Глава 35 Пломбировочные материалы

Проблема выбора пломбировочного материала в детской стома­тологии весьма актуальна. Материал для пломбирования постоян­ных зубов у детей должен обладать наряду с биосовместимостью хорошей адгезией, удовлетворительными физическими свойства­ми - легкостью и быстротой внесения в кариозную полость, спо­собностью выделять фтор. Силикофосфатные цементы, широко применяемые в стоматологической практике, не обладают ни одним из перечисленных качеств. Амальгаму применяют все реже вслед­ствие наличия ряда отрицательных свойств. Из широкого спектра материалов, представленных на стоматологическом рынке, для дет­ской стоматологии выделяют стеклоиономеры (СИЦ), компомеры и композиты.

СТЕКЛОИОНОМЕРНЫЕ ЦЕМЕНТЫ

СИЦ — широко применяемые в практике перспективные рестав­рационные материалы. Можно применять как базовую или линей­ную прокладку в качестве постоянной пломбы, как материал дня фиксации ортодонтических и ортопедических конструкций.

Классификация стеклоиономеров

• СИЦ для фиксации ортодонтических и ортопедических кон­струкций.

• Восстановительные СИЦ для постоянных пломб:

• эстетические;

• упрочненные.

• Быстротвердеющие СИЦ:

• для прокладок;

• фиссурные герметики.

Положительные свойства стеклоиономерных цементов

Долговременное выделение фтора и его противокариозное действие. Фторзависимый кариесстатический эффект основан на двух явлениях, возникающих во время и после затвердевания СИЦ: выделении фтора и образовании слоя фторсодержащих апатитов на границе между материалом пломбы и тканями зуба.

Выделение ионов фтора начинается в первой фазе (растворения) после смешивания порошка и жидкости цемента при растворении поверхности фторсодержащих частичек порошка и длится в течение всего периода экстрагирования ионов, достигая максимума через 24-48 ч. и резко снижается после 24-79 ч. В этот период создается резерв фторида, который выделяется в снижающихся количествах поел, отвердевания цемента в течение месяца и затем на очень низком уровне в течени 1 -6 мес. Позднее выделение фтора может происходить за счет присутствующий! отвердевшем материале фтористых солей резерва, диффузии из частиц порошка и в результате естественного разрушения цемента. Следует напомнить, что деградация отвердевшего цемента происходит за счет растворения водой (влагой роговой жидкости), кислотой (продуцируемой микроорганизмами зубной бляшки или попадающей извне) и стирания при жевании и чистке зубов; все эти механизмы способствуют освобождению фтора, содержащегося в материале.

Существует предположение о способности СИЦ к адсорбции ионов фтора и насыщению ионами фтора путем контакта пломб с фторсодержащими мате­риалами. в частности зубными пастами, гелями, растворами для полоскания и аппликаций. Данное явление получило название «батарейного» перезаряжающего эффекта СИЦ. Поступившие ионы фтора связываются с полимерной матрицей материала, затем медленно освобождаются в полость рта.

Выделение фтора прямо пропорционально количеству фторсодержащего мате­риала. то есть размеру пломбы. Этим объясняют относительно низкий резерв фто­рида, создаваемый прокладочными цементами, наносимыми тонким слоем.

Химическая адгезия к тканям зуба, не требующая кислотной протравки. Химическую адгезию к дентину, эмали и цементу без кислотного протравливания обеспечивают два механизма. Первый из них основан на том, что карбоксилатные группы макромолекулы полиакриловой кислоты способны образовывать хелатные соединения с кальцием, в частности с кальцием гидроксиапатита дентина и эмали. Полиакрилатные ионы реагируют со структурой апатита, перемещая кальциевые и фосфатные ионы и создавая промежуточный слой полиакрилатных фосфатных кальциевых ионов или связываясь непосредственно с кальцием апатита.

Второй механизм связи основан на сродстве поликарбоновых кислот к азоту белковых молекул, в частности коллагена, что проявляется абсорбцией полиа­криловой кислоты на коллагене дентина. Таким образом, связь с дентином может состоять из ионной связи с апатитом структуры дентина и связи водородного типа с коллагеном. Однако сила связи СИЦ с твердыми тканями зуба не достаточно велика. Относительно высокая вязкость традиционных цементов практически исключает возможность их фиксации к эмали и дентину за счет микроретенции. Таким образом, наличие химической связи материала с тканью зуба имеет боль­шое значение. СИЦ образуют прочную связь с твердыми тканями зуба и в тех случаях, когда не формируется качественная гибридная зона при использовании композитных материалов (кариес корня, некариозные поражения твердых тканей зубов).

Адгезивными свойствами материала объясняют хорошую краевую стабиль­ность за счет низкого микроподтекания между пломбировочным материалом и стенками кариозной полости. Химическая адгезия к большинству материалов, используемых для реставрационных работ (композитам, амальгаме, материалам, содержащим эвгенол, к азоту, платине, оксидированной фольге, нержавеющей стали, олову, золотому сплаву), объясняется способностью СИЦ образовывать хелатные и водородные связи с различными субстратами.

Биосовместимость с тканями зуба. СИЦ обладают довольно высокой био­совместимостью. Неоднократно проводимые тесты с культурой ткани указывали на более слабую реакцию клеток на СИЦ, чем на цинкоксидэвгенольный материал или цинкполикарбоксилатный цемент. В экспериментах in vitro также была про­демонстрирована более мягкая реакция на СИЦ, нежели на воздействие цинкоксидэвгенольного материала.

Однако существуют исследования, свидетельствующие о значительном раз­рушении клеток при тестах с культурой, а также об омертвении пульпы, задержкепроцесса образования нерегулярного (третичного) дентина при накладывании цементе на дно глубоких кариозных полостей. Это может быть связано с раз­дражением пульпы ионами водорода вследствие низкого начального значения рН срезу после замешивания цемента. Именно поэтому свежезамешенный цемент обладает слабой цитоксичностью, но этот эффект снижается параллельно с отвер­деванием материала. Сама по себе полиакриловая кислота не может диффундиро­вать в дентине из-за высокого молекулярного веса. Еще один аспект влияния СИЦ ив пульпу - его гидрофильность. Сразу после внесения материала в полость высо­кая концентрация кислоты и свободных ионов приводит к усиленному движению воды из пульпы к цементу. Это чревато развитием гиперчувсгвительности пульпы, а при пересушивании дентина - и нарушением соотношения порошок/жидкость I сторону порошка - к ее сильной дегидратации. Однако выполнение всех необ­ходимых требований при работе с СИЦ практически устраняет риск описанных осложнений.

Близость коэффициента термического расширения между тканями зуба и СИЦ. Коэффициент температурного расширения СИЦ наиболее близкий к тка­ням зуба по сравнению с другими стоматологическими пломбировочными матери­алами. Это предотвращает растрескивание пломбированных зубов или нарушение краевого растрескивания пломб при изменениях температуры в полости рта.

Теплопроводность стеклоиономеров. Теплопроводность СИЦ также наи­более близка к таковой дентина по сравнению с другими пломбировочными мате­риалами.

Высокая прочность на сжатие. Прочность на сжатие СИЦ - самая высокая среди всех реставрационных цементов и приближается по значению к таковому у композитных материалов. Это свойство стеклоиономеров позволяет применять их в качестве базы под композитный материал при использовании «сэндвич»- I техники, предъявляющей высокие требования по прочности к базисному мате­риалу.

Низкий модуль эластичности. Данное свойство СИЦ позволяет применять их в качестве пломбировочных материалов в полостях V класса: в этом случае их способность к пластичным деформациям компенсирует напряжение, накапли­ваемое в пришеечном участке зуба во время его микродвижений при жевании без разрушения материала и нарушения его краевого прилегания. СИЦ. используемые в качестве прокладок или базы под реставрацию композитными материалами, компенсируют формируемое при усадке материала внутреннее напряжение, пре­пятствуя деформации пломбы.

Относительно низкая усадка. Объемная усадка СИЦ составляет 1.0+3.6% по истечении 30 с после их наложения и 2,8-7.1% — через 24 ч. Эта усадка составляет 40% силы усадки, возникающей во время полимеризации композитных материа­лов, что обеспечивает до определенной степени возможность компенсации этой силы при одновременном применении с композитными материалами в «сэндвиче- технике. Поглощение воды компенсирует присущую сгеклоиономерам усадку при отвердевании и отвечает за стабильность размеров пломб. Усадку наблюдают, если цемент пересушивается, что происходит в среде с относительной влажностью меньше 80%.

Более низкая, чем у силикатных цементов и композитов, восприимчивость к окрашиванию. Данное свойство объясняют лучшей связью между матриксом и стеклом по сравнению с таковой между наполнителем и смолой у композита.

Отрицательные свойства стеклоиономерных цементов

Невысокая износостойкость, низкая устойчивость к истиранию. Устойчивость к механическому истиранию у СИЦ низкая, что ограничивает их Низкая прочность на диаметральное растяжение. Данное свойство делает невозможным применение СИЦ в местах значительной нагрузки, особенно разно­направленной (режущий край, бугры зубов, парапульпарные штифты). Только в том случае, когда стеклоиономерная реставрация со всех сторон поддержана тка­нями зуба, она защищена от опасного давления.

Высокая чувствительность к ранней подаче влажности и пересушива­нию пломбы. Высокая растворимость в воде — недостаток многих цементов, в том числе СИЦ. Растворение несозревшего цемента продолжается до полного отвердевания материала в течение 24 ч. Этим объясняют необходимость вре­менной защиты поверхности цемента водонепроницаемым слоем. Такая защита должна действовать по крайне мере в течение часа — до достижения уровня экс­трагирования ионов, позволяющего цементу достигнуть оптимального отверде­ния. Растворимость материала также снижается за счет повышения соотношения порошок/жидкость. Преимущество СИЦ перед другими цементами - низкая рас­творимость в кислотах.

Сохранение первоначально низкого значения рН в течение длительного времени неблагоприятно влияет на пульпу зуба, однако известно, что при исполь­зовании СИЦ раздражающее действие на пульпу зуба отсутствует вследствие большого размера молекул полиакриловой кислоты, которые почти не проникают через дентин.

Короткое "рабочее" время при длительном периоде схватывания (более суток).

Плохие эстетические свойства. Цвет СИЦ обеспечивает вид стекла и добав­ка цветовых пигментов (типа оксида железа или угля). Цветовые качества этих материалов вполне удовлетворительны и могут быть близкими к таковым тканей зубов, как и у композиционных материалов, немного отличаясь от них по яркости и насыщенности. Для СИЦ основную эстетическую проблему составляет не цвет, а неудовлетворительная прозрачность, значительно уступающая таковой композит­ных материалов. Нередко эти цементы выглядят тусклыми и безжизненными, что и ограничивает их использование в качестве восстановительного материала для лечения пришеечных дефектов и небольших полостей III класса.

Плохая полируемость поверхности пломбы. Проблема СИЦ — недостаточ­ная полируемость, не позволяющая обеспечить качество поверхности пломбы, близкое к таковой естественного зуба.

Адгезия традиционных СИЦ к эмали составляет 5, к дентину — 3 МПа.

Традиционные СИЦ состоят из 50% водного раствора полиакриловой кислоты, которая перемешивается с кислоторастворимым порошком лития-алюминия- фторсиликата. При наличии воды кислота подвергается диссоциации и высвобож­дает из стекла положительные ионы кальция и алюминия, которые с карбоксиль­ными группами карболовой кислоты входят в хелатные соединения, что приводит к отверждению материала.

Аквацементы — материалы, замешиваемые на дистиллированной воде. В этой группе СИЦ полиакриловая кислота уже внесена в состав порошка в виде кри­сталлов, и реакция схватывания материала происходит при добавлении воды к порошку. Преимущества аквацементов перед традиционными СИЦ в том, что водоотверждаемые цементы имеют оптимальное соотношение порошок/жидкость и. таким образом, более длительный срок службы. Однако порошки аквацементов активно поглощают водяные пары, поэтому требуется герметичное хранение этих материалов во избежание нарушения их первоначальных свойств.

Классические «традиционные» СИЦ: «Fuji IX» (GQ, «Ketac-Molar» (ЗМ ESPE), Ionofil (Voco).

Классигеские упрогненные СИЦ (керметы), в состав которых введены металли­ческие добавки: «Ketac silver» (ЗМ ESPE), «Miracle mix» (GC).

Использование традиционных стеклоиономерных цементов

Препарирование кариозной полости. При использовании СИЦ допустимо минимальное препарирование твердых тканей зуба. Необходимость создания ретенционных пунктов отпадает ввиду хорошей адгезии материала к тканям зуба. Требуйся удаление только пораженных кариесом эмали и дентина без профилакти­ческого иссечения интактных тканей по методике Блэка, учитывая кариесстатические свойства материала. Однако в случаях, когда реставрации предстоит выдержи­вать большие нагрузки, препарирование должно быть более полным, приближаясь к классическому. Граница отпрепарированной полости (будущий край пломбы) не должна находиться в участке контакта с зубом-антагонистом. Необходимо также следить за тем, чтобы из СИЦ не выполнялся контактный пункт между зубами, поскольку высокая сгораемость этого материала приводит к его быстрому наруше­нию. Эмалевый край обрабатывают (финируют), но не скашивают.

При выборе оттенка материала нужно учитывать, что при затвердевании цемент слегка темнеет, что объясняют повышением его прозрачности после полной поли­меризации. Абсорбция воды влияет на опаковость материала, понижая ее, что также приводит к потемнению реставрации после контакта с влагой.

Изоляция пульпы. При глубоких полостях применяют прокладку из материа­ла. содержащего гидрооксид кальция.

Поверхностное кондиционирование. Поскольку СИЦ химически связывается с твердыми тканями зуба, необходимо предварительно очистить их поверхности для обеспечения более прочной связи. С этой целью кондиционируют поверхность зуба - обрабатывают очищающими веществами, которые удаляют загрязнение и обеспечивают гладкую, чистую поверхность.

Щадящее высушивание твердых тканей зуба. Ввиду высокой чувствитель­ности СИЦ к обезвоживанию не следует пересушивать ткани зуба воздушной струей из компрессора: высушивание лучше осуществлять ватным шариком, уда­ляя им только избыток влаги. Полость должна быть относительно сухая, но не пересушенная.

Тщательность дозировки порошка и жидкости. СИЦ чрезвычайно чув­ствительны к нарушению отношения смешиваемых компонентов. Тенденция к снижению содержания порошка в смеси в целях получения жидкой пасты замедляет отвердевание и ослабляет цемент, что повышает его растворимость. Передозировка порошка приводит к тому, что затвердевающий цемент начнет забирать на себя влагу из ткани пульпы, вызывая гиперчувствительность. Поэтому необходимо соблюдать все правила дозировки материала: перед забором порошка следует несколько раз встряхнуть емкость, в которой он находится, для его раз­рыхления: отмерить порошок плоскими (без горки) ложечками, не утрамбовывая его: флакон с жидкостью держать достаточно высоко, чтобы капля падала свободно, и следить за тем, чтобы капли были одинаковые и не содержали пузырьков воздуха. Жидкость должна быть комнатной температуры. Некоторые материалы допускают варьирование консистенции и времени отвердевания изменением соот­ношения порошка и жидкости: эти возможности и рекомендуемые соотношения всегда указывают в прилагаемых инструкциях.

Несмотря на то, что СИЦ являются гидрофильными материалами, необходима тщательная изоляция операционного поля, поскольку кровь и слюна могут не только нарушить процесс отвердевания, но и загрязнить реставрацию, снизить адгезию к тканям зуба и эстетические свойства.

Перемешивают материал на гладкой стороне сухой стеклянной пластинки или бумажной поверхности при температуре 18-23С (при температуре выше 25С пластинку следует охладить) в течение 30-60 с (у цементов различных произво­дителей): для большинства материалов это время не превышает 45 с. Как правило, отмеренную порцию порошка разделяют на две равные части. Первую их них быстро вносят в жидкость и замешивают в течение 20 с до получения однород­ной массы, затем к ней добавляют вторую порцию, а в оставшееся время (около 20 с) замешивают весь материал до получения однородной массы с глянцевой поверхностью. Замешивать предпочтительно пластмассовым инструментом. Если применяют металлический шпатель, необходимо очистить его сразу же после замешивания, поскольку СИЦ приклеивается к металлу.

При использовании инкапсулированных цементов капсулу следует встряхнуть перед активацией. Смешивают в высокоскоростном амальгамосмесителе с часто­той 4 тыс. оборотов в минуту обычно в течение 10с.

Для внесения материала также целесообразно использовать пластмассовые инструменты или капсулы-насадки с поршневыми диспенсерами ввиду прилипа­ния цемента к металлическим инструментам.

Адгезия стеклоиономера к структуре зуба (так же как и к металлу) возникает только в начальной фазе реакции, непосредственно следующей за перемешива­нием порошка и жидкости. Это соответствует границе фазы растворения и фазы завоевания: смесь до этого момента имеет характерный блестящий вид. Именно в этот период необходимо внести материал в полость и обеспечить его контакт с тканями зуба. Когда начинается фаза застывания, поверхность тускнеет, исчезает прозрачность, что демонстрирует переход из жидкого состояния в твердое. Работа с материалом в этой фазе может привести к нарушению его формирующейся структуры и адгезии к тканям зуба.

Рабочее время для большинства СИЦ при 23 °С составляет от 1.5 до 3-4 мин (в среднем около 2 мин). Ввиду опасности вымывания экстрагируемых ионов метал­лов необходимо предупреждать попадание влаги во время застывания цемента. Это осуществляют с помощью ватных валиков, слюноотсоса или коффердама.

Предварительная обработка пломбы (для материалов II типа). В первое посещение только удаляют излишки материала острыми ручными режущими инструментами или ротационными инструментами (белыми камнями или гибки­ми дисками, смазанными вазелином). Инструмент следует двигать по направле­нию от пломбы к зубу, а не наоборот, учитывая незрелость цемента и еще слабую его адгезию к тканям зуба.

Однако в настоящее время разработаны упроченные цементы с ускоренным отвердеванием, производители которых рекомендуют осуществлять оконча­тельную обработку в первое посещение (в частности, это относится к некоторым серебросодержащим цементам). В этом случае защитный слой наполненного композитного материала (без его полимеризации) наносят на поверхность цемента сразу после внесения в полость до момента его отвердевания (не менее чем на 5 мин) для предотвращения попадания влаги. После отвердевания окон­чательно шлифуют и полируют под струей воды во избежание дегидратации и перегрева.

Изоляцию открытой поверхности пломбы или края зафиксированной коронки во избежание гидратации и дегидратации проводят в течение суток.

В качестве изолирующего материала наиболее эффективно использование фотоотверждаемых композитных бондинговых систем. Однако недостаток акти­вируемых светом эмалевых адгезивов — образование небольших выступов, осо­бенно в поддесневой части, вследствие затекания жидкого материала. Может также возникнуть проблема кислородной ингибиции смолы, поскольку исполь­зуют ее тонкий слой. Для предотвращения образования слоя, ингибированного кислородом, поверхность адгезива перед полимеризацией изолируют от воздуха с помошью матрицы либо защитного геля или глицерина.

Хорошие результаты получены при изоляции СИЦ фиссурным герметикой.

Классические изолирующие лаки - растворы натурального или синтетиче­ского полимера (пластмассы, смолы), растворимые в органическом растворителе (эфире, ацетоне, хлороформе). Защита должна действовать по крайне мере в тече­ние часа — до получения свойств, позволяющих материалу достигнуть полного отвердевания.

Окончательную полировку пломбы производят после полного созревания цемента (через сутки) под струей воды во избежание дегидратации. Используют алмазные головки, абразивные диски, резиновые профилактические чашечки с полировочной пастой. После обработки реставрация должна быть изолирована от влаги с помощью лака.

Протравливание стеклоиономеров. При использовании «сэндвич»-техники (закрытого варианта), предполагающей замещение утраченного дентина СИЦ с помещенным на него композиционным материалом, протравливание СИЦ обеспе­чивает его лучшую связь с композитом за счет микроретенции: оно избирательно удаляет цементную матрицу, образуя шероховатую поверхность, аналогичную протравленной эмали. Однако при этом могут возникнуть следующие проблемы. Протравливание цемента фосфатной кислотой нередко приводит к его растре­скиванию. Передержка протравки чревата настолько глубоким проникновением кислоты в материал, что ее невозможно смыть водой. Это приводит к гиперчув­ствительности и возникновению реакции пульпы. Кроме того, если восстановле­ние по принципу сэндвич-техники производят одномоментно, композиционный материал при полимеризационной усадке может оторвать еще незрелый цемент от дентина, нарушив герметичность пломбы. Учитывая эти факторы, рекомендуют протравливать не дольше 20 с. используя вязкие гели в шприцах (протравку на 20 с наносят на эмаль, затем еще на 20 с - на всю поверхность, включая стеклоиономер). Отрыва стеклоиономера от дентина вследствие усадки композитного материала можно избежать, пользуясь отсроченной методикой пломбирования (нанесения слоя композиционного материала после созревания цемента через сутки) или не протравливая цемент (и. таким образом, не создавая прочной связи между композитом и стеклоиономером).

Для обеспечения лучшего связывания с СИЦ предпочтительней использовать композиты с низкой вязкостью.

Новое поколение: гибридные стеклоиономерные цементы двойного и тройного отверждения.

В состав данных материалов введена светоотверждаемая полимерная матрица. Под влиянием света галогеновой лампы происходит быстрая реакция полимери­зации, что обеспечивает прочность материала на начальном этапе отвердевания: параллельно после смешивания порошка и жидкости начинается медленная стеклоиономерная реакция схватывания, при этом стеклоиономерная матрица соединяется с полимерной.

Таким образом, структура затвердевшего материала представляет таковую тра­диционного отвердевшего СИЦ с дополнительной поперечной сшивкой цепочек кополимера за счет ненасыщенных метакрилатных групп. Кроме того, между карбоксильными группами поликислоты и гидроксильными группами полимера, образовавшегося из 2-гидроксиэтилметакрилата. формируются водородные связи.

то еще сильнее упрочняет структуру материала.

Данная группа материалов имеет все положительные свойства традицион­ных СИЦ, а также характеризуется низкой чувствительностью к воздействию влаги, высокой адгезией к дентину (14-20 МПа), низким модулем эластичности по сравнению с композитными материалами, быстрым схватыванием под действи­ем света, низкой начальной кислотностью после замешивания материала. Однако вследствие наличия в составе гибридных СИЦ полимерной матрицы возможна их полимеризационная усадка.

Новые материалы значительно прочнее самоотвердевающих за счет упрочнения пластмассовой матрицей, они не растрескиваются при пересушивании, их внутрен­няя прочность возрастает почти на 300%, приближаясь к таковой микронаполненных композитных материалов. Фотоотверждаемые цементы имеют меньшую инициальную кислотность после замешивания, что снижает их раздражающее действие на пульпу. Наличие пластмассовой матрицы обеспечивает лучшие эстети­ческие свойства — прозрачность и полируемость. Быстрая полимеризация делает эти материалы устойчивыми к избытку и недостатку влаги. Обнаружено, что при высушивании их прочность даже повышается. Обрабатывают поверхность мате­риала немедленно после его отвердевания под воздействием света.

Гибридные стеклоиономеры имеют более низкий модуль эластичности, чем композиты. Хотя объемный процент полимеризационной усадки у гибридных СИЦ аналогичен этому показателю у композитов, напряжение, возникающее в материале, намного меньше, поэтому данные материалы предпочтительнее использовать в технике открытого и закрытого «сэндвича».

Однако при работе с гибридными стеклоиономерами возникает еще одна про­блема: в глубоких участках, недоступных для проникновения света фотополимезатора, где отвердевание происходит только за счет стеклоиономерной реакции, прочность материала ниже. Кроме того, остается определенное количество непрореагировавших метакрильных групп. Во избежание этого желательно использовать послойную технику нанесения СИЦ. что несколько усложняет работу с ним.

Адгезия гибридных стеклоиномеров к тканям зуба также выше, чем у традици­онных. и составляет в среднем 8-15 МПа к дентину за счет двойного механизма связи.

К гибридным СИЦ относят восстановительные материалы «Vitremer ТС» (ЗМ ESPE), «Photac-Fil (Quick)» (ЗМ ESPE), «Fuji II LC», «Fuji VIII» (GC), подкла­дочные цементы «Vitrebond» (ЗМ), «Aqua Cenit» и loniseal (VOCO), «Fuji Bond LС и «Fuji Lining LС (GC).

Преимущества гибридных стеклоиономеров перед самоотвердевающими цемен­тами:

• быстрое отвердевание материала в случае цементов тройного отвердевания по всей глубине;

• более высокая прочность, приобретаемая сразу после фотополимеризации, меньшая хрупкость, отсутствие микротрещин;

• более высокая сила связи с тканями зуба;

• устойчивость к влаге и высыханию;

• возможность немедленной полировки;

• удобство в работе (гибкое время работы, одномоментное нанесение, гаранти­рованное отвердевание по всей толщине).

Показания к применению гибридных СИЦ такие же, как и для традиционных материалов. Ввиду своих преимуществ материалы данного класса, кроме детской стоматологии, широко используют в гериатрии, при кариесе корня, открытом варианте «сэндвич»-техники.

Показания к применению стеклоиономерных цементов

• Кариозные полости III и V класса в постоянных зубах, включая полости, распространяющиеся на дентин корня. Низкий модуль эластичности СИЦ компенсирует напряжение, концентрируемое при микродвижении зуба в пришеечной области.

• Кариозные полости всех классов во временных зубах. Существенные преи­мущества применения СИЦ в данном случае - отсутствие необходимости значительного препарирования твердых тканей зуба, довольно часто про­блематичное у детей, а также кариесстатический эффект этих материалов. Относительно небольшой срок функционирования временного зуба делает допустимым применение цементов этого класса даже в местах значительных нагрузок.

• Некариозные поражения зубов пришеечной локализации (эрозии, клиновид­ные дефекты).

• Кариес корня (включая полости II класса при хорошем доступе к ним).

• Отсроченное (на 1-2 года) временное пломбирование постоянных зубов. Чаше всего подобная процедура связана с эндодонтическим лечением зубов, в частности при проведении апексогенеза или апексификации в зубах с несформированиыми корнями. После временной обтурации канала необходимо его герметическое закрытие, исключающее проникновение влаги и микрофлоры рта в полость зуба. Хорошая адаптация СИЦ предотвращает микроподтекание, а небольшой срок службы пломбы позволяет использовать их даже в полостях зубов с жевательной нагрузкой. Нередко отсроченное пломбирование с при­менением СИЦ проводят также в недавно прорезавшихся постоянных зубах со слабо минерализованной эмалью или обширным кариозным поражением (в том числе с начальным кариесом), в которых не исключается возможность рецидивного кариеса, его осложнений и нежелательно воздействие кислоты (чрезмерной декальцинации) для фиксации композитного материала. После проведения местной патогенетической реминерализирующей терапии (фто­ридами и кальций-фосфатсодержащими препаратами), окончательной мине­рализации эмали и стабилизации кариозного процесса стеклоиономерные пломбы заменяют на композитные реставрации.

• Лечение кариеса зубов с применением ART-методики. ART-методика преду­сматривает пломбирование полости без препарирования (после некрэктомии экскаватором) материалами, обладающими противокариозным действием.

• Туннельная техника лечения кариеса.

Условия, при которых применение СИЦ предпочтительнее, чем использование других пломбировочных материалов, в частности композиционных:

• плохая гигиена полости рта:

• множественный или вторичный кариес зубов:

• поражения твердых тканей зуба ниже уровня десны:

• невозможность технологически выполнить реставрацию композитом (вслед­ствие высокого слюноотделения у детей, отсутствия необходимых условий и т.п.):

• плохая гигиена при наличии в полости рта реставраций из композитных мате­риалов. Это способствует усиленному образованию зубной бляшки на границе зуба и реставрации, что часто приводит к развитию кариозного процесса. Использование в данном случае стеклоиономеров обеспечивает кариесстатическое действие за счет насыщения прилежащих тканей зуба фтором.

Множественное поражение кариесом или наличие рецидивного (повторного развития кариеса уже леченого зуба при качественном его пломбировании) сви­детельствует о необходимости применения у данного пациента материала, обла­дающего кариесстатическими свойствами. Композиционные материалы, даже содержащие фтор, не могут обеспечить кариеспрофилактический эффект в такой же степени, как СИЦ.

Глубокие поражения ниже уровня десны значительно затрудняют использование композиционных материалов. Самоотвердевающие композиты обычно снабжены адгезивной системой, фиксирующейся только к протравленной эмали, которой из поверхности корня нет. При работе в подобных условиях с композитными материалами, отвердевающими под воздействием света, возникают проблемы связанные с невозможностью хорошего просвечивания фотополимеризатором через склеиваемую поверхность (согласно принципам направленной полимериза­ции) и с неосуществимостью длительного процесса послойного нанесения мате­риала из-за высокой влажности.

КОМПОМЕРЫ

Компомер - продукт смешивания композитного материала и СИЦ. Мономер композита модифицируется карбоксильными группами, а частицы фторсодержащего реактивного стекла соответствуют таковым наполнителя СИЦ. Реакция кислот и оснований между карбоксильными группами и частицами наполнителя происходит благодаря фотоинициации, соединение с тканями зуба — с помощью адгезива. Как правило, для этого используют самокондиционируемые адгезивы. Принципиальное отличие компомеров от СИЦ двойного отвердевания — зна­чительно большее количество полимерной (полиметакрилатной) матрицы и меньшее - поликислотного компонента, что делает невозможным отвердевание материала посредством кислотно-основной стеклоиономерноЙ реакции.

Компомеры обычно представлены однокомпонентными пастообразными мате­риалами, не отвердевающими самостоятельно без инициации систем полимериза­ции метакриловых групп. Первоначальная реакция отвердевания происходит так же, как у композитов, — за счет светоинициируемой полимеризации мономера, содержащего метакриловые группы. После фотополимеризации при контакте с жидкостью полости рта наступает фаза водопоглощения. При наличии воды про­исходит реакция между частицами стекла и кислотными группами с выщелачива­нием ионов металлов, поперечным сшиванием с их участием цепочек полимера с карбоксильными группами (образуется частичная иономерная структура) и выщелачиванием из стекла ионов фтора. Однако свойства стеклоиономера в компомерах выражены незначительно ввиду низкого содержания кислотных групп. Сложности возникают также вследствие гидрофобной природы композиционного материала.

Физико-механические свойства компомеров приближаются к аналогичным свойствам микронаполненных композиционных материалов. Их можно исполь­зовать с традиционными адгезивными системами для композитов (особенно при больших полостях и нагрузках) или с собственными адгезивными системами, не требующими протравливания.

Широко известные современные компомеры: «Dyract АР», «Dyract Flow», фик­сирующий материал «Dyract Сеm», «Dyract extra» (Dentsply), «F2000» (ЗМ ESPE), «Compoglass» и «Compoglass Flow» (Vivadent), «Elan» (Kerr). «Freedom» (SDI), «Luxat» (DMG). «Glasiosite», «Glasiosite Caps» (Voco), «MagicFil» (GC, Гамбург): «TWinky Star» (Voco).

По сравнению с СИЦ сила сцепления компомера с дентином более высока и составляет от 15 до 27 МПа. Они более прочны на изгиб, чем традиционные и гибридные СИЦ. Прочность на сжатие и на изгиб аналогична гибридным компо­зитным материалам.

Положительные свойства компомеров

К положительным свойствам компомеров относят долговременное выделение фтора, высокую адгезию к тканям зуба, биосовместимость с тканями зуба. Еще их отличает так называемый «батарейный» эффект: по окончании выделения собственного фтора материал способен заряжаться из эликсиров, зубных паст и снова насыщать фтором ткани зуба. Характерная особенность компомеров - способность соединяться с дентином без предварительного тотального протравливания тканей зуба. В отличие от техники тотального протравливания, при применении самопраймирующих кондиционеров глубины деминерализации и проникновения адгезива в дентинные структуры идентичны, так как оба процесса протекают одновременно.

Кроме того, способность к водопоглощению после полимеризации ком­пенсирует полимеризационную усадку, и на этапе первичной полимеризации эти материалы обладают большей усадкой, чем композитные. Вторая реакция полимеризации компомера начинается с проникновения влаги внутрь мате­риала и сопровождается высвобождением ионов металла и фтора. Данный ион­ный обмен не характерен для композитных материалов. За счет поглощения воды объем компомера увеличивается после насыщения и составляет 99.7% объема неполимеризованного материла. Ко времени ослабления свойств адге­зивной системы компомер может занимать практически весь объем полости. Замедленная реакция отверждения компомера снижает риск возникновения в материале внутренних напряжений. Компомеры обладают лучшими эстетиче­скими свойствами, чем СИЦ, удобны в применении, менее трудоемки в работе, чем композит.

Отрицательные свойства компомеров

Компомеры уступают СИЦ в выделении фтора, характеризуются более низкой износоустойчивостью в сравнении с гибридными композитами, цвет пломбы изменяется в результате водопоглощения.

Показания к использованию компомеров

• Все классы кариозных полостей передних и боковых постоянных зубов. Пломбирование кариозных полостей I и II класса по Блэку в режиме времен­ных, полуперманентных реставраций.

• Пломбирование кариозных полостей всех классов во временных зубах.

• Пломбирование кариозных полостей всех классов в постоянных зубах (в зубах с незрелой эмалью, при активном течении кариеса).

• Лечение кариеса в постоянных зубах с СГЭ и местной гипоплазией в детском возрасте.

• Наложение базовой прокладки под композит при пломбировании методом «сэндвич»-техники.

КОМПОЗИЦИОННЫЕ ПЛОМБИРОВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ

Композиционные пломбировочные материалы - комплексные соединения, включающие три основных компонента:

• органическую полимерную матрицу на основе сополимеров метакрилатных и эпоксидных смол;

• минеральный наполнитель — более 50% по массе;

• поверхностно-активные вещества для химического взаимодействия органи­ческой матрицы с неорганическим наполнителем.

Полимерная матрица представлена основным (Bis-GMA) и разжижающими (UDMA, TEGDMA, Bis-EMA) метакрилатными мономерами. В состав органической матрицы также входят ингибитор, катализатор, фотоиницнатор. поглотитель ультрафиолетовых лучей и другие компоненты.

Наполнитель композиционных материалов — кварц, стекло, модификации диоксида кремния, синтезированные вещества (диоксид кремний-циркония) и др. Наполнитель может варьировать по размеру (от 0,02 до 45 мкм), форме (шаро­видный, молотый). Присутствие наполнителя в композиционном материале уменьшает усадку при полимеризации метакрилатной матрицы, улуч­шает эстетические и механические свойства материала.

Поверхностно-активные вещества (силаны) представляют собой кремний- органические соединения, обеспечиваю­щие связь матрицы с наполнителем, улуч­шающие прочностные, эстетические и гидрофобные характеристики композитов.

Механизм отверждения композици­онных пломбировочных материалов - реакция полимеризации метакрилатных мономеров, инициируемая химическим взаимодействием компонентов (компози­ты химического отверждения) или све­товым излучением (композиты светового отверждения). В настоящее время наиболее популярны для эстетико-функциональной реставрации зубов композиционные мате­риалы светового отверждения, так как химические композиты уступают им по эстетическим, манипуляционным характе­ристикам, имеют высокий процент усадки при полимеризации (5%). Светоотверждаемые композиционные материалы полимеризуют видимым све­том голубой части спектра (длина волны 400-500 им) с помощью галогеновых, диодных ламп, плазменных фотополимери­заторов. Оптимальная плотность светового потока составляет не менее 300 мВт/ см2, оптимальный режим — «плавный старт», дающий в первые 10 с световой поток низкой интенсивности (до 100 мВт/см²) и уменьшающий полимеризационный стресс и его последствия. Достоинства композиционных материалов свето­вого отверждения — эстетические, манипуляционные и механические параметры. К недостаткам относят сложность технологического процесса, а значит, возмож­ность ошибок и осложнений, а также вредность светового излучения для глаз медицинского персонала и пациентов.

КЛАССИФИКАЦИЯ КОМПОЗИЦИОННЫХ ПЛОМБИРОВОЧНЫХ МАТЕРИАЛОВ

По размеру частиц наполнителя.

• Макронаполненные (размер частиц 8-45 мкм) - «Evicrol»//Spofa Dental. «Concise»//3M ESPE, «Adaptic»//Dentsply, «Simulate»//Kerr,«Coradent»//Ivoclar Vivadent, «Rebilda»//Voco, «Эпакрил»//»Сгома», «Фолакор-О/АРадуга» - имеют достаточную прочность, рентгеноконтрастность. Среди недостатков этой группы материалов — потемнение пломбы со временем, отсутствие бле­ска при полировке, шероховатость и высокий абразивный износ поверхности. Показания к использованию: пломбирование кариозных полостей класса 1,2 по Блэку при невысоких эстетических требованиях к пломбе, восстановление культи под ортопедическую конструкцию, восстановление больших полостей жевательных зубов с последующей облицовкой эстетичным композитом.

• Микронаполненные (размер частиц 0,04-0,4 мкм) - «Degufill SO// Degussa, «Degufili M»//Degu&sa, «Evicrol Anterior»//Spofa Dental, «Evicrol SolarV/Spofa Dental, «Silux Plus»//3M, «Filtek A-110»//3M ESPE, «Isopast»// lvodar Vivadent, «Helioprogress»//Ivodar Vivadent, «Durafill VS»//Heraeus Kulzer, «Micronew»//Bisco. Главные достоинства этой группы компози­ционных материалов — эстетические характеристики: отличная полируемость, стойкость глянцевого блеска поверхности, цветопередача оттенков.

Недостатки микрофилов — низкая прочность к окклюзионной нагрузке высокая полимеризационная усадка (около 2%). Показания к использова­нию: пломбирование кариозных полостей класса 3.5 по Блэку. некариозных поражений пришеечной локализации, облицовка вестибулярной поверхности реставраций при высоких эстетических требованиях к пломбе.

• Мини наполненные (размер частиц 1-5 мкм) — «Bis-Fil H»//Bjsco, «Vlsio-Fil S»//ESPE, «Marathon»//Den-Mat. Эта группа по своим свойствам занимает промежуточное положение между макрофилами и микрофилами. Большого распространения мининаполненные композиционные материалы не полу­чили в связи с появлением и развитием гибридной группы композиционных пломбировочных материалов.

• Гибридные (смесь частиц наполнителя размером 0,04-5 мкм) - «Polofill»// Voco, «Alfacomp»//Voco, «Evicrol Posterior»//Spofa Dental. «Evicrol Molar»// Spofa Dental. «Pertac-Hybrid»//ESPE, «Призмафил»//«Стомадент». Среди гибридных композиционных материалов выделяют подгруппу микроги­бридных (диапазон вариабельности размера частиц 0,04-1 мкм) — «Valux PJus»//3M ESPE, «Filtek Z-250»//3M ESPE. «Charisma»//Heraeus Kulzer, «Venus»//Heraeus Kulzer, «Degufill MineraU//Degussa, «Prisma TPH»// Dentsply. «Spectrum TPH»//Dentsply, «Esthet-Х im proved »//Dentsply, «Prisma 3»//Dentsply, «Herculite XRV»//KerrHawe, «Prodigy»//KerrHawe. «Point 4»//KerrHawe, «Tetric»//lvoclar Vivadent. «Tetric Ceram»//IvocIar Vivadent, «Arabesk»//Voco, «Arabesk Top»//Voco, «Aelitefil»/Bisco. «Renew»// Bisco, «Amelogen Universal»//Ultradent. «Clearfil AP-X»//Kuraray, «Gradia Direct»//GC. «Ecusit»//DMG. В данной подгруппе есть высокоэстетичные композиты: «Miris»//Coltene, «Artemis»//Ivoclar Vivadent, «Enamel plus HFO»//Micerium, «Vitalescence»//Ultradent. Достоинствами микрогибридных композиционных материалов считают хорошие прочностные и эстетические характеристики. Показания к использованию: универсальны, рекомендуются для реставрационных работ любого вида.

• Нанонаполненные (размер частиц 20-75 нм) - «Filtek Supreme ХТ»//ЗМ ESPE — и наногибридиые (смесь частиц нано- и микрогибридного напол­нителя) - «Grandio»//Voco. «Premise»//Kerr Hawe, «Ceram-X»//Dentsply, Tetric Evo Ceram»//Tvoclar Vivadent, «Simile»//Pentron, «NanoPaq»//Schulz Dental Group. По прочностным параметрам композиты с ультрамелкими наночастицами сопоставимы с микрогибридными композиционными мате­риалами, а по эстетическим качествам, по уровню полируемости, стойкости глянцевого блеска, цветопередаче, сопоставимы с микрофильными компози­тами. Показания к использованию: универсальны, рекомендуются для рестав­рационных работ любого вида, особенно для проведения художественной эстетико-функциональной реставрации зубов.

По консистенции.

• Традиционные композиционные материалы обычной пастообразной конси­стенции.

• Жидкотекучие композиционные материалы повышенной текучести (flow) — «Filtek Supreme XT flowable»//3M ESPE, «Grandio Flow»//Voco, «Arabesk Flow»//Voco,«X-flow»//Dentsply.«Revolution»//KerrHawe, «Point4Flowable>//KerrHawe, «Synergy flow»//Coltene, «Aeliteflo»//Bisco, «Flowline»//Heraeus Kulzer, «Tetric Flow»//lvoclar Vivadent, «X-flow»//Dentsply. Жидкотекучие композиционные материалы имеют матрицу на основе высокотекучих смол. Используют наполнитель различного размера — микрогибридный, наногибридный, наионаполнитель. Главное достоинство этой группы композицион­ных материалов - тиксотропность (способность легко и быстро проникать в труднодоступные участки полости), а также эластичность, текучесть, удобные манипуляционные характеристики. Недостаток - высокая полимеризациониая усадка (до 5%). что требует нанесения жидкотекучего композицион­ного материала малыми порциями (толщиной 0,5-1 мм). По эстетическим и механическим характеристикам жидкотекучие композиционные материалы уступают микро-, наногибридным и нанокомпозитам традиционной конси­стенции . Показания к использованию: пломбирование кариозных полостей V класса по Блэку и некариозных дефектов пришеечной локализации, инвазив- ная и неинвазивная герметизация фиссур. создание начального слоя в технике слоеной реставрации при пломбировании различных дефектов, восстанов­ление мелких сколов и неровностей поверхности (микроконтурирование), восстановление герметичного краевого прилегания пломб, фиксация страз и украшений на зубы, фиксация волоконных шинирующих систем.

• Пакуемые (конденсируемые, упроченные) композиционные материалы на основе густой полимерной матрицы и гибридного наполнителя - «Filtek Р60»//ЗМ ESPE, «Pyramid»//Bisco. «Synergy Cоmpact»//CoItene. «Surefil»//Dеntsply, «Prodigy Condensable»//KerrHawe, «Solitaire 2»//Kulzer, «QuiX Fil»//Dentsply. Основные достоинства пакуемых композитов - высокая механиче­ская прочность, плотная консистенция, низкая полимеризационная усадка (1.5-1.8%), что делает их незаменимыми при реставрации боковых зубов. Недостаточная эстетичность конденсируемых композитов связана с узкой цветовой палитрой, удовлетворительной полируемостью и цветопередачей оттенков. Показания к использованию: пломбирование кариозных полостей I и II класса по Блэку жевательных зубов. В технике слоеной реставрации с облицовкой эстетичными микрогибридными, наногибридными, нанонаполненными композитами могут применяться для любых реставрационных работ.

По способу отверждения.

• Химического отверждения.

• Светового отверждения.

По назначению.

• Для пломбирования жевательных зубов - макронаполненные, конденси­руемые композиционные материалы.

• Для пломбирования фронтальных зубов - микронаполненные, жидкоте­кучие композиционные материалы.

• Универсальные композиционные - микро-, наногибридные, нанонаполненные композиционные материалы.