделя эмбрионального развития	Завершение формирования коронки, месяцев после рождения
Центральный резец	верхний	13-16	1,5
	нижний	13-16	2,5
Боковой резец	верхний	14,7-16,5	2,5
	нижний	14,7-16,5	3
Клык	верхний	15-18	9
	нижний	16-18	8-9
Первый моля	верхний	14,7-16,5	6
	нижний	14,7-16,5	5-6
Второй моляр	верхний	16-23,5	11
	нижний	17-19,5	8-11

Таблица 4-2. Сроки внутричелюстного формирования постоянных зубов

Зуб		Начало минерализации, месяц после рождения	Завершение формирования коронки, лет
Центральный резец	верхний	3-4	3,3-4,1
	нижний	3-4	3,4-5,4
Боковой резец	верхний	10-12	4,4-4,9
	нижний	3-4	3,3-5,
Клык	верхний	6	4,5-5,8
	нижний	6	4,0-4,7
Первый премоляр	верхний	19	6,3-7,0
	нижний	19	5-6
Второй премоляр	верхний	36	6,6-7,2
	нижний	36	6,1-7.1
Первьй моляр	верхний	2	2,1-3,5
	нижний	2	2,1-3,6
Второй моляр	верхний	36-48	6.9-7.4
	нижний	36-48	6,2-7.4
Третий моляр	верхний	9-10 лет	12,8-13,2
	нижний	9-10 лет	12,0-13,7

Период формирования временной окклюзии (от 6 мес до 3 лет) В 5-6-месячном возрасте у ребенка прорезываются два нижних центральных резца, сохраняется активность функции сосания.

В 7-8 мес прорезываются верхние центральные резцы, уменьшается активность функции сосания. Дополнительное кормление осуществляется с ложки, ребенок вьет из чашки, начинает формироваться функция жевания.

К10-12 мес прорезываются все временные резцы. Верхние резцы перекрывают нижние, кончик языка находится за передними зубами, его боковые участки рас­полагаются между десневыми валиками. Заканчивается активный рост нижней челюсти во фронтальном участке в ширину, происходит окостенение волокнистого хряща в месте соединения двух частей нижней челюсти. Отмечается расширение неба за счет роста небных пластинок по срединному шву. что способствует рас­ширению альвеолярной дуги. В боковых участках десневых валиков образуются утолщения в связи с подготовкой к прорезыванию временных боковых зубов. Активизируется функция жевания. Формируется соматический тип глотания (в стадии отправного толчка кончик языка упирается в верхние передние зубы). Дыхание носовое.

После года происходит дальнейшее последовательное (сначала на нижней, а затем на верхней челюсти) и симметричное прорезывание временных зубов (первые моляры — 12-16 мес. клыки — 16-20 мес. вторые моляры - 20-30 мес). в связи с этим — рост челюстей в высоту и длину. При прорезывании первых вре­менных моляров размыкаются беззубые участки челюстей, и происходит первое повышение высоты прикуса.

Для временной окклюзии ребенка 2-2,5 лет характерны:

• полукруглая форма зубных дуг с уплощением переднего нижнего отдела:

• отсутствие трем и физиологической стираемости зубов:

• отсутствие сагиттальных и трансверзальных окклюзионных линий:

• верхние зубные дуги перекрывают нижние:

• глубокое резцовое перекрытие:

• плотный апроксимальный контакт зубов:

• о наличие 2-х антагонистов у всех зубов, кроме нижних центральных резцов и верхних вторых моляров, в положении центральной окклюзии;

• о нахождение в одной плоскости дистальных поверхностей вторых временных моляров:

• совпадение линий, проходящих между верхними и нижними центральными резцами.

Период сформированной временной окклюзии (от 3 до 5-6 лет)

У ребенка 3-5 лет в челюстях находится 20 прорезавшихся временных зубов и 23-32 зачатков постоянных зубов (зачаток третьего моляра формируется в воз­расте 4-5 лет). Сформированная временная окклюзия характеризуется следующими признаками:

• зубные дуги имеют форму полуокружностей.

• верхние моляры и клыки перекрывают нижние на величину бугра:

• фиссурно-бугровый контакт одноименных антагонистов:

• появление диастем и трем между фронтальными зубами, на нижней челю­сти — трем приматов (между клыками и первыми молярами):

• начало резорбции корней временных зубов:

• появление физиологической стираемости бугров и режущих краев зубов:

• активизация роста челюстей по сагиттали приводит к уменьшению глубины резцового перекрытия до «прямого соотношения», появлению мезиальной ступени между дистальными поверхностями вторых моляров и клыков, удли­нению зубных дуг в сагиттальном направлении:

• функциональное равновесие мышечных групп правой и левой половин лица.

Для ребенка характерны сформированная функция жевания, чистота про­изношения звуков речи, соматический тип глотания. Формируется височно- нижнечелюстной сустав, нижняя челюсть смещается в сагиттальном, травсверзальном и вертикальном направлениях, однако амплитуда движений по сагиттали уменьшается.

Смешанный прикус (от 6 до 12-13 лет)

Характеризуется сменой временных зубов на постоянные, последовательным и симметричным прорезыванием постоянных зубов (табл. 4-3).

Таблица 4-3. Сроки прорезывания постоянных зубов

3уб		Средние сроки прорезывания, лет
Центральный резец	верхний	7-8
	нижний	6-7
Боковой резец	верхний	8-9
	нижний	7-8
Клык	верхний	10-13
	нижний	9-11
Первый премоляр	верхний	9-10
	нижний	9-11
Второй премоляр	верхний	10-12
	нижний	10-12
Первый моляр	верхний	6-7
	нижний	5-6
Второй моляр	верхний	11-13
	нижний	10-12
Третий моляр	верхний	17-25
	нижний	17-25

С началом смены резцов возникает мощный импульс роста, достигающий пика при прорезывании боковых резцов. Увеличивается расстояние между молоч­ными клыками, происходит вторичное образование трем или увеличение трем на верхней челюсти. Зачатки постоянных зубов при прорезывании перемещаются не только вертикально, но и в вестибулярном направлении, способствуя расшире­нию зубо-альвеолярной дуги.

Зачатки постоянных нижних боковых резцов лежат с язычной стороны от вре­менных зубов и позади зачатков постоянных центральных резцов, их правильное установление в зубной ряд осуществляется в результате давления языка.

Положение зачатка постоянного зуба - это существенный фактор, опреде­ляющий направление его прорезывания. Однако расположение прорезывающихся зубов может измениться под влиянием околоротовых и внутриротовых мягких тканей, внешних воздействий.

Прорезывание первых постоянных моляров определяет второе физиологи­ческое повышение прикуса. Правильное смыкание первых постоянных моляров по сагиттали (фиссурно-бугорковый контакт, мезиальная ступенька) обеспечивает их правильное вертикальное положение и. в дальнейшем, определяет правильное формирование окклюзионной поверхности зубных рядов.

При прорезывании постоянных боковых зубов происходит развитие ЗЧС не только в горизонтальном, но и в вертикальном направлении. При этом верхушки корней прорезающихся зубов поднимаются относительно основания челюсти, особенно в области клыков (перемещение до 10 мм). С прорезыванием постоян­ных клыков связано третье физиологическое повышение прикуса.

Характерные признаки смешанного прикуса:

• выпадение временных и прорезывание постоянных зубов (в средние возраст­ные сроки, последовательно и симметрично);

• различное количество функционирующих (контактирующих) временных и постоянных зубов в полости рта (12-24):

• неполноценная функция зубов в связи с рассасыванием корней временных, неполным прорезыванием и незаконченным формированием корней посто­янных зубов;

• неполноценная функция речи, фрагменты инфантильного глотания в связи с выпадением временных зубов:

• начало формирования основных черт физиологической постоянной окклю­зии (изменение формы зубных рядов, формирование окклюзионных кривых и др.).

Период постоянной окклюзии (с 12-13 лет)

После полного прорезывания всех постоянных зубов (кроме третьих моляров) определяются характерные признаки постоянной физиологической окклюзии:

• количество постоянных зубов 28-32

• высота коронок зубов уменьшается от резцов к молярам (исключение - клыки)

• форма верхней зубной дуги - полуэллипс, нижней – парабола

• зубы имеют точечные апроксимальные контакты и множественные плотные фиссурно-бугорковые контакты

• каждый зуб контактирует с двумя антагонистами (верхний - с одноименным и позади стоящим нижними), исключение - центральные резцы нижней челюсти и последние моляры верхней, которые контактируют только с одно­именными антагонистами

• бугор верхнего первого моляра находится в фиссуре между мезиальным и средним щечными буграми нижнего первого моляра

• верхние клыки находятся между нижними клыками и премолярами

• верхние резцы перекрывают нижние не более 1/3 высоты коронок, между ними режуще-бугорковый контакт;

• верхние боковые зубы перекрывают нижние на глубину- продольной фиссуры и на ширину бугра, небные бугры верхних моляров и премоляров контактируют с продольными фиссурами нижних

• средние линии челюстей совпадают

• выражены сагиттальная и трансверзальная окклюзионные кривые.

• равновесие групп мышц-антагонистов правой и левой половин лица в покое (в положении центральной окклюзии) и во время функции (при широком открывании рта).

Описанные клинические признаки определяют понятие относительной нормы физиологической окклюзии в разных периодах развития ЗЧС ребенка.

ПРОФИЛАКТИКА ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЙ

В связи с тем. что этиологические факторы ЗЧА могут воздействовать на разных этапах развития ребенка, профилактические мероприятия должны проводиться во все периоды роста и развития челюстно-лицевой области ребенка. Так как кариес зубов и заболевания пародонта считаются важными факторами, влияющими на развитие аномалий и деформаций, профилактика и своевременное лечение этой патологии у детей - одна из мер предупреждения ЗЧА.

Комплекс профилактических мероприятий должен включать меры первичной, вторичной и третичной профилактики.

• Первичная профилактика - это предупреждение, выявление и устранение факторов риска возникновения ЗЧА на этапах роста и развития ребенка.

• Вторичная профилактика - это сохранение функций ЧЛО путем устранения формирующихся и сформированных аномалий (миофункциональная терапия, ортодонтическое лечение) для предупреждения тяжелых скелетных аномалий и деформаций.

• Третичная профилактика - это восстановление утраченных частично или полностью функции ЗЧС путем рационального протезирования, хирургического лечения (пересадка зубов, имплантация и др.).

Следует отметить, что профилактика ЗЧА — одна из сложных и нерешенных проблем современной стоматологии, так как внедрение первичной профилактики и на популяционном уровне требует активного участия родителей (особенно для л с ген грудного, раннего, дошкольного и младшего школьного возрастов), а вто­ричная и третичная профилактика могут проводиться только при непосредствен­ном участии детей.

Эффективность коррекции развития челюстно-лицевой области зависит от сво­евременности лечебно-профилактических мероприятий. Раннее начало активной коррекции нарушений в периоде временного или смешанного (сменного) при­куса, когда ЗЧС ребенка находится в стадии активного роста, требует меньших усилий со стороны врача и ребенка, однако во многом зависит от родителей, их готовности нести и выполнять определенные моральные, временные, финансовые обязательства. В связи с этим существует настоятельная потребность в своевре­менном и широком информировании родителей, как и всех специалистов, рабо­тающих с детьми (медицинские работники педиатрического профиля, логопеды, воспитатели и педагоги), о возможностях современной стоматологии в предупре­ждении развития ЗЧА. раннем выявлении и коррекции патологии у детей раннего, дошкольного и младшего школьного возрастов.

Первичная профилактика

Первичная профилактика ЗЧА может проводиться на массовом, групповом и индивидуальном уровнях. Участвовать в проведении первичной профилактики могут детские стоматологи, стоматологи обшей практики, ортодонты, гигиени­сты стоматологические. Существенную помощь в проведении первичной профи­лактики ЗЧА у детей грудного, раннего и дошкольного возрастов могут оказать медицинские работники педиатрического профиля, персонал детских дошкольных учреждений.

Массовая первичная профилактика предполагает проведение санитарно- просветительской работы среди населения. Вопросы профилактики ЗЧА могут включаться в специализированные телевизионные и радиопередачи («Наш малыш», «Здоровье детей» и др.), публикации в периодической печати, особенно в журналах для детей и родителей, информационные буклеты и брошюры, книги для родителей («Здоровый ребенок»). Методы массовой профилактики направ­лены на формирование осознанного отношения родителей к стоматологическому здоровью детей, на повышение информированности родителей о правильном раз­вития челюстно-лицевой области ребенка, причинах возникновения ЗЧА и мерах их предупреждения, о возможностях современной стоматологии в коррекции отклонений развития ЧЛО у детей раннего, дошкольного и младшего школьного возрастов. Например, проводимая в средствах массовой информации пропаганда грудного вскармливания может способствовать снижению частоты искусственного вскармливания и соответственно уменьшению распространенности ЗЧА у детей.

Групповой уровень первичной профилактики ЗЧА предполагает санитарно-просветительскую и обучающую работу:

• с будущими родителями в школах материнства при женских консультациях, с молодыми родителями в школах молодых родителей при детских поликли­никах, с родителями дошкольников и школьников в детских образовательных учреждениях: цель - научить родителей применять меры профилактики ЗЧА в соответствии с возрастом ребенка, своевременно обращаться к стоматологу при выявлении нарушений развития ЧЛО ребенка;

• с медицинским персоналом педиатрического профиля, работающим в родиль­ных домах, детских поликлиниках и больницах, детских дошкольных учреж­дениях: цель - научить медработников предупреждать и устранять факторы риска развития ЗЧА у детей, распознавать формирующиеся и сформированные аномалии и направлять детей к ортодонту для своевременного проведения кор­ригирующих мероприятий, мер вторичной и третичной профилактики:

• с педагогами и воспитателями детских дошкольных учреждений и школ, лого­педами: цель - научить педагогический персонал предупреждать и устранять у детей раннего, дошкольного и младшего школьного возрастов вредные привычки, ведущие к формированию ЗЧА (сосание пальцев, держание во рту предметов и др.). научить проводить миогимнастику для мышц челюстно-лицевой области в комплексе упражнений физической культуры:

• с дошкольниками и со школьниками в детских садах и школах в рамках уроков здоровья: цель — ознакомить детей с управляемыми причинами фор­мирования ЗЧА и современными методами лечения, научить детей контро­лировать свое поведение (предупреждение и устранение вредных привычек), создать мотивацию к своевременному обращению к детским стоматологам и ортодонтам для устранения нарушений развития 4ЛО, со старшими школь­никами - ознакомить с тератогенными факторами, нарушающими развитие челюстно-лицевой области плода (прием алкоголя, наркотиков, курение и др.)

Индивидуальный уровень первичной профилактики ЗЧА возможен в системе сто­матологической диспансеризации детей, которую проводят детские стоматологи и гигиенисты. Диспансеризацию детей грудного и раннего возрастов, неорганизо­ванных дошкольников целесообразно проводить в кабинете «здорового ребенка» в соматических детских поликлиниках. Во время ежегодных профилактических осмотров определяют соответствие развития ЧЛО возрасту ребенка, выявляют факторы риска и начальные стадии развития патологии роста и развития зубочелюстной системы, предоставляют родителям основную информацию по профилак­тике стоматологических заболеваний, в том числе предупреждению и устранению функциональных и морфологических нарушений зубочелюстной системы.

Неоценимую помощь в просветительской работе оказывают иллюстрирован­ные альбомы, книги, памятки, брошюры, листовки, буклеты, в которых наглядно и доступно представлены не только причины развития зубочелюстной патологии, но и меры по их профилактике и своевременному устранению.

Диспансеризация организованных дошкольников и школьников проводится непо­средственно в детских дошкольных учреждениях и школах (при наличии стацио­нарных или мобильных стоматологических кабинетов) или в кабинетах профи­лактики стоматологических поликлиник.

В зависимости от состояния стоматологического статуса ребенка определяют в соответствующую диспансерную группу.

В первой группе наблюдают здоровых детей, не имеющих аномалии прикуса, функциональных нарушений, вредных привычек и других факторов, способных в активные периоды роста челюстей обусловить развитие аномалий прикуса.

Родителям детей первой группы дают общие рекомендации (эффективно при­менение памяток) с учетом возраста ребенка: о важности грудного вскармливания детей до года, о возможности перевода детей старше года на еду из ложки и питье из чашки, о значении приучения ребенка к пережевыванию твердой пищи, о пред­упреждении формирования вредных привычек, гигиене полости рта и др. Детям в период прорезывания зубов для массажа десен, тренировки навыков откусыва­ния и жевания можно рекомендовать использование безопасных и атравматичных прорезывателей. Повторный осмотр детей достаточно проводить один раз в год.

Во второй группе наблюдают детей. которые не имеют морфологических изменений ЧЛО, но у них установлены факторы риска возникновения ЗЧА (ротовое дыхание, нарушение артикуляции языка, нарушение смыкания губ. вредные привычки сосания пальца. закусывания губ и др.).

Родителям детей второй группы, помимо общих рекомендаций (как в первой группе), предоставляют информацию о выявленных у ребенка фактора риска развития ЗЧА я обучают методам их устранения, при необходимости врачи-ортодонтисты назначают корригирующие аппараты функционального действия (позиционеры - вестибулярные, вестибуло-оральные пластинки, трейнеры). Повторные осмотры детей назначают в индивидуальные сроки (по истечении периода, остановленного для устранения причинных факторов), но не реже двух раз в год. Бели причина устранена, ребенка переводят в первую группу и последующий профилактический осмотр назначается через год.

Методики устранения факторов риска развития ЗЧА у детей

• Современная педиатрия не рекомендует применение у детей соски-пустышки, однако многие родители продолжают ее использование. Вот почему, если ребенок в возрасте до года пользуется соской-пустышкой, важно дать роди­телям рекомендации по ее правильному выбору: размер соски-пустышки дол­жен соответствовать размеру полости рта ребенка, а форма - предупреждать нарушения роста и развития зубочелюстной системы.

• Прекратить использование соски-пустышки рекомендуется детям после про­резывания первых зубов, однако устранение вредной привычки сосания и соски-пустышки требуется многим детям старше года. Облегчить процесс отказа от пустышки помогают стандартные вестибулярные пластинки.

• Устранение вредной привычки сосания пальцев проводят с учетом возраста ребенка: для детей перво­го года жизни рекомендуют применять рубашки со «слепыми» рукавами, пролонгировать сосание при кормлении ребенка, использовать соски-пустышки на 10-15 мин после кормления, корригировать искус­ственное вскармливание, приближая его к методике естественного: детям старше года рекомендуется нало­жение лонгет на рукава одежды в области локтевых суставов (рука не сгибается, палец не может достичь рта), медико-педагогическая коррекция поведения, применение вестибулярных пластинок, препятствую­щих сосанию пальца.

• Всех детей с нарушениями носового дыхания направляют на консультацию и лечение к оториноларингологу. Детям с нормальной проходимостью дыха­тельных путей и привычкой ротового дыхания показано применение ком­плекса упражнений, направленных на тренировку носового дыхания, укре­пление мышц, смыкающих губы и поднимающих нижнюю челюсть. Кроме того, детям, имеющим привычку спать с открытым ртом, показано изготовление подбородочной пращи с головной шапочкой для пользования в ночное время. Детям с привычным ротовым дыханием во время бодрствования целесообразно применение вестибулярных пластинок, вестибуло-оральных пластинок и трейнеров

• Для нормализации у детей нарушений смыкания губ, расположения нижней челюсти и языка в покое и во время функции рекомендуют комплекс миогимнастики для языка, круговой мышцы рта и жевательных мышц, трени­рующих у ребенка правильное положение языка в покое и во время глотания, нормальное смыкание губ и носовое дыхание. Эффективно назначение стандартных или изготовленных индивидуально вестибуло-оральных пластинок, трейнеров. Пластинки с заслонками препятствует прокладыванию языка между зубными рядами, особенно после устранения вредной привычки соса­ния соски или пальца, способствуя устранению открытого прикуса, дефекта речи, ротового дыхания. Трейнеры обеспечивают правильное положение языка и нормализуют тип глотания; тренируют дыхание через нос, стиму­лируя развитие гайморовых пазух и рост верхней челюсти; направляют рост и развитие зубов, челюстей и всей челюстно-лицевой области ребенка. При нарушениях артикуляции языка во время речи дополнительно рекомендуют консультацию и лечение у логопеда.

• Оптимизация окклюзиоиных контактов зубов проводится врачами-ор­тодонтами у детей во временном, смешанном и постоянном прикусах. Восстановление разрушенных коронок зубов после травмы, кариозного пора­жения или при пороках развития (гипоплазия, наследственные нарушения) способствует правильному формированию окклюзии у детей. Своевременное избирательное пришлифовывание нестершихся бугров временных клыков (сошлифовывают участки преждевременных контактов, выявленных с помо­щью копировальной бумаги) практически сразу нормализует положение нижней челюсти. При стойком привычном смещении нижней челюсти вперед или в сторону, кроме сошлифовывания бугров временных клыков, показано использование подбородочной пращи с шапочкой в ночное время, а также применение моноблоковых аппаратов, трейнеров, активаторов. В период ран­ней стадии сменного прикуса (5-8 лет) для направления прорезывающихся постоянных резцов и первых моляров в правильные позиции в зубных дугах возможно применение двучелюстных эластичных аппаратов. Активаторы применяют также у детей старше 8 лет, обеспечивая нормализацию межче­люстных соотношений за счет одновременного воздействия на зубные ряды, альвеолярные части челюстей, небный свод, основание нижней челюсти в вертикальном, сагиттальном и трансверзальном направлениях.

• Устранение аномалий уздечек верхней и нижней губы, коррекцию мелкого преддверия полости рта проводят у детей после прорезывания соответствую­щих постоянных зубов, определяя индивидуально показания и оптимальные сроки хирургического вмешательства. Аномалию уздечки языка устраняют у детей сразу после рождения (для обеспечения функции сосания) иди в воз­расте старше 5 лет (при нарушениях речи, задержке развития фронтального участка нижней челюсти и др.).

• С целью профилактики ретенции постоянных зубов необходимо в период смены прикуса контролировать прорезывание постоянных зубов и сво­евременно удалять «задержавшиеся» временные зубы (особенно клыки). выявлять и удалять прорезавшиеся или непрорезавшиеся сверхкомплектные зубы, которые мешают прорезыванию комплектных зубов. Своевременной диагностике нарушений процесса прорезывания постоянных зубов способ­ствует рентгенологическое обследование (ортопантомография) детей в пери­од смены прикуса. Целесообразно в 11-летием возрасте оценить положен зачатков постоянных клыков и определить показания к удалению их времен­ных предшественников.

Устранение причинных факторов, и особенно миофункциональных нарушений, создает условия для гармоничного формирования зубочелюстой системы.

Вторичная профилактика предусматривает ортодонтнческое лечение аномалий и деформаций ЗЧС в системе индивидуальной диспансеризации детей с ЗЧА в зависимости от возраста, тяжести основной и сопутствующей патологии, включают в 3-5 диспансерные группы (см. главу «Диспансеризация детского населения у сто­матолога»). Детей раннего возраста, имеющих ЗЧА. детский стоматолог наблюдает в третьей диспансерной группе, дошкольников и школьников - в четвертой груп­пе. Если ребенок находится на ортодонтическом лечении, его включают в пятую диспансерную группу.

У детей с ЗЧА определяются изменения конфигурации лица, нарушение функ­ций ЗЧС. аномалии зубов, зубных рядов и прикуса.

Они нуждаются в раннем ортодонтическом лечении и должны быть направлены к врачу-ортодонту, который применит съемную или несъемную ортодонтическую аппаратуру механи­ческого, функционального или сочетанного действия.

Важный этап лечения детей, особенно в раннем и дошкольном возрасте. — преортодонтическое лечение с применением миофункциональных аппаратов для устранения причинных факторов ЗЧА, нормализации в зубочелюстной системе соотношений «форма-функция». С этой целью используют вестибулярные пла­стинки. трейнеры, активаторы, индивидуально изготовленные функциональные аппараты.

У детей с незначительно выраженными ЗЧА в период смешанного и постоянного прикуса хорошие результаты дает применение системы «Миобрэйс», которая стимулирует рост и расширение зубной дуги пациента.

Методы коррекции аномалий, в зависимости от возраста ребенка, и кратность наблюдений определяет врач-ортодонт.

Раннее ортодонтическое лечение детей имеет определенные преимущества:

• благоприятное влияние на рост челюстей;

• нормализация ширины зубных рядов;

• влияние на прорезывание зубов

• снижение риска травмы верхних постоянных резцов, находящихся в протрузии;

• улучшение эстетики, избавление ребенка от комплексов (или их предотвра­щение):

• сохранение или восстановление пространства, необходимого для прорезы­вания постоянных зубов, снижение вероятности ретенции постоянных зубов (особенно верхних клыков);

• решение проблем, связанных с речью ребенка.

Трудности раннего ортодонтического лечения детей обусловлены низким уровнем их сотрудничества, недостаточным уровнем информированности и комплаентности родителей. Проведение ортодонтического лечения повышает риск возникновения воспалительных заболеваний пародонта и кариеса зубов, а последствиями ортодонтического лечения могут стать развитие хронического перио­донтита. патологическая резорбция корней постоянных зубов, рецессия десны, дисколориты эмали и другая ятрогенная патология. Вот почему в процессе орто­донтического лечения ребенок должен находиться под пристальным наблюдением детского стоматолога для своевременного выявления и устранения осложнений.

После завершения активного ортодонтического лечения и окончания ретенционного периода, устранения факторов риска рецидива ЗЧА и осложнений, возник­ших в период и после лечения, ребенка переводят в первую диспансерную группу.

Третичная профилактика

Третичная профилактика проводится для восстановления утраченных функций ЧЛО. При наличии адентии (первичной или вторичной, при преждевременном удалении временных зубов) проводится замещение отсутствующих зубов путем протезирования. В постоянном прикусе для восстановления непрерывности зуб­ного ряда возможно проведение пересадок зубов или их зачатков, у подростков - применение имплантатов.

Восстановление коронок разрушенных зубов проводится различными мето­дами: профилактические ортодонтические коронки применяют при значитель­ном разрушении коронок временных и постоянных зубов у детей в возрасте до 12-14 лет. Культевые коронки применяют при восстановлении постоянных сформированных зубов после эндодонтического лечения. Коронки из современ­ных материалов (керамика, металлокерамика) используют по показаниям, как правило, у детей старше 16 лет.

При воспалительных заболеваниях пародонта. сопровождающихся значитель­ной подвижностью зубов, проводят временное шинирование, а после ликвидации воспалительного процесса — постоянное шинирование зубов.

Сложное челюстно-лицевое протезирование нередко требуется детям после некротических воспалительных процессов, травм, оперативных вмешательств по поводу новообразований. Своевременное применение формирующих ортодонтических аппаратов сразу после травматического воздействия (например, после химического ожога полости рта) помогает избежать образования грубых рубцов и возникновения вторичных ЗЧА и деформаций.

Комплексный метод профилактики зубочелюстных аномалий и нормализации носового дыхания у детей 6-8 лет

Сатыго ЕЛ. канд. мед. наук, доцент кафедры детской стоматологии МАПО. г. Санкт-Петербург

Развитие воздухоносных путей и лицевого скелета тесно взаимосвязаны — ротовое дыхание, как нехарактерная для полости рта функция, ведет к задержке роста верхнечелюстных пазух, что ведет к сужению верхней челюсти и форми­рованию готического неба. В результате возникает скученность зубов верхней, а затем и нижней челюсти, у ребенка формируется «аденоидный» тип лица, харак­терный недоразвитием зубочелюстной системы. Кроме того, у детей с ротовым дыханием увеличивается вязкость слюны и ухудшается гигиена полости рта, что приводит к развитию острого кариеса и воспалению пародонта – хейлиты, стоматиты, гингивиты, диатезы, кариозное поражение зубов — постоянные спутники ротового дыхания. Раннее выявление дисфункции дыхания и — важ­ный компонент стоматологической профилактики, требующий взаимодействия врача стоматолога и оториноларинголога.

Восстановлению носового дыхания у детей чаще всего препятствуют разрас­тание аденоидной ткани, поэтому многие из этих детей оперируются, но даже после аденэктомии полного восстановления носового дыхания у большинства детей не происходит, если ротовой или смешанный тип дыхания закрепляется в качестве вредной привычки. В качестве эффективного средства восстановления носового дыхания у таких детей зарекомендовали себя миофункциональные трейнеры - стандартные, выполненные из гипоалергенного медицинского силикона функциональные двухчелюстные аппараты, разработанные для пре­вентивной коррекции зубочелюстных аномалий в сменном прикусе.

Трейнер не сдерживает рост челюстных костей, но направляет их рост, способствуя нормализации развития зубочелюстной системы ребенка в раннем смешанном прикусе. В его конструкции предусмотрен специальный язычок (3) для коррекции положения языка, который " напоминает" ребенку о его правильной позиции при глотании и в покое - касаясь его язык занимает в полости рта физиологигески правильное небное положение. Ограничитель положения языка (4) помогает ребенку избавиться от вредной привычки про­кладывать его между зубными рядами. Крыловидная форма основания трейнера (6) позволяет предохранить височно-нижнечелюстной сустав от повреждения. Губные бамперы (2) позволяют снять избыточное давление внешних периоральных мышц на зубные ряды, а силиконовые шипики (5), располагающиеся на внеш­ней стороне трейнера - снизить напряжение подбородочной мышцы, что способ­ствует росту апикального базиса нижней челюсти в переднем отделе.

Применение трейнера стимулирует рефлекс смыкания губ, благодаря чему быстро и эффективно восстанавливается функциональная активность круговой мышцы рта и носовой тип дыхания.

Как подтвердил рентгенологический анализ, у детей с недоразвитием верх­нечелюстных структур регулярное использование трейнера в возрасте 4-8 лет позволяет достичь нормализации формы неба и носовой перегородки - дно полости носа опускается и твердое небо приобретает нормальную форму. В небном положении язык поддерживает свод верхней челюсти, нормализуя его ширину и устраняя мышечный дисбаланс. Во второй половине сменного прику­са такого значительного эффекта уже не наблюдается, поэтому мы считаем, что корректировать тип дыхания необходимо как можно раньше.

Сотрудниками кафедры стоматологии детского возраста МАЛО г. Санкт- Петербурга было обследовано 47 детей в возрасте 6-7 лет, состоявших на учете у отоларинголога. Всем детям уже была проведена по показаниям аденэктомия. Эти дети осматривались нашими детскими врачами-стоматологами спустя две недели после операции: выявлялось свободное прохождение воздуха через нос, однако в состоянии покоя только 7 детей дышали носом, остальные дети имели сформированное ротовое или смешанное дыхание.

Эти дета (40 человек) были разделены на две группы: первую группу соста­вили 24 человека, которым с целью для восстановления носового дыхания было рекомендовано использование преортодонтического трейнера в режиме 1 час днем плюс всю ночь в сочетании с препаратом, улучшающим проходи­мость носовых ходов ИРС-19.

Во вторую группу вошли дети (16 человек), родители которых отказались от предложенного лечения после проведенной аденэктомии. Данные дети состави­ли контрольную группу.

В результате исследования установлено, что у всех 24 детей первой группы. использовавших преортодонтический трейнер в сочетании с препаратом ИРС- 19, уже спустя два месяца было полностью восстановлено носовое дыхание. Регулярный мониторинг состояния детей этой группы подтвердил, что восста­новление дыхания у этих детей происходило без переходного этапа смешанного дыхания.

Во второй группе спустя два месяца восстановление носового дыхания наблюдалось у 3-х детей (19%). У 5-х детей (31%) был выявлен смешанный тип дыхания (вдох ртом выдох носом), причем в этой группе большинство роди­телей отмечало, что ночью ребенок также дышит ртом. У 8 детей (50% второй группы) через два месяца после аденэктомии наблюдалось сформированное ротовое дыхание.

Таким образом, проведенное нами исследование убедительно подтвердило гипотезу об эффективности применения преортодонтического трейнера в целях восстановления носового дыхания у детей после аденэктомии и предупрежде­ния повторных разрастаний аденоидной ткани. У детей с нарушениями функции дыхания не имеющими серьезной патологии размера и структуры дыхательных путей, использование миофункционального трейнера позволяет восстанавливать в полости рта физиологически правильное небное положение. Ограничитель положения языка (4) помогает ребенку избавиться от вредной привычки про­кладывать его между зубными рядами. Крыловидная форма основания трейнера (6) позволяет предохранить височно-нижнечелюстной сустав от повреждения. Губные бамперы (2) позволяют снять избыточное давление внешних периоральных мышц на зубные ряды, а силиконовые шипики (5), располагающиеся на внеш­ней стороне трейнера — снизить напряжение подбородочной мышцы, что способ­ствует росту апикального базиса нижней челюсти в переднем отделе.

Применение трейнера стимулирует рефлекс смыкания губ, благодаря чему быстро и эффективно восстанавливается функциональная активность круговой мышцы рта и носовой тип дыхания.

Как подтвердил рентгенологический анализ, у детей с недоразвитием верх­нечелюстных структур регулярное использование трейнера в возрасте 4-8 лет позволяет достичь нормализации формы неба и носовой перегородки - дно полости носа опускается и твердое небо приобретает нормальную форму. В небном положении язык поддерживает свод верхней челюсти, нормализуя его ширину и устраняя мышечный дисбаланс. Во второй половине сменного прику­са такого значительного эффекта уже не наблюдается, поэтому мы считаем, что корректировать тип дыхания необходимо как можно раньше.

Сотрудниками кафедры стоматологии детского возраста МАПО г. Санкт- Петербурга было обследовано 47 детей в возрасте 6-7 лет, состоявших на учете у отоларинголога. Всем детям уже была проведена по показаниям аденэктомия. Эти дети осматривались нашими детскими врачами-стоматологами спустя две недели после операции: выявлялось свободное прохождение воздуха через нос, однако в состоянии покоя только 7 детей дышали носом, остальные дети имели сформированное ротовое или смешанное дыхание.

Эти дети (40 человек) были разделены на две группы: первую группу соста­вили 24 человека, которым с целью для восстановления носового дыхания было рекомендовано использование преортодонтического трейнера в режиме 1 час днем плюс всю ночь в сочетании с препаратом, улучшающим проходи­мость носовых ходов ИРС-19.

Во вторую группу вошли дети (16 человек), родители которых отказались от предложенного лечения после проведенной аденэктомии. Данные дети состави­ли контрольную группу.

В результате исследования установлено, что у всех 24 детей первой группы, использовавших преортодонтический трейнер в сочетании с препаратом ИРС- 19, уже спустя два месяца было полностью восстановлено носовое дыхание. Регулярный мониторинг состояния детей этой группы подтвердил, что восста­новление дыхания у этих детей происходило без переходного этапа смешанного дыхания.

Во второй группе спустя два месяца восстановление носового дыхания наблюдалось у 3-х детей (19%). У 5-х детей (31%) был выявлен смешанный тип дыхания (вдох ртом выдох носом), причем в этой группе большинство роди­телей отмечало, что ночью ребенок также дышит ртом. У 8 детей (50% второй группы) через два месяца после аденэктомии наблюдалось сформированное ротовое дыхание.

Таким образом, проведенное нами исследование убедительно подтвердило гипотезу об эффективности применения преортодонтического трейнера в целях восстановления носового дыхания у детей после аденэктомии и предупрежде­ния повторных разрастаний аденоидной ткани. У детей с нарушениями функции дыхания не имеющими серьезной патологии размера и структуры дыхательных путей, использование миофункционального трейнера позволяет восстанавливать носовой тип дыхания и нормализовать функции дыхательной системы всего за два-три месяца. В связи с этим мы рекомендуем начинать комплексное лечение детей с подобными нарушениями уже в раннем сменном прикусе.