Глава 19 Кариес зубов. Этиология, патогенез, классификация

Кариес зубов - неспецифическое инфекционное заболевшие зубов, возникающее из-за нарушения гомеостаза в полости рта в сторону процессов бактериальной кислотопродукции и проявляю­щееся в виде очагов деминерализации эмали или полостей зубов.

Показатели кариеса определяются в соответствии с междуна­родными стандартами для оценки уровня и динамики поражения кариесом зубов у отдельного человека, группы лиц и населения в целом. В детском возрасте показатели поражения кариесом зубов определяют в каждой возрастной группе отдельно или в ключевых возрастных группах: 3.5-6.12 и 15 лет.

Распространенность кариеса зубов среди детского населения отражает количество лиц. имеющих кариес (хотя бы один кариоз­ный, запломбированный или удаленный по поводу кариеса зуб), по отношению к общему количеству обследованных в процентах.

Интенсивность кариеса отражает количество пораженных кариесом зубов у ребенка: для временных зубов - индекс кпу. для постоянных — КПУ (к, К — кариозный, п, П - пломбированный. У - удаленный, у - преждевременно удаленный по поводу кариеса зуб). Для оценки интенсивности кариеса зубов у детского населения определяют средние значения индексов (в расчете на одного обсле­дованного) в каждой возрастной группе. В зависимости от интен­сивности кариеса у 12-летних детей различают уровни интенсив­ности кариеса у населения: очень низкий (КПУ 0-1). низкий (КПУ 1.1-2,6). средний (КПУ 2.7-4.4). высокий (КПУ 4,5-6.6) и очень высокий (КПУ >6,6). Более точно интенсивность кариеса отража­ют индексы, учитывающие все пораженные кариесом поверхности зуба: кпуп и КПУп. На основании индивидуальных индексов кпу/ КПУ рассчитывают индекс SIC (значимый индекс кариеса) у населе­ния. SIC был введен для привлечения внимания к лицам с высоким уровнем поражения зубов кариесом и отражает среднюю интенсив­ность кариеса зубов среди трети общего количества обследованных. У которых зарегистрированы наибольшие значения кпу/КПУ.

Прирост кариеса зубов/поверхностей отражает количество впервые пораженных кариесом зубов/поверхностей за определенный промежуток времени, чаще всего за год. и определяется как разность между соответствующими показателями интенсивности кариеса зубов/поверхностей у ребенка (индивидуальный прирост кариеса) или группы детей (среднее значение прироста кариеса в расчете на одного обследованного).

Редукция кариеса - определяется для оценки эффективности профилактики кариеса у группы лиц/населения. Показатель редукции кариеса рассчитывается в процентах и отражает уменьшение прироста или интенсивности кариеса зубов/ поверхностей за определенный промежуток времени (год) в группе, в которой про­водились профилактические мероприятия, по отношению к группе, где профилак­тические мероприятия не проводились. Для населения редукцию кариеса можно определять как уменьшение интенсивности кариеса в ключевых возрастных груп­пах на момент наблюдения по сравнению с данными соответствующей возрастной группы, полученными ранее (3.5,10 лет назад), выраженное в процентах.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

У детей кариес может возникать на первом году жизни, с момента прорезывания временных (молочных) зубов. С возрастом ежегодно заболеваемость увеличивает­ся. распространенность кариеса составляет у годовалых детей 12.2%. двухлетних - 27.7%. трехлетних - 57.7%. четырехлетних - 64,2%. пятилетних - 783%. шести­летних - 85.4%. Интенсивность поражения временных зубов кариесом составляет по индексу кпу у детей в возрасте года - 0.3. двухлетних - 0,9, трехлетних - 2Д четырехлетних - 3.2. пятилетних - 4,8. шестилетних - 5,2. Распространенность кариеса временных зубов у детей 7-9 лет находится на уровне 90%, а интенсив­ность поражения снижается к 9 годам до 3,8 за счет смены прикуса.

Поражение постоянных зубов кариесом начинается с момента их прорезывания У детей в возрасте с 5-6 лет. По данным некоторых исследований, распространен­ность кариеса постоянных зубов у детей ключевых возрастных групп в России: 6 лет - 22%. 12 лег - 78%. 15 лег - 88%. интенсивность поражения зубов по индексу КПУ - 0,3.2,9 и 4,4 соответственно.

Наблюдается тенденция постепенного снижения распространенности и интен­сивности кариеса зубов у детей в странах, проводящих государственные профилак­тические программы (Дания, Швеция, Финляндия, США и др.). В России анало­гичные тенденции отмечены лишь в отдельных городах, в большинстве регионов наблюдается стабилизация распространенности и интенсивности кариеса как временных, так и постоянных зубов. Кариес зубов остается наиболее распростра­ненным заболеванием детей.

КОДЫ ПО МКБ-10

По МКБ-10 кариес зубов имеет регистрационный код К02 и относится к группе заболеваний органов пищеварения (класс XI), раздел 1.1. Болезни полости рта, слюнных желез и челюстей.

К02. Кариес зубов.

К02.0. Кариес эмали.

К02.1. Кариес дентина.

К02.2. Кариес цемента.

К02.3. Приостановившийся кариес зубов.

К02.4. Одонтоклазия.

К02.8. Другой кариес зубов.

К02.9. Кариес зубов неуточненный.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Основной причиной кариеса зубов у детей считается инфекционный фак­тор - микроорганизмы зубной биопленки (зубной бляшки). Наиболее кариесогенный микроорганизм – str. Mutans, который обладает высокой степенью адгезии к поверхности зубов, способен из простых Сахаров вырабатывать кислоты и внеклеточные полисахариды, хорошо размножается в кислой среде. Кислоты вызывают деминерализацию эмали, а внеклеточные полисахариды образуют матрикс зубной биопленки и гелеобразную среду, кото­рая ограничивает проникновение слюны и возможность нейтрализации кислот. Некоторые другие ацидогенные штаммы стрептококков (Str. Sabrinus, Sarguis, Salivarius), лактобациллы (Lactobacillus) и актиномицеты (Actinomyces Viscosus) также играют существенную роль в возникновении кариеса.

Заражение детей Sir. Mutans происходит после прорезывания зубов. Чаще всего кариесогенная микрофлора передается ребенку от матери при несоблюдении эле­ментарных гигиенических правил (мать облизывает соску ребенка, пережевывает твердую пищу и дает ее ребенку, пробует еду из ложки ребенка, целует ребенка в губы и т.п.). Реже ребенок заражается от отца, других родственников и лиц. ухажи­вающих за ребенком. Содержание Str. Mutans в количестве 2-10% от общего числа микроорганизмов зубной биопленки определяет высокий риск развития кариеса зубов у детей.

Роль кариесогенной микрофлоры подтверждена опытами на животных, выра­щенных в безмикробных условиях: кариес развивался только после заражения животных стрептококком мутанс. Согласно клиническим наблюдениям, недоста­точный гигиенический уход за зубами остается ведущим фактором риска развития кариеса у детей. Кроме того, наличие зубного налета препятствует поступлению в эмаль зубов микроэлементов (кальций, фосфат, фтор), необходимых для созрева­ния эмали у детей, что снижает кариесрезистентность зубов.

Развитию кариеса у детей способствуют многие другие факторы, называемые кариесогенными, что позволяет отнести патологию к мультифакторным забо­леваниям.

Наибольшее значение в детском возрасте имеет неправильное питание, глав­ным образом употребление большого количества сахаросодержащих (саха­роза, глюкоза, фруктоза и др.) продуктов и напитков. Прием легкоферментируемых углеводов, крахмалистых продуктов, частый прием пищи, мягкая пища способствуют образованию толстой зубной биопленки с высоким содержанием Сахаров, которые служат субстратом для выработки кислот, деминерализующих эмаль зубов. Длительное нахождение в полости рта пищевых остатков способству­ет образованию зубного налета, активному размножению бактерий и повышению риска развития кариеса. Развитию кариеса способствует искусственное вскарм­ливание детей с первых месяцев жизни, недостаточное употребление молочных продуктов в первые годы жизни. У маленьких детей наиболее неблагоприятное воздействие на зубы оказывают частые ночные кормления сладкими и кислыми продуктами (сладкая каша, сладкий чай, компот, сок, снежок, бифидок и др.). так как во время сна снижено слюноотделение и уменьшена возможность самоочище­ния зубов и реминерализации эмали. Часто применяемый термин - «бутылочный кариес» — подчеркивает роль неправильного питания в развитии кариеса зубов У младенцев. Другие недостатки питания также способствуют развитию кариеса: недоедание, дисбаланс нутриентов, уменьшение содержания белка и незаменимых аминокислот, недостаток витаминов и микроэлементов, избыток рафинирован­ной, консервированной, липкой пищи, питьевая вода низкого качества и др.

Недостаточное поступление фторидов в организм детей считается важным фактором развития кариеса, так как эмаль зубов, формирующаяся в отсутствии фторидов, обладает меньшей твердостью, высокой растворимостью в кислотах и повышенной кариесвосприимчивостью. Главный источник фторидов в пита­нии детей - питьевая вода, оптимальное содержание фторидов - 0.7-1.3 мг/л. Высокий риск развития кариеса зубов определяется при содержании фторида менее 0,5 мг/л.

Неблагоприятные воздействия в период антенатального развития ребен­ка (болезни матери в период беременности, нарушения физиологического течения беременности, профессиональные вредности у работающих беременных и др.) нарушают формирование твердых тканей зубов и снижают их кариесрезистентность.

Нарушения общего здоровья, физического и психического развития ребенка (хронические заболевания, иммунодефицит, частые острые заболевания, особен­но на первом году жизни, недоношенность, малый вес при рождении, ускоренное физическое развитие, задержка психического развития и др.) также способствуют раннему и активному поражению кариесом зубов. Имеет значение тяжесть, часто­та и длительность заболевания, вид возникающих нарушений обмена веществ. Воздействие этих факторов приводит к формированию пороков развития, нару­шению химического состава и структуры, снижению кариесрезистентности фор­мирующихся зубов и зубов, находящихся в периоде созревания. Изменения, возникающие в полости рта под влиянием снижения резервов общего здоровья ребенка (сухость, дисбактериоз и др.). повышают кариесвосприимчивость проре­завшихся зубов. Под влиянием заболеваний раннего детского возраста, особенно гипоксически - ишемической энцефалопатии, может возрастать потребность детей в глюкозе, что вызывает увеличение частоты употребления сладких напитков, способствующих развитию кариеса.

Лекарственные средства, в первую очередь антибактериальные препараты, оказывают неблагоприятное влияние на формирование твердых тканей зубов и повышают их кариесвосприимчивость. Прием лекарственных препаратов может нарушать слюноотделение (противоастматические, противоаллергические, гипо­тензивные препараты и др.), изменять микробный пейзаж (антибиотики, сульфа­ниламиды и др.). повышать количество Сахаров в полости рта (сладкие детские лекарства), снижать способность к самоочищению, создавая благоприятные усло­вия для развития кариеса у детей.

Экстремальные воздействия (радиация, техногенные катастрофы, стрес­совые ситуации, перемена места и образа жизни и др.) также относятся к числу кариесогенных факторов. Реализация действия этих факторов происходит опосре­дованно, через нарушения гомеостаза полости рта, саливации, питания и др.

Нарушения слюноотделения, состава и свойств ротовой жидкости счита­ются ведущими звеньями патогенеза кариеса. Слюна как естественный регулятор гомеостаза твердых тканей зубов обеспечивает равновесие между процесса­ми реминерализации и деминерализации. Уменьшение слюноотделения (менее 0.7 мл/мин), буферной емкости (менее 4.45 ммоль HCI) и минерализующего потенциала слюны (менее 2.1 балла), повышение вязкости (более 1,46 ЕД) и кислотности (рН <6.8) слюны, изменение других ее свойств также играют суще­ственную роль в развитии кариеса зубов у детей. Наиболее значимо снижение слюноотделения, уменьшение водородного показателя (рН) и буферной емкости роговой жидкости. В кислой среде нарушается состав ротовой жидкости, повыша­ется содержание ионной формы фосфата, не участвующей в минерализации эмали; уменьшается перенасыщенность ротовой жидкости кальцием и фосфатом, что снижает ее минерализующую способность; увеличивается интенсивность процес­сов декальцинации эмали; белковая матрица эмали теряет способность связывать кальций. В результате снижается минерализация эмали, деминерализация преоб­ладает над реминерализацией. развивается кариес зубов. Снижение рН ротовой жидкости наблюдается после каждого приема пищи, особенно содержащей легкоферментируемые углеводы, восстановление кислотного равновесия происходит за счет клиренса и буферной емкости слюны.

Наследственная предрасположенность к кариесу, прорезывание зубов со сложной архитектоникой, глубокими открытыми фиссурами, гипоплазированными структурами, наличие врожденных и появление приобретенных ЗЧА. ношение ребенком ортодонтических аппаратов также повышают риск развития кариеса у ребенка.

Социально-экономические факторы (бедность, низкий уровень образова­ния родителей, социальное неблагополучие и др.) оказывают косвенное воздей­ствие иа развитие кариеса зубов у ребенка, так как в условиях, формирующихся под влиянием этих факторов, ухудшается питание детей, уход за полостью рта. обеспечение фторидами и т.д.

Множество общих и местных кариесогенных факторов могут воздействовать на ребенка и вызывать развитие кариесогенной ситуации в полости рта. в которой существенно увеличен риск возникновения кариеса. Возникнет или нет кариес зубов у ребенка, зависит от силы, длительности, частоты действия и количества кариесогенных факторов, наличия кариеспротекторных факторов и уровня кариесрезистентности.

К кариес-протекторным факторам можно отнести:

• высокий уровень здоровья матери в период беременности и ребенка в первые годы жизни;

• грудное вскармливание малыша до года и сбалансированное питание ребенка старше года с достаточным количеством твердой пищи;

• оптимальное потребление фторидов наряду с их локальным применением;

• хорошее гигиеническое содержание полости рта;

• защитные функции слюны (высокая скорость слюноотделения, нейтральное или щелочное значение водородного показателя (рН), высокие буферная емкость и минерализующий потенциал слюны) обеспечивают реминерализацию участков эмали, деминерализовавшихся под воздействием кислот, и постоянное повышение минерализации зубов.

Высокий уровень кариесрезистентности у ребенка обеспечивается благоприятной наследственностью, оптимальным химическим составом и правильным строением зубов. простотой их архитектоники и другими факторами. Кариесрезистентность увеличивается в течение трех лет после прорезывания зубов вследствие физио­логического созревания эмали, заключающегося в повышении минерализации и уменьшении содержания органических веществ и воды в твердых тканях зуба. Наиболее интенсивно процесс созревания зубов протекает в первые 12 мес после прорезывания. Если условия полости рта препятствуют созреванию (зубы покрыты налетом, плохо омываются слюной и др.), то кариесрезистентность зубов не изменяется или даже снижается.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификации кариеса построены на основании клинических и морфологиче­ских особенностей поражения зубов.

В нашей стране общепринятой считается классификация кариеса по глубине поражения, согласно которой различают:

• кариес в стадии пятна, или начальный кариес. — очаговая деминерализация эмали без образования дефекта (кариес без образования кариозной полости);

• поверхностный кариес — кариозная полость в пределах эмали;

• средний кариес - кариозная полость распространяется на средние слои дентина;

• глубокий кариес - кариозная полость распространяется на глубокие слои дентина, приближается к полости зуба.

Рассмотренные классификации позволяют отнести к той или иной группе забо­леваний кариозное поражение отдельного зуба. Однако главной задачей детского стоматолога считается лечение не отдельного зуба, а лечение ребенка с кариесом зубов, поэтому в детской стоматологии целесообразно использовать классифи­кацию Т.Ф. Виноградовой, в которой определяющим считается характер течения кариеса зубов.

По классификации Т.Ф. Виноградовой выделяют три степени активности (ком­пенсации) патологического процесса:

• I степень активности кариеса - компенсированная форма кариеса;

• II степень активности кариеса - субкомпенсированная форма кариеса;

• III степень активности кариеса - декомпенсированная форма кариеса.

Критериями степени активности кариеса у ребенка считаются индекс интенсив­ности кариеса зубов (кпу в молочном прикусе, КПУ в постоянном прикусе, кпу + КЛУ в смешанном прикусе) в сравнении со средневозрастным показателем в регионе и клинические аспекты течения патологии (табл. 19-1).

Таблица 19-1. Критерии для определения степени активности кариеса зубов у детей

Возраст детей в годах	Степень активности кариеса	Критерий для определения степени активности кариеса
		расчет по сигнальным отклонениям	цифровое значение интенсивности кариеса
<3	Высокая	кпу + КПУ ≤ М	>0
	Низкая	кпу + КПУ≤ М	1-2
3	Средняя	М < кпу + КПУ ≤ М + 3σ	3-4
	Высокая	кпу + КПУ > М + Зσ	>4
	Низкая	кпу + КПУ ≤ М	1-3
4	Средняя	М < кпу + КПУ ≤ М + 3σ	4-6
	высокая	кпу + КПУ > М + 3σ	>6
	Низкая	кпу + КПУ ≤ М	1-5
5-6	Средняя	М < кпу + КПУ ≤ М + 3σ	6-9
	Высокая	кпу > М + 3σ или КПУ > 0	>9 >0
	Низкая	кпу + КПУ ≤ М	1-5
7-10	Средняя	М < кпу + КПУ ≤ М + 3σ	6-6
	высокая	кпу + КПУ > М + 3σ	>8
	Низкая	кпу + КПУ ≤ М	1-3
11-14	Средняя	М < кпу + КПУ ≤ М + 3σ	4-6
	Высокая	кпу + КПУ > М + 3σ	>6
	Низкая	кпу + КПУ ≤ М	1-5
15-17	Средняя	М < кпу + КПУ ≤ М + 3σ	6-8
	Высокая	кпу + КПУ > М + 3σ	>8

I (низкая) степень активности кариеса: индекс интенсивности кариеса зубов у ребенка не превышает среднего значения (М) интенсивности кариеса соответ­ствующей возрастной группы данного климатогеографического района: кпу+КПУ. В показателе кпу отсутствующие временные зубы учитываются, если они были удалены задолго до смены прикуса (удаленные резцы учитывают у детей в возрасте до 4 лет. моляры — у детей до 7 лет. клыки - у детей до 8 лет). Отсутствует очаго­вая деминерализация эмали зубов, кариозные полости локализуются в типичных зонах, имеют тенденцию к ограничению. Нет существенного прироста кариозных поражений в течение последних двух лет.

II(средняя) степень активности кариеса: индекс интенсивности кариеса зубов У ребенка превышает среднее значение интенсивности кариеса соответствующей возрастной группы данного климатогеографического района, но не более чем на три сигмальных отклонения: М < кпу + КПУ й М + За Отсутствует множествен­ная очаговая деминерализация эмали зубов, кариозные полости локализуются 8 типичных зонах, имеют тенденцию к ограничению. Наблюдается умеренный ежегодный прирост кариеса в течение последних двух лет (1-2 новые кариозные полости).

III (высокая) степень активности кариеса: индекс интенсивности кариеса зубов у ребенка превышает среднее значение интенсивности кариеса соответствующий возрастной группы данного климатогеографического района более чем на три сиг­нальных отклонения: кпу + КПУ > M + 3σ. При меньшем значении индекса кпу + КПУ определяется множественная очаговая деминерализация эмали, кариозные полости локализуются в области иммунных зон. не имеют тенденции к ограниче­нию. Ежегодный прирост кариеса 3-4 и более новых кариозных поражений.

Расчет данных для определения степени активности кариеса у детей. Методом рандомизированной (случайной) выборки определяют детские ясли, детские сады и школы, в которых проводят эпидемиологическое обследование детей (гнездовой метод) и определяют средние значения (М) показателя кпу + КПУ в возрастных группах: 1-2 года. 3 года. 4 года. 5-6 лет. 7-10 лег. 11 -14 лет. 15-17 лет. Количество обследованных детей не должно быть менее 50 в каждой возрастной группе каждого детского учреждения. Значение среднеквадратнческого отклонения (сигмальное отклонение - σ) находят с помощью стандартных программ математической статистики (Microsoft Excel и др.). Значения M и M + З σ следует округлить до целых чисел, так как индивидуальные индексы кпу и КПУ всегда целые числа.

Пример расчета. При обследовании трехлетних детей в пяти детских садах получены пять средних значений показателя кпу: М1 = 2.2. М2 = 3.5. М3 = 4.1. М4 = 3,9, М5 = 3.1. Для нахождения средневозрастного значения показателя используют формулу:

M = ∑M1-5 + N5 = 2.2 + 3.5 + 4.1 + 3.9 + 3.1 + 5.

где M - средневозрастное значение показателя;

∑М1-5 — сумма средних значений кпу + КПУ;

N — количество обследованных групп.

Значение σ, найденное с помощью программы Exel равно 0.8. 3σ = 2.4, M + 3σ = 3.4 + 2.4 = 5.8. Округляем значения M и М+3σ и получаем числовые значения для определения степени активности кариеса: M = 3.0. M + 3σ = 6.0. Следовательно, согласно заданным условиям. I степени активности кариеса соответствует значе­ние кпу ≤3. II степени — кпу 4-6. III степени кпу > 6.

Локализация кариозною порождая на разлитых поверхностях зубов отражена в русификации Блэка, которая включает шесть классов:

• I класс - кариозные полости расположены в области естественных углубле­ний: фиссур и ямок зубов;

• II - на контактных поверхностях моляров и премоляров:

• III - на контактных поверхностях резцов и клыков:

• IV — на контактных поверхностях резцов и клыков с разрушением режущего края зубов:

• V - в пришеечной области зубов:

• VI - в области бугров зубов.

Для клинической характеристики кариозного поражения зубов у пациента применяют термины, отражающие особенности локализации, возникновения и течения кариеса.

• С учетом локализации на отдельных поверхностях зубов различают кариес щечной/губной, небной/язычной, жевательной/окклюзионной поверхности, циркулярный (поражение всей пришеечной области), сочетанное поражение нескольких поверхностей: по признаку участка поражения - фиссурный. апроксимальный, пришеечный кариес.

• Плоскостная форма кариеса - кариозное поражение одной или нескольких поверхностей зуба без образования кариозной полости.

• Вторичный кариес - характеризует прогрессирование кариозного процесса после завершенного лечения зуба (кариес под пломбой).

• Рецидивный кариес — возникает в вылеченном по поводу кариеса зубе в виде самостоятельного нового кариозного поражения другого участка/поверхно­сти зуба.

• Термины «единичный и множественный кариес», «острейший, острый и хро­нический кариес», «низкая, средняя и высокая активность кариеса» отражают скорость и тяжесть разрушения зубов, однако нет общепринятых критериев для их определения, а характеристики совпадают с характеристиками течения кариеса у детей с I. II и III степенями активности патологического процесса.