Глава 26 Пульпит временных зубов

Одна из самых распространенных причин обращения к стомато­логу - острый болевой приступ, сопровождающийся воспалитель­ным процессом в пульпе зуба, — пульпит.

СИНОНИМЫ

Воспаление пульпы зуба.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Пульпит — воспаление пульпы зуба, возникающее вследствие воздействия на ткань пульпы микроорганизмов, продуктов их жиз­недеятельности и токсинов, а также продуктов распада органиче­ского вещества дентина.

КОД ПО МКБ-10

К 04.0. Пульпит.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В различных районах нашей страны распространенность пуль­пита находится в прямой зависимости от уровня стоматологи­ческой помощи и профилактики, обеспечения врачебными и инструментально-технологическими ресурсами. В структуре сто­матологической заболеваемости по обращаемости пульпит состав­ляет 14-20% (по Иванову B.C., Винниченко Ю.А., Ивановой Е.В., 2003).

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика возникновения пульпита заключается в своевре­менном и качественном лечении кариеса зубов и санации очагов хронической инфекции в организме, предупреждении воздействия на зубы травмирующих факторов.

СКРИНИНГ

Специализированный скрининг не проводят.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Международная классификация болезней (МКБ-10).

Болезни пульпы и периапикальных тканей

• К04.0. Пульпит.

• К04.00. Начальный пульпит (гиперемия).

• К04.01. Острый пульпит.

• К04.02. Гнойный пульпит (пульпарный абсцесс).

• К04.03. Хронический пульпит.

• К04.04. Хронический язвенный пульпит.

• К04.05. Хронический гиперпластический пульпит (пульпариый полип).

• К04.08. Другой уточненный пульпит.

• К04.09. Пульпит неуточненный.

• К04.1. Некроз пульпы:

-гангрена пульпы.

• К04.2. Дегенерация пульпы:

-дентикли

-пульпарные кальцификации

-пульпарные камни.

• К04.3. Неправильное формирование тканей пульпы.

В клинической практике стоматологи нередко пользуются различными клас­сификациями заболевания, основанными на патоморфологических, гистологиче­ских и других признаках изменений в пульпе. Ниже приведены наиболее распро­страненные классификации пульпита.

Наиболее простая и применимая для клинического использования - клинико-морфологическая классификация Е.Е. Платонова.

• Острый пульпит.

-очаговый (частичный);

-диффузный (общий).

• Хронический пульпит.

-фиброзный;

-гангренозный;

-гипертрофический.

• Обострение хронического пульпита.

Классификация Т.Ф. Виноградовой (1987), в большей степени отражает особен­ности течения пульпита временных зубов.

• Острые пульпиты временных зубов:

-острый серозный пульпит;

-острый гнойный пульпит;

-острый пульпит с вовлечением в процесс периодонта или регионарных лим­фатических узлов.

• Острые пульпиты постоянных зубов:

-острый серозный частичный пульпит (возможен в зубах со сформирован­ными корнями);

-острый серозный общий пульпит.

-острый гнойный частичный пульпит.

-острый гнойный общий пульпит.

• Хронические пульпиты временных и постоянных зубов: простой хронический пульпит;

-хронический пролиферативный пульпит.

-хронический пролиферативный гипертрофический пульпит.

-хронический гангренозный пульпит.

• Хронические обострившиеся пульпиты временных и постоянных зубов.

Известны также другие классификации пульпита, отражающие различные сто­роны течения воспалительного процесса в пульпе зуба.

ЭТИОЛОГИЯ

Пульпит возникает вследствие микробной инвазии либо травматического повреждения пульпы.

В большинстве случаев воспаление развивается вследствие проникновения микроорганизмов или их токсинов в пульпу.

Пути проникновения микроорганиз­мов различны:

• через кариозную полость;

• через верхушечное отверстие:

• по дентинным канальцам при травмах зуба (трещинах эмали, отколе части коронки, переломе корня):

• по дентинным канальцам при наличии глубокого пародонтального кармана;

• с током крови и лимфы (гематогенный и лимфогенный пути).

Воспаление пульпы может возникнуть и в результате травмы зуба:

• под влиянием химических раздражителей (лекарственные средства);

• в результате травмы зуба.

Травма может быть:

• механической (отлом части коронки зуба, вскрытие рога пульпы при препа­рировании кариозной полости);

• термической (при препарировании кариозной полости скоростной борма­шиной без водяного охлаждения, при наложении амальгамовой пломбы или золотой вкладки без достаточной изолирующей прокладки);

• химической (при обработке кариозной полости сильно раздражающими медикаментами, при превышении времени протравливания дентина, при наложении раздражающих пломбировочных материалов без достаточной изолирующей прокладки);

• лучевой (при длительном воздействии ионизирующего излучения).

ПАТОГЕНЕЗ

Степень патологических изменений в пульпе зуба определяется характером повреждающего фактора и уровнем резистентности пульпы.

Степень воспаления обусловливается уровнем гормонов, реактивности орга­низма. влиянием нервной системы. Большое значение имеет нейроэндокринная регуляция воспалительного процесса (Чернуха A.M. и др.. 1975; Иванов B.C.. Винниченко Ю.А.. Иванова Е.В.. 2003).

Начальным моментом служит альтерация. Повреждаются субклеточные структуры, снижается уровень окислительно-восстановительных процессов в митохондриях. На первый план выступают изменения в сосудах и клетках (Паникаровский В.В. и др., 1989). Повышается капиллярное давление, возникают отек и гиперемия пульпы вследствие замедления кровотока. Нарастает гипок­сия, возникает стаз форменных элементов крови, тромбозы капилляров, глубо­кие нарушения микроциркуляции. Наступает экссудативная стадия процесса — серозное, а затем гнойное воспаление. Происходит гибель клеток и разрушение нервных окончаний в стенках сосудов. Продукты распада тканей воздействуют на окружающую пульпу и ткани периодонта. Процесс заканчивается некрозом пульпы или переходом воспаления в хроническую форму. При хронических фор­мах пульпита в тканях нарастают дегенеративные и пролиферативные процессы, возникают склероз и гиалинизация сосудов. Это состояние может продолжаться в течение длительного промежутка времени, не проявляясь клинической симпто­матикой.

Во временных зубах в период резорбции корня клеточные элементы пульпы постепенно замещаются волокнистой соединительной тканью. Воспалительный процесс в измененной пульпе развивается медленнее, так как пульпа частично или полностью замещена фиброзной тканью, которая препятствует распространению процесса на глубжележащие структуры.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ

Клиническая картина различных форм пульпита отличается широкой вариа­бельностью в зависимости от степени распространенности процесса, вирулент­ная микрофлоры, стадии развития и групповой принадлежности зуба, степени напряженности иммунитета, возраста и группы здоровья ребенка.

Острые формы пульпита

Острый очаговый пульпит во временных зубах встречается редко. Пульпа временных зубов имеет развитую сосудистую сеть, между корневой и коронковой пульпой нет выраженных различий. Пульповая камера относительно большая, рога пульпы высокие и острые, что способствует быстрому инфицированию при неглубокой кариозной полости. Вследствие незрелости иммунной системы ребенка и отсутствия условий для стабилизации процесса, воспаление быстро распространяется на всю пульпу, нарастает отек, нарушается микроциркуляторное кро­вообращение. Острый очаговый пульпит у детей длится 2-4 ч и быстро переходит, диффузный пульпит или в хроническую форму пульпита.

При осмотре полости рта на причинном зубе чаще всего выявляют кариозную полость различной глубины, заполненную размягченным дентином той или иной степени пигментации. Во временных зубах характерна локализация кариозных полостей на контактных поверхностях. Сообщение с пульповой камерой при визуальном обследовании, как правило, не выявляется. При рентгенологическом исследовании дефект твердых тканей достигает полости зуба. В этот период вос­паления слизистая оболочка в проекции корней пораженного зуба без видимых патологических изменений.

Боль при остром очаговом пульпите носит кратковременный характер, возника­ет спонтанно. чаще в вечерние или ночные часы, быстро проходит. Перемежается длительными «светлыми» промежутками.

Острый диффузный пульпит развивается как исход острого очагового пульпита. Возникают стаз форменных элементов крови и тромбообразование в артериоловенозном русле, нарастают явления экссудации, возможны форми­рование пульпарного абсцесса и гнойное расплавление части или всей пульпы. Продолжительность процесса диффузного воспаления пульпы у детей составляет до 48 ч. В течение этого периода воспаление переходит на периодонтальную связку и окружающие зуб ткани или в хроническую стадию воспаления.

У детей раннего возраста (до 3 лет) возможны коллатеральный отек мягких тканей поднижнечелюсгной или щечной области в зависимости от местоположения причинного зуба и признаки общей интоксикации организма: повышение темпе­ратуры тела, диспепсические явления, нарушение сна и психоэмоционального ста­туса. У детей со сниженной резистентностью организма происходит некроз пульпы и переход воспаления на ткани периодонта.

При остром диффузном пульпите болевой приступ более продолжительный, выражен приоритет ночных приступов, светлые промежутки кратковременны или не выражены. Боль не локализована. Присутствуют явления раздражения периодонта: болезненность при перкуссии, чувство «выросшего» зуба. Визуально определяются гиперемия и усиление сосудистого рисунка в проекции корней при­чинного зуба с распространением на соседние участки. Характерна иррадиация боли по ходу ветвей тройничного нерва. Возможны возникновение отоалгии и офтальмоалгии, головная боль. Выражен лимфаденит регионарных лимфатиче­ских узлов.

Хронические формы пульпита

При хронических формах пульпита интенсивность боли снижается. В течение длительного времени (до нескольких месяцев) заболевание протекает бессимптомно. Возникновение болевого приступа обусловлено приемом пиши, сахаросодержащих жидкостей, чисткой зубов. Боль приобретает тянущий, ноющий характер. Период ремиссии может определяться месяцами, возможны обострения, связанные с механическим воздействием на пульпу или снижением общей рези­стентности организма ребенка.

Хронический фиброзный пульпит (К04.08. Другой уточненный пульпит) - наиболее распространенная форма пульпита. Во временных зубах чаще всего воз­никает как первично-хронический процесс. Характерная особенность у детей - течение хронического воспаления пульпы при видимо не вскрытой полости зуба. В пульпе зуба наблюдается уменьшение клеточных элементов и разрастание волокнистой соединительной ткани. В корневой пульпе возникают фиброзные изменения, на месте микроабсцессов возможно образование рубцовой ткани (Иванов B.C.. Винниченко Ю.А.. Иванова Е.В., 2003).

Во временных зубах, как правило, сообщение кариозной полости с полостью зуба не выявляется. Дефекты твердых тканей неглубокие, чаше располагаются на контактных поверхностях зубов, в пришеечной области резцов, фиссурах моляров. Инфицирование пульпы происходит по широким дентинным канальцам и через слабоминерализованный дентин. Вследствие особенностей расположения кари­озных полостей дети не предъявляют характерных жалоб на боли и хронический фиброзный пульпит чаще выявляют только в момент профилактического осмотра полости рта ребенка.

На рентгенограмме обнаруживают сообщение кариозной полости с пульповой камерой, часто (50-57% случаев) наблюдают ослабление рисунка костных балочек у бифуркации корней, незначительное расширение периодонтальной щели и разволокнение кортикальной пластинки альвеолы зуба.

Плотность костной ткани у бифуркации корней при проведении метода денситометрии составляет около 128-192 у.е. оптической плотности (рис. 26-1).

Рис. 26-1. Рентгенограмма (а) состояния костной ткани и данные деиситометрии (б) у бифуркации корней первого временного моляра при хрониче­ской фиброзном пульпите.

Болевой приступ возникает при попадании пищи в кариозную полость, после удаления раздражителя боль постепенно стихает. При осмотре можно обнаружить кариозную полость, заполненную размягченным дентином, при удалении которого полость зуба может быть вскрыта в одной точке, прикосновение к которой вызывает приступ боли. Зуб в цвете не изменен. Перкуссия безболезненна, слизистая оболочка и переходная складка в проекции корней причинного зуба без патологии.

Хронический гипертрофический пульпит (К04.05. Пульпит хронический гиперпластический, пульпарный полип) развивается из хронического фиброзного пульпита, чаще в зубах со сформированными корнями. Характеризуется разраста­нием пульпы из полости зуба в кариозную полость, так как при этой форме пуль­пита всегда есть сообщение кариозной полости с полостью зуба. Болезненность пульпы слабо выражена, ведущее место занимает кровоточивость при жевании. При осмотре наблюдают кариозную полость большого размера (часто полное разрушение коронки зуба), заполненную разросшейся фиброзно-измененной пульпой. Ткань пульпы имеет ярко-красный цвет, при легком механическом воз­действии кровоточива и болезненна. На температурные раздражители реакции нет. На рентгенограмме изменений не обнаруживается.

Во временных зубах хронический гипертрофический пульпит встречается редко. Непрерывный процесс роста и развития, а затем резорбции корня и дегенерации пульпы не способствует созданию условий для пролиферативных изменений.

Хронический гангренозный пульпит (К04.1. Некроз пульпы, гангрена пуль­пы). При хроническом гангренозном пульпите характерно возникновение боли при смене температуры — чаше от горячего. Может беспокоить неприятный запах изо рта. В несформированных временных зубах хронический гангренозный пульпит чаще протекает бессимптомно. При осмотре зуб может быть изменен в цвете и иметь серовато-грязный оттенок. Цвет коронковой пульпы в основном грязно-серый, пульпа не кровоточит. При раскрытии полости зуба проявляется болезненность в глубине полости зуба или в устьях корневых каналов. Перкуссия зуба безболезненна.

Хронический гангренозный пульпит во временных зубах может протекать бес­симптомно в течение длительного времени. Часто нет видимого сообщения кари­озной полости с пульпой. Зуб с некротизированной пульпой определяют по более темному или тусклому цвету коронки.

На рентгенограмме обнаруживаются сообщение кариозной полости с пульповой камерой, наблюдаются ослабление рисунка костных балочек у бифуркации корней, незначительное расширение периодоиталыюй щели и разволокнение кортикальной пластинки альвеолы зуба.

Плотность костной ткани при денситометрии может быть около 64-128 у.е. оптической плотности (рис 26-2).

Рис. 26-2. Рентгенограмма (а) состояния кост­ной ткани и данные денситометрии (б) у бифур­кации корней временного моляра при хрониче­ском гангренозном пульпите.

Обострение хронических форм пульпита

Обострение хронических форм пульпита по клиническим признакам имеет сходство с острым диффузным пульпитом. В пульпе сохраняются клинические признаки, характерные для формы пульпита до обострения. После стихания явле­ний обострения пульпит может перейти в более тяжелую форму, вплоть до гибели всего сосудисто-нервного пучка и перехода воспалительного процесса на окру­жающие зуб ткани. Для правильной диагностики необходимо учитывать данные анамнеза, в частности, наличие и характер болевых приступов в прошлом, а также результаты рентгенодиагностики.

ДИАГНОСТИКА

Правильно поставить диагноз и выбрать наиболее рациональный метод лече­ния стоматологу помогает углубленный сбор анамнеза, который необходимо проводить с учетом сопутствующих хронических заболеваний у пациента и данных объективного обследования.

Диагностика у детей представляет определенные сложности, так как ребенок, особенно раннего возраста, не способен правильно отдифференцировать и объ­яснить симптоматику протекающего воспалительного процесса.

Для клинической диагностики пульпита применяют опрос, осмотр, перкус­сию. пальпацию, рентгенодиагностику, электроодонтодиагностику (ЭОД). Зон­дирование кариозной полости неприемлемо в детской практике, так как спровоци­рованный исследованием болевой приступ может способствовать потере контакта с маленьким ребенком. Диагностическая ценность перечисленных методов раз­лична и зависит от возраста ребенка, его индивидуальных психологических осо­бенностей. а также от поведения в стоматологическом кабинете. Диагностика пульпита во временных зубах основана на результатах объективного обследова­ния и данных, полученных от родителей.

Физикальное обследование

Особое внимание следует уделить внешнему осмотру пациента и состоянию регионарных лимфоузлов. При остром диффузном пульпите и обострении хро­нического гангренозного пульпита может быть изменение конфигурации лица за счет отека мягких тканей.

Пальпация по переходной складке в области причинного зуба и соседних зубов при хроническом пульпите вне обострения боли не вызывает (при адекватном поведении ребенка).

Перкуссия не всегда помогает выявить причинный зуб, поскольку ребенок может указать на болезненность перкуссии всех зубов (даже здоровых). При остром диффузном пульпите или обострении его хронических форм может быть болезненность за счет скопления экссудата в полости зуба или реакции периодонта. Зондирование стенок и дна кариозной полости в целях выявления сообщения с пульповой камерой проводят только после полноценного обезболивания, так как возникновение болевого приступа нарушает психологический контакт с ребенком и дальнейшие манипуляции становятся невозможными.

При хронических формах пульпа перекрыта пигментированным, размягченным дентином и сообщение удается обнаружить только после удаления последнего, размягченный дентин полностью удаляют экскаватором, в этот момент и можно выявить сообщение кариозной полости с полостью зуба. Необходимо учитывать внешний вид пульпы: она может быть розовой, ярко гиперемированной, крово­точащей при зондировании или грязно-серого цвета и некровоточащей. Обычно сообщение кариозной полости с полостью зуба обнаруживают в местах наиболее близкого расположения рогов пульпы.

Инструментальные исследования

Температурные пробы и ЭОД во временных зубах детские стоматологи обыч­но не проводят, так как первые вызывают неадекватную реакцию у маленького пациента, а ЭОД явно не будет показательной в силу возраста ребенка. При опросе необходимо акцентировать внимание на температурный раздражитель, вызы­вающий боль в зубе. Это косвенный диагностический критерий для определения формы осложненного кариеса.

Один из наиболее информативных и доступных дополнительных методов обследования в детской терапевтической стоматологии - метод рентгенологиче­ской диагностики, который чаще бывает решающим для постановки диагноза при обострениях хронических форм пульпита. В детской практике при неадекватном поведении ребенка, когда невозможно сделать внутриротовую рентгенограмму, применяют внеротовые методики.

Основные виды рентгенограмм, применяемых в стоматологии для исследова­ния временных зубов: внутриротовые контактные и внеротовые - контактные в боковой и косой проекциях, панорамные и ортопантомограммы.

На рентгенограмме временных зубов при хронических формах пульпита можно выявить сообщение кариозной полости с пульповой камерой. У фуркации корней временных моляров наблюдаются ослабление рисунка костных балочек. незна­чительное расширение периодонтальной щели и разволокнение кортикальной пластинки альвеолы зуба (у 50-57% зубов при фиброзной форме хронического пульпита и до 100% — при гангренозной). При хроническом гипертрофическом пульпите во временных зубах на рентгенограмме патологических изменений в околозубных тканях, как правило, не выявляют.

В настоящее время в диагностику широко внедряют цифровые методы иссле­дования и компьютерную обработку данных. Новейшие технологии позволяют получить более точную клинико-диагностическую картину заболевания, выявить изменения в органах и тканях на более высоком уровне и в итоге поставить точный развернутый диагноз.

Во многих стоматологических клиниках и отделениях для проведения лучевой диагностики применяют радиовизиографические аппараты. Компьютерная обработ­ка изображения позволяет увидеть интересующий нас орган в различных ракурсах. Недостатком применения исследования с помощью визиографа в детской практике является необходимость внутриротового размещения датчика при исследовании.

КТ челюстно-лицевой области позволяет построить объемное изображение зубов и окружающих их тканей и при обработке зафиксировать данные в различ­ных проекциях. При данной методике исследования не остается необследованных участков в интересующих врача-стоматолога зонах.

Метод остеоденситометрии в стоматологии применяют в целях исследования плотности костной ткани у бифуркации корней временных моляров. Результаты, полученные в ходе исследования, позволяют объективно оценить степень изме­нений у бифуркации корней временных моляров. У интактных зубов плотность костной ткани составляет около 178-208 у.е. оптической плотности (рис. 26-3).

При хронических формах пульпита временных зубов отмечается снижение степени плотности костной ткани у фуркации корней от 128 до 64 у.е. и ниже (при хроническом гангренозном пульпите). Данные остеоденситометрии учитываются в дифференциальной диагностике осложнений кариозного процесса и при выборе метода лечения пульпита во временных зубах у детей.

Рис. 26-3. Рентгенограмма (а) состояния кост­ной ткани и данные денситометрии (б) у бифур­кации корней временного моляра в норме.

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения:

• устранить очаг инфекции и восстановить функции пульпы зуба;

• удалить воспаленную пульпу и предотвратить осложнения (периодонтит, периостит, остеомиелит).

Существуют различные методы лечения пульпита. Одни из них направлены на сохранение всей пульпы или ее части, жизнеспособной или мумифицированной. Другие предполагают радикальное удаление всей ткани пульпы зуба. Методы лечения пульпита традиционно делят на консервативные и хирургические, возможно комбинирование. Общими считают ликвидацию хронического очага инфекции в организме ребенка и предупреждение возможных осложнений в будущем.

При выборе метода лечения, особенно у детей с сопутствующей патологией, возникает необходимость консультации врачей других стоматологических специ­альностей: при хронических заболеваниях других органов и систем для предупреждения формирования очага хронической инфекции - стоматолога-хирурга, нарушении формирования ЗЧС - сгоматолога-хирурга и ортодонта.

Выбор метода лечения пульпита (табл. 26-1) зависит от формы пульпита, групповой принадлежности зуба, степени сформированности корней, топографии кариозной полости, степени разрушения зуба, множественности и активности течения кариозного процесса, состояния здоровья ребенка.

Таблица 26-1. Методы лечения пульпита временных зубов

Сохранение жизнеспособности всей пульпы или ее части		Удаление пульпы (с утратой ее жизнеспособности)
Полное (биологический метод)	Частичное	Частичное	Полное (только зубы со сформированными корнями)
Непрямое покры­тие Прямое покрытое	Витальная ампутация (пульпотомия) Высокая ампутация (частичная пульпэктомия)	Девитальная ампутация	Витальная экстирпация (пульпотомия) Девитальная экстирпация

Перед манипуляциями, направленными на ликвидацию воспалительного про­цесса в пульпе зуба, необходимо провести полноценное обезболивание. Основным методом обезболивания является местная анестезия: инфильтрационная или про­водниковая. Кроме того, хорошо зарекомендовали себя такие виды анестезии, как интралигаментарная и внутрипульпарная.

Консервативное лечение - биологический метод, связанный с приме­нением биологически активных веществ без вмешательства непосредственно в пульпу зуба. Метод применим при случайном вскрытии полости зуба во время препарирования, остром серозном пульпите, хроническом фиброзном пульпите у детей с компенсированной формой кариеса, высоким уровнем общего здоровья, при отсутствии изменений в периапикальных тканях и локализации кариозной полости на жевательной поверхности. В целях лечебного воздействия на пуль­пу и стимуляцию образования заместительного дентина применяют препараты, содержащие гидроокись кальция. Лекарственное средство наносят на дентин, не вскрывая полость зуба — непрямой метод покрытия, либо на вскрытый рог пуль­пы - прямой метод покрытия.

При лечении пульпита во временных зубах консервативные методики приме­няют очень редко, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями строения временных зубов и течением воспалительного процесса у детей: неболь­шой толщиной твердых тканей зуба, мелкими кариозными полостями и. как след­ствие. невозможностью полноценной фиксации лечебного препарата, быстрым распространением воспалительного процесса на всю пульпу и периодонт. низкой репаративной способностью пульпы временных зубов, особенно в период физио­логической резорбции, недостаточной зрелостью иммунной системы в детском возрасте.

Пульпотомия (витальная ампутация)

Применение данного метода обосновано различием в строении коронковой и корневой пульпы зубов: коронковая имеет более рыхлое строение за счет большого количества анастомозов сосудов и наличия клеточных элементов. Следовательно, при воспалении наибольшие изменения микроциркуляции происходят в корон­ковой пульпе. В корневой пульпе клеточных элементов практически нет, преоб­ладают соединительнотканные волокна, следовательно, в корневой пульпе менее выражен отек тканей, нет сдавления сосудов и явлений застойной гиперемии. Эта особенность строения позволяет провести удаление (ампутацию) коронковой пульпы с последующим сохранением функций жизнеспособной корневой пульпы, в одно посещение. Живая пульпа в корневых каналах служит надежным барьером для проникновения микроорганизмов в периапикальные ткани, что препятствует развитию одонтогенной инфекции. Метод применим для проведения пульпотомии во временных зубах: многокорневых зубах при острой травме зуба с повреждением коронковой пульпы, остром серозном пульпите, хроническом фиброзном пульпите, без выраженных изменений в тканях периодонта (рис. 26-4).

Рис. 26-4. Рентгенограмма (а) и данные остеоденситометрии (б) зубов 74 и 75 после лечения мето­дом пульпотомии с применением формокрезола.

Под местной анестезией проводят раскрытие полости временного зуба и удале­ние коронковой и устьевой пульпы (рис. 26-5, а. б).

В полость зуба вносится сульфат железа (рис. 26-5, в), либо на устья каналов накладывают тампон с формокрезолом, глютаральдегидом, которые оказывают антисептическое и гемостатическое действие.

В настоящее время на стоматологическом рынке России представлены следую­щие препараты:

• Пульпевит жидкость N» 3 (формальдегид - 19%, крезол - 35%);

• Эндо-жи жидкость № 3 (содержит глутаровый альдегид);

• ViscoSiat (сульфат железа - 20%);

• Astringedent (сульфат железа - 12,7 или 15,5%).

• В целях воздействия на одонтобласты и стимуляции образования замести­тельного дентина используют препараты, содержащие минеральный триоксиагрегат (оксиды кальция, кремния, алюминия): Триоксидент, Рутоцем; Радоцем; Pro Root МТА.

Экспозиция формокрезола, глютаральдегида или сульфата железа составляет от 1 до 5 мин. в зависимости от времени гемостаза. Происходят коагуляция микро­сосудов вследствие прижигающего действия препаратов и антисептическое воз­действие на инфицированную пульпу (рис. 26-5, г).

После удаления тампона на культю пульпы накладывают цинк-эвгеноловую пасту или цинк-эвгеноловый цемент (эодент) или пасту, содержащую минераль­ный триоксиагрегат (рис. 26-5, д). Сразу накладывают изолирующую прокладку и постоянную пломбу (рис. 26-5. е).

При проведении данного метода лечения кровоточивость после ампутации коронковой пульпы может быть достаточно сильной. В этом случае рекомендуют провести повторную экспозицию формокрезола, глютаральдегида или сульфата железа в течение 1-2 мин. При отсутствии гемостатического эффекта можно сделать вывод о более выраженном процессе воспаления, разрушении структуры микрососудов и поражении не только коронковой, но и корневой пульпы. В данной ситуации необходимо применить другой метод лечения в зависимости от стадии развития корней зуба. При сформированных корнях целесообразно провести экстирпацию пульпы с последующим пломбированием каналов временного зуба.

Известны препараты, применяемые с этой же целью, обладающие коагулирующим, мумифицирующим и антисептическим действием на пульпу зуба, содержащие в составе также синтетическое гормональное средство - дексаметазон.

Пульподент - порошок содержит полиоксиметилен, йодоформ, окись цинка; жидкость - фенол, формальдегид, эвгенол, дексаметазон, вспомогательные вещества.

Pulpotec - порошок содержит полиоксиметилен, йодоформ, окись цинка; жидкость - дексаметазона ацетат, формальдегид, фенол, гваякол и вспомогательные вещества.

Рис. 26-5. Лечение пульпита временных зубов методом пульпотомии с применением сульфата железа (пояснения в тексте).

Препараты Пульподент и Pulpotec применяют после витальной ампутации (удаляют только коронковую пульпу). Останавливают кровотечение из корневой пульпы с помощью дистиллированной воды. 3% раствора перекиси водорода или гемостатических средств, например Каталюгема и Алкасепта, Капрофера, 0.01% раствора адреналина и др. Если кровотечение обильное и его не удается остано­вить в течение 1-3 мин. это свидетельствует о распространении воспалительно­го процесса на корневую пульпу и является показанием к применению других, более радикальных методов лечения пульпита. Однако присутствие небольшого количества крови не снижает эффективность метода. Перед внесением препара­та Пульподент или Pulpotec полость высушивают воздушной струей или ватным шариком. Существует два способа внесения препаратов:

• смешивают жидкость с порошком до получения однородной пасты кремообразной консистенции и вносят пасту в пульпарную камеру с помощью короткого каналонаполнителя:

• смешивают пасту до более плотной консистенции, скатывают в цилиндрик и вносят в полость зуба с помощью гладилки, уплотняют штопфером или тугим ватным шариком: эта методика гораздо удобнее для применения у детей.

Важно, чтобы паста плотно заполнила весь объем полости зуба. Затем кариоз­ную полость закрывают временным цементом или водным дентином, помещают сверху ватный валик и просят пациента прикусить валик сначала слегка, затем сильно, что помогает обеспечить хорошее прилегание пасты к стенкам полости зуба и устьям каналов. Окончательное пломбирование проводят через 2-3 дня. пломбировочный материал можно накладывать на тонкий слой временного цемен­та. Следует использовать качественные пломбировочные материалы, иначе после разгерметизации пломбы может произойти повторное инфицирование пульпы. Чтобы избежать разгерметизации пломбы, рекомендуют покрыть зуб коронкой.

Частичная пульпэктомия (высокая ампутация)

Данный метод применяют в однокорневых временных зубах с незавершен­ным формированием корня. После раскрытия полости зуба удаляют пульпу из канала твердосплавным шаровидным или торцевым бором на удлиненной ножке. Проводят гемостаз, антисептическую обработку 0,01% мирамистином или 0.05% раствором хлоргексидина и высушивают канал, впоследствии пломбируют одонтотропными пастами с противовоспалительным действием: иодентом (йодоформ, камфора, хлорфенол, наполнитель), Metapex (йодоформ, гидроокись кальция).

После рентгенологического контроля накладывают изолирующую прокладку и постоянную пломбу, либо фиксируют коронку.

Девитальная ампутация

Основан на импрегнации формалинсодержащими средствами ранее девитализированной пульпы. Применяют при хронических формах пульпита во временных молярах без признаков воспаления в периодонте независимо от стадии их форми­рования. Для девитализации применяют препараты, содержащие параформальдегид или триоксиметилен, которые оказывают девитализирующее и слабое муми­фицирующее воздействие на пульпу: Девит-П (параформальдегид), Пульпэкс-Д (параформальдегид), Пульпэкс-С (триоксиметилен), Нон-Арсен (триоксимети­лен), Caustinerf forte (триоксиметилен), Caustinerf pedodontique sans arsenic (три­оксиметилен), Depulpin (параформальдегид), Devitec (параформальдегид).

В первое посещение вскрывают рог пульпы и на вскрытую точку накладывают девитализирующий препарат на 5-10 дней под временную пломбу (по инструкции).

Во второе посещение ампутируют девитализированную коронковую и устьевую пульпу- на устья каналов накладывают тампон с резорцин-формалиновой смесью (1-2 капли 40% раствора формалина*, резорцин- до насыщения или смесь жидко­стей от препаратов Резодент или Forfenan) под герметичную повязку из водного дентина на 3-5 дней.

В третье посещение в асептических условиях удаляют повязку и на устья каналов накладывают резорцин-формалиновую пасту (1-2 капли 40% раство­ра формалина, резорцин до насыщения, порошок окиси цинка до очень густой консистенции, или Резодент, или пасту Forfenan). Дно полости зуба перекрывают изолирующей прокладкой. Затем накладывают постоянную пломбу с учетом воз­растных показаний.

Импрегнационный метод основан на том, что формалинсодержащей жидкостью пропитывается только девитализированная пульпа, происходит ее мумификация, поэтому неприемлемо сокращать количество посещений и пропускать какой-либо из этапов данного метода. Впоследствии, уже под постоянной пломбой, воздей­ствие резорцин-формалиновой составляющей пасты на корневую пульпу продол­жается в течение нескольких недель.

После правильно проведенного метода девитальной ампутации при хрони­ческих формах пульпита стабилизируются изменения в периодонте у фуркации корней и восстанавливается рисунок костных балочек.

В многокорневых зубах с начавшейся резорбцией корней проводят девитальную ампутацию пульпы в два посещения. В первое посещение, так же как и при лечении временных моляров со сформированными корнями, вскрывают рог пульпы и на вскрытую точку накладывают девитализирующий препарат на 5-10 дней под временную пломбу (по инструкции).

Во второе посещение ампутируют девитализированную коронковую и устьевую пульпу. На устья каналов накладывают тампон с резорцин-формалиновой смесью (1-2 капли 40% раствора формалина*, резорцин до насыщения или смесь жид­костей от препарата Резодент или Forfenan) на 5-10 мин. Необходимо создать условия, исключающие попадание ротовой жидкости в полость зуба и на тампон со смесью. По окончании воздействия препарата тампон удаляют из полости зуба и на устья каналов накладывают резорцин-формалиновую пасту, или Резодент, или пасту Forfenan. Дно полости зуба перекрывают изолирующей прокладкой. Затем накладывают постоянную пломбу. Данная методика допустима только во времен­ных молярах с резорбирующимися корнями.

Пульпэктомия (экстирпация)

Данный метод применяют при любых формах пульпита во временных зубах со сформированными корнями. Его можно проводить как под анестезией (витальная экстирпация), так и после предварительной девитализации пульпы (девитальная экстирпация). Витальную экстирпацию чаще применяют для лечения различных форм пульпита в однокорневых временных зубах. Девитальную - в многокор­невых, так как временные моляры могут иметь разветвленную систему корневых каналов, и при витальной экстирпации возможна вероятность неполного удаления пульпы, что будет поддерживать воспалительный процесс и может быть очагом хронической инфекции.

Для девитализации применяют препараты, содержащие параформальдегид или триоксиметилен, которые оказывают девитализирующее и слабое мумифицирую­щее воздействие на пульпу (см. «Девитальная ампутация»).

В первое посещение вскрывают рог пульпы и на вскрытую точку накладывают девитализирующий препарат на 5-10 дней под временную пломбу (по инструк­ции). Дальнейшее лечение заключается в удалении некротизированной и муми­фицированной пульпы, механической и медикаментозной обработке и пломбиро­ванию каналов.

При проведении витальной экстирпации удаление воспаленной пульпы зуба, обработку и пломбирование каналов под анестезией проводят в одно посещение.

При механической обработке каналов необходимо учитывать топографиче­ские особенности различных зубов. В однокорневых временных зубах каналы относительно широкие и прямые, в многокорневых - часто узкие, уплощенные по форме просвета, имеют изгибы в ту или иную сторону. При эндодонтической обработке учитывают кривизну корней, чтобы избежать разрушения стенок или бифуркации. Поэтому при эндодонтических манипуляциях проводят предвари­тельное рентгенологическое исследование для определения количества каналов, их формы, длины, проходимости. Даже во временных молярах на рентгенограмме может нечетко определяться просвет канала за счет отложения предентина на его стенках. Во время механической обработки удаляют слабоминерализованный предентин и просвет канала расширяется.

Для полноценной обтурации каналов необходимо удалить слабоминерали­зованный предентина со стенок канала и смазанного слоя, при этом учитывают низкую степень минерализации стенок корня временного зуба, чтобы не допустить перфорации в процессе обработки.

Важную роль отводят медикаментозной антисептической обработке корневых каналов при пульпите. Следует применять препараты широкого и комбинированного действия для полноценной деконтаминации инфицированных каналов: 3% раствор перекиси водорода: 0,02% водный раствор фурацилина; 0.05% раствор хлоргексидина биглюконата: 0,01% раствор мирамистина; 3% раствор гипохлорита натрия).

«Каталюгем» и «Алкасепт» - четвертичные аммониевые соединения, которые помимо антисептического воздействия обладают кровоостанавливающими свой­ствами. Это качество необходимо учитывать при проведении витальной экстирпа­ции, так как после удаления пульпы возможна кровоточивость из канала.

После медикаментозной обработки каналы высушивают бумажными штифтами и обтурируют. Пломбируют каналы временных зубов пастами, которые в период резорбции корней временного зуба рассасываются и не создают препятствий для полноценного физиологического развития подлежащего постоянного зуба: цинк оксид эвгеноловой пастой (порошок окиси цинка и эвгенол): Иодентом (йодоформ, камфора, хлорфенол, наполнитель), Metapex (йодоформ, гидроокись кальция).

Для оценки качества пломбирования проводят рентгенологический контроль. Затем накладывают изолирующую прокладку из СИЦ и постоянную пломбу (рис. 26-6, 26-7).

Рис. 26-6. Рентгенограмма (а) и данные остеоденситометрии (б) зуба 84 до лечения.

Рис- 26-7. Рентгенограмма (а) и данные остеоденситометрии (б) зуба 84 после лечения методом девитальной экстирпации (через 7 мес).

Немедикаментозное лечение

Физиотерапевтические методы лечения при пульпите во временных зубах не применяют.

Хирургическое лечение

Удаляют временный зуб, если до среднего срока его физиологической смены осталось менее года, корни резорбировались на 1/2 и более, имеются рентгенологи­чески выявляемые изменения в периапикальных тканях (по типу гранулирующего периодонтита), при неэффективности зубосохраняющих методов лечения, при развитии осложнений в процессе и после лечения (периодонтит, периостит и др.).

ПРОГНОЗ

Прогноз благоприятный.

Зачаток постоянного зуба продолжает развиваться соответственно возрасту. Физиологическая резорбция корня временного зуба может быть замедлена, такие зубы подлежат удалению в период прорезывания постоянного зуба.

Эффективность лечения ниже при хроническом гангренозном и гипертрофиче­ском пульпите, при изменениях в периапикальных тканях.