Глава 14 Лабораторные методы

БИОПСИЯ ЭМАЛИ ЗУБА

растворимость эмали - одно из важных, присущих этой самой минерализованной ткани человеческого организма свойств. В нормальных естественных условиях полости рта растворимость эмали проявляется лишь в незначительной степени, так как основное качество эмали как биологической ткани - устойчи­вость ее к постоянному действию различных факторов. Находясь на границе соприкосновения с внешней средой, эмаль все время подвергается сильному воздействию разнообразных факторов: микрофлоры, колебанию температуры, химических веществ, механической нагрузки и др. Сохранение ее свойств и структуры возможно лишь в условиях поддержания постоянного дина­мического равновесия эмали со слюной в результате физико- химического обмена ее компонентов с этой биологической жид­костью.

В.К. Леонтьев и В.А. Дистель (1973) разработали способ биопсии эмали зубов человека, который заключается в нанесении на зуб вяз­кого, не растекающегося по поверхности зуба деминерализующего раствора, в качестве которого авторы использовали солянокислый буферный раствор с рН 0,37. Повышенная вязкость раствора спо­собствует получению его капли с постоянной величиной площади поверхности соприкосновения с зубом и лучшему удержанию ее на поверхности зуба. Для удобства визуального контроля над забором и нанесением деминерализующую жидкость последнюю подкраши­вают кислым фуксином.

Для непосредственного нанесения на зуб капли, содержащей строго отмеренное количество деминерализующей жидкости, и последующего отбора из этой капли также всегда постоян­ного количества жидкости применяется полуавтоматическая микропипетка, конструкция которой разработана авторами при­менительно для описанного способа. Как следует из данных, полученных авторами, определить степень растворимости эмали можно, высчитав количество перешедшего в раствор кальция или фосфора.

Описанную методику исследования растворимости эмали широ­ко применяют для изучения свойств этой ткани и влияния на нее различных факторов.

КОСРЗ-ТЕСТ

Известно, что при кариесе зубов изменяется не только растворимость эмали 3v6ob. но и снижается реминерализующая способность слюны. Т.Л. Рединова. В.К. Леонтьев и Г.Д. Овруцкий (1982) разработали способ оценки устойчивости зубов к кариесу, основанный на оценке растворимости эмали зубов и реминерализующих свойств слюны. Предлагаемый способ, названный авторами КОСРЭ-тестом (клиническое определение скорости реминерализации эмали), предназна­чен для использования при проведении массовых мероприятий по профилактике и лечению кариеса зубов.

Оценку устойчивости зубов к кариесу проводят следующим образом. Предварительно заготавливают кислотный буфер с рН 0,49 и 2.0% раствор метиленового синего.

Поверхность эмали исследуемого зуба тщательно очищают от налета, используя при этом перекись водорода, а затем просушивают струей воздуха. После этого на поверхность эмали зуба стеклянной палочкой наносят каплю солянокислого буфера с рН 0,49. По истечении 60 с деминерализующий раствор удаляют ватным тампо­ном. Последующее промывание водой не требуется. На протравленный участок эмали зуба на 60 с наносят ватный шарик, пропитанный 2.0% раствором метиленового синего. Затем ватный шарик убирают и приступают к тщательному удалению излишков краски (используют только сухие ватные тампоны). При необходимости, если зубной налет был плохо снят, поверхность зуба очищают повторно. Проведение этих манипуляций важно, так как излишки краски и окрашенный зубной налет могут привести к неправильной интерпретации полученных данных.

Податливость эмали к действию кислоты (процесс деминерализации) оценива­ют по интенсивности окрашивания протравленного участка эмали зуба, о степени которого судят по десятипольной шкале синего цвета. Спустя сутки проводят повторное прокрашивание протравленного участка эмали зуба, не воздействуя предварительно деминерализующим раствором. Если протравленный участок эмали зуба окрашивается, то эту процедуру повторяют через сутки. Утрата способности протравленного участка эмали зуба прокрашиваться расценивают как пол­ное его восстановление. Протравленный участок эмали зуба у разных людей вос­станавливается в различные сроки. По тому, на какой день протравленный участок эмали зуба утрачивает способность прокрашиваться, и судят о реминерализуюших свойствах слюны.

При использовании данного способа определения устойчивости зубов к кариесу степень податливости эмали зубов к действию кислоты (деминерализацию, или растворимость, эмали) выражают в процентах, а реминерализующую способность слюны - в сутках. Для устойчивых к кариесу людей характерны низкая податли­вость эмали зубов к действию кислоты (ниже 40%) и высокая реминерализующая способность слюны (от 24 ч до 3 сут), а для подверженных кариесу - высокая податливость эмали зубов к действию кислоты (выше или равная 40%) и низкая реминерализующая способность слюны (более 3 сут).

Определить устойчивость зубов к кариесу можно в любом возрасте, начиная с 6-7 лет. Данный способ оценки устойчивости зубов к кариесу предназначен для решения вопроса об объеме и содержании противокариозных мероприятий. В условиях организованных контингентов результаты этого теста служат основа­нием для решения вопроса о кратности посещения пациентом врача-стоматолога.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЭМАЛИ ЗУБА

Это исследование проводят, используя способ В.Р. Окушко (1984), названный автором ТЭР-методом. Выполнение исследования не требует больших затрат времени, в связи с чем его успешно используют при массовом стоматологическом обследовании.

Суть метода заключается в следующем: на предварительно промытую дистиллированной водой и высушенную вестибулярную поверхность центрального верхнего резца стеклянной палочкой наносят одну каплю 1 Н соляной кислоты диаметром 2 мм. Через 5 с кислоту смывают дистиллированной водой и поверхность зуба высушивают. Глубину микродефекта травления эмали оценивают по интенсивности его прокрашивания 1% раствором метиленового синего. Остатки красителя снимают с поверхности зуба сухим ватным тампоном одним стирающим движением. Протравленный участок оказывается окрашенным в синий цвет. Интенсивность окраски зависит от глубины повреждения эмали, ее оценивают с помощью эталонной шкалы синего цвета. М.П. Вололацкий. ГД Овруцкий. А.М. Водолацкая и соавт. (1987) рекомендуют использовать десятипольную шкалу синего цвета, в которой каждая полоска соответствует 10%. Интенсивность окрашивания протравленного участка эмали до 30% характеризует нормальную кислотоустойчивость зубов. Показатели ТЭР-теста от 40% и выше, напротив, указывают L снижение устойчивости эмали.

По данным A.M. Водолацкой (1984). снижение кислотоустойчивости эмали, определяемое по результатам ТЭР-теста, является неблагоприятным прогности­ки*! показателем. Обследование детей в возрасте 7-8 лет подтвердило, что при «благоприятных показателях, полученных при проведении ТЭР-теста, на протя­жении двух последующих лет у таких детей интенсивно увеличивается количество кариозных зубов. Следовательно, детей 7-8-летнего возраста с пониженной кислотоустойчивостью эмали по результатам ТЭР-теста (интенсивность окрашивания протравленного участка эмали от 40% и выше) относят к группе подверженных кариесу.

CRT-TECT

CRT-тест (Walter) основан на способности кислоты, нанесенной на поверхность зуба, оказывать деминерализующее действие на эмаль и изменять окраску индика­тора (CRT - color reaction in time - цветной показатель во времени).

Для проведения данного теста вестибулярную поверхность зубов тщательно очищают (смесью, содержащей пемзу или мел), подсушивают, накладывают кружочек индикаторной бумаги, смоченной соляной кислотой. Затем по секундомеру замеряют время, которое пройдет с момента нанесения кислоты до изменения окраски индикатора от светло-зеленого до фиолетового. По этому времени и судят об устойчивости эмали к действию кислоты. Следует учитывать, что время цвет- вой реакции достаточно длительное и может зависеть от целого ряда не всегда сопоставимых условий.

Исследование микрофлоры ротовой полости

Прогнозировать кариес зубов можно на основании выявления кислотообразую­щей микрофлоры (приводящей к критическому снижению кислотности слюны до рН 6.2 и ниже), зубного налета и преобладанию процессов деминерализации над реминерализацией. Знание состояния микробиоценоза в полости рта позволит врачу снизить темпы прогрессирования кариозного процесса с помощью разно­образию мероприятий. Поэтому определение риска развития кариозного пораже­ния с использованием микробиологических тестов в будущем займет центральную позицию при планировании, лечении и диагностики кариеса.

Тестирование позволяет:

• прогнозировать риск развития кариеса;

• определять активность кариозного процесса:

• оценить скорость прогрессирования кариозного процесса:

• оценить противомикробное действие различных средств гигиены:

• контролировать эффективность лечебно-профилактических мероприятий.

Для микробиологических исследований берут пробы слюны (при этом исследу­ют общую обсемененносгь роговой полости кариес-ревалентными микроорганиз­мами), а также микробные бляшки, покрывающие зуб на отдельных участках.

Тест на Lactobacteria

Перед проведением теста стимулируют выделение слюны у пациента путем жевания кусочка парафина в течение минуты. Затем слюну помешают на покрытое агар-агаром предметное стекло. Избыток слюны со стекла удаляют, затем образец помещают в контейнер, который инкубируют 4 дня при 37 С. После чего количе­ство колоний на стекле сравнивают со стандартами.

Тест на Streptococcus mutans

Для анализа на предметное стекло (полоски) наносят пробу мягкого зубного налета или слюны. Полоски помещают в специальный бульон и инкубируют 2 дня при 37 С. Streptococcus mutans колонизирует среду пропорционально своему при­сутствию в субстрате. Концентрацию микроорганизмов определяют, сравнивая плотность колоний в пробе с соответствующим стандартом (в колониеобразующих единицах в миллилитре — КОЕ/мл).

ИССЛЕДОВАНИЕ СМЕШАННОЙ СЛЮНЫ

В развитии кариеса зубов большое значение имеют следующие свойства сме­шанной слюны:

• количество;

• кислотность:

• буферная емкость;

• содержание неорганических и органических компонентов и др. Исследуемую слюну в количестве 5-6 мл собирают в определенных условиях (утром натощак, до чистки зубов) в стерильную пронумерованную мерную про­бирку с плотно закрывающейся пробкой. Собранную слюну центрифугируют.

Для определения физико-химических параметров смешанной слюны разрабо­таны методы, адаптированные для применения в стоматологической практике.

Кислотность ротовой полости

Кислотность ротовой жидкости определяют с помощью потенциометрии. используя при этом электронный прибор (рН-метр). Один и тот же образец иссле­дуют трижды, после чего вычисляют средний показатель рН.

В большинстве случаев реакция среды колеблется в пределах 6,8-7,4. Отклонение показателя кислотности в кислую сторону чревато для эмали зубов серьезными нарушениями функции и состава.

• В зависимости от рН происходит сдвиг концентраций различных форм неор­ганических солей ортофосфорной кислоты. При рН менее 6.76 в слюне пре­обладает HjP04\ не участвующий в минерализации, что препятствует этому процессу.

• В кислой среде процессы декальцинации преобладают над минерализацией: не происходит связывание Са2* белковой матрицей. В участках полости рта, где рН менее 6.2, слюна становится обедненной кальцием и фосфором и из минерализующей жидкости превращается в деминерализующую.

При закислении слюны:

• нарушается ионный состав слюны;

• увеличивается интенсивность процессов декальцинации;

• уменьшается насыщенность гидроксиапатитом;

• теряется способность белковых матриц фиксировать кальций, что снижает интенсивность процессов минерализации.

Все это приводит к сдвигу равновесия между процессами минерализация я деминерализации. Следовательно, рН в полости рта - естественный регулятор гомеостаза минеральных компонентов и равновесного состояния эмали.

Буферная емкость слюны

Кислую и щелочную буферную емкость слюны определяют по методике, пред­ложенной В.К. Леонтьевым (1974). С этой целью предварительно определяют рН слюны. Затем к 1.0 мл слюны добавляют 1.0 мл 0,01 Н раствора HCI и вновь изме­ряют рН. После этого к такому же объему слюны добавляют 1.0 мл 0.01 Н раствора NаОН и снова измеряют рН. Показатель рассчитывают по формуле:

10____

(рН₀-рН₁) х Б

где В - буферная емкость 1.0 л слюны, мг-экв. кислоты или щелочи; 10 - коэффи­циент пересчета на 1.0 л слюны; (pHg- рН,) - разница в единицах рН до и после добавления 1.0 мл 0,01 Н раствора кислоты или щелочи: Б - объем слюны, взятой для анализа.

Определение вязкости смешанной слюны

Наиболее доступным способом, характеризующим свойства смешанной слюны, остается определение ее вязкости. В силу своей простоты данный метод широко применяют в практическом здравоохранении.

Для исследования слюну получают в течение 15 мин сплевыванием в стериль­ную пробирку. Обычно удается собрать 2-12 мл смешанной слюны, что вполне достаточно для работы. Смешанную слюну следует получать всегда в одно и то же время, лучше утром через 1.5-2.0 ч после завтрака- Вязкость слюны исследуют с помощью вискозиметра Освальда или капиллярного вискозиметра ВК-4 и выра­жают в сантипуазах (сп). С помощью вискозиметра Освальда определяют время прохождения между двумя метками аппарата вначале дистиллированной воды, а затем смешанной слюны. Вязкость вычисляют по соотношению времени течения смешанной слюны и вытекания дистиллированной воды. При расчетах исходят из того, что вязкость дистиллированной воды при температуре 20 °С равна 1 сп.

В норме вязкость смешанной слюны у детей колеблется в пределах 1.5-35 сп. Значительное повышение вязкости слюны у обследуемых сопровождается интен­сивным поражением зубов кариесом.

Микроструктурная кристаллизация смешанной слюны

Для исследования смешанной слюны под микроскопом используют пред­варительно собранный по стандартной методике забора и подготовленный к анализу материал. Для приготовления препарата используют метод П.А. Леуса (1977), модифицированный О.Ю. Пузиковой. В.Г. Сунцовым, А.П. Коршуновым. А.Н. Пнтаевой (1999) путем подбора оптимальных условий для нанесения капли. Для этого стерильной пипеткой для забора крови берут слюну из пробирки и на химически чистое стекло, предварительно обработанное спиртом и обезжиренное эфиром, наносят три капли слюны. Затем стекло помещают в термостат (при тем­пературе 37 *С) на 30 мин. По истечении указанного времени препарат исследуют в микроскопе (МБИ-1) с увеличением 2x6. чтобы в поле зрения была видна вся капля. Из каждого препарата выбирают ту каплю, рисунок микрокристаллизшии которой встречается не меньше двух раз. В течение 18-36 ч. а по возможности сразу же проводят их фотосъемку, поскольку, поданным Г.К. Писчасовой (1979). именно в это время структуры кристаллов гидроксиапатита сохраняются неиз­менными, а затем в процессе высыхания начинается их дробление на отдельные точечные элементы.

Электроодонтонетрия

Электроодонтометрня позволяет правильно оценить состояние зубов при травме. новообразованиях, воспалительных процессах и других заболеваниях ЗЧС избрать наиболее рациональное лечение и проследить за его эффективностью. Метод основан на свойстве живой ткани возбуждаться под влиянием раздражения. Одна и та же ткань, в зависимости от состояния, обладает различной возбудимо­стью. О ее степени судят по силе раздражения, достаточной для того, чтобы полу­чить ответную реакцию ткани. С этой целью определяют минимальную (порого­вую) интенсивность раздражения.

Самый лучший из неадекватных раздражителей — электрический ток. Продолжительность его действия можно дозировать, а раздражение повторять многократно без ущерба для ткани. Его используют в качестве раздражителя для тканей, недоступных другим видам раздражения.

JI.P. Рубин (1955) установил, что на зубах имеются чувствительные точки, с которых раздражение вызывается при наименьшей силе тока. Минимальное сме­щение электрода с чувствительных точек для получения ответной реакции требует большей силы тока. Во фронтальных зубах чувствительные точки расположены на середине режущего края, в жевательных — на вершинах бугров. Согласно данным Рубина здоровые зубы реагируют на раздражение чувствительных точек током от 2 до 6 мкА. Реакция на ток меньше 2 мкА и больше 6 мкА свидетельствует о наличии патологии.

Возбудимость в интактных зубах может снижаться у пожилых людей вследствие возрастных изменений (облитерации полости зуба, дегенеративных изменений в тканях пульпы зуба), а также у лиц. страдающих системными заболеваниями. При электроодонтометрии жевательных зубов следует ориентироваться в премолярах на щечный, в молярах — на щечно-медиальные бугорки. При проведении иссле­дования следует учитывать, что один и тот же зуб, в зависимости от состояния организма, может реагировать на ток по-разному.

Для постановки диагноза необходимо принимать во внимание следующие пока­затели электрометрических исследований: пульпа здоровых зубов реагирует на ток 2-6 мкА. периодонт — на 100-200 мкА и выше, глубокий кариес — на 10-18 мкА, некроз корневой пульпы - на 50-60 мкА, некроз всей пульпы — на 100 мкА. При пародонтозе электровозбудимость пульпы зубов, стоящих вне дуги, часто бывает понижена.

В случае кариозной полости исследование проводят со дна полости после завер­шения механической обработки ее экскаватором и бором. Электровозбудимость пульпы может быть нормальной (2-6 мкА) или пониженной (особенно при глу­боком кариесе). Наличие в зубе пломбы, расположенной в области шейки зуба, на контактной поверхности или в центре фиссуры, не мешает проведению исследова­ния. Если пломба прилегает к десне, то электропроводность не исследуют, так как при этом возникает шунтирующий ток утечки. Если возбудим ость проверяют с пломбы, имеющей контакт с пломбой соседнего зуба, то во избежание утечки тока между ними вводят целлулоидную пластинку, смазанную вазелином.

При травме, воспалительных процессах и новообразованиях электровозбу­димость зубов проверяют до и многократно после оперативных вмешательств с интервалами 7-10 дней, поскольку в процессе реабилитации электровозбудимость постепенно приходит к норме. Следует учитывать, что в случае неврита нижнего альвеолярного нерва электровозбудимость пульпы зубов, получающих иннерва­цию от данного нерва, отсутствует (после лечения она восстанавливается).

Исследование электровозбудимости пульпы при радикулярной кисте проводят после рентгенографии, позволяющей уточнить локализацию и размеры кисты. Исследуют электровозбудимость пульпы всех зубов, верхушки корней которых на рентгенограмме обращены в полость кисты либо прилегают к ней. Причинный зуб всегда реагирует на силу тока более 100 мкА. В рядом стоящих зубах в зависимости от расположения кисты электровозбудимость может быть нормальной, в различной степени пониженной или повышенной.

Электровозбудимость пульпы зубов у детей зависит от стадии формирования корня и состояния пульпы. Сформированный временный зуб обладает нормаль­ной электровозбудимостью. По мере рассасывания корня и с появлением под­вижности зуба его реакция снижается, а при сильной подвижности исчезает. В период прорезывания постоянных зубов у детей электровозбудимость пульпы обычно резко понижена либо отсутствует. По мере формирования корней реакция на электроток нормализуется и в зубах с полностью сформированными корнями приходит к норме.

При исследовании электровозбудимости зубов у детей после травмы необходи­мо учитывать степень сформированное™ корней, так как снижение электровозбу­димости в данном случае зависит от этих факторов.

Электровозбудимость пульпы зуба определяют с помощью аппаратов ОД-2М. ИВН-1. ЭОМ-1. ЭОМ-3. ОСМ-50 и др.

Трансиллюминационный метод

Метод трансиллюминации основан на оценке теней, возникающих при про­хождении через объект исследования безвредного для организма холодного луча света. Исследование проводят в темной комнате с помощью световода из органи­ческого стекла, присоединенного к стоматологическому зеркалу.

Метод используют для диагностики кариеса, пульпита, выявления поддесневых зубных отложений, трещин в эмали, а также для контроля качества подготовки полостей к пломбированию, наложения пломбы и удаления зубных отложений во фронтальной группе зубов.

В трансиллюминационном освещении при кариесе определяется четко отгра­ниченная от здоровых тканей полусфера коричневого цвета. При остром пульпите коронка пораженного зуба выглядит немного темнее коронок здоровых зубов, при хроническом наблюдается сравнительно тусклое свечение твердых тканей зуба, а при гангренозном отмечается затемнение всей коронки зуба.

Особенно ценным оказался этот метод для диагностики кариеса апроксимальных поверхностей. Применение осветителей на основе стекловолоконной оптики расширяет возможности ранней диагностики кариеса.

Люминесцентная диагностика

Метод люминесцентной диагностики основан на способности тканей и их клеточных элементов под действием ультрафиолетовых лучей изменять свой естественный цвет. Его используют для определения краевого прилегания пломб, распознавания начального кариеса зубов, а также некоторых заболеваний слизи­стой оболочки полости рта и языка. Различают первичную (собственная флюо­ресценция) и вторичную флюоресценцию. Последняя образуется под действи­ем флюоресцирующих веществ, например флюоресцина, флюорохрома, эозина, рибофлавина, трипафлавина и др.

Для люминесцентной диагностики медицинская промышленность выпускает приборы (например. ОЛД-41 и др.) и микроскопы, снабженные кварцевой лампой с фильтром из темно-фиолетового стекла, - фильтр Вуда. Исследование с помо­щью лучей Вуда проводят в затемненном помещении после адаптации глаз к тем­ноте. Исследуемую поверхность освещают на расстоянии 20-30 см. В лучах Вуда здоровые зубы флюоресцируют снежно-белым оттенком, а пораженные участки и искусственные зубы выглядят более темными, с четкими контурами. Язык здоро­вого человека флюоресцирует в оттенках от апельсинового до красного. Неполное свечение языка наблюдают при гиповитаминозе В1. Свечение языка ярко-голубым Цветом свидетельствует о появлении лейкоплакии. Очаги поражения при типичной форме красного плоского лишая дают беловато-желтое свечение, участки гиперкератоза при системной красной волчанке, даже плохо различимые визуально, - белоснежно-голубоватое. Очага застойной гиперемии на красной кайме губ приобретают темно-фиолетовый цвет, гиперкератотические чешуйки выглядят беловато-голубыми. Эрозии и язвы вследствие примеси крови имеют темно- коричневое окрашивание, серозно-кровянистые корки - желтовато-коричневое

В последнее время в различных областях медицины, в том числе и в стомато­логии. получили признание люминесцентно-цитологический и иммунофлюоресцентный методы диагностики.

Метод иммунофлюоресценции основан на обнаружении в материале антител и антигенов. Его применяют в трех основных вариантах: прямом, непрямом и непрямом с добавлением комплемента. Прямой вариант используют для распознавания патогенных микроорганизмов, непрямой — для изучения антигенной структуру возбудителей, модификации непрямого метода — для выявления антигенов, а также для нахождения и титрования антител.

У детей, страдающих острым герпетическим стоматитом, в препаратах, получен­ных путем соскоба, в случае применения прямого и непрямого методов иммунофлюоресценции обнаруживают разрушенные клетки, отдельно лежащие ядра, обрывки цитоплазмы, детрит, иногда специфическое свечение ядра и цитоплазмы. Метод иммунофлюоресценции используют также для диагностики сифилиса и идентификации микроорганизмов при грибковых поражениях слизистой полости рта.

Электромиография

Электромиография регистрирует потенциалы действия мышечных волокон. Сокращение мышечной ткани вызывается потоком импульсов, появляющихся в различных отделах ЦНС и передающихся по двигательным нервам. В возникнове­нии электрических потенциалов большую роль играет изменение ионной прони­цаемости клеточных мембран. В этом процессе принимают участие ионы натрия, калия, хлора и кальция.

Этот метод применяют для диагностики заболеваний пародонта. периодонтита и неврогенных заболеваний челюстно-лицевой области. В первых двух случаях электромиографию проводят в сочетании с гнатодинамометрическими пробами, позволяющими сопоставить интенсивность возбуждения мышц с их силовыми эффектами.

Различают три основных вида электромиографии:

• интерферационную (поверхностную, суммарную, глобальную) - электроды накладывают на кожу,

• локальную - исследование проводят с применением игольчатых электродов,

• стимуляционную - стимулируют нерв, иннервирующий мышцу.

Реография

Реография - бескровный метод изучения кровоснабжения тканей. Он заклю­чается в графической регистрации пульсовых колебаний электрического сопро­тивления тканей, обусловленных деятельностью сердца и состоянием перифе­рических сосудов. С помощью реографии оценивают функциональное состояние сосудов, их тонус и структуру. Для исследования используют реограф РПГ 2-02 с многоканальным электрокардиографом, электроды из нержавеющей стали или серебра. Их размеры, форма и расположение зависят от исследуемого объекта и применяемой методики.

При анализе реограмм учитывают качественные характеристики, основанные на описании формы кривой и амплитудно-частотных данных, и количественный показатель, определяемый по результатам расчета пульсового объема кровотока при использовании тетраполярной методики.

Полярография

Своеобразный интегральный показатель, характеризующий общее состояние -транскапиллярного обмена, - напряжение кислорода (рО2). Сущность полярогра­фического метода заключается в получении и расшифровке кривых зависимости тока от напряжения кислорода. Для полярографического анализа напря­жения кислорода в десне используют специальные аппараты - полярографы. Измерительные электроды изготавливают из золота или платины, а контрольные - из хлорида серебра или каломели.

расшифровка подпрограмм заключается в определении рО₂ его динамики при функциональных пробах. Изменения этих показателей находятся в прямой зависимости от характера и степени выраженности патологических процессов в пародонте.

Потенциометрический метод определения окислительно-восстановительного потенциала

Окислительно-восстановительный потенциал характеризует скорость и особен­ности окислительно-восстановительных процессов в тканях и дает возможность судить об утилизации кислорода при метаболизме. Для измерения окислительно- восстановительного потенциала используют потенциометры. Измерительный (активный) электрод, изготовленный из платины, вводят в десну, в качестве пассивного электрода используют стандартный хлорсеребряный электрод. Патологические изменения в тканях пародонта сопровождаются снижением окислительно-восстановительного потенциала и зависят от активности патологи­ческого процесса и выраженности изменений в тканях.

Для выявления различий между здоровой и патологически измененной твердой тканью зуба используют диагностический прибор фирмы KaVO ДИАГНОдент2095. Сего помощью можно обнаружить трудноразличимые изменения в твердых тка­нях зуба (фиссурный, проксимальный, рецидивный кариес) и своевременно начать соответствующее лечение. В комплекте с прибором прилагаются два раз­личных зонда: световой зонд А (конической формы с малым диапазоном изме­рении) и световой зонд В (плоской формы с большим диапазоном измерений). Зонд устанавливают на зуб путем прямого контакта. Работа прибора основана на том, что в середину светового зонда подводится определенная световая энергия и попадает на поверхность зуба. Патологическая твердая ткань зуба при облучении светом с определенной длиной световой волны отражает флюоресцентное излуче­ние, которое возвращается через наружную волоконную область зонда в прибор и там оценивается. Разработчики прибора предупреждают, что наряду с кариесом прибор распознает также отложения зубного камня и зубного налета, изменение цвета, а также отчасти и пломбы.

Для повышения надежности, точности и объективности распознавания началь­ного кариеса, различных стадий кариозного процесса, локализованного в фиссурах, определения краевого прилегания пломб в целях диагностики рецидивного кариеса, для определения «созревания» эмали, стадий стираемости зубов, а также для диа­гностики других поражений твердых тканей зубов Г.Г. Ивановой, В.К. Леонтьевым. Д.И. Стефанеевым (1980) разработан электрометрический способ диагностики. Предложенный авторами способ диагностики поражений твердых тканей зубов основан на способности кариозных тканей зубов проводить электрический ток различной величины в зависимости от степени их поражения. Обязательное усло­вие применения метода — установление надежного контакта между активной поверхностью электрода и исследуемой поверхностью зуба, чего достигают при использовании раствора электролита (после тщательного удаления зубного налета и просушивания исследуемых участков зуба струей воздуха в целях исключения шунтирующего тока утечки через слюну и мягкие ткани полости рта).

Нанесенная микрокапля электролита на устье фиссуры в силу капиллярности последней, проникает в нее, заполняет весь объем фиссуры. в том числе и недо­ступные для зубоврачебного зонда участки — дно. стенки, ответвления и пазухи. По этому же принципу предложенным способом диагностируют кариес, локализо­ванный на границе «зуб-пломба» (рецидивный кариес), а также кариозный про­цесс на других поверхностях зуба.

Поскольку исследуемые участки зубов отличаются друг от друга степенью шероховатости, то активные поверхности известных электродов контактируют каждый раз с различными по величине участками зуба. Это приводит к неточ­ностям в результатах исследований. Поскольку величина определяемого сопро­тивления в значительной мере зависит от размера зоны контакта электрода с исследуемой тканью, то данные, полученные многими авторами, несопоставимы, поскольку все они пользовались разными по размерам электродами. Внесение же на участок зуба дозированной микрокапли раствора электролита позволяет измерять электрические параметры объекта независимо от формы и размеров электрода, потому как последний всегда погружен в этот слой жидкости. Это обе­спечивает необходимый контакт с поверхностью зуба и увеличивает объектив­ность получаемых данных.

В целях повышения точности электрометрических исследований авторами была предложена новая конструкция прибора «СтИЛ». Данное устройство представляет собой регулирующий транзистор, соединенный по схеме с базой. Рабочая точка транзистора расположена таким образом, чтобы обеспечить высо­кое выходное сопротивление каскада порядка сотен килоом. При этом сохраня­ется высокая чувствительность к изменению проводимости электрического тока исследуемых объектов (тканей) в области малых значений тока и ослабление чувствительности при значительных поражениях тканей зуба, диагностируемых обычными клиническими методами исследования (практическая неизменяемость тока в исследуемой цепи при значениях сопротивления в интервале от 0 до 10 кОм). Это стало главной отличительной особенностью и преимуществом предлагаемого устройства для электродиагностики поражений твердых тканей |зубов. Для обеспечения удобства отсчета и необходимой точности оценки малых значений тока в схему введен переключатель диапазонов измерения микроам­перметра «10 мкА» и «100 мкА».

По инициативе В.К. Леонтьева в России выпускают прибор «ДЕНТЭСТ» (рис 14-1) с использованием принципа действия и параметров прибора «СтИЛ». Это позволяет при работе с прибором «СтИЛ» и «ДЕНТЭСТ» использовать одну и ту же методику исследования и получать сопоставимые результаты. С этой же целью для точного нахождения для исследования каждой точки на поверхности зуба в динамике (с использованием схематичного изображения зуба, зафиксированного в медицинской карте каждого пациента) разработано специальное устрой­ство (рис 14-2).

Методика определения электропроводности твердых тканей зубов

Разработанный авторами Г.Г. Ивановой и В.К. Леонтьевым электрометрический метод определения электропроводности твердых тканей зубов (ЭПТЗ) основан на измерении величины (силы) микротока, проходящего через твердые ткани зуба. Определение ЭПТЗ следует проводить в тех случаях, когда необходимо установить наличие скрытого патологического процесса в твердых тканях зубов (фиссурный кариес, рецидивный кариес, кариес на границе «зуб-брекет» и др.), степень созре­вания эмали зуба, состояние краевого прилегания пломб и др.

1. Подсоединение электродов к прибору и включение прибора.

2. Предварительная подготовка к определению ЭПТЗ. Необходимо тщательно удалить с исследуемой поверхности зубные отложения (мягкие и твердые). Для предотвращения утечки электрического тока через слюну по поверхности зуба в десну исследуемые зубы необходимо предварительно просушить ватными тампонами и тщательно изолировать от слюны (ватными валиками или коффердамом). Не следует начинать исследование ЭПТЗ с участков зуба (реставраций), близко прилегающих к десне, так как в этом случае ток будет «уходить» в мягкие ткани — маргинальную десну. Кроме того, ток также может «уходить» в десну при небрежном наложении ватного валика, когда ворсинки ваты находятся на поверхности зуба вблизи активного электрода (в этом случае на дисплее прибора появятся большие значения тока, связанные с появлением тока утечки). Исследуемую поверхность зуба тщательно про­сушивают турундами, струей воздуха в течение 30 с. Следует учесть, что при дыхании зубы быстро увлажняются, поэтому после исследования, проведен­ного в одной точке, подлежащие исследованию другие участки зуба необхо­димо высушить повторно.

3. Проведение электрометрических исследований. Для проведения измерений необходимо выбрать диапазон измерений в соответствии с предполагаемой тяжестью процесса. Пассивный электрод (зубоврачебное зеркало) помещают в полость рта, обеспечивая при этом хороший контакт его с мягкими тканями полости рта. В микрошприц (активный электрод) набирают раствор электро­лита (10% раствор кальция хлорида). С этой целью необходимо обмакнуть активную поверхность электрода (то есть кончик иглы, обрезанный под углом 90*) в раствор электролита таким образом, чтобы на торце иглы образовался мениск из электролита. Активный электрод устанавливают на тщательно просушенный исследуемый участок зуба (электрод должен находиться в непод­вижном состоянии во время измерения). Показания прибора записывают, при этом в каждой исследуемой точке в течение одного посещения измерять силу тока следует только один раз, поскольку в процессе исследования в этот уча­сток зуба под воздействием микротока поступает электролит, который может влиять на последующие значения силы тока.

4. Интерпретация результатов диагностики при исследовании зубов с закончен­ной минерализацией эмали. При интерпретации результатов электрометри­ческой диагностики поражений твердых тканей зубов следует учитывать, что ориентировочный диагноз выведен ранее на основании патологоанатомических исследовании, поэтому может не совпадать с диагнозом, поставленным на основании только клинического обследования (визуальное исследование зондирование).

• Ориентировочный диагноз при значениях силы тока 0-0.2 мкА - «интактная минерализованная эмаль», которая при клиническом обследовании имеет естественный блеск, а зонд легко скользит по поверхности эмали.

• При значениях тока 0.3-3.8 мкА ориентировочный диагноз - «предкариоз­ное состояние эмали»: при клиническом обследовании интактная эмаль имеет естественный блеск, зонд легко скользит по поверхности эмали.

• Ориентировочный диагноз при значениях силы тока 3.9-7,9 мкА — «началь­ный кариес», однако клинически эмаль может иметь естественный блеск (при этом зонд легко скользит по поверхности эмали). В ряде случаев после про­сушивания поверхности зуба струей воздуха на ограниченных исследуемых участках зубов могут быть обнаружены очаги деминерализации - изменение нормального цвета эмали (появление пятен кариозного происхождения), при зондировании дефект не определяется (процесс при этом происходит за счет увеличения размера микропространств).

• При значениях тока 8.0-27.7 мкА ориентировочный диагноз — «поверхност­ный кариес», но клинически при этом эмаль может иметь естественный блеск (при этом зонд легко скользит по поверхности эмали). Кроме того, на ограни­ченных исследуемых участках зубов могут быть обнаружены очаги деминера­лизации - изменение нормального цвета эмали (появление пятен кариозного происхождения), при зондировании может определяться по шероховатости эмали неглубокий дефект в пределах эмали (полость), иногда шероховатость эмали встречается в центре пятна кариозного происхождения.

• Значения тока 27,8-50 мкА соответствуют ориентировочному диагнозу «сред­ний кариес»; при зондировании зонд задерживается в тканях зуба, может быть обнаружена неглубокая кариозная полость, заполненная пигментиро­ванным и размягченным дентином. При клиническом обследовании нередко ставят диагноз «поверхностный кариес» (определяется как дефект в пределах эмали), но при электрометрическом обследовании (и патологоанатомическом диагнозе) выставляют диагноз «средний кариес» (дефект оказывается в пределах эмали и дентина).

• При значениях тока более 50,0 мкА ориентировочный диагноз — «глубокий кариес».

В электрометрических исследованиях границы «зуб-пломба» глубокий кариес определяли случайно (жалобы пациентов на кратковременные боли от механиче­ских. химических и температурных раздражителей, проходящих после устранения раздражителя при отсутствии характерной для глубокого кариеса глубокой кари­озной полости, заполненной размягченным дентином; при осмотре обнаруживали лишь незначительную задержку зонда в области границы «зуб-пломба»). При элек­трометрическом исследовании (подтвержденном патологоанатомическим исследованием) был поставлен диагноз «глубокий кариес» (локализованный под пломбой). Поскольку при электрометрических исследованиях в данном случае пациенты ощу­щают кратковременную боль (как от холодной воды), процедуру следует проводить в данных случаях при ограничении шкалы прибора до 10.0 мкА.

Изучение электропроводности твердых тканей зубов с незаконченной минерализацией эмали у детей и подростков

Известно, что зубы прорезываются у детей с незавершенной минерализацией эмали, ее дальнейшее созревание (при отсутствии кариесогенной ситуации) про­исходит в полости рта. что приводит к увеличению плотности эмали. Степень созревания эмали в клинических условиях с помощью известных традиционных способов диагностики (зондирования, визуального исследования), используе­мых с этой целью до настоящего времени, установить невозможно. В то же время известно, что именно в этот промежуток времени твердые ткани зубов, обладая наименьшей сопротивляемостью к кариозному процессу, наиболее часто подвер­гайся воздействию неблагоприятных факторов, в результате чего развивается патологический процесс.

При изучении процесса созревания эмали путем определения ЭПТЗ следует выбрать определенные участки на поверхности зубов [на жевательной поверх­ности моляров и премоляров — фиссуры (1-2 фиссуры) и бугры (1 бугор), на резцах и клыках — пришеечную область и режущий край резцов и бугор клыка)| и изучить исходные величины ЭПТЗ, затем проводить эти исследования в динамике (например, через 2 нед, 1 мес и т.д.).

При созревании эмали значения величин ЭПТЗ будут уменьшаться в динамике. Для ускорения созревания назначают профилактические мероприятия и опреде­ляют эффективность их действия путем определения ЭПТЗ. в некоторых случаях назначают консервативное лечение. В целях сохранения интактности зубов с момента прорезывания, определения объема профилактических мероприятий, а также показаний для герметизации фиссур следует определять ЭПТЗ в динамике с интервалом 3 мес. При изучении подозрительных относительно кариеса фиссур интервал между наблюдениями не должен превышать 10 дней. Следует помнить, что при высокой чувствительности предлагаемых нами приборов и вспомогатель­ных средств (активных и пассивных электродов) для проведения электрометриче­ских исследований, а также при сведении к минимуму влияния импеданса организ­ма на результаты исследований многочисленные авторы доказали, что созревание эмали фиссур зубов может закончиться полностью только через 4-5 лет после прорезывания моляров. При еще большем увеличении чувствительности при­боров и создании более благоприятных условий для регистрации процесса созре­вания эмали зубов (считаем это нецелесообразным) можно регистрировать еще более тонкие процессы, происходящие в эмали, что искусственно продлит сроки созревания эмали.

Изучение исходного уровня минерализации фиссур зубов с незакончен­ной минерализацией эмали

Это исследование проводят в целях прогнозирования риска возникновения кариеса в исследуемых зубах, определения уровня кариесрезистентности зубов постоянного прикуса, а также объема профилактики кариеса зубов.

Анализ электрометрических и клинических исследований на стадии прорезы­вания моляров позволил предложить Л.П. Кисельниковой понятие об исходном уровне минерализации (ИУМ) фиссур.

• Высокий ИУМ (6%) — максимальное значение силы тока, проходящего через твердые ткани в области фиссур. — не более 8 мкА. Прогнозируется отсутствие появления кариеса как в процессе созревания эмали зубов, так и в отдаленные сроки. Лица, имеющие при прорезывании высокий ИУМ фиссур первых постоянных моляров, в дальнейшем не имеют кариеса постоянных зубов и относятся к кариесрезистентным.

• Средний ИУМ (46%) - максимальное значение силы тока, проходящего через твердые ткани в области фиссур. - от 9 до 20 мкА. При этом единичные фиссу­ры имеют меловндный цвет с матовым оттенком, иногда отмечается задержка зонда в 1-2 фиссурах. Прогнозируется возникновение кариеса с 50% вероят­ностью в основном через 2-3 мес после прорезывания зубов на фоне начав­шихся процессов созревания. Выраженное ускорение процессов созревания интактных фиссур возможно при достаточно длительном (не меньше месяца) сочетанием применении фторсодержащих и кальций-фосфатсодержащих препаратов сразу после прорезывания жевательной поверхности моляров.

• Низкий ИУМ (48%) — максимальное значение силы тока, проходящего через твердые ткани в области фиссур. — больше 20 мкА. Эмаль жеватель­ной поверхности зубов лишена естественного блеска, цвет почти всех фиссур меловидный с матовым оттенком, зонд задерживается в 2-3 наиболее глубо­ких фиссурах. Прогнозируется 100% вероятность появления кариеса в тече­ние первого года созревания эмали сразу же после прорезывания зубов. Лица. имеющие при прорезывании первых постоянных моляров низкий ИУМ, отно­сятся к группе кариесвосприимчивых. Им необходимо планировать комплекс индивидуальных профилактических мероприятий.