Уровни доказательности клинических исследований в стоматологии

Степень научной доказательности исследований, изучающих этиологические факторы, лечение и профилактику заболеваний, оценивается по пятиуровневой шкале. Уровень доказательности зависит от источников информации:

• 1а — самый высокий - систематическое обозрение однородных рандомизи­рованных клинических исследований:

• Lb — отдельное рандомизированное клиническое исследование с узким дове­рительным интервалом (confidence interval — CI) полученных результатов;

• 1с — исследование «все или ничего», когда получен 100% положительный или отрицательный результат:

• 2а - систематическое обозрение однородных когортных исследований:

• 2b - отдельное когоргное исследование, низкокачественное рандомизиро­ванное клиническое исследование (менее 80% пациентов завершили исследо­вание);

• 2с - отдельное научное исследование, экологическое исследование;

• За - систематический обзор однородных исследований «случай-контроль»;

• Зb - отдельное исследование «случай-контроль»;

• 4 - серии случаев (без контрольной группы), низкокачественное когортное и «случай-контроль» клинические исследования;

• 5 - самый низкий — мнения экспертов без точной критической оценки дан­ных. базирующиеся на физиологических, лабораторных исследованиях или основополагающих принципах.

Для исследований факторов риска, прогноза заболеваний и диагностики боль­шее значение приобретают когортные исследования и исследования типа «случай- контроль». доказательность которых повышается на один уровень.

Для практического применения результатов исследования эффективности про­филактических и лечебных препаратов (пломбировочных материалов, диагности­ческих методов и т.д.). а также данных об этиологических факторах и факторах риска заболеваний существует четыре уровня достоверности рекомендаций:

• А - самый высокий — рекомендации сделаны на основании исследований уровня 1 научной доказательности;

• В — рекомендации основаны на научных доказательствах уровней 2 и 3 или экстраполируются доказательства уровня 1, если рекомендации будут исполь­зованы в клинических ситуациях, отличающихся от приведенных в ориги­нальном исследовании;

• С - рекомендации сделаны на основании исследований уровня 4 научной доказательности или экстраполируются доказательства уровней 2 и 3. если рекомендации будут использованы в клинических ситуациях, отличающихся от приведенных в оригинальных исследованиях;

• D - рекомендации основаны на исследованиях уровня 5 научной доказатель­ности или на вызывающих сомнение, непоследовательных и неубедительных исследованиях других уровней.

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ КРИТИЧЕСКОГО АНАЛИЗА ДАННЫХ ЛИТЕРАТУРЫ

Каждый организатор службы детской стоматологии, как и практикующий детский стоматолог, должен вырабатывать умение критически оценивать пред­ставленные в литературе данные, которое поможет отобрать для применения наилучшие методы, средства и технологии диагностики, профилактики и лечения стоматологических заболеваний у детей.

Критический анализ публикации проводят на основании ответов па следующие вопросы.

1. Ценны ли результаты представленного исследования для вашей практики? Следует оценить ясность формулировки цели работы, вид и дизайн исследо­вания, главные результаты (реферат). Если на эти вопросы нет ясного ответа, чтение можно прекратить.

2. Стоит ли продолжать оценку? Необходимо проверить:

• действительно ли был случайный отбор пациентов в группы;

• равноценны ли группы, включенные в исследование (сопоставимость по возрасту, полу, распространенности патологии в популяции, состоянию стоматологического статуса до начала исследования, тяжести и течению заболевания и другим признакам). Только в равноценных группах можно получить достоверные результаты исследований:

• сколько пациентов завершили исследование и все ли были учтены в заклю­чении:

• проводился ли анализ в соответствии с выделенными группами:

• было ли исследование «слепым» (простым, двойным, тройным, полным), если нет, то по каким причинам:

• могли ли факторы, не учтенные в исследовании (возраст, пол, социально- экономическое положение семьи и др.), повлиять на его результаты:

• получали ли обе группы адекватную стоматологическую помощь (кроме исследуемого препарата/метода), осматривались ли через равные интерва­лы времени:

• доступны ли и воспроизводимы ли методы исследования.

Для ответов на эти вопросы следует просмотреть в представленном исследо­вании раздел «Материалы и методы исследования». Если методы исследования имели существенные недостатки, это могло негативно отразиться на результатах исследования, принимать в расчет такую работу не следует. Оценивать имеет смысл только результаты исследований с ясными и адекватными методами.

3. Насколько значимы полученные данные? Следует оценить представленные результаты:

• величину клинического эффекта (статистически достоверные различия легко получаются на больших клинических группах, однако их клиническая значимость может быть невелика - разница результатов 1-2%):

• величину относительного риска благоприятного или неблагоприятного исхода;

• о точность оценок, пределы 95% доверительного интервала:

• уровень доказательности исследования. Безусловно, желательно внедрять результаты исследований 1-го и 2-го уровня доказательности.

4. Можно ли применить результаты исследования в местных условиях. Для этого необходимо проверить:

• отличаются ли ваши пациенты от представленных групп исследования:

• все ли клинически важные результаты были рассмотрены:

• как соотносится выгода от внедрения результатов исследования с воз­можным потенциальным вредом и стоимостью (представлен ли анализ «стоимость-эффективность») для конкретного пациента или общества в целом?

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ЭТИОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ И ФАКТОРОВ РИСКА РАЗВИТИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ

Причины и факторы риска развития заболеваний невозможно оценить в кон­тролируемых клинических исследованиях, так как врач не вправе подвергать людей воздействию факторов, вызывающих болезни. Результаты эксперимен­тальных исследований на животных нельзя перенести на человека. Причинно- следственные связи устанавливают по данным эпидемиологических исследований. Когортные проспективные исследования лают хорошие результаты, но они дли­тельны и дорогостоящи, поэтому чаще применяют исследования типа «случай- контроль». При анализе этиологических исследований следует оценить следующие xapaктеристики;

• Четкость формулировки гипотезы исследования, критериев и методов уста­новления предполагаемого причинного фактора. Это позволяет повторять и воспроизводить результаты исследования.

• Ясность критериев распределения детей в группы, включения и исключения из исследования. Критерии определяют до начала обследования и соблюдают в процессе его проведения. Изменение критериев формирования групп в про­цессе работы приводит к искажению результатов исследования.

• Критерий исключения. Выведение из исследования лиц с определенной пато­логией может привести к недооценке важных этиологических факторов, наи­более часто встречающихся у этого контингента.

• Однородность групп сравнения по демографическим характеристикам (возрасту, полу, месту рождения и др.). присутствию других, не изучаемых в данном исследовании факторов риска. При неоднородности групп даже применение специальных статистических методов обработки данных для устранения внешних различий не всегда защищает от искажения результатов исследова­ния.

• «Степой» способ сбора данных. Исследователь, проводящий обследование, не должен знать его цели. Дети всех групп сравнения должны обследоваться в одинаковых условиях по одной и той же схеме с применением одних и тех же диагностических методов. Точно так же, по одинаковой схеме и в одинаковой манере, должно проводиться интервьюирование и анкетирование детей и родителей (сбор жалоб и анамнеза) для выявления всех возможных факто­ров. оказывающих влияние на развитие патологии. Дети и родители также не должны знать цели проведения исследования.

• Поиск упущенного фактора. Возможно, два выявленных взаимосвязанных фактора не зависят непосредственно один от другого (причина-следствие), а оба вызваны действием другой, не исследованной еще причины. Например, низкий уровень образования и заработной платы матери не вызывает забо­леваний у ребенка, но способствует недостаточному уходу за зубами и непра­вильному питанию детей, нерегулярному обращению к врачу и т.д.

• Выявление достоверной зависимости заболевания от величины и частоты действия изучаемого фактора доказывает высокую вероятность причинно- следственных связей. Яркие примеры — зависимость риска развития кариеса зубов от частоты употребления ребенком сладостей, флюороза - от концентрации фторида в питьевой воде.

• Повторяемость результатов изучения причинно-следственных связей в раз­ных исследованиях. Выводы единственного исследовании не могут быть веским доказательством причинно-следственных связей в медико-биологических исследованиях.

Эпидемиологические экологические исследования, определяющие распространенность заболеваний в связи с климатогеографическими особенностями регионов, также помогают выявлять причины заболеваний. Однако резуль­таты экологических популяционных исследований нельзя переносить на отдельных людей, так как в них (исследованиях) не рассматриваются разли­чия между персоналиями. Результаты больших эпидемиологических исследо­ваний всегда достоверны статистически, однако они могут не иметь большой клинической значимости. Критическая оценка результатов исследований помогает понять возможные причины и условия возникновения заболеваний, что необходимо для разработки соответствующих мер профилактики и лечения.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ У ДЕТЕЙ

При рассмотрении публикаций, посвященных диагностике, помимо рассмотрен­ных выше критериев оценки, следует учитывать следующие особенности.

• Цель применения метода: выявление заболеваний при проведении эпиде­миологических и диспансерных обследований (скрининг), дополнительное обследование пациентов (выявление сопутствующей патологии), уточнение диагноза (собственно диагностика), оценка эффективности проводимого лечения (мониторинг). Только с учетом цели проводившегося исследования можно оценить его значение для практической стоматологии.

• Проведение исследования в параллельных группах с применением в качестве контроля метода диагностики, считающегося «золотым стандартом», самым надежным известным методом. Если контроль проводился, то правильно ли был выбран метод «золотого стандарта»? Насколько хорошо выявляется заболевание с помощью нового метода по сравнению со стандартным? Если такое сравнение не проводилось, новый метод нельзя адекватно оценить.

• Оценку результатов каждого диагностического теста. При применении «сле­пого» метода оценки (эксперт не знает предполагаемого диагноза, результатов применения других тестов, каждый тест оценивают несколько независимых экспертов) ценность полученных результатов возрастает.

• Воспроизводимость и надежность (валидность) теста. Эти параметры осо­бенно важны при оценке рентгенологических, ультразвуковых, флюоресцент­ных. электрометрических исследований. Если расхождения в диагнозе при повторной «слепой» оценке результатов тестов одним и тем же специалистом или разными экспертами невелики (менее 5%), то тест считается высоковоспроизводимым и надежным. Если расхождения в оценках достигают 20% и более, то тест считается малопригодным к использованию.

• Преимущества нового метода: более ранняя, более щадящая диагностика, более высокая чувствительность или специфичность, дешевизна, удобство для пациента, большая информативность. Если предлагаемый метод не имеет явных преимуществ перед известными, нет смысла его осваивать.

• Подробность описания диагностической методики. Возможность ее примене­ния без специального обучения. Безопасность метода (не нанесет ли он вреда растущему организму ребенка?). Если предлагаемый метод диагностики труд­ноприменим, малодоступен и требует соблюдения особых мер безопасности, его приемлемость для практики сомнительна.

• Прогностическую ценность метода. Пригоден ли он для скрининга или для диагностики? Полезен ли тест при его самостоятельном применении, насколь­ко он улучшает диагностику заболевания (эффективность метода) или исход лечения (полезность метода)? Если тест рекомендуется как дополнение к дру­гим методам исследования, он редко имеет высокую практическую ценность.

• Конкретные случаи применения рассматриваемой методики. Каков состав обследованных по тяжести диагностируемой патологии, проверен ли тест при всех формах заболевания, будет ли он иметь ценность для дифференци­альной диагностики заболеваний, имеющих сходную клиническую картину? Насколько широк диагностический спектр теста? Ясно ли описаны понятия нормы и болезни, выделены ли критерии разделения «здоровых» и «боль­ных». критерии оценки тяжести заболевания, определяемые с помощью исследуемого диагностического метода?

Учитывая эти особенности, можно решить, стоит ли применять предлагаемый диагностический метод в своей практике.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ

К уже перечисленным общим критериям оценки следует добавить следующие особенности исследований, направленных на изучение средств и методов профилак­тики и лечения стоматологических заболеваний.

• Выбор критериев оценки достижения цели исследования. Наиболее ценны критерии, отражающие достижение конечного результата (количество здоро­вых детей/зубов после применения профилактического средства, количество полноценных реставраций в отдаленные сроки после пломбирования и т.д.). Подмена конечных точек оценки другими (косвенными, промежуточными, суррогатными) критериями значительно снижает ценность исследования. Например, критерий «гигиена полости рта» не отражает влияния лекарствен­ного средства на состояние тканей пародонта. а показатель «утрата гермети­ка» не отражает поражаемость зубов кариесом. Часто авторы предлагают свои собственные или редко используемые в других исследованиях критерии, что затрудняет оценку полученных результатов. Наиболее эффективно примене­ние общепринятых критериев, отражающих конечные результаты исследова­ния.

• Формирование групп наблюдения. Важна рандомизация распределения па­циентов в экспериментальную и контрольную группы, сопоставимость групп наблюдения по возрасту, полу и другим признакам. Однако нередко основным критерием отбора в группы может стать тяжесть (интенсивность) заболева­ния. При этом в группы с легким течением заболевания попадают дети младше­го возраста, а с наиболее тяжелым - подростки. В группах могут действовать другие факторы, не учтенные в данном исследовании (например, соблюдение диеты или пристрастие к определенным продуктам, курение, наследственная предрасположенность и др.). Если в публикации не обсуждают эти проблемы и не применяют специальные методы статистической обработки данных, воз­можно искажение результатов исследования.

• Клиническая значимость результатов исследования. Достаточно ли велика и достоверна разница между исследуемым и известным препаратом (пломбиро­вочным материалом, методом профилактики или лечения), чтобы изменить свою привычную, отработанную до мелочей практику и начать внедрение нового? Небольшая величина эффекта, например 3-5%. означает, что лишь малая часть пациентов получит действительную выгоду от нового препарата или метода.

• Достаточность количества наблюдений для получения достоверных и зна­чимых выводов. Малый размер выборок может привести к статистической недостоверности перспективных исследований и сделать проблематичной их реальную оценку.

• Привлекательность новых методов лечения и профилактики для детей и их родителей, влияние на качество жизни детей. Предлагаемый метод может быть неприятным, болезненным, длительным, требующим участия взрослых, неэстетичным, травматичным и т.д. То, что привлекательно для ребенка, могут отвергать его родители, и наоборот. Например, родителей может при­влекать эстетичность светоотверждаемых материалов, а ребенок будет нега­тивно воспринимать необходимые процедуры обезболивания и наложения коффердама.

• Качество описания метода, возможность его воспроизведения, потенциаль­ная выгода и безопасность применения, вероятные осложнения и трудности реализации. Какие преимущества дает новое средство профилактики или лечения (простота применения, уменьшение длительности, трудоемкости и материалоемкости процедуры, более высокая эффективность, эстетичность, низкая стоимость, сокращение косвенных затрат и т.д.). Соблюден ли баланс качества и стоимости внедрения нового?

• Пригодность метода/средства для детей различного возраста. Проверен ли метод/средство на временных и постоянных зубах, находящихся в различ­ных стадиях своего развития, у детей различного возраста. Не нанесет ли средство/методика вред формирующимся постоянным зубам, челюстям и челюстно-лицевой области, растущему организму ребенка?

• Достоверность данных. Кто и где выполнял процедуры: студенты, интерны, ординаторы, преподаватели в университетской клинике или практикующие врачи государственных и частных учреждений. Как оценивались результаты: «слепой» метод (опытный калиброванный специалист) или открытый (врач, проводивший лечение, как бывает при выполнении диссертационных иссле­дований). Наиболее достоверны результаты полных «слепых» клинических исследований, когда к экспертизе привлекают квалифицированных и кали­брованных исследователей.

Анализ всех перечисленных параметров позволит из широко рекламируемого перечня отбирать и применять на практике только высокоэффективные средства, методы и технологии профилактики и лечения стоматологических заболеваний у детей.

ПРИМЕРЫ ЗАКЛЮЧЕНИЙ И РЕКОМЕНДАЦИЙ, СДЕЛАННЫХ НА ОСНОВАНИИ СИСТЕМАТИЧЕСКИХ ОБЗОРОВ И ИМЕЮЩИХ ВЫСОКИЙ УРОВЕНЬ (А) НАУЧНОЙ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ

• Наличие S. mutans в зубной биопленке и слюне у детей в возрасте до 6 лет существенно увеличивает риск возникновения кариеса. Баланс кариесогенной диеты и хорошей гигиены полости рта уменьшает вероятность развития кариеса у ребенка.

• Наиболее важный фактор для прогноза развития кариеса временных и посто­янных зубов у детей - прирост кариеса в течение последних двух лет.

• Социально-экономические факторы оказывают существенное влияние на развитие кариеса у детей в возрасте до 12 лет.

• Для контроля развития кариеса зубов у ребенка следует определять факторы риска и кариеспротекторные факторы:

• скорость слюноотделения: о количество S. mutans и лактобацилл в слюне;

• частота употребления легкоферментируемых углеводов;

• прирост кариеса в течение последних двух лет;

• частота использования локальных фторидов и других кариеспрофилактических средств (кальций-фосфатов), хлоргексидина, стоматологической жевательной резинки;

• наличие силантов.

• В популяциях высокого риска (низкий социально-экономический статус семей) фторидный лак и силанты должны применяться, даже если у индиви­дуума не выявлен риск развития кариеса зубов.

• Одновременное применение силанта и фторидного лака, советы по питанию и гигиене полости рта дополняют друг друга и усиливают эффективность профилактических мероприятий, поэтому программы стоматологической помощи детям должны включать максимально возможное количество допол­няющих друг друга стратегий.

• Для профилактики кариеса зубов у младенцев необходимо начинать гигиени­ческий уход за зубами с момента их прорезывания.

• Чистка зубов с применением фторидных зубных паст — основная мера профи­лактики кариеса у детей. Противокариозный эффект у детей увеличивается по мере повышения концентрации фторида в зубной пасте, увеличения частоты чистки зубов. Необходим контроль со стороны взрослых.

• Применение композиционных и стеклоиономерных материалов в качестве герметиков у детей имеет одинаковую эффективность. При использовании метода герметизации фиссур следует учитывать как популяционный, так и индивидуальный уровень интенсивности кариеса.

• Герметизация фиссур более эффективна в профилактике кариеса ямок и фис­сур, чем аппликации фторидного лака каждые 6 мес.

• У пациентов с активным течением кариеса только применение фторидного лака как меры профилактики возникновения новых кариозных поражений имеет высокую степень доказанности.

• Применение зубной пасты и геля с высокой концентрацией фторида (1000- 1500 ррm), в том числе совместно с хлоргексидином, подавляет у детей деми­нерализацию эмали вокруг ортодонтических брекетов.

• Хлоргексидиновый лак имеет средний уровень кариеспрофилактического действия только при проведении аппликаций каждые 3-4 мес.

• Фторирование воды - безопасный и эффективный метод профилактики кариеса зубов, увеличивающий количество детей со здоровыми зубами и уменьшающий количество зубов с кариозными поражениями.

• Химико-механический метод препарирования кариозных полостей обеспе­чивает больший комфорт по сравнению с традиционной бормашиной и реко­мендуется пациентам со стоматофобиями.

• Эффективность ART-технологии в полостях, расположенных на одной поверх­ности зуба, сравнима с эффективностью амальгамы в течение первых 3 лет после пломбирования.