Глава 22 Методы профилактики и лечения фиссурного кариеса

Фиссурный кариес - одна из самых ранних и распространенных форм кариеса зубов. Клинические наблюдения последних лет свидетельствуют о том, что 80% всех кариозных полостей у детей от 5 до 15 лет расположены в фиссурах и ямках.

Фиссуры зубов представляют собой складки эмали, впяченные внутрь поверхности зубов и имеющие вид щелей, расположенных между буграми моляров и премоляров.

Фиссурам зубов свойственна вариабельность форм и размеров. Глубина фиссур может быть от 0,25 до 3,0, ширина на дне - от 0,1 до 1,2; в центре - от 0,006 до 1.5 мм. Толщина эмали на стенках фиссуры и в области дна колеблется от 0,01 до 1,3 мм.

По форме фиссуры бывают воронко-, конусо-, капле-, пробиркообразными, имеющими несколько рогов-ответвлений. Известна классификация фиссур зубов, предложенная П.А. Леусом (1962):

• открытые:

• закрытые;

• желобки;

• гладкая поверхность.

В молодом возрасте преобладают более широкие фиссуры. Форма и размеры фиссур зависят от условий закладки и формирования зачатков зубов, их развития, степени минерализации зубов и их фиссур, от интенсивности процесса кислотопродукции, деминера­лизации и реминерализации в полости рта.

Согласно современным взглядам, причина возникновения кариеса, локализующегося на любой поверхности зуба, - кислотообразующая микрофлора полости рта. В возникнове­нии фиссурного кариеса ведущую роль также играет этот фактор.

Однако патогенез фиссурного кариеса имеет свои специфиче­ские черты, обусловленные особенностями анатомического строе­ния фиссур. что способствует созданию оптимальных условий для задержки углеводов, развитию микрофлоры, затруднению минера­лизации фиссур и удлинению периода их гипомииерализации.

Установлено, что минерализация эмали зубов в области фиссур происходит длительно (по сравнению с другими участками зуба). Окончательное созревание твердых тканей в области бугров и глад­ких поверхностей коронок зубов происходит через 3-6 мес после прорезывания зуба. А созревание эмали в области фиссур моляров и премоляров происходит через 2-3 года после прорезывания зубов.

Наиболее активно процессы созревания эмали фиссур происходят в первый год после прорезывания жевательной поверхности зуба. В первые З мес после прорезывания минерализация составляет 43%.

Длительный период гипоминерализации твердых тканей - основной патогенетический фактор фиссурного кариеса. В период незавершенной минерализации на фоне низкой кислотоустойчивости эмали отмечена наибольшая вос­приимчивость зубов к кариесу.

углубленный клинико-лабораторный анализ динамики фиссурного кариеса показал, что в 99.03% начальный кариес фиссур возникает в период активного созревания (в течение первого года после прорезывания зуба), и лишь в 0.97% выявлено поражение кариесом фиссур после завершения процессов созревания.

Таким образом, фиссурный кариес - это кариес, возникающий в самых ранних стадиях созревания эмали. Дальнейшая динамика фиссурного кариеса, равно как и особенности созревания эмали в интактных фиссурах, определяется их исходным уровнем минерализации (ИУМ).

Для оценки степени зрелости твердых тканей прорезывающихся зубов исполь­зуют электрометрический способ определения минерализации эмали зуба, осво­енный на способности не полностью минерализованных тканей проводить электрический ток различной величины в зависимости от степени их зрелости. В норме электропроводимость полностью минерализованной эмали без признаков деминерализации равна нулю.

На основании углубленных клинико-лабораторных исследований введено понятие об ИУМ эмали зубов (табл. 22-1).

Таблица 22-1. Клинические и электрометрические характеристики эмали при разном исходном уровне минерализации фиссур

Максимальная электро­проводность эмали	Клиническая картина	ИУМ эмали
Менее 8 мкА	Эмаль зуба плотная, блестящая, зонд скользит по ее поверхности	Высокий
9-20 мкА	Единичные фиссуры имеют меловидный цвет с матовым оттенком, иногда отмечается задержка зонда в 1-2 фиссурах	Средний
Более 20 мкА	Эмаль жевательной поверхности лишена естественного блеска, цвет почти всех фиссур белесый, меловидный, с матовым оттенком, зонд задерживается в 2-3 глубоких фиссурах	Низкий

Определены существенные различия в динамике процессов созревания и пора­жения кариесом моляров с разным ИУМ. Фиссуры с высоким ИУМ самые кариесрезистентные, процесс созревания эмали происходит в них в течение короткого времени (6-8 мес), в этих молярах кариес не возникает.

В наиболее глубоких, гипоминерализированных фиссурах зубов с низким ИУМ процессы созревания не происходят, развитие кариеса начинается практически на фоне прорезывания коронки, достигая 100% распространенности кариеса к году после прорезывания.

Предотвращение фиссурного кариеса - это индивидуальная профилактика, которая сочетает специфические этиотропные и патогенетигсские методы. Она определяет клиническое состояние фиссур. учитывает разную степень зрелости и кариесрезистентности, воздействует на процессы созревания, ускоряет минерализацию, создает условия для препятствия попадания в фиссуры микрофлоры и углеводов.

Патогенетический метод профилактики

Патогенетический метод профилактики фиссурного кариеса, направ­ленный на регуляцию процессов созревания эмали, учитывает степень зрелости фиссур и уровень их кариесрезистентности.

Применяя местные средства профилактики в период прорезывания, можно успеш­но и целенаправленно регулировать процессы созревания интактных фиссур зубов.

Эффективность патогенетического метода зависит от ИУМ фиссур, вида приме­няемого профилактического средства и времени его воздействия на твердые ткани.

Однократная обработка прорезывающихся моляров фторлаком ускоряет про­цессы созревания фиссур на 7,05%.

Наиболее благоприятный период для проведения метода — первые 3 мес после прорезывания жевательной поверхности зуба. Рекомендуют длительное (не менее месяца) сочетанное применение фтор- и кальцийсодержащих препаратов сразу же после прорезывания жевательной поверхности.

Кальцийсодержащие препараты используют в домашних условиях («Белагель Ca/P», «R.O.С.S, Medical Minerals», «Ремогель» и т.д.). Применять средства следует 1-2 раза в день (обязательно на ночь). После предварительной чистки зубов гель наносят на зубы либо повторно чистят зубы кальцийсодержащим препаратом. После процедуры не рекомендуется полоскать рот, принимать пищу в течение 1-2 ч.

Параллельно проводят кабинетную обработку зубов (3-4 раза) фтористыми препаратами с интервалом 5-10 дней. В качестве фтористых препаратов исполь­зуют «Fluocal Gel» («Septodont»), «ProFluorid Gelee» («VOCO»), «Nupro APF» («Dentsply»), «Flor-Opal Varnish» («Ultradent») и др.

Эффективность данного метода профилактики составляет 76% редукции карие­са к концу периода созревания, однако с течением времени отмечена тенденция к снижению клинического эффекта (через 7 лет после прорезывания моляров редук­ция кариеса составляет уже 59%).

Наибольший клинический эффект от применения данного патогенетического метода профилактики фиссурного кариеса достигается в молярах, имеющих при прорезывании средний ИУМ, - 95% редукции фиссурного кариеса моляров к 12-13 годам.

Среди моляров с низким ИУМ профилактический эффект значительно ниже - 52% редукции фиссурного кариеса к этому же возрасту.

Следовательно, данный метод профилактики кариеса нельзя считать достаточ­но действенным для фиссур с низким ИУМ.

Этиотропный метод профилактики

Герметизация, или запечатывание, фиссур - основной этиотропный метод профилактики фиссурного кариеса.

Метод основан на обтурации фиссур и других анатомических углублений здоровых адгезивными материалами в целях создания барьера для внешних кариесогенных факторов (микроорганизмов и углеводов).

Задачи герметизации:

• устранение (минимизация) локального риска возникновения кариеса:

• создание условий для гибели оставшихся в глубоких участках фиссур микро­организмов;

• устранение потенциальных резервуаров для кариесогенных микроорганиз­мов. что должно снизить их количество в полости рта и соответственно умень­шить общий риск возникновения кариеса зубов;

• ускорение минерализации эмали в области фиссур при использовании СИЦ и компомерных герметиков:

• лучшая защита краев реставраций от микробной инвазии и вторичного карие­са при проведении технологии профилактического пломбирования (сочета­ние пломб и герметиков).

Определение понятий

Неинвазивная (простая герметизация) - изоляция фиссур герметиками в целях ограничения реальных зон риска от действия кариесогенных факторов полости рта.

В соответствии с общим определением ВОЗ по первичной профилактике (меро­приятиях по укреплению и сохранению здоровья), мероприятия, включающие неинвазивную герметизацию, следует рассматривать в рамках проведения первич­ной профилактики фиссурного кариеса.

Инвазивная герметизация - герметизация с предварительной расшлифовкой эмали.

Консервативная адгезивная реставрация - профилактическое лечение, включающее препарирование иа жевательной поверхности моляров и премоляров небольшой кариозной полости (до 2 мм в диаметре), непосредственное ее пломбирование с помощью различных пломбиро­вочных материалов и последующее нанесение герметика на поверхность пломбы и прилегающих к ней здоровых ямок и фиссур. Профилактическое покрытие обеспечивает дополнительную микромеханическую фиксацию пломбировочной массы на поверхности зуба, существенно снижает риск развития вторичного кариеса и защищает от кариеса здоровые ямки и фиссуры. При выполнении САК успешно используют сочетания различных типов пломбировочных материалов и герметиков.

Методика профилактического пломбирования является альтернативой традиционному лечению, когда кариозные полости на жевательной поверхности формируются по Блеку.

Пивное преимущество данной технологии перед традиционным лечением заключается в щадящем, бережном отношении к тканям зуба.

Впервые при описании данной методики Симонсен и Сталлард (1977) исполь­зовали термин «профилактическое пломбирование композитами», однако это название позже было заменено на термин «консервативная адгезивная рестав­рация» с целью отразить тот факт, что и другие адгезивные материалы (помимо композитов) могут быть использованы в таких реставрациях.

Сочетание простой герметизации с инвазивной методикой и разработка метода профилактического пломбирования позволяют повысишь эффективность профилактического лечения фиссурного кариеса.

При расширенной (инвазивной) герметизации фиссур и методе профилактиче­ского пломбирования проводят лечение уже возникшего небольшого кариозного дефекта.

В соответствии с определением вторичной профилактики по ВОЗ (раннее выяв­ление и лечение болезней) данные методы герметизации фиссур следует рассма­тривать как вторичные профилактические мероприятия.

Герметики

В качестве герметиков применяют материалы с различной химической основой. Общие требования к герметикам:

• высокая пластичность, текучесть, ретенционная способность;

• высокая износостойкость.

Композиционные герметики традиционно рассматривают в качестве основ­ных при проведении методов герметизации. К классу герметиков относят композиты с содержанием наполнителя от 1 до 50% по массе. Этот показатель значи­тельно меньше, чем у традиционных композитов, что обеспечивает герметикам большую пластичность и текучесть и соответственно меньшую прочность.

В зависимости от колигества наполнителя выделяют три группы композицион­ных герметиков:

• ненаполненные (содержащие красящие пигменты наполнителя): «Delton» - менее 1%. «Delton Opaque» - 14,5%, «Helioseal» - 1,2%, «Luma Seal» - 1,3%, «Pentra-Seal» - 3.3%;

• низкого наполнения (содержащие 26-28% наполнителя): «Дельтой» — менее 14%;

• наполненные (содержащие более 29% наполнителя): «Fissurit», «Fissurit FX» - 50-60%, «Prolite» - 40%, «Ultra Seal XT plus» - 58%.

Ненаполненные композиционные герметики более пластичны, лучше заполня­ют труднодоступные участки фиссур. однако они менее прочны, быстрее подвер­гаются истиранию, чем наполненные.

Известна технология нанесения герметика «в два слоя», при которой вначале ненаполненный герметик вносят на скаты бугров, а затем распределяют струей воздуха к области фиссур. При этом материал растекается без образования пор и достигает наиболее труднодоступных участков фиссур. На следующем этапе рабо­ты наносят второй слой наполненного, но достаточно текучего герметика неболь­шими порциями в область фиссур и ямок. Следующий этап — полимеризация.

Композиционные герметики обладают лучшими ретенционными свойствами по сравнению с СИЦ и компомерными герметиками. Во многом это обусловлено предварительной подготовкой поверхности эмали перед нанесением покрытия - протравливанием верхнего слоя эмали кислотами. Методика протравливания обязательна при осуществлении герметизации с применением композиционных гермегиков. Протравливание приводит к образованию в эмали пор, в которые затекает неотвержденный полимерный материал с образованием после полиме­ризации так называемых тяжей, обеспечивающих механическое сцепление герме­тика с эмалью зуба. Полученная адгезия достигается при протравливании эмали 30-34% раствором фосфорной кислоты в течение 40-60 с. Композиционные герметики подразделяют:

• на самополимеризуемые. или химиоотверждаемые: «Concise White Sealant». «Delton», «ФисСил», «Dentalex-20»;

• на фотополимеризуемые: «Estiseal LC», «Luma Seal», «Fissurit», «Delton Opaque», «ФисСил-С», «Dentalex-10».

Существуют композиционные фторсодержащие (фотополимеризуемые) герме­тики: «Fissurit FX». «Seal-Rite», «Ultra Seal XT plus», «Dentalex-llF».

Следует отметить, что клиническая эффективность как химиоотверждаемых, так и фотополимерных композиционных герметиков примерно одинакова. Однако в клинической практике использование фотополимеризуемых герметиков более предпочтительно ввиду экономии времени выполнения работы.

Среди композиционных и компомерных герметиков есть прозрачные («Estiseal LO. «Delton», «Dyract Seal») и непрозрачные (опаковые).

Прозрачные герметики целесообразно использовать в случае сомнительных в плане кариозного поражения фиссур, чтобы иметь возможность в дальнейшем наблюдать через покрытие за состоянием эмали. Однако прозрачные герметики труднее обнаружить на поверхности зубов при последующих осмотрах, кроме тoгo, ввиду низкой цветостойкости со временем они окрашиваются в серый, грязно-желтоватый цвет, что выглядит достаточно неэстетично.

В настоящее время наибольшее распространение в клинической практике полу­чили опаковые, белого цвета, наполненные или с низким наполнением, фотоотверждаемые композиционные герметики.

Стеклоиономерные и компомерные герметики. В последние годы для гер­метизации широко используют СИЦ и компомерные герметики. К специализиро­ванным стеклоиономерным герметикам относят химиоотверждаемый материал «Fuji VII». Кроме того, в качестве герметика можно использовать и реставрацион­ные стеклоиономеры.

В настоящее время широко используют компомерный герметик (опаковый и прозрачный) «Dyract Seal». Его применяют с самопротравливающей адгезивной системой.

Преимущество использования данных материалов для герметизации состоит в том. что под действием профилактических герметиков (особенно стеклоионо- мерных) происходят созревание, минерализация фиссур благодаря выделению из материалов в твердые ткани фтора, алюминия, цинка, меди. Кроме того, есть мнение, что данные материалы (в большей степени СИЦ) воспринимают фтор (например, при аппликациях фторсодержащими препаратами) и постепенно отда­ют его зубным тканям. Однако износостойкость СИЦ и компомерных герметиков значительно ниже, чем композиционных.

В клинической практике используют СИЦ и компомерные герметики для запе­чатывания фиссур постоянных зубов с низким ИУМ.

Детям с кариесом раннего детского возраста для герметизации временных моляров рекомендуют использовать стеклоиономерные герметики.

Следует учитывать, что прочностные свойства данных герметиков (особенно СИЦ) низкие, поэтому необходим постоянный клинический контроль, что, впро­чем, укладывается в общую схему профилактического ведения данных пациентов группы риска. В дальнейшем (через 1-2 года) возможна коррекция СИЦ и компомерного герметика: сверху наносят более прочный композиционный герметик.

Неинвазивная (простая) герметизация фиссур

Неинвазивная герметизация с применением композиционных гермети­ков

Показания:

• прорезывающиеся и находящиеся в стадии созревания моляры и премоляры с высоким ИУМ фиссур;

• прорезывающиеся и находящиеся в стадии созревания моляры и премоляры со средним ИУМ фиссур после курса местной реминерализирующей и фторсодержащей профилактики, направленной на ускорение процессов созревания эмали;

• постоянные моляры и премоляры у детей с прогнозируемым высоким риском кариеса перед фиксацией несъемной ортодонтической техники;

• постоянные моляры и премоляры у взрослых при риске возникновения кариесогенной ситуации в полости рта.

Противопоказания:

• абсолютные - прорезывающиеся постоянные моляры и лремоляры с низким ИУМ:

• относительные - интактные моляры и премоляры с завершенными процесса­ми созревания у пациентов с низким прогностическим риском кариеса.

Методика проведения (рис. 22-3)

• Очищают зуб с помощью механической щетки и полировочной пасты. Более эффективную очистку жевательной поверхности осуществляют с помо­щью пескоструйных аппаратов с бикарбонатом натрия («Air Flow», «Hand Blaster»).

• Изолируют зуб от ротовой полости и протравливают 30-37% раствором либо жилкотекучим гелем низкой вязкости фосфорной кислоты в течение 60 с.

• Удаляют протравочный агент с помощью струи воды в течение 40-60 с. Высушивают зуб.

• Вносят герметик с помощью зонда, канюли. Материал тщательно распреде­ляют во избежание образования пор. Герметик помещают только в ямки и фиссуры. нельзя покрывать материалом скаты бугров. Избыточное нанесение материала нарушает окклюзию. При этом кусочки герметика скалываются, а по краям отломов создаются новые ретенционные участки для скопления бактериального зубного налета. У детей верхние первые постоянные моляры нередко прорезываются с добавочными небными буграми, фиссуры. окайм­ляющие небный бугор, также подлежат герметизации. Кроме того, герметиза­ции подлежат и щечные ямки прорезывающихся нижних первых постоянных моляров, и небные ямки верхних резцов.

• Фотополимеризируют в течение 60 с.

• Удаляют излишки, контролируют окклюзию. При технологии нанесения гер­метика в два слоя неизбежны излишки первого ненаполненного композита на пришеечных и апроксимальных участках зуба лак как распределение перво­го слоя происходит воздушной струей. Удаляют излишки скалером, зубным флоссом. При правильном нанесении герметика контроля окклюзии не тре­буется: если необходима коррекция герметика, используют алмазные боры, финиры и полиры.

• Проводят местное фторирование.

Неинвазивная герметизация с применением стеклоиономериых герметиков

Показания:

• прорезывающиеся временные моляры при кариесе раннего детского возраста;

• прорезывающиеся постоянные моляры и премоляры с низким ИУМ фиссур.

Особенности проведения методики заключаются в том, что при работе со стеклоиономерными герметиками не проводят этап протравливания с применением фосфорной кислоты. Перед нанесением стеклоиономерного герметика возможно применение дентин-кондиционеров (при хороших условиях работы, так как речь идет о работе с детьми младшего возраста).

Неинвазивная герметизация с применением компомерных герметиков

Показания:

• прорезывающиеся постоянные моляры и премоляры со средним и низким ИУМ фиссур.

Особенности технологии. Все компомерные герметики используются с самопро­травливающими адгезивными системами. После их нанесения не требуется их смы­вание и высушивание. Адгезивные системы наносят на очищенную жевательную поверхность зуба, далее наносят герметик. затем осуществляют полимеризацию.

Инвазивная герметизация фиссур

Показания:

• начальный фиссурный кариес;

• труднодоступные узкие и глубокие фиссуры в зубах в стадиях созревания эмали.

Особенности технологии

При проведении инвазивной герметизации чаще используют композиционные герметики. После очистки зуба расширяют вход в фиссуру с помощью алмазных копьевидных боров путем снятия твердых тканей в области стенок фиссур. После расшлифовки дно и стенки фиссуры должны быть доступны для осмотра, а твердые ткани — плотными при зондировании.

При проведении инвазивной герметизации рекомендуют использовать только композиционные герметики, но возможно применение с этой целью и жидкотекучих композитов.

Профилактическое пломбирование

Показания:

• мелкие кариозные полости (не более 2 мм в диаметре), локализующиеся на жевательной поверхности моляров и премоляров.

Особенности технологии

Кариозные полости обрабатывают конусовидными и небольшими шаровид­ными борами, удаляют только деминерализованные ткани. В качестве профи­лактических пломб используют различные пломбировочные материалы (СИЦ, компомеры, композиты).

Выбор пломбировочных материалов зависит от глубины кариозной полости, уров­ня минерализации твердых тканей зуба и характера течения кариозного процесса.

Рис. 22-3. Методика проведения неинвазивной герметизации с применением композиционных герметиков: а - зуб 37 до лечения; б — профессиональная гигиена зуба перед герметизацией; в-нанесение на жевательную поверхность кислоты Ultra-Etch с последующим промыванием и высу­шиванием; г - результат после нанесения осушающего агента праймера PrimaDry и высушивания, последующего внесения герметика «UltraSeal ХТ plus» и полимеризации.

В зубах со зрелой эмалью при поверхностном и среднем (благоприятно про­текающем) кариесе рекомендуют использовать композиционные герметики и жидкотекучие композиты. Кариозные полости пломбируют жидкотекучими ком­позитами: материал помещают чуть ниже краев кариозной полости: сверх)' нано­сят герметик.

Методика проведения

• Тщательно очищают жевательную поверхность с помощью абразивных пасг и осуществляют диагностику состояния фиссур.

• Кариозные полости препарируют конусовидными и небольшими шаровидны­ми борами, удаляют только деминерализованные ткани. При наличии кариоз­ной полости в пределах эмали используют композитные пломбы.

• Изолируют зуб от ротовой полости и протравливают.

• Вносят жидкотекучий композит (пломбировочный материал помещают чуть ниже краев кариозной полости), фотополимеризируют.

• Протравливают всю жевательную поверхность.

• Удаляют протравочный агент с помощью струи воды. Высушивают зуб.

• Вносят праймер (при использовании «UltraSealXT plus»).

• На область пломбы и прилегающие фиссуры наносят слой композиционного наполненного герметика и фотополимеризируют.

• Корректируют окклюзию.

При лечении фиссурного кариеса в зубах с незрелой эмалью, с учетом имею­щейся исходной гипоминерализации твердых тканей прорезывающихся зубов и активного течения кариозного процесса, в качестве профилактической пломбы используют жидкотекучие компомеры («Dyract Flow». «Compoglass Plow») и компомерные герметики («Dyract Seal»). В таких случаях в качестве адгезивных систем используют щадящие самопротравливающие системы, например «Prime&Bond NT» с NRC кондиционером.

Возможны варианты сочетания пломб и СИЦ или компомера и композицион­ного герметика (рис 22-5).

По нашим наблюдениям, полная сохранность профилактических пломб после двух лет наблюдения составляла 96%. В 4% случаев отмечена частичная убыль композиционного герметика.

Вышеописанный алгоритм профилактики фиссурного кариеса позволяет полу­чить 100% редукцию кариеса фиссур к 12-летнему возрасту.