Кандидоз

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Заболевание, вызванное грибами рода Candida, которые из условно-патогенных микроорганизмов при ослаблении иммунной системы макроорганизма превраща­ются в патогенные.

КОД ПО МКБ-С-З

• В37. Кандидоз.

• В37.0. Кандидозный стоматит.

В37.00. Острый псевдомембранозный кандидоз.

В37.04. Кожно-слизистый кандидоз.

В37.09. Проявления в полости рта неуточненные

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Кандидоз (кандидомикоз, молочница) слизистой оболочки полости рта и губ относится к наиболее распространенным заболеваниям. Возбудителями грибковой инфекции полости рта являются грибы рода Candida. чаще других дрожжеподобный гриб Candida albicans, широко распространенный в природе. Обнаруживают его у многих здоровых людей.

ПРОФИЛАКТИКА

• Выявление и лечение основного заболевания (совместно с эндокринологом, дерматологом, гастроэнтерологом, педиатром, онкологом).

• Общеукрепляющая терапия (витамины группы В, С).

• Ограничение в рационе углеводов.

• Соблюдение санитарно-гигиенических мероприятий и режима в родильных домах, проведение правильной обработки оборудования, детского белья, рук медицинского персонала, обеспечение стерильности бутылочек, пипеток, инструментария.

• Обучение кормящих матерей гигиеническим манипуляциям.

• При длительном антибактериальном лечении своевременное назначение полиеновых антибиотиков, пробиотических средств.

• Своевременное выявление и лечение дисбактериоза.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Кандидоз развивается на фоне определенных физиологических изменений организма человека, при различных патологических состояниях.

Молочницей чаще болеют ослабленные дети первых недель жизни, но встреча­ется она также у здоровых детей при нарушении гигиенических правил. Возможна передача инфекции через соски, белье и другие предметы ухода. Инфицирование кожи и слизистой оболочки новорожденного может произойти во время прохож­дения через родовые пути матери, страдающей влагалищным кандидомикозом.

Кандидоз может возникнуть также у детей старшего возраста, длительно болеющих, при­нимавших антибактериальные, гормональные, цитостатические препараты.

Основная роль в патогенезе кандидозной инфекции отводится несостоятельности кле­точного иммунитета (нарушение функции Т-лимфоцитов, взаимодействия Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов, нарушение фагоцитарной актив­ности, нейтрофилов, моноцитов, эозинофилов).

Установлено пять уровней взаимодействия между грибами и клетками организма, обуслов­ленных тяжестью иммунодефицита.

• Расположение гриба на поверхности эпителия кожи и слизистой оболочки полости рта без нарушения клеток и без проникновения гриба в глубину ткани.

• Повреждение эпителия грибом с развитием клеточных реакций, протекаю­щих на поверхности кожи и слизистых оболочек.

• Проникновение гриба сквозь эпителий и взаимодействие его с макрофагами и нейтрофилами.

• Взаимодействие гриба с клетками печени, селезенки и других органов с обра­зованием эпителиоидно-клеточных гранулем.

• Проникновение возбудителя в кровь и развитие кандидемии с множественны­ми очагами поражения в головном мозге, сердце, почках и других органах.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Заболевание начинается бессимптомно. Позже ребенок становится беспокой­ным, плохо ест, спит. Дети старшего возраста жалуются на чувство жжения и неприятный вкус во рту. Регионарные лимфатические узлы могут быть увеличены. Температура тела нормальная, может быть повышенной.

При осмотре полости рта на слизистой оболочке щек по линии смыкания зубов, небе, губах, языке обнаруживают налет, имеющий вид белых точек. По мере раз­множения гриба налет увеличивается в размерах, образуя пленку, напоминающую створоженное молоко. Отсюда заболевание и получило название «молочница». При легкой степени поражения налет снимается шпателем полностью. При тяжелой степени сплошной налет пропитывается фибрином, содержит нити псевдомицелия, приобретает вид желтовато-серых пленок, которые с трудом снимаются шпателем, после чего обнажается отечная гиперемированная слизистая оболочка, нередко кровоточащая эрозированная поверхность. У маленьких детей встречаются дрожжевые поражения кожи в области половых органов, шейных, межпальцевых, межъягодичных складок.

Распространение грибов Candida контактным, гематогенным или лимфогенным путем приводит к развитию генерализованной формы кандидоза, при котором в процесс вовлекаются все органы и системы организма ребенка (прогноз неблаго­приятный).

ДИАГНОСТИКА

Диагностика основана на выявлении культуры гриба при микроскопии налета: в соскобе обнаруживают большое количество почкующихся клеток и псевдомице­лия гриба Candida в каждом поле зрения препарата.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с острым герпетическим стомати­том, обложенным языком. Кандидоз диагностируют на основании обнаружения в материале, взятом при соскобе со слизистой оболочки полости рта, дрожжеподобных грибов. В свежеприготовленном нативном препарате можно обнаружить скопление почкующихся дрожжевых клеток и тонкие ветвящиеся нити псевдомицелия. При обнаружении единичных дрожжевых клеток нельзя ставить диагноз кандидоза.

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения

Необходимое условие - создание щелочной среды в полости рта для препят­ствия размножения гриба.

Показания к госпитализации: при развитии генерализованной формы канди­доза (туберкулеза, ВИЧ, сифилиса и др.).

Медикаментозное лечение

Полость рта после каждого кормления следует промыть 1-2% раствором питье­вой соды. В настоящее время с успехом применяют антисептические средства, такие как мирамистин, гексэтидин, обладающие противогрибковым действием. Также для обработки слизистой оболочки можно использовать препараты йода: йодинол или полоскание йодной водой 5-6 раз в день из расчета 5-10 капель йода на полстакана воды.

Как в общем, так и в местном лечении широко применяют антимикотики полиенового ряда: нистатин, леворин, натамицин. Механизм их действия заключается в подавлении жизнедеятельности и деления грибов.

Для местной обработки полости рта новорожденных применяют взвесь ниста­тина: 500.000 ЕД в 5 мл грудного молока.

Натамицин — один из современных полиеновых антибиотиков, его преимущества: малая токсичность, отсутствие резистентности к грибам и аллергизирующего эффекта. Применяют его по 1-2 мл суспензии 4-6 раз в сутки или по 1 таблетке 2 раза в сутки.

Азольные соединения, дающие хороший эффект в лечении кандидоза, приме­няют и у детей.

Широко используют клотримазол, кетоконазол (1% крем. 1% раствор). Детям в возрасте до 3 мес препараты разводят в 2-3 раза кипяченой водой (раствор) или растительным маслом (мазь).

Обязательно назначение противогрибковых препаратов внутрь. Детям первых недель и месяцев жизни назначают по 100 000-150 000 ЕД нистатина в сутки в 5-6 приемов с грудным молоком или в порошках с сахаром. Более старшим детям назначают препарат из расчета 50 000 ЕД на 1 кг веса ребенка в сутки. Кетоконазол назначают детям с массой тела от 15 до 30 кг -100 мг в сутки, более 30 кг - во взрослой дозе: флуконазол детям из расчета 3-7 мг/кг 1 раз в сутки. Во избежание рецидива молочницы лечение необходимо продолжать в течение 6-12 сут после полной ликвидации налета на слизистой оболочке полости рта.

При рецидивирующей форме молочницы через 2 нед по окончании курса лече­ния рекомендуют повторить соскоб со слизистой оболочки полости рта, чтобы убедиться в отсутствии патогенных грибов.

Необходимо учитывать, что нелеченые кариозные зубы служат источником реинфекции слизистой оболочки грибами, поэтому целесообразно санирование полости рта в кратчайшие сроки. Удаление зубов показано посте полного излече­ния кандидоза.

Алгоритм лечебной помощи при кандидозе

• Создание в полости рта щелочной среды:

• 1-2% раствор гидрокарбоната натрия (пищевой соды);

• йодинол

• Нанесение противогрибковых препаратов:

• клотримазол (канестен);

• гель холисал.

• Противогрибковые препараты внутрь в течение 7-12 сут

• нистатин;

• кетоконазол;

• флуконазол;

• натамицин.

ПРОГНОЗ

В большинстве случаев благоприятный, однако возможно генерализованное распространение инфекции при тяжелой иммунной недостаточности с поражени­ем органов и тканей организма, что может привести к летальному исходу: