Глава 11

Прорезывание зубов (клинико-гистологические характеристики)

Прорезывание зуба - процесс его осевого (вертикального) пере­мещения из места закладки и развития внутри челюсти до появле­ния коронки в полости рта.

Теории прорезывания зубов

Предложено значительное количество теорий, объясняющих механизмы прорезывания зубов. Наибольшее внимание заслужива­ют четыре из них, в которых к основным механизмам относят:

• рост корня зуба;

• повышение гидростатического давления в периапикальной зоне или в пульпе зуба;

• перестройку костной ткани;

• тягу периодонта.

Единая универсальная теория прорезывания зубов, способная дать удовлетворительное объяснение многочисленным фактиче­ским данным, полученным в ходе изучения нормального развития зуба и его разнообразных нарушений, отсутствует. Вместе с тем постулируемые различными теориями механизмы не обязательно исключают друг друга. Прорезывание зубов может быть многофак­торным процессом, сочетающим действие нескольких механизмов.

Рост корня зуба

Теория роста корня зуба основана на представлении о том, что удлиняющийся корень упирается в дно альвеолы и обусловливает появление силы, выталкивающей зуб вертикально.

Данная теория имеет ряд серьезных возражений. Установлено, что некоторые зубы при прорезывании проделывают путь, по длине намного превышающий размеры их корня. Кроме того, давление корня на дно альвеолы неизбежно вызовет резорбцию костной ткани, вследствие чего кость будет неспособна обеспечить необ­ходимую опору отталкивающемуся зубу. Указанная теория не дает объяснения и сложным движениям, которые проделывают зачатки некоторых зубов в челюсти до начала их прорезывания, а также фактам прорезывания зубов с несформированным корнем.

Гидростатическое давление

Теория гидростатического давления существует в двух вариантах.

Первый вариант.

Прорезывание зуба происходит вследствие увеличения давлении тканевой жидкости в периапикальной зоне корня, что создает усилие, выталкивающее зуб в направлении полости рта. Причину повышения гидростатического давления большинство исследователей усматривают в локальном усилении кровоснабжения периапикальной зоны в ходе развития. Косвенным подтверждением можно счи­тать то. что зуб совершает колебательные движения в зубной альвеоле в соответ­ствии с пульсовой волной. Вместе с тем хирургическое удаление растущего корня и окружающих тканей и сосудов не препятствует прорезыванию. Повышение периапикального гидростатического давления может быть связано и с усилением проницаемости сосудов, приводящим к накоплению жидкости между дном альвео­лы и концом корня. Главный носитель жидкости при этом - основное вещество, обладающее высокой гидрофильностью. Скопления содержащей белок тканевой жидкости под корнем прорезывающегося зуба часто обнаруживают в гистологи­ческих препаратах.

Второй вариант

Пульпа зуба, образуемая в результате дифференцировки зубного сосочка, резко увеличивается в объеме, особенно в области верхушки сосочка, создавая давление внутри зубного зачатка. При этом зуб перемещается к свободному краю десны. С ука­занных позиций формирование корня не причина, а следствие прорезывания зуба.

Перестройка костной ткани

Теория перестройки костной ткани предполагает, что прорезывание обуслов­лено сочетанием избирательного отложения и резорбции костной ткани в стенке альвеолы. Она основана на наблюдениях характера перестройки альвеолы, сопро­вождающей прорезывание. Предполагают, что растущая на дне альвеолы кость способна выталкивать зуб в сторону полости рта. Однако существует мнение, что образование и резорбция костной ткани вокруг корня прорезывающегося зуба — следствие, а не причина его прорезывания. Более того, при прорезывании некоторых зубов между апикальной частью корня и дном альвеолы сохраняется значительное расстояние.

Тяга периодонта

Теория тяги периодонта в последние годы получила значительное распространение. В соответствии с ее главным положением формирование периодонта является основным механизмом, обеспечивающим прорезывание зуба. Согласно одному варианту этой теории, тяга периодонта обеспечивается синтезом коллагена, сопровождающим укорочение пучков волокон периодонта.

Другой вариант указывает на сократительную активность фибробластов (миофибробластов) периодонта как на ведущий механизм прорезывания. Совратительные усилия отдельных миофибробластов периодонта объединяются благодаря межклеточным связям и. передаваясь на коллагеновые волокна, преобразуются в тягу, обеспечивающую прорезывание. Существует мнение, что эта тяга создается не вследствие сокращения фибробластов, а в результате их миграции. Необходимое условие правильного приложения тяги в этом варианте данной гипо­тезы. как и в предыдущем. - косое расположение волокон периодонта. Нарушение развития или повреждение периодонта останавливает прорезывание зуба.

Прорезывание временных зубов в норме и патологии

ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОРЕЗЫВАНИЯ ВРЕМЕННЫХ ЗУБОВ У РЕБЕНКА

После завершения формирования коронки развивающийся зуб совершает небольшие движения, сочетающиеся с ростом челюсти.

При прорезывании зуб проделывает в челюсти значительный путь. Основные изменения, происходящие в процессе миграции зуба, следующие:

• развитие корня зуба;

• развитие периодонта;

• перестройка альвеолярной кости.

Перестройка альвеолярной кости сочетает быстрое отложение костной ткани в одних участках с ее активной резорбцией в других. Локализация и выражен­ность изменений альвеолярной кости варьирует в различное время и для разных зубов. При формировании корня зуба он достигает дна костной ячейки и вызывает резорбцию костной ткани, в результате освобождается место для окончательного формирования корня.

Отложение костной ткани обычно проявляется образованием костных трабекул. В многокорневых зубах отложение костной ткани наиболее интенсивно происходит в области будущей межкорневой перегородки. Костная ткань откла­дывается в тех участках костной лунки, от которых происходит смещение зуба, а резорбируется в тех участках, в сторону которых мигрирует зуб. Рассасывание костной ткани освобождает место растущему зубу и ослабляет сопротивление на пути его движения.

Изменения тканей, покрывающих зуб. включают перестройку соединительной ткани и эпителия .

При приближении зуба к слизистой оболочке полости рта происходят регрес­сивные изменения разделяющей их соединительной ткани. Процесс ускоряется следствие ишемии, обусловленной давлением прорезывающегося зуба на ткань.

КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОРЕЗЫВАНИЯ ВРЕМЕННЫХ ЗУБОВ У РЕБЕНКА

Анатомо-физиологическая особенность челюстно-лицевой области детей — прорезывание зубов.

У новорожденного в полости рта зубы отсутствуют. В этот период покрывающая край альвеолярного отростка слизистая оболочка образует поверх него плотный валик.

Слизистая оболочка полости рта у новорожденных имеет сходное строение во всех отделах, различия появляются позже.

Десна у грудных детей отличается по своему строению от десны взрослых: соединительная ткань нежнее, меньше эластических волокон, больше клеточных элементов. В конце первого года жизни ребенка происходит заметное увеличение эластичной ткани в деснах. В окружающих зуб мягких тканях до прорезывания отмечена небольшая гиперемия.

По мере развития фолликулов зубов альвеолярный отросток начинает припод­ниматься над уровнем дна полости рта и твердого нёба. На местах прорезывания зубов появляются небольшие возвышения - выпячивания десны над приблизив­шимися к поверхности зубами.

Прорезывание - одна из стадий развития зуба. Развитие зуба начинается во внутриутробном периоде и продолжается в течение нескольких лет после про­резывания. Этот процесс связан с ростом и развитием всего организма ребенка. Прорезывание зубов идет медленно.

Зубы считают прорезавшимися, когда они достигают окклюзионной поверх­ности, то есть контактируют с зубами противоположной челюсти. При этом часть эмали в пришеечной области остается под десной.

Временные зубы начинают прорезываться у ребенка в 6-7 мес. Сроки фор­мирования зубов, их прорезывания, образования и резорбции корней у каждого ребенка индивидуальны, поэтому разные авторы указывают различные данные. Общепринятые сроки прорезывания зубов представлены в табл. 11-1.

ГЕЛЬ ДЛЯ МАССАЖА ДЕСЕН У ГРУДНЫХ ДЕТЕЙ ПАНСОРАЛ Первые зубы

Прорезывание первых зубов происходит между первым и шестым месяцами жизни ребенка, однако этот срок может колебаться от трех месяцев до года. Появление первых зубов сопровождается различными побочными проявления­ми. чаще всего встречаются:

• отек и покраснение десен:

• незначительные расстройства пищеварения (жидкий стул, потеря аппетита):

• сыпь на ягодицах;

• усиленное слюноотделение и слюнотечение, ребенок кусает кулачки.

Показания: гель для массажа десен ПАНСОРАЛ Первые зубы применяют при прорезывании у младенца первых зубов.

Противопоказания: не выявлены.

Способ применения: выдавить небольшое количество геля на кончик пальца и нанести массирующими движениями на десну ребенка. Рекомендуется регулярное использование.

Свойства: гель поможет ребенку легче перенести неприятный период про­резывания зубов. Гель содержит жидкий экстракт:

• ромашки римской (пупавки - anthemis nobilis)

• алтея лекарственного (просвирник - althea officinalis).

Ромашка и алтей, известные своим успокаивающим и смягчающим действи­ем. широко используются в лечении заболеваний полости рта. Раньше детям давали жевать корень алтея, чтобы облегчить прорезывание зубов.

Состав: вода, глицерин, алтей лекарственный {althea officinalis), ромашка римская (anthemis nobilis), карбомер, триэтаноламин, ирландский мох (chondrus crispus), шафран посевной (crocus sativus), сахарин натрия, метилпарабен натрия, пропилпарабен натрия, бензоат натрия.

Форма выпуска: туба 15 мл.

Зубы	Начало минерализации	Окончание формирования эмали	Прорезывание зубов	Окончание формирования корней	Начало резорбции корней
Временные зубы
I	4 мес гестации	4 мес	6-8 мес	1,5-2 года	4 года
II	4,5 мес гестации	5 мес	8-10 мес	1,5-2 года	5 лет
III	5 мес гестации	9 мес	16-20 мес	4-5 лет	8 лет
IV	5 мес гестации	6 мес	12-16 мес	2,5-3,5 года	6 лет
V	6 мес гестации	10-12 мес	20-30 мес	3-4 года	7 лет
Постоянные зубы
1	3-4 мес	4-5 лет	6-8 лет	9-10 лет	—
2	3-4 мес	4-5 лет	7-9 лет	11 лет	—
3	4,5 мес	6-7 лет	11-12 лет	13-15 лет	—
4	1,5-2,5 года	5-6 лет	10-11 лет	12-13 лет	—
5	2-2,5 года	6-7 лет	10-12 лет	12-14 лет	—
6	С рождения	2-3 года	6-7 лет	9-10 лет	—
7	2,5 года	7-8 лет	12-13 лет	14-16 лет	—
8	8-10 лет	12-16 лет	17-21 год	18-25 лет	—

Предложены следующие данные, характеризующие стадии формирования вре­менных зубов (табл. 11-2, 11-3).

Сроки прорезывания временных зубов — одна из морфофункциональных кон­стант детского организма, поэтому исследованием этого процесса занимаются не только стоматологи, но и педиатры. В педиатрической практике используют дан­ные о сроках прорезывания временных зубов, представленные в табл. 11-4.

Таблица 11 -2. Стадии формирования временных зубов

Зубы	Расположение	Стадия эмалевого органа, недели пренатального периода	Окончание формиро­вания коронки, мес после рождения	Окончание форми­рования корня, год/мес после рождения
Центральный резец	Верхний	10	1.5	2/9
	Нижний	11	2.5	2/9
Латеральный резец	Верхний	12	2,5	2/9
	Нижний	12	3	2/6
Клык	Верхний	14	9	3/7
	Нижний	14	8-9	3/7
Первый моляр	Верхний	13-14	6	3/1
	Нижний	13-14	5-6	2/10
Второй моляр	Верхний	15-16	11	3/11
	Нижний	15-16	8-11	3/6

С конца XIX в. во всех экономически развитых странах мира, независимо от их географического положения, климата и этнического состава населения, наблю­далась так называемая акселерация. Акселерация (от лат. acceleratio — «ускоре­ние») - ускорение роста и развития детей и подростков по сравнению с предше­ствующими поколениями. Это понятие введено в 1935 г. немецким гигиенистом Кохом. Акселерация проявлялась в том, что у новорожденных отмечались боль­шая масса тела и несколько большая длина тела, чем это было прежде, у младенцев раньше происходил перекрест величины окружности головы и груди, наблюдалось более раннее прорезывание зубов (особенно постоянных), дети и подростки всех возрастов имели большие размеры тела. По литературным данным, в последние годы в популяции отмечена тенденция к ретардации, то есть к снижению темпов физического и психического развития нынешнего поколения детей. В 80-е годы XX в. появились первые сообщения о стабилизации и затухании ускорения роста и развития организма человека. Предполагают, что в XXI в. произойдет дальнейшее замедление темпов роста и развития детского организма.

Ретроспективный анализ литературных данных позволил выявить колебания полученных разными исследователями сроков прорезывания временных зубов (табл. 11-5).

Таблица 11-3. Клиническое появление (прорезывание) временных зубов в полости рта

Зуб		Возраст, мес после рождения
Центральный резец	Верхний	9,1-10,6
	Нижний	7,3-8,7
Латеральный резец	Верхний	10,4-12,3
	Нижний	13,0-14,4
Клык	Верхний	18,9-20,2
	Нижний	19,3-20,2
Первый моляр	Верхний	14,4-16,1
	Нижний	15,6-16,4
Второй моляр	Верхний	24,8-29,4
	Нижний	23,4-27,1

Таблица 11-4. Сроки минерализации, прорезывания и смены временных зубов

Временные зубы	Минерализация		Прорезывание, мес		Выпадение, мес
	Начало, мес гестации	Окончание, мес после рождения	Верхняя челюсть	Нижняя челюсть	Верхняя челюсть	Нижняя челюсть
Центральные резцы	5	18-24	6-8	5-7	7-8	6-7
Латеральные резцы	5	18-24	8-11	7-10	8-9	7-8
Клыки	6	30-36	16-20	16-20	11-12	9-11
Первые моляры	5	24-30	10-16	10-16	10-11	10-12
Вторые моляры	6	36	20-30	20-30	10-12	11-13

Таблица 11 -5. Сроки прорезывания временных зубов по данным разных авторов

Автор	Год публикации данных	Сроки прорезывания временных зубов, мес
		1	II	III	IV	V
Кронфельд	?	6-8	8-10 i	16-20	12-16	20-30
Ясвоин Г. В.	1953	6-8	7-8	16-20	12-15	20-24
Соловейчик Л.Л.	1967	6-9	11-12	20	16-17	28-29
Кунцель В.	1988	6-8	8-10	16-20	12-16	20-30
Виноградова Т.Ф.	1988	7-9	10-12	16-20	12-16	24-30
Бажанов H.H.	2002	6-9	7-10	16-21	12-16	21-30

ПАТОЛОГИЯ ПРОРЕЗЫВАНИЯ ВРЕМЕННЫХ ЗУБОВ

Раннее прорезывание временных зубов

Прорезывание временных зубов у здоровых детей обычно протекает в пределах средних сроков, однако возможны некоторые отклонения.

Более раннее прорезывание временных зубов может неблагоприятно отра­зиться на резистентности их тканей к действию неблагоприятных факторов. При прорезывании зубов у ребенка в возрасте 3 мес из-за несовершенства структуры, недостаточной минерализации твердых тканей и отсутствия гигиенического ухода возможно более раннее поражение временных зубов кариесом.

Особое внимание следует обратить на внутриутробно прорезавшиеся времен­ные зубы. Чаще всего это нижние центральные резцы, очень редко — верхние. Структура внутриутробно прорезавшихся зубов неполноценна, корни у них еще не сформировались. Наличие таких временных зубов приводит к осложнениям как со стороны матери, так и со стороны ребенка. При сосании зубы травмируют сосок, что нередко становится причиной мастита. Такие зубы следует удалять вскоре после рождения. Общепризнанного объяснения причин преждевременного про­резывания в настоящее время нет.

Задержка прорезывания временных зубов

При нормальном развитии ребенка прорезывание временных зубов происходит в средние сроки. Значительная задержка начала прорезывания свидетельствует о нарушении физического развития ребенка, о каком-либо нарушении обмена веществ или общесоматическом заболевании.

У практически здоровых детей в 3,25% случаев возможно позднее прорезыва­ние временных зубов, когда нижние центральные резцы появляются после года. Данные анамнеза свидетельствуют, что поздние сроки прорезывания временных зубов характерны для одного из родителей ребенка. Полученная информация под­тверждает влияние генетического фактора на процесс прорезывания временных зубов у ребенка.

Затрудненное прорезывание временных зубов

Прорезывание временных зубов - физиологический процесс, не сопрово­ждаемый, как правило, никакими общими и местными патологическими проявле­ниями. Однако у некоторых детей при прорезывании временных зубов отмечают нарушения общего состояния, характеризуемые повышением температуры тела, отказом от приема пищи, возможны диспепсические явления. Ребенок становится беспокойным, плохо спит.

Отмечены гиперсаливация, в полости рта — гиперемия и локальный отек десны в проекции прорезывающегося зуба.

На прорезывание временных зубов оказывает влияние множество факторов. Некоторые исследователи основную роль отводят генотипу, однако нельзя отри­цать и влияние факторов внешней среды.

На вопрос о половых особенностях прорезывания временных зубов в литерату­ре отвечают неоднозначно. И все же большинство авторов считают, что половых различий нет.

В литературе есть данные о процессе прорезывания временных зубов у детей с отягощенным антенатальным анамнезом. Существует прямая зависимость между степенью недоношенности ребенка и сроками прорезывания временных зубов. Выявлено, что перенесенные в период новорожденности заболевания тоже влияют на процесс прорезывания. Так, у здоровых недоношенных детей сроки прорезы­вания временных зубов соответствуют таковым у здоровых доношенных детей. А прорезывание зубов у больных недоношенных детей (внутричерепная родовая травма, инфекционно-воспалительные заболевания) начинается в более поздние сроки (в 11-12 мес и после года) и зависит от тяжести перенесенного заболевания. Достоверных нарушений порядка и последовательности прорезывания не выявле­но. При изучении особенностей прорезывания временных зубов установлено, что у недоношенных детей в 61% случаев прорезывание первых зубов происходит в возрасте 8 мес и старше.

Начало прорезывания зависит от влияния генетического фактора, продолжи­тельности естественного вскармливания, состояния здоровья матери во время беременности и ребенка в период новорожденности. Ведущий фактор — течение антенатального периода. Установлено, что с увеличением срока формирования ЗЧС снижается связь между неблагоприятными факторами и началом прорезыва­ния.

Получены данные о высокой распространенности позднего прорезывания вре­менных резцов у детей с внутриутробной задержкой развития в анамнезе.

Течение беременности также влияет на процесс прорезывания временных зубов. Изменения метаболизма более выражены при токсикозе беременности. При обследовании детей до трех лет, матери которых перенесли токсикоз беремен­ности, установлено, что сроки прорезывания временных зубов у них удлиняются приблизительно в два раза.

Состояние здоровья матери оказывает прямое влияние на прорезывание. Некоторые авторы отмечают, что прорезывание временных зубов возникает в более поздние сроки у детей, рожденных от матерей с пороками сердца. При этом отклонения в прорезывании временных зубов свидетельствуют о замедлении внутричелюстной минерализации под действием неблагоприятных факторов во время беременности. Отклонения выявлены у 37,39% детей. Позднее прорезыва­ние временных зубов выявлено у 27,74%. Наряду с нарушениями сроков отмечены отклонения в парности и последовательности прорезывания временных зубов.

У детей, рожденных матерями с пороком митрального клапана, отмечено позд­нее прорезывание временных зубов. Так, к году среднее количество зубов у ребен­ка составляет 5,5, к 1,5 годам — 11.

Установлено, что у детей, матери которых во время беременности получали пре­параты метаболического действия, средний срок прорезывания первого временно­го зуба составляет 6,08 мес. В группе детей, матери которых данные препараты не получали, показатель равен 7,81 мес.

При проведении анализа взаимосвязей между состоянием полости рта ребенка и уровнем стоматологического здоровья матери в период беременности выявлено, что наиболее сильная корреляция наблюдалась между сроками прорезывания временных зубов у детей и содержанием общего кальция в слюне женщин в нача­ле и конце беременности. Более раннее прорезывание зубов у ребенка наблюдали тогда, когда у матери в период беременности отмечалась более высокая концен­трация кальция в смешанной слюне.

Некоторые авторы считают, что на сроки прорезывания временных зубов влияет очередность рождения детей. У первенцев зубы появляются несколько раньше, чем у последующих детей. Есть данные, что дети с большой массой тела отличаются более ранними сроками прорезывания первых временных зубов, то есть у детей с более высоким уровнем физического развития прорезывание зубов происходит раньше. На начало прорезывания временных зубов оказывает влияние возраст родителей: у детей родителей более старшего возраста (не выше опреде­ленного предела) зубы появляются раньше, чем у детей очень молодых родителей. По некоторым данным, чем выше масса тела ребенка при рождении, тем раньше начинается прорезывание временных зубов, то есть самое раннее прорезывание отмечено у детей с большой массой тела, далее — с нормальной и малой.

Из числа причин, приводящих к более позднему прорезыванию временных зубов, можно отметить плохое питание и неблагоприятные условия быта в раннем детском возрасте.

На сроки прорезывания временных зубов влияют особенности вскармливания на первом году жизни, особенно продолжительность грудного вскармливания. У находящихся на искусственном вскармливании доношенных детей в 60% случаев первые временные зубы прорезываются в 8 мес и позже, а в группе доношенных детей, находящихся на грудном вскармливании, прорезывание временных зубов приходится в 85% случаев на 6-7 мес. Естественное вскармливание воздейству­ет на процесс прорезывания временных зубов опосредованно, через влияние на общее состояние организма ребенка.

Большую роль в формировании ЗЧС ребенка играют перенесенные в первые годы жизни заболевания. Состояние здоровья ребенка на первом году жизни - ведущий фактор, определяющий как степень общего физического развития, так и развитие ЗЧС.

Прорезывание временных зубов у здоровых детей начинается раньше сред­них сроков. Прорезывание временных зубов у детей, перенесших на первом году жизни общесоматические заболевания (атонический дерматит, частые респира­торные вирусные инфекции, сочетанную патологию), происходит в более поздние сроки, чем у здоровых детей. Значительная задержка начала прорезывания зубов отмечена в группе детей, перенесших на первом году жизни рахит.

Физиологическое прорезывание зубов характеризуется:

• сроками;

• парностью;

• последовательностью.

У здоровых детей обычно не выявляют случаев нарушения парности и после­довательности прорезывания временных зубов. У детей, перенесших рахит, нару­шение последовательности прорезывания временных зубов отмечено в 52,31% случаев, нарушение парности прорезывания — в 35,38%, причем нарушения пар­ности и последовательности зарегистрированы во всех группах временных зубов. После прорезывания половины коронки зуба процесс приостанавливался на мно­гие месяцы. Прорезывание центральных и боковых резцов часто начиналось на верхней челюсти, прорезывание нижних резцов начиналось лишь после полного прорезывания коронок верхних. После проведения адекватной терапии основного заболевания у детей отмечали активное прорезывание временных зубов разных групп, но при этом средние сроки все же значительно отличались от таковых у здоровых детей (табл. 11-6).

Таблица 11-6. Сроки начала прорезывания отдельных групп временных зубов

	Срок начала прорезывания, мес
Группы зубов	Здоровые дети	Дети с общесоматиче­скими заболеваниями	Дети, перенесшие рахит
Нижние центральные резцы	5,3±0,22	6,3±0,16	9,1±0,17
Верхние центральные резцы	6,6±0,26	8,9±0,17	11,4±0,31
Нижние боковые резцы	7,6±0.33	10,6±0,18	13,7±0,33
Верхние боковые резцы	8,4±0,22	11,1±0,13	14,0±0,32
Нижние клыки	15,8±0,30	18,4±0,16	20,0±0,39
Верхние клыки	16,3±0,32	18,6±0,12	20,3±0,37
Нижние первые моляры	12,8±0,26	15,8±0,11	17,8±0,33
Верхние первые моляры	13,2±0,28	16,6±0,18	18,0±0,36
Нижние вторые моляры	22,3±0,24	23,4±0,15	27,5±0,34
Верхние вторые моляры	23,0±0,33	24,4±0,17	28,3±0,35

На прорезывание временных зубов у детей раннего возраста влияют следующие факторы:

• хронические заболевания у матери;

• вредные привычки у матери;

• заболевания во время беременности;

• токсикоз второй половины беременности;

• заболевания ребенка на первом году жизни.

Позднее прорезывание зубов возможно при гипотиреозе. В последнее время заболевания щитовидной железы стали самой распространенной эндокринной патологией. Йододефицитные заболевания сегодня угрожают более 100 млн рос­сиян. Именно поэтому зобную эндемию называют острейшей медико-социальной проблемой современности. Во многом это связано с природным йодным дефи­цитом на территории России, а в последние годы и радиационным загрязнением. Щитовидная железа очень чувствительна к количеству потребляемого с пищей йода. В том случае, если йода недостаточно или он по каким-либо причинам не усваивается, формируется зоб. В Москве, например, им поражены 150000 детей.

Особенно опасен дефицит йода при беременности, поскольку он приводит к формированию различных пороков у ребенка вплоть до слабоумия. Возраст прорезывания зубов у детей — один из показателей физиологической зрелости организма. Ускорение или задержка прорезывания зубов может служить одним из показателей нарушения функции желез внутренней секреции. У детей с гипо­функцией щитовидной железы, в том числе после ее удаления, наблюдают резкое замедление прорезывания зубов. Многие исследователи отмечают, что при врож­денном гипотиреозе прорезывание временных зубов задерживается на 1-2 года, смена временных зубов постоянными запаздывает на 2-3 года.

Во период нахождения в родильном доме всех новорожденных обследуют для исключения фенилкетонурии и врожденного гипотиреоза: на 3-5-е сутки жизни проводят забор капиллярной крови ребенка, которую наносят на фильтрованную бумагу и пересылают в медико-генетическую лабораторию.

Позднее прорезывание зубов (как временных, так и постоянных) отмечено при болезни Дауна и эпилепсии.

Наибольшее влияние на сроки прорезывания временных зубов оказывают перенесенные на первом году жизни ребенка заболевания, умеренное — вредные привычки у матери, токсикоз второй половины беременности. Слабое влияние на сроки прорезывания временных зубов оказывают хронические заболевания у матери и заболевания во время беременности.

Физическое развитие — один из важнейших признаков, определяющих уровень здоровья детского населения. Под физическим развитием следует понимать ком­плекс морфологических и функциональных свойств организма (масса, плотность и форма тела, его структурно-механические качества), выражающихся запасом его физических сил. На уровень физического развития влияет комплекс социально- биологических, медико-социальных, организационных, природно-климатических факторов.

При оценке физического развития ребенка обычно диагностируют биологиче­ский возраст (степень зрелости организма), необходимый для определения наибо­лее благоприятного периода для поступления в дошкольное учреждение и школу, оптимального периода ранней спортивной ориентации, а также для проведения различных судебно-медицинских экспертиз. Для многих хронических заболева­ний детского возраста на ранних стадиях не существует определенной симптома­тики. Именно поэтому нарушение физического развития может служить одним из первых признаков неблагополучия и показанием для углубленного обследования ребенка. Зубной возраст (количество прорезавшихся зубов) — один из важнейших признаков физического развития ребенка. Данные об уровне возрастного развития и зубном возрасте представлены в табл. 11-7.

Таблица 11-7. Уровень возрастного развития и зубной возраст

Возраст	Пол	Уровень развития
		Замедленное	Среднее	Ускоренное
Количество зубов
5,5 лет	Мальчики	-	0-3	Более 3 постоянных зубов
	Девочки	-	0-5	4 и более
6 лет	Мальчики	0	1-5	5 и более
	Девочки	0	1-6	6 и более
6,5 лет	Мальчики	0-2	3-8	8 и более
	Девочки	0-2	3-8	9 и более
7 лет	Мальчики	Менее 5	5-10	10 и более
	Девочки	Менее 6	6-11	11 и более
7,5 лет	Мальчики	Менее 8	8-12	12 и более
	Девочки	Менее 8	8-13	13 и более

Прорезывание постоянных зубов в норме и патологии

ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОРЕЗЫВАНИЯ ПОСТОЯННЫХ И ВЫПАДЕНИЯ ВРЕМЕННЫХ ЗУБОВ

Механизмы прорезывания постоянных и временных зубов сходны. Процесс прорезывания постоянных дополнительных зубов протекает так же, как и вре­менных. Прорезывание постоянных замещающих зубов имеет ряд особенностей, так как осуществляется одновременно с рассасыванием и выпадением временных зубов.

В ходе прорезывания замещающих постоянных зубов прогрессирует резорбция зубных альвеол, а в дальнейшем — и корней временных зубов. По мере того как постоянный зуб быстро растет, он оказывает давление на альвеолярную кость, окружающую временный зуб. В результате в соединительной ткани, отделяющей коронку постоянного зуба от альвеолы временного зуба, дифференцируются остео­класты, которые активно включаются в процессы резорбции костной ткани.

Продолжая расти, постоянный зуб оказывает давление на корень временного зуба. В соединительной ткани вокруг последнего также дифференцируются и начинают резорбировать корень временного зуба остеокласты (одонтокласты). Эти клетки расположены на поверхности зуба в лакунах.

Начальный этап разрушения одонтокластами тканей корня временного зуба (цемента и дентина) включает их деминерализацию. В дальнейшем разрушается органический матрикс. При резорбции дентина процесс разрушения ускоряется, так как отростки одонтокластов глубоко внедряются в дентинные трубочки.

Локализация начала резорбции корней временных зубов зависит от располо­жения закладок их постоянных замещающих зубов: резорбция временных резцов и клыков начинается в апикальной области с язычной стороны, временных моля­ров — на межкорневой поверхности.

Пульпа временного зуба при резорбции корня сохраняет жизнеспособность и активно участвует в процессах разрушения. В ней дифференцируются остеокластоподобные клетки (одонтокласты), которые осуществляют резорбцию предентина и дентина со стороны пульпы зуба. Процесс начинается в корне и захватывает коронковую пульпу.

Процессы резорбции временных зубов протекают волнообразно, периоды уси­ленного рассасывания сменяются периодами покоя. Продолжающаяся резорбция корня временного зуба приводит к утрате его связи со стенкой альвеолы и вытал­киванию коронки в полость рта. Ее удаление обычно осуществляется под действи­ем жевательных сил.

Иногда части корней временных зубов находятся вне путей перемещения зачат­ков постоянных зубов и могут избежать резорбции. Такие остатки, состоящие из дентина и цемента, сохраняются в челюсти в течение длительного времени. Наиболее часто они связаны с постоянными премолярами.

Временные зубы могут сохраняться в полости рта в течение времени, превы­шающего длительность их нормального существования. Поскольку главный обу­словливающий выпадение временного зуба фактор — давление расположенного глубже постоянного замещающего зуба, в случае его отсутствия или анкилозирования (в результате местного повреждения) временный зуб сохраняется в полости рта дольше нормального срока.

Прогноз относительно таких временных зубов может быть различен: некото­рые из них длительно выполняют свою функцию, другие разрушаются, так как короткие корни, не способные выдержать значительные жевательные нагрузки, подвергаются резорбции.

КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОРЕЗЫВАНИЯ ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ У РЕБЕНКА

Прорезывание постоянных зубов — физиологический процесс, который начи­нается в сменном прикусе и характеризуется рядом особенностей.

Сроки начала прорезывания совпадают с периодом серьезной перестройки всего организма ребенка. В это время уменьшается симпатикотония, характерная для детей младшего возраста, что влечет за собой изменение функции различных систем органов, в том числе и изменение характера слюноотделения. Слюна ста­новится более вязкой, ее количество уменьшается, снижается функция самоочи­щения ротовой полости.

Особый интерес представляет прорезывание постоянных моляров, так как оно происходит без выпадения временных зубов, вследствие чего остается неза­меченным ребенком и родителями. Именно поэтому молярам часто не уделяют должного внимания, что в случае возникновения кариозного процесса ведет к несвоевременному обращению за стоматологической помощью.

Остальные постоянные зубы в норме прорезываются после выпадения соот­ветствующих временных. У девочек выпадение зубов начинается раньше и проте­кает быстрее. В возрасте 6 лет у них достоверно раньше выпадают центральные и боковые резцы, в 7 лет - центральные резцы верхней челюсти и боковые нижней челюсти. К 8 годам половые различия по утрате резцов исчезают в связи с завер­шением их смены. В 9 лет у девочек достоверно раньше выпадают клыки, в 10 лет эти отличия сохраняются. Отмечено более раннее выпадение первых временных моляров нижней челюсти. В 11 лет на верхней челюсти девочек достоверно раньше выпадают клыки, первые и вторые моляры. В том возрасте выпадение временных зубов у девочек практически завершается (за исключением второго моляра и клыка верхней челюсти), тогда как у мальчиков остается незавершенным также процесс выпадения клыков и моляров нижней челюсти. Выпадение резцов, вне зависимости от пола, происходит высокими темпами, а период выпадения клыков и вторых моляров весьма продолжителен (с 5 до 11 лет и более).

Средние сроки прорезывания постоянных зубов представлены в табл. 11-8.

Характеристика стадий формирования постоянных зубов представлена в табл. 11-9, 11-10.

Таблица 11-8. Сроки развития и прорезывания постоянных зубов

	Начало минерализации	Окончание формирования эмали	Прорезывание зубов	Окончание формирования корней
1	3-4 мес	4-5 лет	6-8 лет	9-10 лет
2	3-4 мес	4-5 лет	7-9 лет	11 лет
3	4,5 мес	6-7 лет	11-12 лет	13-15 лет
4	1,5-2,5 года	5-6 лет	10-11 лет	12-13 лет
5	2-2,5 года	6-7 лет	10-12 лет	12-14 лет
6	С рождения	2-3 года	6-7 лет	9-10 лет
7	2,5 года	7-8 лет	12-13 лет	14-16 лет
8	8-10 лет	12-16 лет	17-21 год	18-25 лет

Таблица 11-9. Стадии формирования постоянных зубов

Зубы	Расположение	Стадия эмалевого органа	Окончание форми­рования коронки, годы	Окончание фор­мирования корня, годы
Центральный резец	Верхний	7 мес гестации	3,3-4,1	8,6-9,8
	Нижний	7 мес гестации	3,4-5,4	7,7-8,6
Латеральный резец	Верхний	7 мес гестации	4,4-4,9	9,6-10,8
	Нижний	7 мес гестации	3,1-5,9	8,5-9,6
Клык	Верхний	7 мес гестации	4,5-5,8	11,2-13,3
	Нижний	7 мес гестации	4,0-4,7	10,8-13,0
Первый премоляр	Верхний	7 мес гестации	6,3-7,0	11,2-13,6
	Нижний	7 мес гестации	5-6	11,0-13,4
Второй премоляр	Верхний	7 мес гестации	6,6-7,2	11,6-14,0
	Нижний	7 мес гестации	6,1-7,1	11,7-14,3
Первый моляр	Верхний	5 мес гестации	2,1-3,5	9,3-10,8
	Нижний	5 мес гестации	2,1-3,6	7,8-9,8
Второй моляр	Верхний	6 мес после рождения	6,9-7,4	12,9-16,2
	Нижний	6 мес после рождения	6,2-7,4	11,0-15,7
Третий моляр	Верхний	6 лет	12,8-13,2	19,5-19,6
	Нижний	6 лет	12,0-13,7	20,0-20,8

Таблица 11-10. Клиническое появление (прорезывание) постоянных зубов в полости рта

Зубы	Расположение	Возраст, годы
Центральный резец	Верхний	6,7-8,1
	Нижний	6,0-6,9
Латеральный резец	Верхний	7,0-8,8
	Нижний	6,8-8,1
Клык	Верхний	10,0-12,2
	Нижний	9,2-11,4
Первый премоляр	Верхний	9,6-10,9
	Нижний	9,6-11,5
Второй премоляр	Верхний	10,2-11,4
	Нижний	10,1-12,1
Первый моляр	Верхний	6,1-6,7
	Нижний	5,9-6,9
Второй моляр	Верхний	11,9-12,8
	Нижний	11,2-12,2
Третий моляр	-	17,0-19,0

Все зубы, за исключением премоляров, раньше прорезываются на нижней челюсти.

Полный временной диапазон, в котором происходит прорезывание каждого зуба, составляет 4-8 лет, то есть гораздо больше, чем временных зубов. Например, клыки появляются между 7 и 15 годами, вторые премоляры — с 7 до 14 лет. При этом наибольшее количество зубов каждой группы прорезывается в течение 1-2 лет. Даже средние сроки имеют несколько вариантов внутри этого диапазона.

Время прорезывания большей части постоянных зубов — основной период. Самый короткий он у центральных резцов (2 года), самый большой — у вторых премоляров (5-6 лет).

В процессе прорезывания постоянных зубов выделяют два периода:

• 6-8 лет — прорезываются первые моляры и резцы;

• 10-14 лет — прорезываются клыки, премоляры и вторые моляры.

Согласно рекомендациям ВОЗ, для изучения сроков прорезывания постоянных

зубов возрастные группы детей составляют с интервалом в 1 год.

Установлено, что в возрасте от 4 до 15 лет постоянные зубы начинают прорезы­ваться в конце 4-го года. Заканчивается прорезывание к 14 годам (кроме третьих моляров). Центральные и боковые резцы, клыки, вторые премоляры и первые моляры начинают прорезываться у девочек в одинаковые сроки с мальчиками. Первый премоляр и второй моляр у мальчиков прорезываются на год позже, но средние сроки прорезывания для этих зубов у детей обоего пола совпадают.

У девочек, как правило, прорезывание начинается на 4-7 мес раньше, чем у мальчиков. У девочек количество прорезавшихся постоянных зубов в начальные и средние сроки значительно больше. В 6 лет существенные различия в росте зубов у детей разного пола отмечены для боковых резцов и первых моляров, в 7 лет - для боковых резцов, в 8 лет — для клыков, в 9 лет — для клыков и первых моляров, в 11 лет — для клыков.

Время полного прорезывания (95%) для каждого зуба у детей обоего пола составляет для центральных резцов 4 года, для первых моляров — 5 лет, для боко­вых резцов — 5-6 лет, для клыков, премоляров и вторых моляров — 7-9 лет.

Динамика прорезывания зубов характеризуется тем, что в ранний и средний сроки доля прорезавшихся постоянных зубов у девочек неизменно выше, а к позднему сроку обычно показатели выравниваются. Средний срок прорезывания центральных резцов для девочек и мальчиков — 6 лет, боковых резцов - 7 лет, клыков - 10 лет, первых премоляров - 10 лет, первых моляров - 6 лет, вторых моляров —12 лет.

Как у девочек, так и у мальчиков прорезывание постоянных зубов (за исключе­нием первого и второго премоляров) начинается раньше на нижней челюсти.

В возрасте 4-13 лет интенсивность прорезывания зубов у девочек выше, чем у мальчиков, в 14 лет показатели выравниваются, в 15 лет становятся выше у маль­чиков. Разница в показателях статистически достоверна в возрасте 4, 6,7, 8,9,11 и 12 лет.

Порядок прорезывания зубов справа и слева одинаков как на верхней, так и на нижней челюсти. Последовательность прорезывания зубов на нижней челюсти у детей обоего пола отличается от последовательности прорезывания одноименных зубов на верхней челюсти. Эти отличия заключаются в следующем: на нижней челюсти первые постоянные моляры и центральные резцы прорезываются одно­временно, на верхней — раньше появляются первые моляры. На нижней челюсти клыки прорезываются после первых премоляров, а на верхней - после вторых премоляров (табл. 11-11).

Таблица 11-11. Время минерализации и прорезывания постоянных зубов

Зубы	Минерализация		Прорезывание
	Начало	Окончание	Верхняя челюсть	Нижняя челюсть
	Месяцы жизни ребенка
Центральные резцы	3-4	9-10	7-8	6-7
Латеральные резцы	Верхняя челюсть —10-12. Нижняя челюсть — 3-4	10-11	8-9	7-8
Клыки	4-5	12-15	11-12	9-11
Первые премоляры	18-21	12-13	10-11	10-12
Вторые премоляры	24-30	12-14	10-12	11-13
Первые моляры	С рождения	9-10	6-7	6-7
Вторые моляры	30-36	14-16	12-13	12-13
Третьи моляры	Верхняя челюсть — 7-9 лет. Нижняя челюсть — 8-10 лет	18-25	17-22	17-22

Проведенные в последние годы исследования свидетельствуют о более ран­нем возрасте прорезывания постоянных зубов (5 лет). Это один из признаков общей акселерации физического развития организма. Особенно наглядно процесс ускоренного развития заметен в отношении отдельных групп постоянных зубов. Ускорение развития наиболее выражено у клыков и премоляров, прорезывающих­ся в возрасте 11-13 лет. Менее значительно оно проявляется при прорезывании центральных и боковых резцов (табл. 11-12).

На рост и развитие зубов, как и всего организма, оказывает влияние множество факторов. Они могут действовать одновременно; в этом случае установить степень влияния каждого фактора или выявить превалирующий очень сложно.

Среди причин задержки прорезывания постоянных зубов выделяют следую­щие.

Общие заболевания организма:

• рахит;

• врожденный сифилис;

• различные хронические интоксикации;

• нарушения обмена веществ;

• нарушения рефлекторно-трофических процессов;

• нарушения гормонального обмена.

Нарушения местных условий для прорезывания зубов:

• недостаток места в зубном ряду;

• неправильное положение или смещение зачатка зуба;

• травма зачатка зуба;

• воспалительные заболевания челюстных костей.

Железы внутренней секреции активно участвуют в процессе развития и проре­зывания постоянных зубов.

При гипофункции тимуса (вилочковой железы) в результате общего нарушения роста и оссификации скелета замедляются рост и развитие зубов.

Деятельность щитовидной и паращитовидных желез также активно влияет на процесс прорезывания постоянных зубов у ребенка. Гипофункция щитовидной железы приводит к резкому снижению скорости прорезывания как временных, так и постоянных зубов. Гипертиреоидизм и гиперпаратиреоидизм ускоряют прорезы­вание постоянных зубов. Однако некоторые исследователи отмечают при повы­шенной функции щитовидной железы угнетение роста зубов и нарушение обмена веществ в их твердых тканях.

Тиреотропный гормон гипофиза стимулирует рост и прорезывание зубов, но мало влияет на рост альвеолярной кости. Соматотропный гормон стимулирует рост альвеолярной кости и мало влияет на скорость прорезывания постоянных зубов. При гипофункции гипофиза возникает гипофизарный нанизм, характеризуемый недоразвитием челюстей, резкой задержкой смены временных и прорезывания постоянных зубов. Отмечено нарушение сроков, парности и последовательности прорезывания. При гиперфункции гипофиза возникает гигантизм, при котором челюсти и зубы сильно развиты.

При сопровождаемых гиперфункцией опухолях надпочечников наблюдают ускорение прорезывания зубов. При гипофункции надпочечников развитие и про­резывание постоянных зубов у ребенка замедлены.

Половые гормоны способствуют росту и развитию зубов, определяют их поло­вой диморфизм (более раннее начало смены временных и прорезывания посто­янных зубов у девочек по сравнению с мальчиками). При анализе прорезывания установлено, что темп прироста количества зубов у девочек более энергичен в начале и середине сроков прорезывания. При раннем половом созревании про­резывание постоянных зубов у мальчиков и девочек ускорено пропорционально развитию скелета.

Описаны случаи нарушения формирования и прорезывания постоянных зубов при недостатке фтора в питьевой воде.

Существенную роль в развитии и росте организма играют витамины. При гипо­витаминозе D (то есть при рахите) наблюдают запоздалое развитие и прорезыва­ние не только временных, но и постоянных зубов.

Процесс прорезывания зубов замедляется при некоторых общих заболевани­ях организма (туберкулезной интоксикации, сифилисе, экссудативном диатезе, вирусных заболеваниях).

Таблица 11-12. Ретроспективный анализ данных о сроках прорезывания постоянных зубов

Автор	Год опублико вания	Зубы
		1	2	3	4	5	6	7	8
		Сроки прорезывания постоянных зубов (возраст в годах)
Брамсен А.	1889	6-8	7-9	11-13	9-10	11-13	5-6	12-13
Вильга Т.Н.	1903	7-8	8-9	10-12	12	12	6	12	-
Атухов Н.В.	1906	6-8	7-9	10-11	9-11	10-12	5-6	11-12	-
Дубровин ВА	1910	7-9	7-9	До 12	До 11	До 13	6	До 14	-
Говсеев ЛА	1926	7	8	11	9	10	6	12	-
Евдокимов А.И.	1928	7-8	8-9	10-11	9-10	11-12	6-7	12-13	-
Франк Е.Г.	1935	6-10	6,5-10	9-15	8,5-14	9-15	5-8	10-14	-
Воробьев В., Ясвоин Г.	1936	8	9	11-13 I	10	11-15	7	13-16	18-30
Гофунг Е.М., Зыбин ДА	1938	7-8	8-9	12-14	9-11	12-14	6-7	12	17-20
Лукомский И.Г.	1949	7-8	9-10	10-13	9-10	9-11	6-7	11-12	-
Брамсен А.	1950	7-8	8-9	12-14	9-11	11-13	6-7	12-13	-
Вильга Т.Н.	1951	7-7,5	8-9	10-13	9-11	12-14	6-6,5	11-13	-
Алтухов Н.В.	1952	7-8	7-8	11-12	10-11	11-12	6	12-13]	-
Дубровин В.А.	1953	7-8	8-9	11-13	10-11	11-12	6	12-13	18
Говсеев Л.А.	1954	6-9	7-10	9-14	9-13	11-14	6-8	10-14	-
Евдокимов А.И.	1955	7-8	9-10	10-13	9-10	9-11	6-7	11-12	-
Курляндский В.Ю.	1957	7-8	9-10	11-13	9-10	9-11	6-7	11-12	-
Дубивко С.М.	1960	6-8	7-9	9-13	8-12	9-13	5-7	10-14
Новик И.О.	1961	6-8	7-9	8-13	7-11	7-11	5-8	8-13	-
Калвелис ДА	1964	6-9	7-10	9-14	9-13	10-14	5-8	11-14	-
Вайс С И.	1965	7-8	8-10	10-13	9-10	11-12	6-7	12-13	16-24
Картин В.К.	1966	7	7-8	10-11	9-10	10-11	6	11-12	-
Падал ка ИА	1966	5-8	6-10	9-13	8-13	9-14	5-8	10-15	-
Бусыгина М.В.	1967	7-8	8-9	10-11	9-10	11-12	6-7	12-13	-
Виноградова Т.Ф.	1968	6-8	7-9	10-11	9-11	10-12	5-8	11-12
Зубов А.А.	1968	7-8	8-9	12-14	I 9-11	11-13	6-7	12-13	17-20
Рыбаков А.И., Платонов Е.Е.	1968	7-8	8-9	12-14	9-11	11-13	5-6	12-13	17-20
Колесов АА	1970	6-8	8-9	10-11	9-10	11-12	6	12-13	-
Базиян Г.В.	1971	5	5	6	7	7	5	8	-
Зиаидов Н.М.	1972	5-7	6-8	9-13	8-12	9-12	6-8	10-14	-
Виноградова Т.Ф.	1982	5-6	7-9	12-13	9-11	9-11	5-7	12-13
Колесов А.А.	1985	6-8	8-9	9-11	9-10	11-12	6	12-13
Магид Е А	1987	7-8	8-9	10-13	9-10	11-12	5-6	12-13
Калвелис ДА	1994	6-9	7-10	9-14	9-13	10-14	5-8	11-14	18-20
Быков В.Л.	1998	7-8	_ 8-9	12-13	9-11	11-12	6-7	12-13	18-30
Хацкевич ГА	2004	6-9	6-10	7-13	7-13	7-14	6-8	8-15	15-?