Глава 44 Противовоспалительные препараты

В патогенезе большинства заболеваний челюстно-лицевой обла­сти важную роль играют воспалительные реакции, выраженность которых зависит от этиологии, локализации, тяжести процесса и реактивности организма. Воспаление - универсальная общебиоло­гическая ответная реакция организма на воздействие разнообраз­ных экзогенных и эндогенных повреждающих факторов (микро­организмов. химических веществ, физических воздействий и та). Противовоспалительная терапия — обязательный компонент фар­макотерапии многих заболеваний в практике врача-стоматолога.

Фундаментальные и прикладные работы по изучению этиологии и патогенеза заболеваний челюстно-лицевой области позволяют усовершенствовать используемые в процессе лечения средства и методы, расширяют возможности фармакологической регуляции воспалительного процесса. В стоматологической практике наряду с НПВС и стероидными противовоспалительными средствами в комплексной терапии воспалительных процессов для местного и резорбтивного действия используют вяжущие, ферментные, вита­минные препараты, диметилсульфоксид (димексид), соли кальция, гепариновую мазь, траумель С. Эти препараты имеют различный механизм действия, влияют на разные фазы воспалительного про­цесса, что обусловливает особенности их использования. В ком­плексную терапию также входят иммуномодуляторы, стимуляторы регенерации, антиоксиданты, а при инфекционно-воспалительных процессах - противомикробные препараты.

Нестероидные противовоспалительные препараты и неопиоидные (ненаркотические) анальгетики

Спектр фармакологической активности НПВС. характеризу­ющийся наличием наряду с противовоспалительным эффектом болеутоляющего, жаропонижающего и актиагрегантного действий, определяет широкое их использование в различных областях меди­цины. в том числе в стоматологической практике. НПВС оказывают влияние на течение важнейших патологических процессов (болевой синдром, воспаление, агрегацию тромбоцитов, апоптоз и т.д.). но при выборе эффективного и безопасного препарата врач должен учитывать, что выраженность отдельных эффектов у разных пред­ставителей группы НПВС неодинакова.

Классификация

По химической структуре

• Производные салициловой кислоты: ацетилсалициловая кислота (аспирин)

• Производные пиразолона: фенилбутазон (бутадион), метамизол натрия (анальгин).

• Производные ряда органических кислот: антраниловой — мефенамовая и флуфенамовая кислоты: индолуксусной — и ндометацин (метиндол ретард); фенилуксусной - диклофенак (ортофен, вольтарен и др.): фенилпропионовой — ибупрофен (бруфен CP): пропионовой — кетопрофен (артрозилен ОКИ, кетонал); нафтилпропионовой — напроксен (налгезин), гетероарил - уксусной — кеторолак (кеталгин, кетанов, кеторол).

• Производные оксикамов: пироксикам (пироксифер), лорноксикам (ксефокам), мелоксикам (мовалис).

• Производные сульфонанилида: нимесулид (актасулид, найз, нимесил, нимулид).

• Производные парааминофенола: парацетамол (ацетаминофен, калпол, панадол, эффералган).

По механизму действия

• НПВС, ингибируюшие циклооксигеназу (ЦОГ-1 и ЦОГ-2): ацетилсалициловая кислота (аспирин), фенилбутазон (бутадион), метамизол натрия (анальгин), мефенамовая кислота, флуфенамовая кислота; индометацин (метиндол ретард), диклофенак (ортофен, вольтарен и др.), ибупрофен (бруфен CP), кетопрофен (артрозилен, ОКИ, кетонал), напроксен (налгезин), кеторолак (кеталгин, кетанов, кеторол), пироксикам (пироксифер), лорноксикам (ксефокам).

• НПВС, ингибируюшие преимущественно ЦОГ-2: мелоксикам (мовалис), ниме­сулид (актасулид, найз, нимесил, нимулид), целекоксиб (целебрекс).

• Ненаркотический анальгетик парацетамол, как и НПВС, блокирует ЦОГ и обладает болеутоляющим эффектом, но не оказывает выраженного противовос­палительного действия.

• НПВС и неопиоидные (ненаркотические) анальгетики входят в состав ком­плексных препаратов: для системного применения — пенталгин, темпалгин, кофицил, седальгин, колдрекс, солпадеин и др.; для местного применения — холисал, мундизал гель.

Механизм действия и фармакологические эффекты

НПВС влияют на процесс воспаления, боли, лихорадки и гемостаз за счет бло­кады ЦОГ - фермента, участвующего в метаболизме арахидоновой кислоты, что уменьшает синтез просгагландинов, простациклина и тромбоксана А₂

В противовоспалительном эффекте НПВС важное значение отводят блока­де ЦОГ. снижению синтеза просгагландинов, антибрадикининовому действию, уменьшению проницаемости сосудистой стенки, что способствует подавлению экссудативной фазы воспаления. Кроме того, они тормозят свободно-радикальные реакции, стабилизируют лизосомальные мембраны, препятствуя выходу лизосомальных ферментов, предотвращают активацию иммунокомпетентных клеток на ранних этапах воспаления, снижают энергетический обмен, деление фибробластов и синтез коллагена, что препятствует развитию пролиферативных процессов. НПВС действуют преимущественно на фазы экссудации и пролиферации, умень­шают выраженность гиперергического воспаления, гиперемию, отек, боль, степень деструкции тканей.

Анальгетический эффект НПВС обусловлен угнетением синтеза простагландинов, которые повышают чувствительность болевых рецепторов к эндогенным химическим и механическим стимулам, а уменьшение экссудации и отека тканей в очаге воспаления снижает механическое давление на ноцицепторы. Наряду с устранением гипералгезии в очаге воспаления НПВС оказывают влияние на синтез просгагландинов в нейронах и глиальных клетках спинного мозга и в структурах ЦНС. участвующих в проведении болевых импульсов, но не влияют на психоэмоциональную оценку боли, поэтому анальгегический эффект этих препаратов проявляется в большей степени при болях воспалительного харак­тера. Наиболее выраженным болеутоляющим действием обладают кеторолак. кетопрофен и лорноксикам. Парацетамол ингибирует ЦОГ в ЦНС и не влияет на синтез просгагландинов на периферии, в связи с чем у него не выражено противовоспалительное действие.

Жаропонижающий эффект НПВС. проявляющийся только при повышенной температуре тела, связан с угнетением синтеза просгагландинов в ЦНС и устране­нием их воздействия на центр терморегуляции, расположенный в гипоталамусе, что повышает теплоотдачу. Жаропонижающие средства используют только при температуре тела более 38,5 ºС поскольку лихорадка позволяет повысить неспеци­фическую защиту организма от инфекции.

Антиагрегационный эффект НПВС развивается вследствие блокады ЦОГ тром­боцитов и угнетения синтеза тромбоксана А2.

Десенсибилизирующий эффект, обусловленный снижением образования простагландина Е₂ в очаге воспаления и лейкоцитах, влиянием на бласттрансформацию лимфоцитов, хемотаксическую активность моноцитов. Т-лимфоцитов. эозинофилов и полиморфноядерных нейтрофилов в очаге воспаления, развивается при длительном (2-6 мес) применении НПВС

Простагландины выполняют важную роль в поддержании гомеостаза в организ­ме и всегда присутствуют в здоровых тканях, включая ЦНС слизистую оболочку ЖКТ. тромбоциты и почки, влияют на трофику и формирование защитного барье­ра слизистой оболочки желудка, регулируют почечный кровоток, клубочковую фильтрацию и гемостаз. Это объясняет наличие у НПВС общих побочных эффек­тов. обусловленных угнетением синтеза простагландинов. В настоящее время обнаружены две изоформы ЦОГ: ЦОГ-1 — фермент, необходимый для образова­ния простагландинов, участвующих в осуществлении физиологических функций, регуляции гомеостаза. поэтому его блокада НПВС приводит к появлению побоч­ных эффектов, и ЦОГ-2 - фермент, обусловливающий активацию процессов экссудации, митогенеза, пролиферации, его продукция индуцируется процессом вос­паления, а блокада этого фермента обеспечивает противовоспалительный эффект. Были созданы препараты, преимущественно блокирующие ЦОГ-2 (мелоксикам, нимесулид, целекоксиб и др.). которые вызывают меньше побочных эффектов и лучше переносятся пациентами, имеющими в анамнезе язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальную астму, поражения почек, нарушения свертываемости крови.

Фармакокинетика

НПВС хорошо всасываются при приеме внутрь (80-100%). имеют высокую биодоступность (60-100%). Связывание с белками плазмы крови - 80-99%. Сmax в крови создается через 0,3-1.5 ч. Биотрансформация НПВС происходит в печени, с образованием неактивных метаболитов (исключение - фенилбутазон), выводятся в основном почками. T_1/2 большинства НПВС - 1-6 ч (лорноксикама - 4-10 ч. мелоксикама -15-20 ч. фенил бутазона - 18-21 ч). На фармакокинетику НПВС влияет гипоальбуминемия. нарушение функций печени и почек, а также возраст пациента.

Показания

• Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и слизистой оболоч­ки полости рта (пульпит, периодонтит, пародонтит, артрит и артроз височно- нижнечелюстного сустава, бурсит).

• Постоперационный и посттравматический воспалительный отек и болевой

• синдром.

• Миофасциальный болевой синдром челюстно-лицевой области.

• Неврит лицевого нерва.

• Невралгия тройничного нерва.

• Гипертермия.

• Выраженный болевой синдром различной локализации.

Для предоперационной подготовки и снятия постоперационной боли чаще используют кеторолак, кетопрофен и лорноксикам.

Противопоказания

• Гиперчувствительность к препаратам этой группы.

• Курсовая терапия НПВС противопоказана при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, лейкопении, нарушении свертываемости крови, тяжелых нарушениях функций почек и печени, при беременности, грудном вскармливании, в детском возрасте (большинство НПВС — до 6 лет, мелокси­кам - до 15 лет, кеторолак - до 16 лет). Исключение составляет ибупрофен, который можно использовать с 6 мес.

• Препараты, преимущественно блокирующие ЦОГ-2, не следует применять пациентам с ИБС заболеваниями периферических артерий и выраженными цереброваскулярными нарушениями, тяжелой печеночной и почечной недо­статочностью.

• Дефицит фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (парацетамол).

• Нарушение кроветворения (метамизол натрия, фенилбутазон).

С осторожностью назначают пациентам с бронхиальной астмой, артериальной гипертензией и выраженной сердечной недостаточностью, имеющим в анамнезе желудочные кровотечения, а также ослабленным и пожилым пациентам.

Побочные эффекты

Аллергические реакции [бронхоспазм, крапивница, синдром Стивенса - Джонсона, токсический эпидермальный некролизис (синдром Лайелла), ангио - невротический отек, анафилактический шок].

ЖКТ: стоматит, сиалоаденит, изжога, тошнота, рвота, метеоризм, боли в эпигастральной области, запоры, диарея, ульцерогенный эффект, желудочно-кишечные кровотечения, гастроэзофагеальный рефлюкс. Печень: холестаз, гепа­тит. желтуха.

ЦНС и органы чувств: головная боль, головокружение, раздражительность, повышенная утомляемость, бессонница, галлюцинации, судороги, шум в ушах, снижение остроты слуха, нарушение чувствительности, ретинопатия, кератопатия. неврит зрительного нерва. Кроветворение: лейкопения, анемия, тромбоцитопения, агранулоцитоз. Мочевыделительная система: нарушение клубочковой фильтрации, сосочковый некроз, интерстициальный нефрит, отеки.

Сердечно-сосудистая система: риск тромбозов, декомпенсации сердечной недо­статочности.

Кожные покровы и подкожно-жировая клетчатка: сыпь, буллезные высыпания, полиморфная эритема.

Алопеция, фотосенсибилизация, токсикодермия.

Взаимодействия

При совместном приеме с глюкокортикоидами, гепарином натрия и непрямыми антикоагулянтами увеличивается риск возникновения желудочно-кишечного кро­вотечения, с β-адреноблокаторами или ингибиторами АПФ, возможно, уменьша­ется антигипертензивный эффект.

Глюкокортикоиды и бисфосфонаты (алендроновая кислота) усиливают побоч­ное действие НПВС на ЖКТ.

Ухудшение функций почек наблюдается при сочетании НПВС с калийсберегающими диуретиками (спиронолактоном, триамтереном), ингибиторами АПФ, иммунодепрессантами (циклоспорином). Индометацин и кеторолак снижают эффект диуретиков.

При сочетании с хинолонами и фторхинолонами повышается риск развития судорог. НПВС усиливают действие пероральных гипогликемических средств, резерпина, глюкокортикоидов. При одновременном применении НПВС и пара­цетамола повышается риск развития нефропатии. Одновременное применение ацетилсалициловой кислоты с ванкомицином, гингко билоба, дипиридамолом, НПВС, метатрексатом, антигистаминными средствами, кофеином, цефамандолом и цефоперазоном повышает риск развития побочных эффектов. НПВС снижают экскрецию лития, миорелаксантов (баклофена), противоопухолевых средств (метотрексата). Диклофенак повышает концентрацию в крови дигоксина, метотрексата, увеличивает риск возникновения побочных эффектов каптоприла, рамиприла, других НПВС На фоне диклофенака снижается эффективность гидрохлоротиазида, каптоприла, рамиприла, спиронолактона, тимолола, триамтерена, фуросемида и этакриновой кислоты. Ибупрофен снижает эффект периндоприла, спираприла, тимолола, фуросемида, эналаприлата, этакриновой кислоты. Ибупрофен усиливает эффект кофеина, замедляет выведение и увеличивает риск токсичности лития карбоната, метотрексата, офлоксацина, тиклопидина, этанола. Плазменные концентрации НПВС повышаются при сочетании с противовирусны­ми препаратами (ритонавиром). НПВС усиливают действие фенитоина, снижают клубочковую фильтрацию и повышают плазменные концентрации сердечных гликозидов. Индометацин повышает концентрацию амикацина и гентамицина в плазме крови новорожденных. При одновременном применении галоперидола с индометацином возникает выраженная сонливость. Пентоксифиллин повышает риск кровотечений, вызываемых кеторолаком. Фенилбутазон усиливает действие фибринолитиков и фенитоина, повышает риск токсического влияния на ЦНС мизопростола.

Стероидные противовоспалительные препараты

Стероидные противовоспалительные препараты созданы на основе глюкокор­тикоидов - естественных гормонов коры надпочечников.

Классификация

• Естественные глюкокортикоиды: кортизон, гидрокортизон.

• Синтетические глюкокортикоиды

• Негалогенизированные: метилпреднизолон, преднизолон.

• Галогенизированные (фторированные): бетаметазон (дипроспан), дексаметазон, триамцинолон (кеналог, полькортолон,триакорт).

Механизм действия и фармакологические эффекты

Глюкокортикоиды — гормоны, вырабатываемые корой надпочечников. Выделение их регулируется адренокортикотропным гормоном (АКТГ) гипофиза. Действуют глюкокортикоиды внутриклеточно на уровне ядерных структур, взаи­модействуя со специфическими глюкокортикоидными рецепторами в цитоплазме клеток-мишеней. Образовавшийся гормонорецеторный комплекс подвергается конформационным изменениям, активируется, проникает в ядро клетки, где. связываясь с ДНК. оказывает влияние на экспрессию ряда генов. Влияя на транс­крипцию широкого спектра генов, глюкокортикоиды оказывают существенное влияние на углеводный, белковый, жировой, пуриновый обмены и водно-солевой баланс. Активируя глюконеогенез в печени посредством утилизации аминокислот и снижая захват глюкозы клетками периферических тканей, глюкокортикоиды повышают концентрацию глюкозы в крови и гликогена в печени. Они тормозят биосинтез белка и усиливают его катаболизм в мышцах, соединительной ткани и коже, оказывают антианаболический эффект. При длительном их применении наблюдаются мышечная слабость, остеопороз. замедление процессов регенерации у детей — задержка роста, происходит перераспределение жира с увеличением его содержания в области верхней половины туловища, увеличивается концентрация жирных кислот и триглицеридов, развивается гиперхолесгеринемия. За счет минералокортикоидной активности глюкокортикоиды задерживают натрий и воду и увеличивают выведение калия и кальция.

В медицинской практике глюкокортикоиды используют в качестве высоко­активных противовоспалительных, противоаллергических, противошоковых и иммуносупрессивных средств.

Механизм противовоспалительного действия. Глюкокортикоиды — активные ингибиторы всех фаз воспалительной реакции. Стабилизируя мембраны клеток и органелл (особенно лизосомальных). они ограничивают выход из клетки протеолитических ферментов, тормозят образование свободных радикалов кислорода и перекисей липидов в мембранах, предупреждают деструкцию тканей. Действуя на экспрессию генов, они индуцируют биосинтез в лейкоцитах липокортинов — бел­ковых ингибиторов фосфолипазы А₂ и уменьшают образование в очаге воспаления ЦОГ-2, что ограничивает продукцию арахидоновой кислоты из фосфолипидов клеточных мембран и синтез ее метаболитов — медиаторов воспаления (простаноидов, лейкотриенов и фактора, активирующего тромбоциты). Под влиянием глюкокортикоидов уменьшается в очаге воспаления количество тучных клеток, вырабатывающих гиалуроновую кислоту, суживаются мелкие сосуды, снижается проницаемость капилляров, уменьшается экссудация жидкости. Глюкокортикоиды препятствуют прилипанию нейтрофилов и моноцитов к эндотелию сосудов, огра­ничивают их проникновение в ткани, снижают активность макрофагов и фибробластов, подавляют лимфопоэз, синтез гликозаминогликанов и белков, угнетают фазу пролиферации.

Учитывая иммунодепрессивное действие глюкокортикоидов, при воспалении инфекционного генеза их следует сочетать с антимикробной терапией.

Иммунодепрессивный эффект глюкокортикоидов обусловлен снижением уровня циркулирующих лимфоцитов и макрофагов, нарушением продукции и действия ряда интерлейкинов и других цитокинов, регулирующих различные фазы иммун­ного ответа, подавлением активности Т - и В- лимфоцитов, снижением продукции иммуноглобулинов, понижением содержания комплемента в крови, образованием фиксированных иммунных комплексов, угнетением образования фактора, ингибирующего миграцию макрофагов.

Противоаллергическое действие глюкокортикоидов обусловлено подавлением различных стадий иммуногенеза. Они замедляют созревание и снижают количе­ство циркулирующих базофилов, блокируют синтез и высвобождение из сенси­билизированных тучных клеток и базофилов медиаторов аллергии немедленного типа (гистамина, гепарина, серотонина и др.) и снижают чувствительность к ним эффекторных клеток, подавляют развитие лимфоидной и соединительной ткани, уменьшают количество Т- и В-лимфоцитов и тучных клеток, угнетают антителообразование.

Противошоковое и антитоксическое действие глюкокортикоидов обусловлено участием их в регуляции сосудистого тонуса, водно-солевого баланса, а также повышением активности ферментов печени, участвующих в процессах биотранс­формации эндогеных и экзогенных веществ. Они повышают чувствительность сосудов к катехоламинам и усиливают действие ангиотензина II, уменьшают проницаемость сосудов, задерживают натрий и воду, вследствие чего возрастает объем плазмы крови, уменьшается гиповолемия, нормализуется сосудистый тонус, улуч­шается сократимость миокарда, повышается АД.

Фармакокинетика

Большинство глюкокортикоидов хорошо всасывается из ЖКТ независимо от приема пиши, проходят через слизистые оболочки и кожу. Препараты хорошо проникают через гистогематические барьеры, в том числе гематоэнцефалический барьер и плаценту. С_мax в крови создается через 0.5-1.5 ч. В крови 60-90% глюко­кортикоидов циркулируют в связанном с белками состоянии. Связываясь с транскортином, они образуют неактивный комплекс, который не проникает в ткани и является своеобразным депо гормонов. В комплексе с альбуминами и в свободном виде они проникают в межклеточную жидкость и из нее в клетки. Природные глюкокортикоиды интенсивно метаболизируются в печени, а также в почках и других тканях. Метаболизм синтетических препаратов происходит медленнее, они задерживаются в организме более длительно.

Т_1/2 гидрокортизона — около 1.5 ч. а синтетических аналогов - 4-5 ч. Большинство продуктов метаболизма глюкокортикоидов выводится почками. Синтетические препараты для местного применения при нанесении на кожу вса­сываются в значительно меньшей степени.

Показания

В стоматологической практике препараты глюкокортикоидов чаще используют местно.

• Комплексная терапия воспалительных и аллергических заболеваний пульпы, периодонта. слизистой оболочки полости рта. языка, губ, тканей пародонта. слюнных желез, артрита и артроза височно-нижнечелюстного сустава, остеомиелита, периостита, пузырчатки, плоского лишая, системной красной волчанки.

• Неотложная терапия острых состояний (парентерально).

• Противопоказания

• Гиперчувствительность.

• Тяжелые инфекции, вирусные и системные грибковые заболевания, туберку­лез (активная форма). СПИД, сифилис.

• Опухоли кожи.

• Беременность.

Для системного применения

• Язвенная болезнь желудка, пептические язвы, желудочные кровотечения.

• Тяжелые формы гипертонической болезни.

• Синдром Иценко-Кушинга.

• Нефрит.

• Сахарный диабет.

• Остеопороз.

• Артериальная гипертензия.

• Грудное вскармливание.

• Острые психозы.

• Младший детский возраст.

Побочные эффекты

При длительном применении глюкокортикоиды довольно часто вызывают побочные эффекты: возможно снижение иммунитета, обострение хронической инфекционной патологии, заболеваний ЖКТ. развитие стероидного диабета, синдрома Иценко-Кушинга, дисменореи, гирсутизма, надпочечниковой недостаточности, повышение массы тела. Глюкокортикоиды задерживают натрий волу, повышают выведение калия и кальция, способствуют появлению отека повышению АД. нарушению сердечного ритма, развитию миокардиодистрофии мышечной слабости, нарушают кальциево-фосфорный обмен, снижают синтез и увеличивают распад белка мышечной и костной ткани, что в конечном итоге приводит к остеопорозу и спонтанным переломам, замедлению заживления ран Нарушая развитие хрящевой и костной тканей, глюкокортикоиды задерживают рост ребенка. Иногда при их применении наблюдают возбуждение, бессонницу, повышение внутричерепного давления, психозы, судороги.

Взаимодействия

При сочетании с сердечными гликозидами усиливается риск развития сердеч­ных аритмий, с диуретиками, амфотерицином В. слабительными средствами - возрастает риск развития гипокалиемии. Глюкокортикоиды снижают эффектив­ность инсулина, пероральных гипогликемических, гипотензивных препаратов, антлкоагулянтов непрямого действия. Барбитураты, фенитоин, карбамазепин, рифампицин, эфедрин ускоряют биотрансформацию глюкокортикоидов, ослабляя их эффект, гормональные контрацептивы усиливают эффект. Одновременное при­менение с НПВС повышает риск возникновения эрозивно-язвенных поражений и кровотечений из ЖКТ. При одновременном применении глюкокортикоидов и стероидных гормональных препаратов (андрогенов, эстрогенов, пероральных контрацептивов, стероидных анаболиков) увеличивается риск появления угрей и гирсутизма, с трициклическими антидепрессантами — риск психических наруше­ний. При одновременном применении глюкокортикоидов с М-холиноблокаторами, нитратами, дифенгидрамином (димедролом) повышается внутриглазное давле­ние. При сочетании с иммунодепрессантами увеличивается риск развития инфек­ций. Антациды уменьшают всасывание применяемых внутрь глюкокортикоидов.

Ферментные препараты

Ферменты - высокомолекулярные специфические белки, являющиеся биоло­гическими катализаторами различных биохимических реакций. Они характери­зуются определенной субстратной специфичностью, обеспечивая динамическое равновесие обменных процессов в физиологических условиях, а также принимают участие в развитии патологических процессов (воспаления, аллергии и др.).

В стоматологической практике при лечении гнойно-воспалительных процессов тканей челюстно-лицевой области используют различные группы ферментных препаратов, которые отличаются функциональной активностью и оказывают направленное влияние на определенные звенья патогенеза воспаления.

Классификация

• Протеазы:

• животного происхождения (трипсин, химотрипсин);

• микробного происхождения (лизоамидаза, террилитин);

• растительного происхождения (папаин);

• иммобилизированные ферменты (стоматозим, иммозимаза);

• комбинированные препараты (ируксол).

• Нуклеазы (рибонуклеаза. дезоксирибонуклеаза»).

• Лиазы (гиалуроиидаза - лидаза, роиидаза).

Механизм действия и фармакологические эффекты

Протеазы расщепляют молекулы белка, гидролизуя пептидные связи гликопротеидов нежизнеспособных тканей. Протеазы расплавляют некротизированные ткани и фибриновые образования, разжижают вязкие секреты и экссудаты, сгустки крови, улучшают микроциркуляцию, ускоряют процесс регенерации, обладают выраженным противовоспалительным и противоотечным действием. В жизнеспо­собных тканях имеются специфические ингибиторы протеолитических ферментов и протеазы в них не активны.

Нуклеазы - ферменты, деполимеризующие нуклеиновые кислоты и уменьшаю­щие вязкость гнойного содержимого, оказывающие противовоспалительное дей­ствие. задерживающие размножение ряда патогенных для человека вирусов.

Лиазы расщепляют гликозаминогликаны межклеточного вещества соедини тельной ткани, в том числе гиалуроновую кислоту, увеличивая проницаемость тканевых барьеров, продвижение жидкости в межтканевых пространствах. Лиазы улучшают трофику тканей, способствуют рассасыванию гематом и устранению контрактур, делают более эластичной рубцовую ткань, улучшают проникновение лекарственных средств в ткани.

Показания

• Протеазы и нуклеазы — комплексная терапия гнойно-некротических и воспалительно-дистрофических процессов слизистой оболочки полости рта. языка, губ. пародонта. при лечении пульпита, гнойного периодонтита, одонтогенного гайморита, остеомиелита (чаще хронического) челюстных костей, травматических пролежней, ожоговых поражений. При герпетических сто­матитах дезоксирибонуклеазу инъецируют под слизистую оболочку полости рта.

• Лиазы - лечение хронических воспалительных процессов, артрозов и кон­трактур височно-нижнечелюстного сустава, для размягчений Рубцовых пора­жений, рассасывания гематом.

Противопоказания

• Гиперчувствительность.

• Злокачественные новообразования (лиазы).

Противопоказания для инъекционного введения протеаз

• Сердечно-сосудистая недостаточность в стадии декомпенсации.

• Эмфизема легких с дыхательной недостаточностью.

• Декомпенсированная форма туберкулеза легких.

• Острая дистрофия и цирроз печени.

• Инфекционный гепатит.

• Панкреатит.

• Нефрит.

• Геморрагический диатез.

Протеолитигеские ферменты не следует вводить в очаги воспаления, кровото­чащие полости, нельзя наносить на изъязвленные поверхности злокачественных опухолей, с осторожностью следует назначать при нарушении свертываемости крови.

Нуклеазы у пациентов с бронхиальной астмой вызывают учащение приступов, что требует отмены препаратов.

Лиазы не следует применять при инфекционных и острых воспалительных про­цессах, поскольку они повышают проницаемость тканей и способствуют увеличе­нию отека при острых воспалительных процессах и распространению инфекции и продуктов жизнедеятельности микроорганизмов.

Побочные эффекты

Аллергические реакции.

При инъекционном введении протеаз возникают боль и гиперемия в месте инъекции, аллергические реакции с развитием бронхоспазма, связанные преимущественно с всасыванием продуктов протеолиза некротизированных тканей, повы­шение температуры тела, тахикардия.

Взаимодействия

Протеазы усиливают действие оральных антикоагулянтов, увеличивают кон­центрацию антибиотиков в тканях. Минеральные соли, кислоты и щелочи сни­кают активность иммозимазы. Нуклеазы и лиазы повышают эффективность антибиотиков.

Вяжущие препараты

Классификация

• Вяжущие средства неорганической природы (соли тяжелых металлов).

• Вяжущие средства растительного происхождения: дуба кора, шалфея лекар­ственного листья, ромашки цветки, арники цветки, лапчатки прямостоячей корневища, зверобоя продырявленного трава, черемухи плоды.

Механизм действия и фармакологические аффекты

Вяжущие средства при местном применении оказывают противовоспалитель­ное действие, способствуют остановке капиллярных кровотечений. При нанесении их на кожу, слизистые оболочки, раневые поверхности уплотняется поверхност­ный слой ткани, снижается ее проницаемость, образуется защитный слой, пре­пятствующий воздействию раздражающих веществ на чувствительные нервные окончания, уменьшается боль, суживаются капилляры, уменьшается гиперемия, уплотняются стенки сосудов, уменьшается экссудация, снижается активность ферментов в очаге воспаления. При использовании препаратов солей тяжелых металлов, оказывающих дубящее действие, на слизистых оболочках могут обра­зовываться трещины, поэтому в стоматологической практике в основном исполь­зуют вяжущие препараты растительного происхождения (отвары и настои дуба коры, шалфея лекарственного листьев, ромашки цветков, арники цветков, лапчат­ки прямостоячей корневищ, зверобоя продырявленного травы, черемухи плодов, настойку календулы и т.д.).

Показания

• Воспалительные заболевания слизистой оболочки полости рта. языка, тканей пародонта.

• Пролежневые и термические язвы.

Противопоказание

Гиперчувствительность.

Побочные эффекты

Аллергические реакции.