Глава 18 Оказание стоматологической помощи в условиях общего обезболивания

Проблема обезболивания в с гематологии имеет большое значе­ние. поскольку в клинику нередко обращаются летя с множествен­ным поражением временных и постоянных зубов кариесом и его осложнениями. Оказание стоматологической помощи в условиях общего обезболивания особенно актуально для детей раннего возраста.

Клиническое течение кариеса у детей раннего возраста имеет свои особенности. Стремительно поражаются кариесом верхние резцы на стадии прорезывания, при этом отмечают разрушение коронки резцов на 1/2 и более, циркулярный кариес на резцах. На молярах кариес локализуется на окклюзионной, вестибулярной и небной поверхностях, нередко встречается кариес нижних резцов Кариес раннего детского возраста характеризуется острым течением с поражением множества зубов - 8-10 и более. В периоде сформи­рованного прикуса временных зубов (к 3-м годам) в кариозный про­цесс вовлекаются верхние и нижние клыки, а также нижние резцы. Иногда отмечают поражение всех 20 зубов, за относительно корот­кий срок коронки зубов полностью разрушаются. Немаловажно и то. что осложнения кариеса временных зубов нередко приводят к тяжелым воспалительным осложнениям челюстно-лицевой области с поражением pостковых зон челюстных костей. Раннее удаление временных зубов приводит к формированию ЗЧА. Отсутствие сво­евременной квалифицированной помощи при раннем кариозном поражении недавно прорезавшихся постоянных зубов может приве­сти к их значительному разрушению, а в самом печальном исходе - их потере и возникновению нарушений окклюзии. Разрушенные или отсутствующие зубы - причина развития у ребенка комплекса неполноценности в любом возрасте.

Для оказания высококачественной стоматологической помощи крайне важно спокойное отношение маленьких пациентов к лече­нию. Детский стоматолог, работая с разными возрастными группа­ми. должен учитывать их особенности и найти подход к каждому ребенку. Лечение ребенка с кариесом и его осложнениями я возрас­те до 3 лет в силу психоэмоциональных особенностей невозможно провести без общего обезболивания. С детьми 3-6 лег можно уста­новить доверительные отношения с помоем» методик управления поведением и осуществить стоматологическое лечение. Однако и у Детей данной возрастной группы иногда возможна негативная реакция на совершенно безболезненные манипуляции, что делает невозможным их проведение. Могут встречаться дети подросткового возраста, пережившие ранее негативный опыт стоматологического (или хирургического) вмешательства, в том числе с физическим удержанием. У таких детей может долго сохраняться страх перед медицинским персоналом.

Особенности организма в разные возрастные периоды — главный критерий при дифференциальном подходе к оказанию стоматологической помощи и выбо­ре метода обезболивания. В тех случаях, когда нет возможности провести полно пенную качественную работу, добиться согласия и позитивного восприятия стоматологического лечения, необходимо ие столько обезболивание, сколько выключение сознания. Общее обезболивание даст возможность минимизиро­вать отрицательное восприятие санации полости рта у детей любого возраста.

Санацию полости рта в условиях общего обезболивания проводят следующим категориям пациентов:

• детям, имеющим инвалидность; пациентам, у которых использование общего

• обезболивание позволит защитить развивающуюся психику:

• детям или подросткам с затрудненной кооперацией и множественным пора­жением зубов кариесом и его осложнениями; нуждающимся в неотложной

• стоматологической помощи:

• детям или подросткам со следующими заболеваниями или состояниями:

• челюстно-лицевая травма:

• склонность к обморокам;

• поливалентная медикаментозная аллергия;

• повышенный глоточный рефлекс:

• бронхиальная астма:

• ограничение открывания рта:

• затруднение носового дыхания (хронический аденоидит);

• макроглоссия

• патология сердечно-сосудистой системы (малые аномалии развития);

• повышенная судорожная готовность (черепно-мозговая травма, эпилепти­ческие приступы в анамнезе).

Противопоказания к проведению общего обезболивания:

• некомпенсированный порок сердца:

• почечная недостаточность и болезни печени;

• сахарный диабет в фазе декомпенсации;

• тяжелая форма рахита;

• полный желудок.

При заболеваниях кроветворной системы, сопровождающихся понижением свертываемости и повышенной кровоточивостью, необходимо пройти обследование у гематолога для подтверждения клинико-гематологической ремиссии и пред­ставить подтверждающий документ стоматологу накануне лечения.

Подготовка ребенка к проведению санации полости рта в условиях общего обе­зболивания включает выполнение ортопантомограммы (по возможности), обсле­дование полости рта. составление предварительного плана лечения на основании первичного клинико-рентгенологического обследования. Родителям предлагают заполнить анкету, где будут указаны данные анамнеза о состоянии здоровья ребенка, соматических заболеваниях, об особенностях вскармливания, о гигиене полости рта. Перед лечением необходимо проконсультироваться с детским ане­стезиологом и педиатром. Кроме того, родители подписывают «Добровольное информированное согласие» на проведение санации полости рта ребенка в услови­ях общего обезболивания, где подчеркнуто, что стоматологическое вмешательство будет выполнено в максимальном объеме.

Анестезиолог определяет временной промежуток перед лечением, в течение которого ребенок должен воздержаться от приема пищи и жидкости для предот­вращения возникновения рвотного рефлекса. Как привило, прием пищи (включая молоко, кефир, соки с мякотью) следует прекратить за 6 ч до начала лечения, прием жидкости - за 4 ч.

Окончательное определение показаний к терапевтической и хирургической помощи, показаний и методов профилактического детского протезирования воз­можно только во время общего обезболивания.

Особенности проведения санации полости рта у детей раннею возраста в усло­виях общею обезболивания :

• высокая скорость и точность выполняемых манипуляций;

• использование технологий, обеспечивающих максимальный клинический эффект при односеансовом лечении;

• предотвращение возможных осложнений.

Для обеспечения высокой скорости и точности выполняемых манипуляций врач и ассистент работают «в четыре руки»; возможно привлечение второго ассистен­та для работы с материалами. Рекомендовано лечение по сегментам, например последовательное лечение верхнего правого, верхнего центрального сегментов и тд. Такой подход позволяет осуществлять одновременно лечение 3-4 зубов и сократить время работы врача, поскольку очень часто рядом стоящие зубы имеют сходный диагноз и план лечения.

Существенно улучшает качество и скорость работы использование системы «коффердам». Данная система, при необходимости, может быть зафиксирована на квадрант или весь зубной ряд. что позволяет улучшить обзор поля деятельности и одновременно осуществлять работу над несколькими зубами.

Во время санации полости рта в условиях общего обезболивания показана местная анестезия, например анестетиками артикаинового ряда без содержания эпинефрина.

Перед началом и сразу после завершения эндодонтического лечения следует выполнить прицельную внутриротовую рентгенограмму, оценить степень сформированности или резорбции корней временных или постоянных зубов, сообщение с пульповой камерой, отложение заместительного дентина. В ряде случаев при­цельная рентгенограмма позволяет обнаружить скрытые кариозные полости на а проксимальных поверхностях, не выявленные при осмотре. Рентгенологическое исследование удобно выполнять по квадрантам.

Важно помнить, что во избежание осложнений в ближайшие и отдаленные сроки следует использовать более радикальные мероприятия для ликвидации хро­нических очагов инфекции в полости рта.

Лечение кариеса временных зубов осуществляют с применением стеклоиономерных цементов (СИЦ) или компомеров. Постоянные зубы следует реставри­ровать композитными материалами. Порядок действий врача не отличается от традиционной последовательности: местная анестезия, некрэктомия нанесение адгезивной системы, восстановление коронки.

Выбор метода лечения пульпита зависит от формы пульпита, групповой при­надлежности зуба, степени сформированности корней, топографии кариозной полости, степени разрушения зуба, множественности и активности течения кари­озного процесса.

Лечение временных однокорневых и многокорневых зубов с несформированными корнями, а также многокорневых зубов со сформированными корнями с диагнозом "хронический фиброзный пульпит" осуществляют методом пульпотомии. В однокорневых зубах уровень иссечения пульпы определяют по степени разкрушения коронковой части и кровоточивости корневой пульпы. В случае про­должающегося кровотечения (более 35-40 с) после проведения традиционной пульпотомии следует выполнить глубокую пульпотомию с удалением участка корневой пульпы. Необходимо внимательно оценивать состояние периапикальных тканей однокорневых зубов с несформированными корнями и выраженными признаками воспаления пульпы. При проведении пульпотомии с целью остановки кровотечения и антисептического воздействия на корневую часть пульпы приме­няют формокрезол, а также препараты на основе сульфата железа. Для прямого покрытия культи пульпы рекомендовано использовать кальцийсодержащие и эвгенолсодержащие пасты и цементы противовоспалительного и одонтотропного действия. После остановки кровотечения, медикаментозной обработки и высушивания на дно полости зуба накладывают туго замешанный твердеющий цинкоксидэвгенольный цемент (цинкоксидэвгеноловая паста). Выбор способа реставрации зависит от объема оставшихся твердых тканей. При условии сохранения апроксимальных стенок, дефектах менее 1/2 объема коронок, можно использовать композитные материалы. Определенные особенности анатомического строения временных зубов ограничивают широкое применение композитных технологий. В апроксимальной области расстояние от поверхности зуба до пульповой камеры у временных зубов варьирует от 1.2 до 2 мм. Адаптация пломбировочного материала к твердым тканям зуба в столь узком пространстве вызывает определенные затруд­нения. В случае значительного разрушения эмали бондинг с дентином длится в течение 1-1,5 мес. в дальнейшем существенно ослабевает. Врач должен проводить такую реставрацию, которая имела бы максимальный срок службы и требовала бы минимального ухода. По данным зарубежной литературы, только стальные коронки обеспечивают прочность, полное закрытие и сохранение остатков твер­дых тканей зубов, позволяют провести реставрацию даже в случае значительных разрушений, особенно у детей с высоким риском развития кариеса.

Лечение хронического фиброзного пульпита однокорневых и многокорневых временных зубов со сформированными корнями следует проводить методом пульпэктомии с последующим пломбированием канала однокомпонентными. гото­выми к употреблению, пастами. Для пломбирования однокорневых и многокор­невых зубов с недавно завершенным апексогенезом предпочтительно применять твердеющую цинкоксидэвгеноловую пасту. Это позволяет укрепить тонкие стенки корней и снизить риск их перелома. Далее накладывают изолирующую прокладку из СИЦ: реставрацию осуществляют композитными материалами или коронками.

При выявлении в однокорневых и многокорневых временных зубах со сфор­мированными корнями хронического фиброзного пульпита в стадии обострения, гангренозного пульпита решение о сохранении зуба необходимо принимать только при отсутствии выраженных изменений в тканях периодонта. Если на прицельной внутриротовой рентгенограмме обнаружены выраженные изменения в тканях периодонта (истончение бифуркации и разволокнение костной ткани в межкорне­вой области, признаки внутрикорневой резорбции), зуб следует удалить.

В случае диагностирования хронического гранулирующего периодонтита зуб следует удалить.

При множественном удалении рядом стоящих зубов, для остановки кровотече­ния и заживления лунок без осложнений целесообразно наложение 2-3 швов.

В случае одиночного удаления временных моляров, сразу после удаления, во время проведения санации в условиях общего обезболивания, могут быть уста­новлены ортодонтические кольца с удерживателями пространства. Этот метод позволяет избежать смещения позади стоящих моляров (первых постоянных или вторых временных) мезиально в сторону дефекта в периоде формирования при­куса постоянных зубов.

При лечении пульпита «молодых» постоянных зубов (с незавершенным или недавно завершенным апексогенезом) при отсутствии ночных болей в анамнезе следует отдавать предпочтение пульпосберегающим методам лечения, а именно методам частичной или полной пульпотомии. Данные методы позволяют сохранить жизнеспособность корневой пульпы. Для антисептического воздействия на корневую часть пульпы, а также для стимуляции образования «дентинного мости­ка» в постоянных зубах применяют минеральные тркоксиагрегаты (ША) Pro Root (Dentspfy), Триоксидент (ВладМиВа) и др. Восстановление коронки выпол­няют СИЦ. в дальнейшем (через 2-3 года) пломбу следует заменить композитной реставрацией. Тактика лечения гангренозного пульпита и периодонтита постоянных зубов со сформированными корнями не отличается от стандартной: необходимо выполнить пульпэктомию с последующим пломбированием корневых каналов гуттаперчей с добавлением силлера.

Диспансерное наблюдение за детьми, прошедшими санацию в условиях общего обезболивания, необходимо осуществлять не реже 4-х раз в год. Детей с множе­ственным удалением зубов по поводу осложненного кариеса направляют к орто­донту с целью проведения профилактического детского протезирования.

При кариесе раннего детского возраста в комплекс реабилитационных меро­приятий после проведения санации полости рта в условиях общего обезболивания целесообразно включить профилактические мероприятия с учетом этиопатогенетических факторов возникновения кариеса, а именно нормализацию гигиены полости рта, устранение углеводного фактора, местные и общие методы профи­лактики. По показаниям педиатр назначает эндогенную профилактику. Для детей, проживающих в местности с пониженным содержанием фтора в питьевой воде, рекомендовано использование питьевой воды с оптимальным содержанием фтора. Местная патогенетическая терапия — использование реминерализирующих гелей GC Tooth mouss (GC). R.O.C.S. Medical Minerals, фторидов.

Комплексный подход к лечению детей раннего возраста с кариесом и его ослож­нениями в условиях общего обезболивания позволяет достигнуть оптимальных результатов с максимальным комфортом для врача и маленького пациента, обе­спечить высокое качество проводимого лечения и провести стоматологическую реабилитацию детей в полном объеме.