Периоды детского возраста

Организм ребенка в биологическом отношении непостоянен. Он находится в процессе непрерывного роста и развития, происходящего с определенной и зако­номерной последовательностью. От момента рождения и до окончания периода взросления ребенок проходит ряд возрастных стадий, или периодов. По мере тако­го перехода меняются морфофизиологические особенности, среда, окружающая обстановка, поэтому совершенно недопустимо рассматривать ребенка как взросло­го в миниатюре. Не следует также говорить об анатомо-физиологических нормах для детей вообще или об особенностях течения той или иной болезни у ребенка, не учитывая роль возрастного фактора. В практической деятельности врача необ­ходим индивидуальный подход как к здоровым, так и к больным детям с учетом возрастных анатомо-физиологических особенностей. Дифференцированный под­ход к оценке состояния ребенка определяется возрастными периодами его разви­тия. Естественно, что между ними нельзя провести строгой грани. В практическом отношении целесообразно различать следующие периоды.

• Внутриутробный период:

• стадия эмбриона;

• стадия плода.

• Внеутробный период:

• период новорожденности.

• грудной;

• преддошкольный (ясельный);

• дошкольный;

• младший школьный;

• старший школьный.

ПЕРИОД ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ

Для плода организм матери — окружающая среда. Состояние ее здоровья и условия жизни во время беременности имеют важнейшее значение для нормаль­ного физиологического развития ребенка.

Внутриутробный период подразделяют на две стадии: эмбриональную, вклю­чающую первые 11-12 нед. и фетальную (плацентарную), длящуюся до рождения. Первая стадия характеризуется формированием органов и систем, питанием из желточного мешка. На этой стадии зародыш превращается в плод с органами и системами, присущими раннему периоду онтогенеза человека. В фетальной стадии развития происходят интенсивные процессы дифференцировки и созревания всех тканей, увеличение длины и массы тела. Плод подготавливается к внеутробной жизни. Например, при сроке беременности 3-6 нед у него образуются зачатки важнейших органов, затем начинается развитие мозга, а на 3-м месяце внутри­утробной жизни уже отчетливо определяется кора большого мозга, интенсивное развитие которой продолжается в последующие месяцы жизни. К 12-й неделе мегалобластический тип кроветворения полностью заменяется нормобластическим, в периферической крови появляются лейкоциты, а при сроке гестации 13 нед начинает образовываться гемоглобин, аналогичный таковому взрослого человека, происходит становление антигенных систем крови. С 20-й до 28-й недели вместо печеночного кроветворения устанавливается костномозговое. К 16-17-й неделе развивается инспираторная часть дыхательного центра. При сроке гестации 20 нед спонтанные движения плода настолько хорошо выражены, что ощущаются мате­рью и врачом. Плод 22-24-недельного возраста может дышать и сосать. Несколько позже в надпочечниках плода начинается синтез гидрокортизона. С 28 нед плод считают жизнеспособным, но морфологическое и функциональное развитие его не закончено, мозг лишь внешне напоминает таковой новорожденного, кора еще не функционирует. Наиболее бурно растут, быстро созревают и миелинизируются ствол мозга и спинной мозг, то есть филогенетически более древние части мозга, выполняющие жизненно важные функции. При нормально протекающей бере­менности к моменту родов плод достигает такой степени зрелости, которая при благоприятных внешних условиях обеспечивает правильное развитие новорож­денного. В позднем фетальном периоде (III триместр беременности) происходит отложение в организме плода веществ (железа, кальция, витаминов и др.), потреб­ность в которых в послеродовом периоде не полностью покрывается материнским молоком.

В эмбриональной стадии развития плода различные заболевания матери могут привести к самопроизвольному прерыванию беременности, а различные эндоген­ные и экзогенные тератогенные факторы — к порокам развития (эмбриопатиям). Именно поэтому первые 3-7 нед беременности принято считать критическим периодом, хотя сроки формирования органов и систем неодинаковы. В фетальной стадии плацента - достаточный биологический барьер между матерью и плодом. Однако постепенно проницаемость ее увеличивается, и она может стать проходи­мой для вирусов, микробных токсинов, различных лекарственных средств, в том числе и антибиотиков, поэтому вирусные заболевания матери (грипп, краснуха и др.) очень опасны для плода и могут отразиться на физическом и психическом развитии новорожденного. Отрицательное воздействие различных факторов при­водит к дисплазии и гипоплазии органов и тканей (фетопатии), преждевременным I родам, внутриутробной гипотрофии.

В период внутриутробного развития выделяют некоторые наследственные и приобретенные факторы, как благоприятно влияющие на внутриутробное раз­витие плода, так и нарушающие его. Аномалии развития формируются преимуще­ственно в первые 3 мес беременности. В это время возникают некоторые аномалии лица и челюстей, наиболее часто - расщелины верхней губы и нёба. Вследствие недоразвития или отсутствия лобно-носового отростка может произойти сбли­жение закладок глаза и их слияние (одноглазие). В течение первых 2 мес внутри­утробного развития возможно образование кист и свищей околоушной области и шеи. различных аномалий мышечной, сосудистой и нервной систем. К концу 2-го месяца эмбрион уже сформирован. Возникающие после этого периода аномалии менее значительны, они образуются преимущественно вследствие недостаточного роста и развития плода. Это неправильное построение черепа и лицевых костей, недоразвитие хрящей носа и ушей, закрытие глазной щели и др. С 4-5 мес вну­триутробного развития начинается минерализация временных резцов, а с 7 мес — минерализация клыков и моляров. Химический состав и структура эмали этих зубов в значительной мере определяются именно в этот период, поэтому чрезвы­чайно важна антенатальная профилактика - дородовая охрана здоровья матери и ребенка, которая должна быть основной задачей не только акушеров и педиатров, но и врачей других специальностей, в том числе стоматологов.

ВНУТРИУТРОБНОЕ РАЗВИТИЕ

Период новорожденности

• Период новорожденности, или неонатальный (от лат. neonates — «новорожденный»), начинается с первого вдоха ребенка и условно продолжается до конца 4 недели жизни (28 дней). Длительность этого периода определяется временем адаптации новорожденного к внеутробным условиям. Переход к самостоятель­ному внематочному существованию характеризуется значительными морфологи­ческими. функциональными и биохимическими сдвигами. Появляется легочное дыхание, включается малый круг кровообращения, загустевают пупочные сосуды, закрывается артериальный (боталлов) проток, устанавливается самостоятельная, хотя и крайне несовершенная, терморегуляция. Этот период характеризуется незрелостью всех органов и систем, особенно ЦНС. Внешне ребенок беспомощен: свисает голова, не держится спина, он все время делает беспорядочные движения руками и ногами. Верхние и нижние конечности ребенка находятся в состоянии гипертонуса. что указывает на преобладание в этом периоде подкорковой и спинальной регуляции. Вследствие недифференцированности коры большого мозга ребенок рождается только с безусловными рефлексами (сосательным, глотатель­ным, хоботковым и др.) и почти постоянно, кроме периодов кормления, находится в состоянии сна.

У новорожденного быстро увеличивается масса тела — за первый месяц жизни приблизительно на 800 г. Активность пластических процессов и быстрое увели­чение массы тела обеспечиваются большим функциональным напряжением ЖКТ (при низкой ферментативной активности), характером питания. Наиболее физио­логическая пища для ребенка этого возраста — грудное молока

Иммунная система созревает постепенно. Естественное вскармливание, асепти­ка и антисептика предупреждают инфекционные заболевания ребенка с физиоло­гически сниженной иммунной защитой.

У новорожденного наблюдается также недостаточность нейроэндокринной и почечной регуляции обмена воды, что определяет непостоянство осмотического давления плазмы и склонность к обезвоживанию.

Таким образом, в период новорожденности все основные функции организма находятся в состоянии неустойчивого равновесия и даже незначительные изме­нения условий окружающей среды могут быть причиной тяжелых нарушений важных жизненных процессов. Все это обусловливает необходимость тщательно­го специального ухода за новорожденным, хороших гигиенических условий его содержания, правильной организации вскармливания.

В этот период возможен ряд особых состояний, пограничных между физио­логией и патологией (эритема новорожденных, физиологическая желтуха, физио­логический мастит, транзиторная лихорадка, физиологическая потеря массы тела, альбуминурия, мочекислый инфаркт почек, половые кризы). Чаще они кратковременны. в дальнейшем не повторяются, но при неблагоприятных условиях могут перейти в патологический процесс.

Физиологические отклонения от нормы у новорожденных нередки. Очень часто (даже после нормальных родов) на коже и слизистых оболочках, чаще всего на лице и конъюнктивах, появляются точечные кровоизлияния, которые быстро исчезают и не имеют вредных последствий. Это результат повреждения капилля­ров при венозном застое во время родов.

Наряду с точечными кровоизлияниями к физиологическим родовым травмам относят и так называемую родовую опухоль — кровоизлияние с отеком тканей, вызванное давлением на месте предлежащей части. Опухоль чаше всего рас­положена в области темени или затылка, но может иметь и другую локализацию: лицо — при лицевом предлежании, лоб — при лобном.

Желтуху новорожденных наблюдают чаще на 2-3-й день жизни, реже — к концу первых или на 4-5-е сутки. Желтушное окрашивание кожи раньше всего появляется на лице.

В течение первых 3-4 дней жизни масса тела новорожденного заметно снижает­ся. Это нормальное явление, называемое физиологической убылью массы тела. О перечисленных изменениях должны знать детские стоматологи, особенно оперирующие ребенка в первые дни его жизни.

Выраженные пороки развития челюстно-лицевой области легко определяются педиатром или акушером родильного дома, менее выраженные могут остаться незамеченными. Ребенок иногда плохо захватывает сосок матери, щелкает при сосании языком, что может быть обусловлено короткой уздечкой языка. Если при этом ребенок не получает достаточного количества молока при нормальной лактации у матери и масса его тела не увеличивается, производят рассечение короткой уздечки языка. Учитывая высокую лабильность всех систем гомеостаза новорожденного, в течение 1-3 дней после этой небольшой операции необходимо наблюдение врача.

При кормлении ребенок иногда захлебывается молоком, что может быть обу­словлено укорочением мягкого нёба или его скрытой расщелиной. Определяет такой порок стоматолог, который и даст рекомендацию матери кормить ребенка в вертикальном положении.

При искусственном вскармливании важно с первых дней жизни обеспечить необходимую нагрузку на челюсти и мягкие ткани челюстно-лицевой области новорожденного. При кормлении грудью ребенок первых дней жизни сжимает сосок десневыми валиками с силой около 300 г. а к двухнедельному возрасту эта сила увеличивается до 700-800 г за счет роста и развития жевательных и лицевых мышц. Именно поэтому при искусственном вскармливании соска на бутылочке должна быть из упругой резины с маленьким отверстием, которое делают раска­ленной иглой. Ребенок должен высасывать молочную смесь в течение 12—15 мин. то есть выполнять необходимую для правильного развития работу.

У новорожденного нередко возникает поверхностный кандидоз слизистой обо­лочки полости рта — молочница. Значительно реже у ослабленных детей выявля­ют афты Беднара.

Болезни периода новорожденности имеют некоторые особенности. Чаще всего это внутриутробно развивающиеся (врожденные) инфекции — вирусный гепатит, цитомегалия, листериоз, малярия, туберкулез, сифилис, токсоплазмоз; врож­денные пороки органов и систем; разнообразные родовые травмы и нарушения мозгового кровообращения, а также последствия внутриутробной асфиксии; гемо­литическая и геморрагическая болезнь новорожденных; септические заболевания, нередко вызванные кокковой флорой, по отношению к которой новорожденный беззащитен. Заражение может произойти как внутриутробно, так и во время родов и посте рождения. Отмечена склонность к быстрой генерализации процесса с раз­витием тяжелых септических и токсико-септических состояний, пневмоний.

Грудной период

Грудной период начинается с 3-4-й недели жизни и заканчивается (условно) в 12 мес. Он характеризуется более высокими, чем в последующие годы, темпами физического и психического развития. Масса тела ребенка к концу первого года жизни утраивается, рост увеличивается на 26 см, окружность головы - на 12. груди - на 13-15 см. Существенно меняются пропорции тела, приближаясь к таковым взрослого, что выражается в преобладающем удлинении конечностей; туловище и голова удлиняются в меньшей степени. Развиваются статические функции: в 2 мес ребенок хорошо держит голову, находясь в вертикальном поло­жении; с 4-5 мес переворачивается с живота на спину, затем со спины на живот, к 7 мес самостоятельно садится, а к концу года начинает ходить. В 5-6 мес прорезы­ваются первые временные зубы, к году обычно бывает восемь зубов.

Психическое развитие ребенка в грудном возрасте идет значительными темпами. По мере дифференцирования ЦНС. начиная с 2-3-й недели, а особенно после месяца развиваются условные рефлексы (первая сигнальная система). Сначала они довольно просты (например, рефлекс на положение при кормлении), затем значительно усложняются. С 1-го месяца движения глазных яблок становятся координированными, взгляд фиксируется на ярких предметах, появляется слухо­вое сосредоточение. К концу 2-го месяца ребенок следит за движением предмета, улыбается. С 3-4-го месяца он эмоционально гулит, узнает близких, с 6 мес лепечет слоги «ба», «па», «ма», громко смеется. К концу года ребенок произносит первые осмысленные слова, с этого момента начинается развитие речи (вторая сигналь­ная система); ребенок выполняет простые требования, понимает слова запрета. Физическое развитие к этому времени замедляется, его опережает психическое.

Для правильного развития ребенка необходима четкая организация режима дня и питания, чередование периодов сна и бодрствования. Все жизненные системы организма, адаптированные к внеутробному существованию в течение 1-го меся­ца жизни, еще неустойчивы и легко расстраиваются при любых нерациональных условиях. Правильно организованное вскармливание должно обеспечить высо­кую потребность ребенка 1-го года жизни в основных питательных веществах и энергии. Несбалансированное питание в условиях интенсивного роста приво­дит к развитию заболеваний (анемии, рахита, гипотрофии), связанных с легко возникающими нарушениями в обмене или дефицитом тех или иных веществ. Относительная незрелость функций ЖКТ затрудняет переваривание пищи и пред­располагает к быстрому развитию нарушений пищеварения - диспепсий.

У некоторых детей выявляют так называемые аномалии конституции - экссудативный, невропатический или лимфатический диатез. Интенсивный рост скеле­та обусловливает повышенную его ранимость и большую частоту рахита.

Первоначальный пассивный иммунитет у ребенка постепенно ослабевает, а приобретенный еще отсутствует. Случайный контакт с различными инфекция­ми сенсибилизирует организм, что делает его предрасположенным к различным инфекциям, особенно гноеродным. Наиболее часто входными воротами инфекции оказываются кожа, слизистые оболочки рта и дыхательных путей. Склонность к диффузным реакциям, неспособность к ограничению того или иного патоло­гического процесса лишь определенным органом или одной тканью тоже весьма характерна для этого возраста.

В грудном возрасте могут действовать факторы, приводящие к зубочелюстным деформациям и аномалиям, например привычка сосать пальцы, язык. губы. В этом случае ребенку лучше дать пустышку, которую необходимо вынуть изо рта при наступлении глубокого сна. а во время бодрствования ограничить движения рук специальной одеждой. Важно, чтобы подушка была небольшой и плоской. Сон с опущенной на грудь головой тормозит развитие нижней челюсти, при запрокину­той голове мышцы шеи напряжены, а нижняя челюсть смещается кзади. В этом возрасте возможно затруднение носового дыхания, что также приводит к наруше­нию роста и развития челюстей.

На первом году жизни продолжаются формирование и минерализация времен­ных зубов и начинается минерализация постоянных зубов. Различные болезни детей, нарушающие водно-солевой обмен, влияют на структуру твердых тканей зуба и могут быть причиной их системной гипоплазии и низкой резистентности к кариесу.

Преддошкольный период

Преддошкольный период (1-3 года - ясельный возраст) характеризуется быстрым совершенствованием двигательных навыков ребенка, речи и психики, продолжающимся ростом. Ребенок очень подвижен, любознателен, основная форма его развития — игра, через которую он познает окружающую среду и при­обретает первые трудовые навыки. Быстро растет словарный запас ребенка, он начинает говорить, составляя сначала примитивные фразы. К 2-3 годам предложения становятся многосложными. Малыш подражает взрослым, поэтому особен­но важно разговаривать с ним правильно. Начиная с 1.5 лет дети спят днем один раз около 3 ч, а ночью —11 ч.

В этом периоде также важно правильно организовать режим ребенка, чтобы не перегрузить его впечатлениями, оградить от отрицательных воздействий окружающей среды.

В связи с увеличивающимися контактами детей между собой и утратой к этому времени врожденного иммунитета в преддошкольном периоде повышается воз­можность распространения острых детских инфекционных заболеваний (кори, коклюша, ветряной оспы, скарлатины, дизентерии и др.).

Дошкольный период

В дошкольном периоде (3-7 лет) у детей замедляется процесс роста, но активно совершенствуются функциональные возможности органов и систем, развиваются тонкие навыки: умение кататься на двухколесном велосипеде, коньках, танцевать, вышивать, вязать. Благодаря хорошей памяти дети очень легко запоминают стихи, пересказывают сказки, рассказы, усваивают чужой язык. Навыки, умения и пове­дение формируются вследствие подражания как хорошему, так и плохому, поэтому особенно важна правильная организация воспитательной работы с детьми дома и в детских садах. К концу этого периода ребенок готовится к поступлению в школу. Заметно снижается склонность к генерализации процесса и токсическим реакциям. В этом периоде часты не только острые инфекционные заболевания, но и болезни с аллергическим компонентом в патогенезе (бронхиальная астма, ревматизм и ДР)

Этот период отличается от предыдущего преимущественно количественным, а не качественным развитием ребенка, поэтому преддошкольный и дошкольный периоды часто объединяют в один — период временных зубов. В преддошкольном и дошкольном периоде у детей при отсутствии комплексной профилактики выяв­ляют многие стоматологические заболевания. Наиболее массовая патология — кариес и его осложнения, в том числе тяжелые воспалительные заболевания, а также формирующиеся и сформированные ЗЧА и деформации.

Период младшего школьного возраста

В младшем школьном возрасте (7-12 лет) у детей продолжают совершенство­ваться функции организма. Усиленно развиваются и крепнут мышечная система и скелет. Временные зубы полностью заменяются постоянными. Школьный ритм жизни способствует развитию усидчивости, необходимых трудовых навыков. В это время нужно строго следить за осанкой ребенка, так как неправильное поло­жение тела за партой или столом, ношение в одной руке тяжелого портфеля и ряд других моментов приводят к искривлению позвоночника. Помимо острых инфек­ционных заболеваний, начинают появляться хронические (туберкулез, нефрит, ревматизм и др.).

Период полового созревания

Это последний период детства (пубертатный — старший школьный возраст). продолжающийся с 12 до 16-17 лет. Он характеризуется выраженной перестрой- Я эндокринной системы, усиленным ростом. У девочек вторичные половые признаки обычно развиваются на 1-1,5 года раньше, чем у мальчиков. В этом периоде часто встречаются функциональные расстройства сердечно-сосудистой и нервной систем («юношеское сердце», «юношеская гипертензия», у девушек - дисциркуляторные расстройства в виде акроциаиоза и обморочных состояний), обусловленные, с одной стороны, быстрым непропорциональным ростом всего тела и отдельных органов, с другой - неустойчивостью вегетативной и эндокринной систем.

Помимо стоматологических заболеваний, характерных для школьников, в период полового созревания нередко развиваются гингивиты, а при отсутствии профилактических мероприятий, раннего выявления и систематического лече­ния - более глубокие поражения тканей пародонта.

Особенности организма ребенка в различные возрастные периоды - научное обоснование дифференцированной стоматологической помощи детям.