Глава 33 Профилактические материалы

Первичная профилактика кариеса зубов и заболеваний пародонта относится к основным направлениям работы детского стомато­лога. Меры первичной профилактики включают основные и специ­альные (вспомогательные) мероприятия.

Основные меры первичной профилактики стоматологических заболеваний направлены на воспитание у детей поведенческих санологических привычек, от которых более чем на 55% зависит здоровье ребенка. Научить детей здоровому питанию, поддержа­нию и укреплению физического и психического здоровья, соблю­дению правил личной гигиены, в том числе гигиены полости рта. предупреждению инфекционных и других заболеваний, привить им привычку регулярно посещать стоматолога - приоритетные задачи. Их решение достигается путем гигиенического обучения и воспитания населения. В процессе воспитания детей участвуют раз­личные участники социализации, главные из которых — родители, поэтому санитарно-гигиеническое просвещение и воспитание долж­но быть направлено не только на детей, но и на всех участников взаимодействия (детей, родителей и родственников, медицинских работников педиатрического профиля, семейных врачей, акушеров- гинекологов. воспитателей и педагогов детских учреждений).

При проведении гигиенического обучения и воспитания населения исполь­зуют различные уровни:

• массовый — телевидение, радио, газеты, журналы, книги и т.д.;

• групповой — образовательные программы, лекции, семинары, уроки и т.д.;

• индивидуальный — во время стоматологического приема.

Совокупность этих методов помогает повысить информирован­ность людей и мотивировать их к заботе о здоровье полости рта. добиться добровольных и сознательных изменений поведения, которые повышают уровень здоровья людей.

Стоматологи и гигиенисты стоматологические планируют, коор­динируют и непосредственно выполняют эту работу. Для проведе­ния образовательных программ привлекают воспитателей и педа­гогов, лекторов центров профилактики. Санитарно-гигиеническое просвещение ребенка и сопровождающих его лиц проводят при каждом посещении стоматолога, а применение наглядных пособий различного вида (видеокассет, компакт-дисков, моделей челюстей, стендов, буклетов, наборов зубных щеток, памяток и т.д.) повышает эффективность этой работы. Наилучшие результаты даст комплексный межведомственный подход к стоматологическому просвещению семьи персоналом, который занимается здоровьем и воспитанием детей.

Основное содержание гигиенического обучения и воспитания населения - устра­нение универсальных факторов риска:

• кариесогенной и пародонтопатогенной зубной биопленки (бляшек, налета);

• вредной привычки употреблять подслащенные продукты и напитки и часто перекусывать (свободный сахар более 15-20 кг в год или 40-55 г в день. частота приема - более 3 раз в день):

• неосведомленности населения и персонала, участвующего в реализации про­грамм профилактики (семейных врачей, акушеров-гинекологов, педиатров, воспитателей, учителей), о возможности и методах предупреждения основ­ных стоматологических заболеваний;

• дефицита поступления фторидов в организм ребенка:

• нерегулярных посещений стоматолога.

Отдельные методы профилактики стоматологических заболеваний обладают ограниченной эффективностью, и только комплексное воздействие на основные факторы риска позволяет получить максимальный профилактический эффект.

Специальные меры первичной профилактики основных стоматологических забо­леваний предусматривают широкий круг мероприятий:

• системное и местное применение фторидов, необходимых для внутричелюстного формирования тканей зубов, созревания твердых тканей зубов после прорезывания, а также последующей минерализации и реминерализации постоянно образующихся деминерализованных участков эмали;

• применение препаратов кальция и фосфата для обеспечения минерализации и реминерализации твердых тканей зубов:

• энамелопластику, включая герметизацию естественных углублений зубов (фиссур и ямок) и профилактическое пломбирование гипопластических дефектов твердых тканей зубов, для устранения условий ретенции пищевых остатков, образования биопленки и развития кариеса:

• регулярную профессиональную гигиену полости рта для устранения бактери­альных назубных отложений и зубного камня.

Значение фторидов в профилактике кариеса зубов

Поступление фторида в организм ребенка во время первичной (доэруптивной) и вторичной (постэруптивной) минерализации зубов — важное условие для фор­мирования кариесрезистентных тканей зубов. Доказана безопасность и эффектив­ность профилактического применения фторида как на коммунальном, так и на групповом и индивидуальном уровнях. Фторид оказывает действие, предупре­ждающее развитие кариеса, разлитыми способами.

• Оптимальное поступление фторида в период внутричелюстного развития зубов способствует образованию в эмали фторапатитов (они повышают ее твердость и устойчивость к кислотному растворению), отложению фосфорно-кальциевых солей и формированию зубов с мелкими плоскими фиссурами.

• Постоянное присутствие адекватных минимальных количеств фторида в слюне катализирует и ускоряет реминерализацию эмали (в начальной стадии повреждения). Чем выше воздействие сахара, тем больше фторида необходи­мо для восстановления деминерализованных участков эмали.

• Фторид обеспечивает отложение в эмали фторида кальция, который стано­вится источником резервных минералов и повышает кариесрезистентность зубов.

• При применении высоких концентраций фторидов на поверхности эмали на глубине до 5 им формируется вещество, подобное фториду кальция, содержащее фосфаты, которое повышает резистентность эмали с помощью замены растворимых соединений и блокирования путей диффузии в деминерализо­ванных тканях зубов. Фторид кальция откладывается в виде микрокристаллов размером 4-15 им. между которыми находится аморфная матрица, и может существовать в эмали в течение нескольких недель, частично растворяясь в слюне после кислотной атаки. Устойчивость фторида кальция обусловлена адсорбцией двузамещенных фосфат-ионов на активных центрах кристаллов СаР2, что вызывает формирование поверхностного слоя фторапатита или фторгидроксиапатита. При уменьшении рН (возможно, вследствие потери фосфатов) фторид кальция становится нестабильным, ионы F в дальнейшем взаимодействуют с ионами Са2' и фосфатов, которые освобождаются из эмали при формировании кариозного повреждения: происходит репреципитация ионов в форме фторапатита, образование которого - следствие ингибированния кариеса.

• Фториды препятствуют адсорбции на эмали компонентов зубной биопленки, подавляют биохимическую активность бактерий, нарушая процесс гликолиза и снижая кислотопродукцию в зубной бляшке. Высокие концентрации фтори­дов оказывают бактерицидное действие.

• В малых дозах фторид стимулирует одонтобласгы к выработке заместитель­ного дентина.

Разделение методов применения фторидов на две группы - системное и мест­ное (локальное) фторирование - условно, так как системные фториды, проходя через полость рта, оказывают местное действие, а местные препараты ребенок частично проглатывает, и они оказывают общее действие.

Выделяют две стратегии фторпрофилактики (ВОЗ, 1994).

• Постоянное неинтенсивное воздействие фторидов обеспечивают путем созда­ния их постоянной низкой концентрации в ротовой жидкости при использо­вании питьевой воды с оптимальной концентрацией фторида, искусственно фторированной соли, воды, молока, фторсодержащих таблеток, капель, вита­минов. зубных паст и/или ежедневных полосканий полости рта растворами фторидов низких концентраций.

• Периодическое воздействие высококонцентрированных фторидов заключа­ется в проведении периодических профессиональных или домашних аппли­каций в виде геля, лака, пасты, раствора.

Международный опыт свидетельствует, что длительное использование фтори­дов низкой концентрации вызывает в популяции неуклонное снижение заболе­ваемости кариесом. Когда популяцию впервые подвергают воздействию фторидов, снижение заболеваемости кариесом определяют у детей уже через 2 года, осо­бенно если этот период приходится на время прорезывания и созревания зубов. Системное фторирование — способ профилактики кариеса у миллионов людей низких социальных слоев с ограниченным доступом к регулярной стоматологиче­ской помощи.

Выбор конкретных методов для проведения массовой (коммунальной) профи­лактики кариеса во многом определяется их экономической эффективностью. При расчете средств на профилактические процедуры следует иметь в виду затраты не только на оплату труда персонала, участвующего в реализации программы, но и на его обучение, материалы, планирование, мониторинг и коррекцию программы. Экономическая эффективность проявляется также в экономии пломбировочных материалов, анестетиков, времени персонала, уменьшении дискомфорта пациентов, страха, связанного с лечением зубов, особенно у детей. Школьные профи­лактические программы уменьшают время, необходимое для лечения зубов с 1 ч 22 мин до 16 мин на ребенка в год, а родители не отвлекаются от работы для посе­щения стоматолога (каждый визит к нему требует от 30 мин до 3.5 ч). Уменьшение частоты посещений ребенком стоматолога косвенно снижает риск аварийности на транспорте. Экономическая эффективность характеризуется соотношением затрат на профилактику и экономии на лечении зубов.

МЕТОДЫ ФТОРПРОФИЛАКТИКИ

• Системное фторирование:

• питьевая вода;

• пищевая соль:

• молоко, таблетки, капли.

• Местное (локальное) фторирование:

• пасты, гели, лаки;

• растворы, пленки;

• фторвыделяющие устройства и другие источники фторидов.

Сочетание системных и местных методов профилактики повышает их эффек­тивность. Одновременно можно применять только один системный и несколько местных методов фторпрофилактики.

Системное применение фторидов

Фторирование питьевой воды

Впервые искусственное фторирование воды было введено в 1945 г. в США, сей­час проводится в 39 странах (США, Канаде, Австралии, Новой Зеландии и др.) и охватывает более 300 млн человек. Фторирование воды поддерживают 150 науч­ных и медицинских организаций. ВОЗ и Federation Dentaire Internationale (FDI).

Сущность метода. Создают оптимальную концентрацию фторида (чаще всего используют кремнефтористый натрий) в питьевой воде коммунального централизованного водоснабжения с помощью специальных фтораторных установок. В регионах с умеренным и холодным климатом рекомендуют концен­трацию фторида 1 мг/л, в регионах с жарким климатом — 0,5-0,7 мг/л. Правила и технические требования к фторированию воды отражены в ГОСТ 2874 «Вода питьевая. Гигиенические требования и контроль за качеством. Изменение № 2» (1990).

Показания

• Концентрация фторида в питьевой воде менее 0,5 мг/л (менее половины оптимальной дозы для этого климатического региона).

• Наличие у населения средней, высокой, очень высокой интенсивности карие­са и тенденции к ее росту, подтвержденной данными эпидемиологических исследований.

Условия проведения

• Наличие сети качественного централизованного водоснабжения, современно­го оборудования насосных станций и водоочистных установок.

• Наличие квалифицированного персонала.

• Бесперебойная поставка сырья для фторирования воды.

• Достаточные денежные ресурсы для первичного инвестирования и текущих затрат.

Преимущества

• Охват профилактикой всех жителей участка коммунального водоснабжения независимо от желания человека, его социального и экономического положе­ния, дисциплинированности и других факторов.

• Действие в пре- и постэруптивный периоды, высокая эффективность, осо­бенно для низших социальных слоев (редукция прироста кариеса постоянных зубов у детей 5-15 лет - 50-75%, временных - 40-50%, снижение пораже­ния кариесом корней зубов у взрослых).

• Содействие уменьшению распространенности заболеваний пародонта.

• Дешевизна (менее 50 центов на человека в гол): экономическая эффектив­ность от 1:25 до 1:65 (на каждую денежную единицу, затраченную на фтори­рование, экономится от 25 до 65 единиц на лечении зубов).

• Отсутствие необходимости в привлечении стоматологического персонала.

Недостатки

• Нельзя провести в населенных пунктах, не обеспеченных центральным водо­снабжением.

• Экономически невыгодна в малых населенных пунктах, требует больших первоначальных затрат, специального оборудования и противокоррозийной защиты резервуаров и коммуникаций на водопроводных станциях.

• Необходимы обеспечение безопасных условий труда персонала и надежный источник фтористого сырья; требуется мониторинг интенсивности кариеса и флюороза (при достижении содержания фторида 1 мг/л флюороз в легких формах появляется у 10% населения).

• Нет свободы индивидуального выбора.

• Необходимы научные исследования для отработки дозировки фторида с уче­том потребления воды и климатогеографических условий региона.

• Недостаточный профилактический эффект в области фиссур и ямок зубов

Контроль безопасности

Ответственность за техническое обеспечение несет инженерная служба комму­нального хозяйства: противоаварийный блокировочный механизм фтораторной установки прекращает подачу фторида при внезапном уменьшении потока воды, постоянное наблюдение за концентрацией фторида в воде предупреждает наруше­ния, возможные вследствие технической неисправности оборудования и коммуни­каций на водопроводных станциях. Токсический эффект фторированной питьевой воды невозможен, так как нереально выпить сразу 20 л воды.

Готовые (фабричного производства) продукты и напитки, приготовленные на фторированной воде, могут быть дополнительным источником поступления фто­рида в организм ребенка как в местности, где проводится фторирование воды, так и в других регионах, поэтому рекомендуется на упаковках продуктов и напитков отражать сведения о содержании фторида.

После прекращения фторирования воды резко возрастает интенсивность кариеса зубов (например, через 10 лет после прекращения фторирования питье­вой воды в Автозаводском районе г. Тольятти интенсивность кариеса постоян­ных зубов у 6-летних детей возросла на 50.12-летних - на 25.15-летних - на 10%).

Фторирование питьевой воды в домашних условиях проводят с помощью систе­мы очистки воды «Барьер-5», которая обеспечивает концентрацию фторида в воде до 0.8-1 мг/л. Можно также использовать для питья и приготовления пиши бутилированную фторированную воду (например, «Агуша» - 0,6 мг/л, «Кристально чистая фторированная вода» - 0,6-1,5 мг/л, «Архыз» - 0,5 мг/л и др.).

Школьные программы фторирования воды проводят в небольших городах, сельских районах, где коммунальное фторирование воды невозможно из-за отсут­ствия центрального водопровода. Используют небольшие фтораторные установки или раствор фторида добавляют непосредственно в бак с питьевой водой.

Фторирование пищевой соли

Фторирование пищевой соли впервые было введено в Швейцарии в 1955 г.. сей­час проводится в 16 странах (Швейцарии, Мексике, Колумбии, Франции, Испании, Белорусии и др.) и охватывает около 350 млн человек.

Сущность метода: добавляют необходимое количество фторида (фторид калия, реже фторид натрия) в соль перед ее расфасовкой в пакеты и мешки. Правила и технические требования к фторированию соли отражены в ГОСТ 13830-91 «Соль поваренная пищевая. Общие технические условия» (1991).

Существуют два уровня внедрения - частичное и тотальное. При частичном внедрении фторируется только пищевая соль для домашнего использования или для выпечки хлеба. При тотальном внедрении фторируется вся соль, используемая как в домашнем, так и в общественном питании. При этом достигается наиболь­ший противокариозный эффект.

Показания

• Концентрация фторидов в питьевой воде - менее 0,5 мг/л.

• Высокая распространенность и интенсивность кариеса зубов у населения.

• Невозможность фторирования питьевой воды по техническим, социальным, финансовым и другим причинам (например, наличие многих водоисточников с преобладанием источников с низким содержанием фторида).

• Условия проведения

• Наличие централизованного производства и распределения соли, современных технологий изготовления и экспертизы рафинированной высокоочищенной соли.

Преимущества

• Широкий охват программой жителей региона, крупных и малых населенных пунктов без участия стоматологического персонала.

• При регулярном использовании фторированной соли в пищу увеличение концентрации фторидов происходит не только в ротовой жидкости, но и в зубном налете, что дает высокий кариеспрофилактический эффект (40-60% редукции прироста интенсивности кариеса временных и постоянных зубов, снижение кариеса корня у взрослых); фторирование соли дешевле фториро­вания воды, так как затраты несет потребитель (покупая соль в магазине).

• Учреждения здравоохранения контролируют лишь безопасность этого метода и медицинскую эффективность.

• Высокая экономическая эффективность (1:80). одна установка может обеспе­чить фторированной солью до 20 млн потребителей.

• Соблюдаются права человека: он сам выбирает фторированную или нефторированную соль.

Недостатки

• Потребление соли различается из-за широких индивидуальных и традицион­ных для каждого народа привычек, поэтому до введения программы необхо­димы научные исследования для определения дозировки фтора в соли.

• Необходим периодический (каждые 5 лег) контроль экскреции фторида с мочой у потребителей до начала, после введения программы.

• Эффективность ниже, чем фторирование воды, так как не все население потребляет фторированную соль (обратный эффект свободы выбора).

• Недостаточный профилактический эффект в области фиссур и ямок зубов.

• Требуется мониторинг интенсивности кариеса и флюороза.

Контроль безопасности

Фторированная соль - безопасный продукт, даже тряска при перевозке не вызывает разделение фторида калия и хлорида натрия; острые отравления невоз­можны. так как почечный клиренс фтора выше, чем натрия и хлора; необходим контроль распределения фторированной соли (недопустимо ее поступление в районы, где содержание фторида в питьевой воде оптимально или осуществляются другие программы системного назначения фторида); требуются системы фториро­вания соли, оценка содержания фторида в соли не только на производстве, но и на уровне потребления (двойной контроль — на заводе и независимый — в магази­нах); необходим мониторинг поступления фторида в организм детей и взрослых (по анализам мочи).

Фторирование молока

Впервые коммунальная программа фторирования молока была введена в Болгарии в 1988 г., сейчас проводится в пяти странах (Великобритании, Чили, Таиланде, Болгарии, России) при поддержке Фонда фторирования молока (Borrow, ранее Borrow Dental Milk Foundation) и ВОЗ, охватывает около 800 тыс. детей.

Сущность метода: добавляют необходимое количество фторида (чаше всего фторида натрия) перед пастеризацией, стерилизацией, высокотемпературной обработкой или высушиванием молока для достижения концентрации фторидов 2,5 или 5 мг/л. При употреблении 200 мл фторированного молока в день ребе­нок получает 1 или 2 мг фторида соответственно. Фторид образует с протеинами молока и кальцием временные комплексы, которые распадаются в желудке. Для достижения профилактического эффекта фторированное молоко следует принимать не менее 200 дней в году. Чем раньше ребенок начинает получать фториро­ванное молоко, чем больше продолжительность его приема, тем лучше результаты профилактики кариеса зубов. Правила и технические требования к фторированию молока отражены в ТУ-10 РСФСР 501-91 «Молоко пастеризованное «Детское». Изменение № 1.1993».

Показания

• Концентрация фторида в питьевой воде менее 50% оптимальной концентра­ции фторидов в данном регионе.

• Высокая распространенность и интенсивность кариеса зубов у населения.

• Невозможность введения методов фторирования питьевой воды и соли.

Условия проведения

• Наличие молокозавода, производящего молоко в достаточном количестве.

• Наличие системы распределения и ежедневной доставки молока в детские учреждения (детские сады, школы) или иной схемы распределения моло­ка для детского населения (

• например, в Чили порошковое молоко выдают мамам детей ежемесячно для употребления в домашних условиях).

Преимущества

• Фторированное молоко — естественный продукт питания детей, сочетает в себе полезные свойства молока и профилактические свойства фторидов.

• КариеспрофилактическиЙ эффект выражается в уменьшении прироста карие­са временных зубов (30-68%) и постоянных зубов (30-50%) у детей.

• Производство фторированного молока экономически выгодное и технологи­чески простое.

• Нет необходимости в привлечении стоматологического персонала.

• Обеспечена свобода выбора употребления ребенком фторидных добавок.

Недостатки

• Ограниченность программы (низкий охват населения), она применяется только для детей, как правило, дошкольного и младшего школьного возрас­та.

• Эффект зависит от продолжительности приема фторированного молока.

• Эффективность на коммунальном уровне и местное воздействие фторирован­ного молока ниже, чем при фторировании воды и соли.

• Недостаточный профилактический эффект в области фиссур и ямок зубов.

• Требуется мониторинг интенсивности кариеса и флюороза у детей.

Контроль безопасности

Токсический эффект фторида невозможен, так как нереально ребенку выпить 4-8 л молока в день; контроль содержания фторида в готовом молоке проводится в заводской лаборатории; необходим мониторинг экскреции фторида с мочой у детей (до введения, после начала программы, далее - раз в 5 лет).

Фторсодержащие таблетки, капли, витамины

В регионах, где невозможно применить фторирование воды, соли или молока, можно использовать таблетки, капли или витамины, содержащие фторид натрия. В настоящее время около 450 тыс. детей в разных странах участвуют в программах профилактики кариеса зубов фтористыми таблетками.

При проведении коммунальных программ профилактики кариеса воспитате­ли детских садов и учителя школ раздают детям профилактические препараты и следят за их ежедневным приемом. На индивидуальном уровне ответственность за применение фторидных препаратов ложится на родителей, которые по назна­чению стоматолога или педиатра покупают их в аптеке и следят за приемом пре­паратов детьми в домашних условиях.

Во всем мире выпускают различные виды жевательных и обычных таблеток, леденцов и капель, которые содержат от 0.25 до 1 мг иона фтора в 1 таблетке или в 1 мл раствора. В России выпускают два вида таблеток: с 0.0011 и 0.0022 г фто­рида натрия. В 1 таблетке 0.0022 г фторида натрия содержится 1 мг иона фтора. Гомеопатический препарат «Жемчужные зубки» содержит фторид натрия и препа­раты кальция. Фторид натрия входит в состав некоторых витаминов («Витафтор», «Вита макс» и др.), которые выпускают в форме таблеток, капсул, капель.

Показания

• У детей: высокий уровень кариеса зубов среди жителей региона.

• Высокий индивидуальный риск развития кариеса зубов у ребенка при среднем или низком уровне кариеса зубов в регионе.

• Обязательное условие: содержание фтора в питьевой воде ниже 50% опти­мальной концентрации.

Противопоказания

• Использование в регионе какого-либо другого метода системной профилак­тики кариеса.

• Содержание фторидов в питьевой воде более 0.6 мг/л.

• Возраст ребенка менее 6 мес.

Рекомендуемые дозы представлены в табл. 33-1. При содержании фторидов в питьевой воде менее 03 мг/л детям с 6 мес до 3 лет назначают 0.25 мг фтора в день (соответствует 1/2 таблетки 0.0011 г фторида натрия или 0.5 мл 0.11% раствора фторида натрия): с 3 до 6 лет - по 0.25 мг фтора 2 раза в день; с 6 до 16 лет - по 0.5 мг фтора 2 раза в день. При содержании фторидов в питьевой воде 0.3-0.6 мг/л таблетки фторида натрия назначают детям: 0,25 мг фтора 1 раз в день — с 3 до 6 лет. 2 раза в день - с 6 до 16 лет. При содержании фторида более 0,6 мг/л таблет­ки фторида натрия не назначают.

Таблица 33-1. Рекомендуемые дозы ежедневного приема фторида натрия у детей

Возраст детей	Рекомендуемые дозы при содержании фторида в питьевой воде
	менее 0,3 мг/л (<0,3 ppm')		0,3-0,6 мг/л (0,3-0,6 ppm')
	ион фтора	таблетки (0,0011**), капли (0,11% раствор'***) фторида натрия	ион фтора	таблетки (0,0011**, капли (0,11% раствор***) фторида натрия
с 6 мес до З лет	0.25 мг/день	1/2 таблетки в день 0,5 мл в день	0	0
с Здо 6 лет	0.25 мг 2 раза в день	1/2 таблетки 2 раза в день 0,5 мл 2 раза в день	0,25 мг/день	1/2 таблетки в день 0,5 мл в день
с 6 до 16 лет	0,5 мг 2 раза в день	1 таблетка 2 раза в день 1 мл 2 раза в день	0,25 мг 2 раза в день	1/2 таблетки 2 раза в день 0,5 мл 2 раза в день

Примечания

* ppm - одна часть на миллион.

** Таблетка 0,0011 г (1,1 мг) фторида натрия содержит 0,5 мг фтора в ионной форме.

***0,11% раствор фторида натрия содержит 0,5 мг фтор-иона в 1 мл.

Для достижения максимального эффекта следует медленно рассасывать и раз­жевывать таблетки, перемешая их в полости рта, принимать препарат не менее 250 дней в году в течение всего периода детского возраста. Нежелательно принимать молочные продукты и препараты кальция за час до и в течение 2 ч после приема фторида натрия.

Фтористые таблетки можно назначать беременным в целях антенатальной профилактики, если есть высокий риск развития кариеса у ребенка и предполага­ется продолжение профилактики после его рождения (прием фторидов кормящей мамой для обеспечения ребенка профилактическим препаратом через грудное молоко, а после прекращения кормления грудью - прием фторидов ребенком с 6-12 мес).

Преимущества

• Дешевая и простая технология производства препаратов.

• Более высокая эффективность, чем у других системных фторидов. - редукция кариеса временных и постоянных зубов 60-80%, если ребенок регулярно при­нимал препараты с 6 мес до 16 лет.

• Сосание и жевание таблеток повышает местный эффект фторидов, особенно для зубов в период прорезывания.

• Легкость дозирования и контроля приема фторидов; при индивидуальном уровне применения расходы по приобретению профилактических препаратов перекладываются на родителей.

• Обеспечено право свободного выбора приема фторидов.

• Нет необходимости в привлечении стоматологического персонала.

• Высокая экономическая эффективность (соотношение затрат и выгод - 1:18).

Недостатки

• Необходимо привлечение специального персонала (воспитателей, учителей, медицинских сестер, гигиенистов) или родителей, которые должны обладать высокой степенью мотивации и ответственности, для ежедневной раздачи фторидных препаратов.

• Высока опасность развития флюороза при одномоментном приеме фторид­ных препаратов детьми младше 3 лет.

• Необходимо обеспечить безопасность хранения препаратов.

• Если ребенок начинает принимать фторидные препараты со школьного воз­раста, их эффективность ниже, редукция кариеса составляет 25-40%.

• Недостаточный профилактический эффект в области фиссур и ямок зубов.

• Часто не соблюдается регулярность и необходимая продолжительность прие­ма препаратов вследствие невысокой мотивации родителей.

Контроль безопасности

Существует опасность отравления при случайном проглатывании большого количества таблеток: гастроэнтерологические симптомы интоксикации появля­ются у двухлетнего ребенка при приеме 10 таблеток по 0.0011 г фторида натрия, у пятилетнего – 20, десятилетнего - 30. Токсический уровень составляет 5 мг фтора на кг массы тела ребенка. Поэтому необходимо хранить фторидные пре­параты в недоступном для детей месте и контролировать их прием. Если все же была принята чрезмерная доза фторидных препаратов, необходимо выпить большое количество молока, промыть желудок, срочно обратиться к врачу «ско­рой помощи».

Местное применение фторидов

Фторсодержащие зубные пасты

Из всех возможных форм использования фторидов для профилактики кариеса зубная паста занимает ведущее место. Фторсодержащие зубные пасты выпускают с 1945 г., сейчас они составляют 95% общего количества зубных паст, выпускаемых крупными международными производителями. Именно массовое использование фторсодержащих зубных паст обеспечило снижение интенсивности кариеса в мире на 30% во всех возрастных группах населения, особенно среди детей.

Преимущества

• Доступность фторсодержащих зубных паст для населения, широкий охват профилактикой всех слоев общества без участия стоматологического персо­нала.

• Сохранение свободы выбора использования фторидов, экономия государ­ственных средств.

• Высокая эффективность (редукция кариеса — 20-40%), увеличивающаяся в течение жизни.

• Для детей со здоровыми зубами и отсутствием поведенческих факторов риска использование только этого метода может обеспечить здоровье полости рта.

Недостатки

• Необходимы значительные научные исследования для разработки формулы зубных паст, технологии их производства.

• Требуется контроль содержания активного фторида в зубных пастах при про­изводстве и в течение периода хранения, мониторинг эффективности приме­нения зубных паст и контроль флюороза в регионе.

• Дети проглатывают и едят зубную пасту, что повышает риск флюороза.

• Стоимость зубной пасты может быть высокой для бедных слоев населения.

• Родители не имеют мотивации к профилактике кариеса и не контролируют регулярность н тщательность чистки зубов у детей.

• Недостаточный эффект в профилактике кариеса в области ямок и фиссур зубов.

• Эффективность зубных паст с низкой концентрацией фторида недостаточно изучена.

• Реклама заменяет рекомендации стоматолога.

Сущность метода

Применение фторсодержащих зубных паст обеспечивает постоянное присут­ствие фторидов на поверхности эмали, в зубном налете, в ротовой жидкости, на поверхности корня, обнаженного в результате рецессии или других заболеваний пародонта, улучшает гигиеническое состояние полости рта и уменьшает интенсив­ность воспаления десны.

Противокариозная эффективность фторсодержащих зубных паст выше в регио­нах с низкими концентрациями фторидов в питьевой воде и высоким уровнем КПУ, увеличивается при контролируемой, более частой и длительной чистке зубов.

Применение зубных паст, содержащих 1000 ррm F («золотой стандарт»), спо­собствует редукции прироста интенсивности кариеса зубов на 25%. При увели­чении содержания фторидов на каждые 500 ррm противокариозный эффект воз­растает на 6%. по сравнению с «золотым стандартом». При концентрации фтора в зубной пасте ниже 500 ррm профилактического эффекта не отмечается. Пасты с концентрацией фторидов 2200 ррm и 2800 ррm способствуют профилактике кариеса на окклюзионных поверхностях. В 1977 г. Европейская комиссия реко­мендовала в свободную продажу зубные пасты, содержащие не более 1500 ppm F.

Соединения фторидов, наиболее часто используемые в зубных пастах: фто­рид натрия, натрий монофторфосфат, аминофториды, фтористое олово. Все соединения фторидов обладают хорошей растворимостью, способностью обра­зовывать ионную форму, проникающую в эмаль, они стабильны в водном рас­творе (кроме фторида олова), не окрашивают деминерализованные зоны эмали. Многочисленные исследования, проведенные в разных странах, свидетельству­ют, что какое-либо из этих соединений не имеет преимуществ в популяционной эффективности. Крайне важно, чтобы в пасте содержался активный фторид, который не инактивировался бы в процессе производства и хранения зубной пасты. В то же время фториды, используемые в зубных пастах, имеют определен­ные различия (табл. 33-2).

Таблица 33-2. Свойства фторидных добавок, содержащихся в зубных пастах

Свойство	Активный ингредиент
	фторид натрия	монофторфосфат натрия	аминофторид
Накопление о поверхностном слое эмали	+	-/+	+++
Специфический вкус	-	-	+
Совместимость с кальциевым абразивом	-	+	-
Предупреждение роста биопленки	-	-	+
Бактерицидное действие	-	-	+
Бактериостатическое действие	+	+	+
Самопроизвольное распределение на всей поверхности зуба благодаря поверхностной активности	-	-	+
Формирование депо фторида в полости рта	-	-	+
Образование слоя фторида кальция на поверхности эмали	+ Плохая фик­сация	-	+ Хорошая фиксация
Выделение фтор-иона	Быстрое	Медленное	Быстрое
Длительность выделения фторида	+	++	+++
Скорость удаления из полости рта (клиренс)	+++	++	+

Фторид натрия диссоциирует на активные ионы во время чистки зубов, однако его действие кратковременно. Монофторфосфат натрия активизируется медленно и действует в течение более длительного периода: выделяется в слюну во время чистки зубов, затем под действием ферментов слюны и бактерий происходит гидролиз и освобождается активный фтор-ион. Аминофторид способен формиро­вать депо в полости рта и обеспечивать длительное выделение активного фтора. Производство зубных паст с аминофторидом более сложное и дорогостоящее, а срок хранения короче, чем паст с неорганическими фторидами. Многие произво­дители вводят в состав зубных паст несколько форм фторидов (например, фторид натрия и монофторфосфат натрия в системе «Флюористат», фторид олова и ами­нофторид в системе «Олафлур»), что повышает их эффективность. Фторид олова обладает наибольшей антибактериальной активностью, нарушая метаболизм микроорганизмов.

Сочетание фторидов и других противокариозных средств (ксилита, дикальция фосфата) также повышает эффективность применения зубных паст. Добавки каль­циевых соединений (хлорида кальция, глицерофосфата кальция, или кальция) как части абразивной системы существенно не влияют на противокариозную актив­ность фторсодержащих зубных паст.

При назначении фторсодержащих зубных паст необходимо учитывать концен­трацию активного фтор-иона, потому что на упаковке часто указано содержание соли. Коэффициент пересчета концентрации фтор-иона в случае NaF равен 0,45, в Na2PO3F (монофторфосфате натрия) - 0.13. Например, если две зубные пасты содержат одинаковую концентрацию фтористой соли (0.76%), но в одной из них она представлена NaF, в другой — Na2P03F, то в первом случае в зубной пасте содержится 0,76 х 0,45 = 0,31%, или 3100 ррm, фтор-иона, во втором случае — 0.76 х 0.13 = 0,0988%. или 988 ррm.

Выбор концентрации активного фтора зависит от степени риска и интенсивно­сти поражения зубов кариесом, возраста, мотивации пациентов, семьи к гигиене полости рта и профилактике стоматологических заболеваний, экономического положения семьи, сотрудничества пациента со стоматологом и/или гигиенистом, времени чистки зубов. Например, профилактика кариеса в детском возрасте не может базироваться на длительности времени чистки зубов, так как дети чистят зубы в среднем 23 с. Поэтому дошкольникам более целесообразно рекомендовать зубную пасту, содержащую аминофторид или фторид натрия. Нежелательны для малышей сладкие, конфетного вкуса зубные пасты, так как это провоцирует детей проглатывать их.

Показания:

• Зубные пасты с концентрацией фтор-иона 500 ррm рекомендованы для детей:

• в раннем возрасте - при высоком риске кариеса зубов после прорезывания верхних резцов; меры предосторожности - выдавливать небольшое коли­чество (с горошину) пасты, родители сами чистят зубы ребенку:

• в дошкольном возрасте - при низких и оптимальных концентрациях фто­ридов в питьевой воде, при низком риске кариеса зубов:

• в младшем школьном возрасте — в регионах эндемического флюороза.

• Зубные пасты с концентрацией фтор-иона 1000 ррm рекомендованы для детей:

• в раннем возрасте - при наличии «бутылочного» кариеса, пороков раз­вития твердых тканей зубов, особенно во время прорезывания временных моляров: меры предосторожности - выдавливать небольшое количество (с горошину) пасты, родители сами чистят зубы ребенку:

• в дошкольном возрасте - при среднем и высоком риске развития карие­са (плохая гигиена полости рта, частое употребление сладкого, низкий социально-экономический уровень семьи и др.).

• наличии декомпенcиро­ванной формы кариеса зубов, особенно в период прорезывания первых постоянных моляров

• в младшем школьном возрасте - при низком риске развития кариеса, в регионах с оптимальной концентрацией фторидов в питьевой воде.

• Зубные пасты с максимальной концентрацией фторидов (1500 ррm) рекомен­дуют детям школьного возраста

• при среднем и высоком риске кариеса гладких поверхностей постоянных зубов (гипоплазии, пороках развития, постэруптивиых некариозных пора­жениях)

• высоком риске кариеса корня (рецессии десны)

• кариесе зубов

• ношении ортодонтических и ортопедических аппаратов:

• ксеростомии:

• гиперестезии, очаговой деминерализации, эрозии, патологической стираемости эмали:

• пубертатном гингивите/пародонтите:

• период прорезывания зубов, особенно при повышении длительности про­резывания отдельных зубов (неполное прорезывание);

• ограниченных возможностях здоровья (инвалидности).

Противопоказания

Индивидуальная непереносимость компонентов зубной пасты.

Рекомендации для пациентов:

Советы врача должны касаться выбора зубных паст для детей, частоты употре­бления. методов чистки и выполнения аппликаций на поверхности зубов, величи­ны ожидаемого эффекта. Родители детей, дети школьного возраста должны уметь читать сведения, представленные на упаковке зубных паст, для правильного их выбора. На упаковке любой зубной ласты должны быть:

• слова «Зубная паста» и фирменное название продукта:

• адрес производителя (фирмы):

• номер партии продукта;

• полный список компонент зубной пасты в соответствии с международной терминологией, концентрация активных ингредиентов (в том числе содержа­ние фторидов):

• объем зубной пасты в миллилитрах или масса в граммах:

• срок истечения годности зубной пасты (если срок ее хранения менее 30 мес).

Режим использования

• Применяют для чистки зубов 2 раза в день: утром после завтрака, вечером перед сном. После чистки зубов на ночь повышенная концентрация фторидов в ротовой жидкости сохраняется в течение 12 ч. после утренней 4 ч.

• Продолжительность чистки зубов - 2-3 мин: компоненты зубных паст долж­ны прореагировать с твердыми тканями зубов.

• Не следует полоскать рот большим количеством воды во время и после чистки зубов.

• Концентрация фторидов гораздо важнее, чем количество выдавливаемой на щетку зубной пасты. Рекомендуемое количество зубной пасты для детей раннего и дошкольного возраста - с маленькую горошину, для школьников, подростков и взрослых — на 1/3 длины головки зубной щетки.

• Детям раннего возраста, при необходимости и дошкольникам чистить зубы должны родители.

• Дошкольники и школьники младшего возраста чистят зубы самостоятельна желательно под контролем взрослых.

• В детских садах дети чистят зубы под наблюдением воспитателя.

• Чистка зубов должна быть правильной, обеспечивающей удаление зубного налета и остатков пищи со всех поверхностей, включая десневую бороздку. При чистке зубов следует щадить десневой край.

• Для усиления действия фторидной зубной пасты проводят ее аппликации и втирания в поверхность эмали зубов в течение 1-2 мин после чистки зубов.

• Фторсодержащую зубную пасту необходимо хранить в недоступном для маленьких детей месте.

На уровне коммунальных программ профилактики рекомендуют только те пасты, эффективность которых доказана в реальных условиях. В навей стране такие исследования проводились в Новомосковске, где использовались фторсодержащие зубные пасты «Blend-a-med», которые показали высокую эффектив­ность в коммунальных программах профилактики среди детей окольного возрас­та. Аналогичные исследования проводились в Воронеже с использованием зубной пасты «Colgate». Кроме того, для коммунальных программ рекомендуют зубные пасты, доступные по цене для всех социальных слоев населения. Фторсодержащие зубные пасты можно комбинировать со всеми системными и местными методами профилактики.

На индивидуальном уровне важно рекомендовать детям те зубные пасты, кото­рые одобрены Стоматологической ассоциацией России. Фторсодержащие зубные пасты могут использоваться детьми в регионах с оптимальными концентрациями фторидов в питьевой воде. При повышенном содержании фторидов в питьевой воде флюороз возникает в стадии формирования и минерализации твердых тка­ней зубов, а использование фторсодержаших зубных паст после прорезывания зубов не влияет на распространенность и интенсивность этой некариозной пато­логии. Поэтому в таких регионах детям дошкольного возраста лучше для гигиены полости рта использовать бесфтористые зубные пасты, например «Жемчуг» с глицерофосфатом кальция. В школьном возрасте, когда происходит смена зубов, и особенно в препубертатный период, даже в этих регионах показано использование фторсодержаших зубных паст.

Фтористые гели

Фтористые гели, предназначенные для чистки зубов, выпускают в виде кислого фосфата фторида (APF) — 0.5%. фторида олова на глицериновой основе - 0.4% (Gel-Каm), натрия фторида — 1.1% (PreviDent), сочетания фторида натрия и аминофторила - 12 500 ppm F, рН 4.7 (Elmex-ge). Рекомендуют для дополни тельного применения раз в неделю для детей старше 6 лет из семей, хорошо моти­вированных к сохранению стоматологического здоровья, при высокой активности и плохо контролируемом развитии кариеса, очаговой деминерализации эмали. Накладывают гель примерно на 1/3 длины головки зубной щетки, наносят на эмаль, втирая в поверхность зубов в течение 2-3 мин. Не рекомендуется глотать гель и полоскать рот во время процедуры, после процедуры необходимо слегка прополоскать рот небольшим количеством воды. Процедуру следует проводить в стоматологическом кабинете. Одновременно применять фторидные гели и поло­скания нецелесообразно.

Фторсодержащие пасты профессионального применения используют как компонент профессиональной гигиены полости рта. Для этих целей применяют пасты с высоким содержанием фторидов: 4000-20 000 ppm (цетиламин гидрофто­рид в сочетании с ксилитом - паста Proxyt: фторид натрия — «Denti-Care", APF), назначение которых - очистка, полировка и насыщение поверхности эмали фто­ридами. Применяют пасты 1-2 раза в год по следующей методике: пасту наносят на все поверхности зубов с помощью вращающейся резиновой головки: каждую поверхность зуба обрабатывают не менее 5 с: зубной налет и пищевые остатки на жевательных поверхностях снимают специальной щеточкой, на апроксимальных поверхностях - невощеными флоссами или нитями, пропитанными фторидами. Во время процедуры необходимо пользоваться слюноотсосом. Эффективность данного метода малоизучена, он требует участия стоматологического персонала (гигиениста или стоматолога), поэтому применяется только на индивидуальном уровне.

Растворы фторидов

Растворы фторидов используют для аппликаций и полосканий.

Полоскания рта растворами фторидов

Полоскания рта растворами фторидов применяют более 60 лет для детей в групповых и индивидуальных профилактических программах. В Швеции в школьных программах полоскания рта фторидами регулярно участвуют 90% детей в возрасте от 6 до 12 лет. в Финляндии — 40%. Исландии. Нидерландах — 20%. Чехословакии - 10%. США - 10-20%. Редукция кариеса зубов составляет 20-40% (в большей степени на апроксимальных поверхностях), если полоскание применяют ежедневно, еженедельно или хотя бы один раз в две недели. Для поло­сканий используют нейтральные или подкисленные водные растворы фторида натрия: для ежедневных полосканий - 0.05% раствор (230 ppm F). еженедельных или двухнедельных - 0.2% раствор (900 ppm F). Эффективность процедур, про­водимых ежедневно, еженедельно или раз в две недели, практически одинакова, но ежедневная методика требует большего времени от участников и персонала. Поэтому еженедельную или двухнедельную программу полосканий рта рекомен­дуют как предпочтительную процедуру для детских учреждений, а ежедневную программу - для индивидуального применения.

Растворы фторида натрия для полосканий готовит аптека из порошка, соответ­ствующего ГОСТ 4463-76 ч.д.а. (Приказ МЗ СССР № 1133 от 30.12.1987). Готовые к употреблению полоскания для детей и взрослых выпускают многие фирмы. В некоторых странах производят таблетки, содержащие 10 мг фторида натрия (4.4 мг фтора), которые используют для полосканий полости рта всей семьи (таблетка рассчитана на 4 человек).

Показания

• Средний и высокий риск развития кариеса зубов, особенно в пре- и пубертат­ный периоды, суб- и декомпенсированная формы кариеса.

• Очаговая деминерализация твердых тканей зубов.

• Гиперестезия зубов.

• Ношение ортодонтических и ортопедических аппаратов.

• Рецессия десны.

• Проведение пародонтальной терапии.

• Ксеростомия, включая состояния после лучевой и/или лекарственной тера­пии с помощью средств, угнетающих функцию слюнных желез.

Школьные программы полосканий рекомендуют в регионах, где не фторируют воду и есть средняя или высокая интенсивность кариеса у населения.

Противопоказания

Возраст младше 6 лет. неумение полоскать рот.

Преимущества

• Полоскания рта фторидами дают дополнительный профилактический эффект в регионах с оптимальными концентрациями фтора в питьевой воде и у детей с низкой интенсивностью кариеса зубов.

• Максимальный профилактический эффект отмечают у детей, имеющих высо­кую интенсивность кариеса зубов.

• Полоскания рта растворами фторидов, кроме редукции кариеса, вызывают статистически достоверное уменьшение S. Mutans, после прекращения про­граммы кариеспрофилактический эффект сохраняется несколько лет.

• Еженедельные полоскания фторидами в школах требуют мало времени (около 5 мин в неделю), дети школьного возраста легко усваивают технику процедуры.

• Программа недорогая (30 руб. в год на одного ребенка), имеет высокую эко­номическую эффективность -1:25.

• Нестоматологический персонал с минимальной подготовкой способен орга­низовать и наблюдать за этими процедурами (им могут помогать старшие дети и родители).

Недостатки

• Опасность отравления при проглатывании фторидного раствора.

• Невозможность применения у маленьких детей.

• Недостаточный эффект в области фиссур и ямок зубов.

• Не имеет самостоятельного значения (эффективна только в сочетании с чист­кой зубов).

• Требует контроля взрослых.

Комбинация полосканий полости рта растворами фторидов с другими местны­ми методами профилактики кариеса зубов более эффективна. Например, одно­временное применение фтористых зубных паст и полосканий рта фторидами дает больший суммарный эффект, чем каждый из них в отдельности. Сочетание еже­недельных полосканий растворами фторидов, чистки зубов фтористыми зубными пастами и приема фторидных таблеток приводит после 11-летнего применения к редукции кариеса зубов до 90%. особенно на апроксимальных поверхностях.

Контроль безопасности

Для полосканий рта используют 5-7 мл раствора, из этого объема 15% остает­ся в ротоглотке, то есть менее 1 мг фтора в неделю из 0.2% раствора фтористого натрия или 0.3 мг фтора ежедневно из 0.05% раствора. Эти дозы не токсичны. При проглатывании 10 мл 0.2% раствора фторида натрия в ЖКТ попадает 9 мг фтора, а из 0.05% раствора — 23 мг. что может вызвать тошноту, головную боль, судороги. При случайном проглатывании раствора фторида ребенку следует дать выпить 10 мл 10% раствора хлористого кальция, большое количество молока.

Медицинское вмешательство и госпитализация ребенка необходимы, когда умышленно или случайно проглатывается такое количество фтора, которое составляет в пересчете на I кг массы тела ребенка 5 мг. то есть примерно 120 мг для 5-летнего ребенка с массой тела 24 кг.

Сущность метода

В домашних условиях полоскание рекомендуют проводить вечером перед сном после чистки зубов и флоссинга, желательно под контролем взрослых. Процедура продолжается 1-2 мин с использованием 5-7 мл раствора. В условиях детских учреждений эту процедуру проводят в классных комнатах преподаватели, меди­цинские сестры, гигиенисты, добровольные помощники, которые инструктиру­ют детей и после чистки зубов раздают им по 5-7 мл 0.2% раствора фтористого натрия, следят за проведением процедуры и оплевыванием раствора после поло­скания. После процедуры не рекомендуется в течение двух часов пить или при­нимать пищу.

Профессиональные аппликации растворов фторидов.

Профессиональные аппликации растворов фторидов показаны детям с высо­ким риском развития кариеса зубов, очаговой деминерализацией эмали, высокой активностью кариеса. Применяют 1-2% растворы фторида натрия. 1,23% раствор фторида натрия, подкисленный фосфорной кислотой. 4-8% растворы фторида олова.

Показания

• Высокий риск развития кариеса.

• Средняя и высокая активность кариеса.

• Период прорезывания постоянных зубов.

Противопоказания

• Возраст до 6 лет.

• Беспокойное поведение ребенка.

• Неконтролируемое глотание.

• Невозможность качественной изоляции зубов.

Преимущества

Высокая медицинская эффективность, которая зависит от концентрации фторида и продолжительности аппликации: четыре двухминутные аппликации 2% раствора фторида натрия в год способствуют редукции прироста кариеса зубов на 36%; 4% раствора фторида олова — на 58%; увеличение продолжитель­ности аппликации фтористого олова до 4 мин повышает эффективность про­цедуры до 65%; одна аппликация 8% фторида олова на 21% эффективнее, чем при использовании более низких концентраций, и на 59% — чем при наложении четырех аппликаций 2% фторида натрия; эффективность более выражена на гладких поверхностях зубов.

Недостатки

• Растворы фторида олова имеют неприятный вкус, который особенно ощуща­ется при попадании на язык, вызывают пигментацию зубов и реставраций, повеление десны у пациентов с гингивитом (исчезает через несколько дней).

• Необходимо незамедлительное применение, так как растворы нестабильны и образуют гидроксид и окись олова, которые выпадают в осадок.

• Метод требует осторожной и тщательной работы стоматологического персо­нала. соблюдения мер безопасности, имеет низкую экономическую эффектив­ность —1:0,5.

• Метод противопоказан для применения в домашних условиях вследствие высокой токсичности препаратов.

Исходя из экономических затрат и эффективности, полоскания рта рекомен­дуют проводить в регионах с высокой и средней интенсивностью кариеса зубов. В регионах с низким уровнем эти программы применяют для групповой профилактики у детей с высокой активностью кариеса зубов. Ротовые полоскания назначают индивидуально в дополнение к фтористым таблеткам.

Во время обычного ежегодного приема у стоматолога рекомендуют проводить аппликацию раствора фторида олова перед началом лечения и после его заверше­ния. минимум две аппликации в год.

Сущность метода

Предварительно проводят тщательную гигиену полости рта и просят пациента воздержаться от глотания во время процедуры; пациент сидит прямо, держа под подбородком почкообразный тазик, слюна свободно вытекает изо рта; апплика­ция проводится по квадрантам; после тщательной изоляции ватными тампонами и высушивания воздухом на зубы наносится раствор фторида с помощью аппли­катора: продолжительность аппликации на каждом квадранте не менее минуты, при наличии очагов деминерализации - до 4 мин; стоматолог должен работать очень осторожно, используя слюноотсос и избегая попадания раствора в заднюю часть полости рта и глотки: после процедуры пациенту необходимо сплюнуть и откашляться.

Профессиональные аппликации фторидных гелей и пен

Профессиональные аппликации фторидных гелей и пен более удобны, чем аппликации растворов, имеют те же показания и противопоказания, преимуще­ства и недостатки. Медицинская эффективность применения фторидных гелей и пен выражается в 30-40% редукции прироста кариеса зубов. Применяют гели и пены, содержащие фторид олова, аминофторид. фосфорнокислый фторид (APF- гель) с концентрацией фтор-иона 1.23%.

Сущность метода

Инструктируют пациента, предупреждая его о вредности проглатывания фторидного препарата; после чистки зубов фторидной пастой изолируют фарфоровые реставрации вазелином; аппликации выполняют на обеих челюстях одновременно с помощью одноразовых стандартных ложек или индивидуальных капп (покры­вающих все поверхности зубов), которые заполняют на 1/3 гелем или пеной: легким надавливанием на ложки с язычной и щечной сторон обеспечивают про­никновение препарата в межзубные промежутки: во время процедуры ребенок сидит прямо, голова опущена вниз и повернута несколько вправо; применяют слю­ноотсос; время экспозиции — 4 мин; после окончания процедуры слюноотсосом удаляют остатки геля или пены, пациента просят сплюнуть слюну и откашляться в течение минуты, воздержаться от еды и питья в течение минимум 30 мин. Другая техника нанесения геля - с помощью аппликаторов - более сложна и аналогична методике профессионального применения фторидных растворов.

Количество процедур зависит от индивидуального риска и активности кариоз­ного процесса у ребенка. При высокой активности кариеса, очаговой деминерали­зации эмали, высоком риске дальнейшего развития кариеса проводят 4-5 аппли­каций в течение 1-1.5 мес. повторяют - через 3 мес. При средней активности кариеса зубов аппликации проводят 4, при низкой - 2 раза в год.

Недавно разработаны маленькие клинышки из безводного геля с фторидом (желатин, фосфат кальция, глицерин и раствор гексафторсиликата), которые при­меняют для профилактики апроксимального кариеса. Каждый клинышек весит примерно 15 мг и содержит 0.14 мг ионов фтора. Экспериментальные исследования показали, что действие фтористых клинышков аналогично действию APF-геля на гладкие поверхности зубов.

Оценка эффективности применения профессиональных аппликаций фтори­дов в районах, где фторируется вода, показывает дополнительный, но скромный эффект, и с экономической точки зрения такая комбинация считается неоправдан­ной, особенно для пациентов, которые ежедневно используют дома фторсодержащую зубную пасту, зубные эликсиры или ополаскиватели. Даже в регионах, где нефторируется вода, профессионально применяемые местные аппликации - доро­гостоящие способы профилактики по сравнению с фторированием воды или само­стоятельным полосканием полости рта. Профессиональные аппликации фторидов применяют у специальных групп детей с высоким риском кариеса, среди детей с ограниченными возможностями.

Фторлаки

Лаки — клеевые композиции, которые прикрепляются к чистой и сухой поверх­ности эмали. Сохраняясь на зубах до суток, постепенно растворяясь и набухая под воздействием ротовой жидкости, они выделяют ионы фтора. Основой для лаков могут быть натуральные смолы, они сохраняют естественную проницаемость эмали или синтетические адгезивы на основе акрилатов. полиуретана, эпоксидных смол и других композиций, которые не обладают такой способностью, но дольше сохраняются на поверхности зубов. В результате аппликаций фторлака повы­шенная концентрация фтор-иона в эмали зубов сохраняется в течение нескольких недель.

Впервые коммерческий фторлак под названием «Дурафат» (5% фторида натрия или 2.26% фтор-иона на нейтральной основе канифоли) был применен в 1964 г. В 1975 г. предложили «Флюорпротектор», содержащий фтористый силен на полиуретановой основе (0,9% массы. 0.1% F). Эти лаки до сих пор широко применяют во всем мире. Кроме того, сегодня выпускают большое количество других фтористых лаков, большинство из-них содержат 5% фтори­да натрия («Фторлак»/«Профилак», «Fluoridin» N 5, «DuraFluor»/«Duraflor», «CavityShield», «AllSoIutions», «DuraShield», «Fluoridex», «Fluorilaq», «Flor-Opal», «VarnishAmerica» и др.), реже — фторид калия (БЕЛAK-F) и аминофторид (прозрачный фтористый лак). Разработаны лаки, которые, помимо фтори­да, включают препараты кальция и фосфата: «Бифлюорид», «Флюоридин», «Composea» (фторид натрия и фторид кальция). «Enamel Pro Varnish» (фторид натрия и аморфный фосфат кальция), «Нанофлюор» (аминофторид и фторид натрия, нанодисперсный коллоидный гидроксиапатит). Фторлаки выпускают во флаконах по 1,5 и 25 мл, тубах по 10 мл, унидозах по 0,25, 0,4 и 0.5 мл. Все фторлаки обладают примерно одинаковой эффективностью.

Кариесстатический механизм

В течение суток после нанесения лака фтор проникает в гидратную обо­лочку вокруг кристаллов апатитов, уменьшает их растворимость, включается в состав кристаллической решетки эмали, уменьшает скорость деминерализа­ции и увеличивает скорость реминерализации эмали: действие фтора пролон­гируется за счет образования вещества, подобного CaF₂. заполняющего поры и микроканалы эмали в местах, подверженных деминерализации, в зубном налете, ротовой жидкости, которое функционирует как рН-контролируемый резервуар.

Показания

• Средний и высокий риск развития кариеса.

• Средняя и высокая активность кариеса.

• Очаговая деминерализация эмали.

• Гиперестезия эмали.

• Период прорезывания временных и постоянных зубов.

Противопоказания

• Индивидуальная непереносимость компонентов лака.

• Кровоточивость десны (повышается всасывание основы лака и увеличивается риск аллергической реакции).

Преимущества

• Процедура применения фторлака проста, не требует специального стоматоло­гического оборудования и предварительной профессиональной чистки зубов.

• Лак высыхает немедленно при контакте со слюной, безопасен и хорошо пере­носится младенцами, маленькими детьми и лицами со специальными потребностями (инвалиды).

• Программы более эффективны для детей с высоким риском и активностью кариеса, в регионах с низким содержанием фторида в питьевой воде.

Редукция кариеса составляет от 20 до 70% в зависимости от частоты апплика­ций, индивидуального риска и других факторов.

Недостатки

• Коммунальная программа дорогая, так как требует обученный персонал (гигиениста, стоматолога).

• Маленькие дети могут негативно реагировать на резкий запах лака.

• Подростки могут отказываться от применения лаков желто-коричневого оттенка.

Рекомендации по применению

Детям с низким уровнем риска и активности кариеса зубов показано проведение процедур 2 раза в году, детям со средним — раз в 3 мес, с высоким — до 8-10 апплика­ций в год (каждые 1-2 мес). Эффективность применения фтористого лака увеличива­ется (редукция кариеса через год — до 98%), если процедуры проводят ежедневно, в течение 3 дней, через каждые полгода, а после процедуры на каждый зуб в течение 60 с воздействуют светом гелий-неонового лазера мощностью 80-100 мВт/см².

Методика

Процедуру проводят после обычной чистки зубов (профессиональная чистка зубов не требуется): зубы высушивают с помощью ватного/марлевого тампона или воздушной струи, покрывают тонким слоем лака: при нанесении лака поквадрантно или на несколько зубов изоляция и применение слюноотсоса не нужны: лак твердеет при контакте со слюной: после процедуры рекомендуют не есть и не пить в течение 30 мин. воздерживаться от приема твердой пищи и чистки зубов в течение 12-24 ч.

Фторсодержащие пломбировочные материалы

Дополнительным источником фторида являются пломбировочные материа­лы. используемые для герметизации фиссур и реставрации зубов у детей: СИЦ, керметы, компомеры, фторсодержащие композиты. СИЦ содержат наибольшее количество фторида (до 20%), который выделяется в течение 4-6 нед. повышая содержание фторидов в роговой жидкости до уровня 03-1.3 ppm. Они ускоряют созревание эмали зубов в области фиссур. обладают хорошим минерализующим эффектом, предупреждают развитие вторичного кариеса и защищают эмаль сосед­них зубов от деминерализации. СИЦ способны сорбировать и депонировать фто­риды, поступающие из зубных паст и других профилактических средств, а затем постепенно выделять их в окружающую среду («батарейный» эффект). Выбор материалов для герметизации фиссур и пломбирования зубов у детей осуществля­ется по индивидуальным показаниям.

Другие носители фторидов для местного применения не нашли широкого при­менения в практической стоматологии.

Фторсодержащие пленки и мембраны, фторвыделяющие устройства

Фторсодержащие пленки и мембраны, фторвыделяющие устройства фиксиру­ются на зубах и поддерживают повышенную концентрацию фторида в полости рта в течение длительного времени (до 180 сут). При этом кариеспрофилактический эффект составляет до 70% и до 80% деминерализованных участков эмали реминерализуются. Однако проведено недостаточно клинических исследований для широкого внедрения данных методов фторидной профилактики.

Флоссы и зубочистки, обогащенные фторидами

Флоссы, зубочистки, обогащенные фторидами (пропитанные I или 2% раство­ром фторида натрия или фтористого олова), рекомендуют для рутинной ежеднев­ной домашней гигиены полости рта детям и подросткам при высоком риске карие­са. Редукция прироста кариеса на апроксимальных поверхностях зубов составляет при регулярном флоссинге в домашних условиях до 70%. при профессиональном флоссинге 4 раза в год-50%. Применение метода ограничивается низкой комплаентностью пациентов и высокой стоимостью профессиональных программ.

Жевательные резинки, содержащие фториды

Жевательные резинки, содержащие фториды, оказались менее эффективными, чем жевательные резинки, содержащие ксилит. Кроме того, трудность дозирова­ния индивидуального употребления повышает риск передозировки фторида.

Добавление фторида в сахар.

Добавление фторида к сахару в концентрации от 3 до 5 ppm не снижает уро­вень кислотообразования в зубном налете, но способствует реминерализации деминерализованных участков эмали. Метод не прошел достаточной клинической апробации.

Глубокое фторирование твердых тканей зубов.

Методика глубокого фторирования разработана немецким профессором A. Knappwost. Применяют препараты Эмаль-герметизирующий ликвид и Глуфторэд. При последовательном нанесении двух жидкостей (№ 1 содержит фтористые силикатно-магниевый и медно-силикатный комплексы, фторид натрия N 2 — высокодисперсный гидрооксид кальция и метил целлюлозу) на поверхности эмали и в участках обнаженного дентина на стенках фиссур образуются микрокри­сталлы фторида кальция, фторида магния и гидроксифторида меди, заключенные в гель высокополимерной кремниевой кислоты. Кристаллы по размерам меньше диаметра эмалевых призм и дентинных канальцев, закупоривают поры эмали и обнаженные дентинные канальцы, оказывают бактерицидный и реминерализующий эффект. Редукция прироста интенсивности кариеса составляет 77% в течение года.

Показания

Высокий уровень риска и активности кариеса зубов.

Противопоказания

Индивидуальная непереносимость.

Преимущества

Процедура легковыполнима, хорошо переносится детьми любого возраста.

Недостатки

• Высокая стоимость, обусловленная необходимостью привлечения стоматоло­гического персонала.

• Недостаточно клинических исследований по применению на коммунальном уровне.

Применение препаратов кальция, фосфора и других микроэлементов

Препараты кальция и фосфатов (глицерофосфата кальция, кальция-ДЗ Никомед), нередко в сочетании с витаминами A, D, С и группы В («Кальцинова»), применяются в индивидуальных и групповых кариеспрофилактических програм­мах, программах комплексного лечения детей с высокой степенью активности кариеса для повышения обеспечения организма детей минералами, необходимы­ми для формирования, минерализации и поддержания гомеостаза твердых тканей зубов. Употребление препаратов в виде жевательных таблеток обеспечивает также местный эффект. В коммунальных программах данные препараты не применяют. Перед назначением препаратов кальция необходимо убедиться в недостаточном его поступлении в организм ребенка по данным пищевого дневника, результатам анализа мочи на кальций (проба Сулковича), определения плотности кости уль­тразвуковым или рентгенологическим методом (денситометрия).

Местное применение препаратов кальция и фосфора используют в индивиду­альных профилактических и лечебных программах для полдержания в среде, окружающей зуб. то есть в ротовой жидкости и зубном налете, состояния перена­сыщенности этими ионами. Применяют следующие лекарственные средства;

• монопрепараты в виде растворов глицерофосфата кальция, альфа-три- фосфата, глюконата кальция, хлорида кальция, дифосфонатов, хлорида кальция и других препаратов для аппликаций, полосканий, ротовых ванночек и электрофореза;

• препараты кальция, фосфатов, магния, цинка и других микроэлементов в соста­ве зубных паст и жевательных резинок для индивидуального применения;

• комплексные препараты профессионального применения: кальций-фосфат­ный гель. «Tooth Mousse» (казеин-фосфо-пептид-аморфный фосфат каль­ция — rekaldent), «ROCS-mineral» (реминерализующий гель с ксилитом).

Есть сообщения об успешном профилактическом местном применении препара­тов фосфора и кальция (редукция прироста кариеса зубов по данным разных авто­ров — 45-80%). однако чаще всего их применяют для лечения очаговой деминера­лизации эмали, назначают в комплексе лечения активно текущего кариеса зубов.

Наличие глицерофосфата кальция во фторсодержащей зубной пасте, по мнению разработчиков и по результатам клинических испытаний, более эффективно пред­упреждает развитие кариеса и обеспечивает контроль деминерализации зубов, чем зубные пасты, содержащие только фториды. Однако эти данные не подтверждены исследованиями, отвечающими требованиям доказательной медицины.

Антибактериальные средства профилактики кариеса зубов и заболеваний пародонта

Антибактериальные средства различают в соответствии с химическими харак­теристиками: анионы, катионы, неионные агенты, энзимы и многоатомные спир­ты. Механизм действия: подавление образования и роста зубной биопленки, угне­тение метаболизма бактерий, снижение их кариесогенных и пародонтопатогенных свойств. Эффективность действия зависит от многих факторов, включающих как характеристики антибактериального средства (форму, концентрацию, продолжи­тельность действия и др.), так и комплаентносгь пациента. Показания к примене­нию: высокий риск и активность течения кариеса зубов, начальный кариес гладких поверхностей зубов, пигментированные фиссуры, высокий уровень колонизации кариесогенной микрофлоры (S. mutans, лактобациллы).

КАТИОНЫ

Катионы: хлоргексидин, алексидин, гексатидин, ионы металлов (олово, медь, цинк), цетилпиридина хлорид. Наиболее распространено применение хлоргексидина, олова и цинка, которые входят в состав средств гигиены (зубных паст, гелей, ополаскивателей и жевательных резинок) и применяются в индивидуальных про­граммах профилактики и контроля кариеса зубов у детей. Для профессионального применения используют лак «Cervitex», содержащий по 1% хлоргексидина и тимо­ла. Механизм действия: катионы прикрепляются к отрицательно заряженным клеточным мембранам бактерий, взаимодействуют с поверхностными энзимами, нарушают жизненно важные функции микроорганизмов, препятствуют их прикре­плению к пелликуле и эмали, тормозят кислотообразование. Побочные эффекты хлоргексидина и олова: раздражение слизистой оболочки полости рта, нарушение вкуса, окрашивание зубов, языка, реставраций, протезов.

АНИОНЫ

Анионы — фтор, лаурилсульфат натрия - широко используют в профилакти­ческой стоматологии. Механизм антибактериального действия: анионы конкури­руют с бактериями (которые также имеют отрицательный заряд) в прикреплении к положительно заряженным протеиновым рецепторам пелликулы и гидроксиапатиту, тем самым снижая адгезию, прикрепление и рост зубной биопленки: анионы нарушают функцию клеточной мембраны, подавляют гликолитические энзимы, потребление глюкозы и кислотопродукцию кариесогенных микроорганизмов. Антибактериальные свойства фторидов зависят от их концентрации: в приме­няемых средствах местного и системного действия содержание фторида невелико, поэтому их антибактериальное действие минимально. Лаурилсульфат натрия способен также денатурировать протеины, однако его применение в средствах гигиены обусловлено в основном поверхностно активными, пенообразующими, моющими и очищающими свойствами. Побочный эффект фторидов, если их при­меняют в соответствии с рекомендациями, отсутствует: лаурилсульфат натрия может вызывать раздражение слизистой оболочки полости рта за счет повышения десквамации эпителия.

НЕИОННЫЕ ВЕЩЕСТВА

Неионные (не имеющие заряда) вещества представляют собой фенолоподобные субстанции: триклозан, тимол (входит вместе с хлоргексидином в состав лака Cervitec), листерин (содержит тимол и эвкалиптол). Применение кополимера увеличивает эффективность триклозана. Препараты воздействуют на грампозитивную и грамнегативную микрофлору. Механизм действия: быстро проникают в клеточную мембрану, нарушают работу клеточных ферментов, препятствуя посту­плению глюкозы, уменьшая и полностью прекращая образование кислот. Высокие концентрации препаратов ведут к растворению клеточных мембран и лизису бак­терий. Поскольку листерин содержит алкоголь, его применение не рекомендуют детям дошкольного и младшего школьного возраста.

ЭНЗИМЫ

Энзимы (амилогликозидазу, гликооксидазу) используют в зубных пастах и полосканиях («Zendium»). Механизм действия: нарушают биохимическую актив­ность бактерий и переработку углеводов, стимулируют бактериолитическую функ­цию лизоцима. Специфических показаний к применению не имеют.

МНОГОАТОМНЫЕ СПИРТЫ

Многоатомные спирты (ксилитол, сорбитол и маннитол) используют чаще всего в средствах гигиены полости рта и заменителях слюны. Наибольшим карие- с профилактическим действием обладает ксилит — сахарозаменитель, который применяют для профилактики кариеса зубов на индивидуальном и групповом уровнях. Механизм действия: ксилит не утилизируется кариесогенными бакте­риями (переработка ксилита отнимает энергию и не создает никаких продуктов), снижает способность микроорганизмов прикрепляться к поверхности зуба, умень­шает количество S. mutans в полости рта, подавляет переработку глюкозы и выра­ботку кислот, усиливает слюноотделение, снижая при этом вязкость и повышая буферную емкость слюны. Это сопровождается возрастанием рН, увеличением концентрации кальция и активности протеаз в ротовой жидкости, антибактери­альным эффектом. Применение ксилита беременными и кормящими матерями снижает инфицирование детей S. mutans. Доказана эффективность использования ксилита как сахарозаменителя в питании детей, а также в виде полосканий (10% раствором), жевательных таблеток, в составе леденцов и жевательных резинок (редукция кариеса зубов от 30 до 85%). Препятствие к широкому внедрению программ - трудность ежедневного контроля приема детьми ксилитсодержащих препаратов после еды. опасность чрезмерного употребления детьми ксилита, который вызывает желчегонный и послабляющий эффекты, противопоказан при фенилкетонурии.

Таким образом, материалы для профилактики кариеса зубов многообразны как по составу и механизму действия, так и по предпочтительности применения в разных возрастных группах детей. Для наилучшего результата необходимо комплексное применение различных препаратов, среди которых ведущую роль играют фториды. Системное поступление фторидов осуществляют только из одного источника, а местное применение фторидов может включать несколько форм. Коммунальные, групповые и индивидуальные программы профилактики кариеса нужно планировать с учетом риска, интенсивности кариеса, социально- экономического положения населения (индивида) и предполагаемой медицинской и экономической эффективности программ. Первичная профилактика заболева­ний пародонта направлена преимущественно на устранение микробного фактора, поэтому регулярное индивидуальное и профессиональное удаление назубных отложений, как и применение антибактериальных средств, препятствующих образованию и росту зубной биопленки, снижающих ее патогенность, полезно на коммунальном, групповом и индивидуальном уровнях.