Глава 36 Реставрационные технологии, используемые при лечении заболеваний твердых тканей зубов

Минимально инвазивные технологии

M.I.-терапия (Minimal Intervention Treatment - минимально инвазивное лечение), или Minimal Invasive Dentistry — минимально инвазивная стоматология — относительно новый, перспективный и высокотехнологичный подход к профилактике и лечению кариеса зубов у детей и взрослых. Разработка и внедрение данной методи­ки стали возможными в связи с появлением высокоэффективных программ прогнозирования и профилактики кариеса, а также СИЦ и других пломбировочных материалов, образующих химическую связь с тканями зуба и обладающих противокариозным действием, что в ряде случаев дает возможность уменьшить объем иссекаемых тканей зуба.

Концепция минимально инвазивного лечения — профилактическая концепция, в первую очередь, ориентированная на поддержание стоматологического здоровья пациента и минимизацию потребности в применении инвазивных методов лечения кариеса.

На сегодняшний день минимально инвазивные технологии реставрации разрушенных тканей зуба являются актуальными и целесообразными не только у детей, но и у взрослых. Однако интер­претация данного направления в отечественных литературных источниках противоречива, во многих случаях минимально инвазивный подход сводится к использованию ручных инструментов для препарирования твердых тканей либо к использованию опреде­ленных групп реставрационных материалов.

Следует отметить, что основой для развития и использования минимально инвазивных технологий в стоматологии считается концепция минимальной интервенции, предложенная G.J. Mount в 1998 г.

Основные положения данной концепции

• Реминерализация пораженных тканей зуба.

• Сокращение количества кариесогенных бактерий для снижения риска дальнейшей деминерализации и образования дефектов.

• Минимальное хирургическое вмешательство в кариозную полость.

• Предпочтение коррекции, а не полной замены реставрации.

• Диспансерное наблюдение.

Минимально инвазивная стоматология — концепция современного этиопатогенетигеского подхода к решению проблемы кариозных поражении твердых тканей зубов.

В основе данной концепции лежат три взаимосвязанных принципа

1. Раннее выявление и оценка факторов риска возникновения кариеса. Этот принцип основан на постулате: для развития кариеса необходимы подвер­женный патогенному воздействию зуб и наличие в зубном налете кариесогенных бактерий, жизнедеятельности которых способствует излишнее потребление в пищу углеводов. Если присутствуют все три перечисленных фактора, то бакте­рии перерабатывают сахар в кислоту, которая вызывает деминерализацию эмали зубов, а впоследствии — образование кариозного дефекта. Природной защитой от этого процесса является слюна, которая смывает с зубов бактерии, остатки пищи, нейтрализует кислоту и обеспечивает реминерализацию эмали.

Данный принцип предусматривает тщательное обследование пациента, выявле­ние неблагоприятных факторов (резистентности эмали, состава и свойств слюны) и сопутствующих заболеваний, способных повышать риск развития кариеса. Особое внимание обращается на образ жизни, рацион питания, индивидуальную гигиену полости рта. Далее в процессе обследования выявляются кариозные пора­жения, а также зубы, подвергающиеся особому риску: недавно прорезавшиеся, имеющие глубокие фиссуры и т.д.

2. Индивидуализированная профилактика кариеса

На основе выявления и анализа потенциальных факторов риска развития кари­еса разрабатывают индивидуализированную систему профилактики. Наиболее часто система профилактики включает:

• рекомендации по изменению пищевого рациона и образа жизни;

• обучение гигиене полости рта, особенно использованию средств индикации зубного налета, реминерализующих и антибактериальных зубных паст и растворов:

• динамическое наблюдение и регулярные осмотры пациента, включающие тестирование на наличие кариесогенных микроорганизмов и оценку свойств слюны:

• профессиональную гигиену полости рта:

• устранение минерального дисбаланса в полости рта путем местного при­менения реминерализующих препаратов;

• герметизацию и защиту фиссур жевательных зубов (особенно недавно прорезавшихся) с использованием СИЦ.

2. 3. Минимально инвазивное пломбирование кариозных поражений био­активными материалами

Процесс пломбирования в соответствии с концепцией минимально инвазивной терапии направлен не только на восстановление зуба, но и на профилактику его повторного поражения кариесом. Это стало возможным благодаря появлению СИЦ - новых пломбировочных материалов, способных выделять активный фтор, обладающих химической адгезией к твердым тканям, что отвечает требованиям программы минимально инвазивного лечения.

Основные принципы минимально инвазивного пломбирования с точки зрения кон­цепции минимально инвазивной терапии.

• Постоянный контроль и активное выявление начальных кариозных пораже­ний позволяют проводить лечение в самых ранних стадиях развития кариоз­ного процесса, а адгезивные свойства современных пломбировочных мате­риалов дают возможность отказаться от формирования обширных полостей, ограничиваясь лишь удалением инфицированных тканей. При этом полость может иметь очень маленькие размеры. Современные материалы и их адге­зивные системы не только обеспечивают надежное краевое прилегание плом­бы. но и предотвращают бактериальную инвазию и развитие «рецидивного» кариеса.

• Появление высокоэффективных реминерализующих составов позволяет эффективно лечить кариозные поражения в виде белых пятен без применения инвазивных методов лечения.

Таким образом, концепция минимально инвазивной терапии отражает тен­денцию перехода от «хирургических» методов лечения кариеса («просверлить и запломбировать») к профилактическим и «терапевтическим» (предупредить, выявить поражение в ранней стадии, запломбировать с минимальным иссечением непораженных тканей). Основной целью минимально инвазивной терапии явля­ется перемещение пациента в группу пониженного риска развития кариеса путем активного выявления возможных причин данного заболевания, нормализации минерального баланса и приоритета профилактических мероприятий.

Показания к широкому внедрению малоинвазивных технологий в детском возрас­те:

• наиболее высокая эффективность превентивных мероприятий:

• настороженное отношение ребенка к лечебным манипуляциям:

• невозможность проведения лечебных манипуляций в амбулаторных условиях в раннем детском возрасте:

• особенности течения кариеса в зубах с незаконченной минерализацией эмали.

Основные принципы минимально инвазивной стоматологии в детском возрасте:

• ранняя диагностика факторов риска, приводящих к возникновению кариеса (этиотропных и патогенетических);

• устранение или сведение к минимуму факторов риска и. как следствие, пре­дотвращение кариеса (воздействие на все звенья этиопатогенеза);

• проведение профилактических мероприятий;

• при неизбежности лечения — применение малоинвазивных методик препари­рования с сохранением максимального количества твердых тканей;

• проведение лечебных мероприятий на фоне профилактических.

Современная концепция минимальной интервенции в стоматологии основы­вается на выявлении подверженных кариесу пациентов и ранней диагностике поражений. Затем предпринимаются профилактические и лечебные мероприятия, а хирургическое вмешательство допускается только при наличии поверхностных полостей. С учетом возможности реминерализации и наличия адгезивных рестав­рационных материалов следует сохранять как можно больше естественных струк­тур зуба, сводя этим к минимуму повреждение тканей. Это логически оправданно, если учесть, что ни один реставрационный материал не может сравниться с эма­лью и дентином по эстетическим и функциональным свойствам и чем больше тка­ней удаляется, тем слабее становится оставшаяся часть. Минимально инвазивное стоматологическое вмешательство невозможно без использования современных методов профилактики кариеса и реминерализации начальных стадий поврежде­ния эмали, и только потом, в градации минимальной интервенции, следует выби­рать методы препарирования и реставрации.

ПОДГОТОВКА КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ К ПЛОМБИРОВАНИЮ

По классификации G.V. Black, сформированная полость должна была иметь очень точную геометрическую форму с плоским дном, острыми внутренними углами и отвесными стенками. «Ласточкин хвост» и другие ретенционные элемен­ты были заимствованы из методик работы плотников по соединению деталей, и сохранение здоровых тканей зуба имело второстепенное значение. Нависающая эмаль подлежала удалению, поскольку была ослаблена и разрушалась при конденсации амальгамы и чрезмерных окклюзионных нагрузках, а границы пломбы должны были находиться в зоне, свободной от кариеса. Применение ручных инструментов для завершения формирования полости было обязательным, чтобы достичь требовавшейся точности. Основным принципом препарирования счита­лось «extension for prevention», то есть профилактическое расширение кариозной полости (увеличение границ полости за счет иссечения интактных участков зуба, чувствительных к кариесу, до кариесрезистентных зон). Формы полостей были стандартизованы, н здоровая естественная зубная ткань приносилась в жертву гео­метрическому совершенству в целях предупреждения возможных рецидивов.

Метод «биологической целесообразности по И.Г. Лукомскому (1948) и его модификация по СИ. Вайс (1964). предусматривающие щадящее отношение к непораженным тканям зуба, не имел широкого распространения в практике ввиду отсутствия эффективных пломбировочных материалов и недолговечности пломб.

В современной стоматологии формирование полостей должно подчиняться главном) принципу: «prevention of extension» — границы отпрепарированной поло­сти должны максимально соответствовать размерам кариозного поражения, сле­дует сохранять здоровые ткани.

Ранее для широкого внедрения такого принципа препарирования существовал ряд препятствий.

• Низкий уровень первичной диагностики — зачастую врач выявлял полость, когда степень разрушения была уже весьма значительной.

• Недостаточность технических возможностей инструментов для препарирова­ния и средств контроля удаления некротизированных тканей.

• Отсутствие адгезии у существовавших ранее пломбировочных материалов, фиксация материала в полости только за счет механической ретенции.

Использование современных методов диагностики и лечения кариеса позволяет врачу в своей повседневной практике следовать концепции минимальной интер­венции. проводить минимально инвазивное вмешательство, что особенно важно для детской практики.

Таким образом, внедрение в практику детского стоматолога минимально инва­зивных технологий включает:

• акцент на профилактические мероприятия (см. главу «Профилактические материалы»);

• использование современных методов диагностики (позволяет выявлять пора­жения твердых тканей зубов в более ранних стадиях и минимизировать слу­чаи оперативного вмешательства, а также расширяет использование реминерализирующих методик);

• расширение спектра используемых методов препарирования (для подбора наиболее адекватной техники обработки в каждой клинической ситуации):

• применение современных адгезивных реставрационных материалов (дает возможность максимально щадить ткани зуба при препарировании, так как повышается ретенционная способность материала в полости, а дополнитель­ные травматичные для здоровых тканей пункты фиксации не требуются).

МЕТОДЫ ПРЕПАРИРОВАНИЯ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ

Этапы препарирования кариозных полостей:

• обезболивание;

• раскрытие кариозной полости:

• максимальное удаление патологически измененных тканей зуба:

• более полное сохранение интактных тканей зуба;

• иссечение эмали, лишенной подлежащего дентина (по показаниям);

• формирование полости:

• финишная обработка полости.

Перечисленные этапы считаются едиными для всех методов препарирования и не зависят от выбранной техники обработки полости.

Сформированная полость включает следующие элементы:

• дно - внутренняя поверхность полости, которая прилежит к пульпарной камере;

• стенки — внутренние поверхности полости, которые располагаются под углом к дну:

• край — участок соединения стенок полости с наружной поверхностью зуба;

• углы - участок соединения стенок полости и дна.

В настоящее время, особенно в детской практике, внимание многих исследова­телей и врачей обращено к поиску методов препарирования кариозных полостей, позволяющих избежать применения традиционных вращающихся инструментов. Такой поиск обусловлен рядом причин.

• Необходимостью минимизировать вмешательство в здоровые ткани зуба.

- Во временных зубах - анатомические особенности строения (размер коронковой части, толщина эмали и дентина, форма экватора, топография полости зуба) определяют пределы формирования полости.

- В постоянных ненормированных зубах - тактика лечения должна стро­иться с учетом длительности последующего существования реставрации, так как молодой возраст пациента предполагает необходимость прогноза для восстановленного зуба на больший промежуток времени, чем. к при­меру. у пожилых пациентов.

• Высокой распространенностью стоматофобии у детей и более яркими спосо­бами ее выражения, чем у взрослых пациентов. Если при лечении взрослого пациента врач может рассчитывать, что пациент сам справится со своими эмоциями, то при лечении ребенка самому врачу приходится искать способы компенсации данного психологического состояния.

Таким образом, на сегодняшний день в практике детского стоматолога применяют следующие методы препарирования кариозных полостей.

• Традиционный с использованием вращающихся инструментов.

• Альтернативные.

• С помощью ручных инструментов.

• Химико-механический;

• Аппаратурные:

лазерный;

воздушно-кинетический.

Традиционное препарирование вращающимися инструментами

Традиционное препарирование вращающимися инструментами в детской прак­тике на сегодняшний день является наиболее распространенным и надежным спо­собом удаления некротизированных тканей и подготовки полости к реставрации. Наиболее распространена обработка полости алмазными борами на турбинных наконечниках, но также широко применяются твердосплавные боры как для тур­бинного наконечника, так и для микромотора.

Традиционные вращающиеся режущие инструменты (сейчас достигли высо­ких уровня и точности) представлены борами из мягкой стали, твердосплав­ными карбидными борами и борами с алмазным напылением различной зер­нистости.

Стоматологигеские боры состоят из следующих элементов :

• рабочей части: диаметр, форма, материал;

• шейки: диаметр, длина;

• стержня: диаметр, длина;

• хвостовика: для турбинного наконечника, углового, прямого микромотора.

Классификация International Organization for Standardization

На сегодняшний день единой для боров считается классификация ISO. Код по ISO включает 6 групп цифр.

• 1 - тип инструмента (алмазный, твердосплавный, стальной).

• 2 - тип хвостовика (3 — турбинный. 2 — угловой. 1 — прямой).

• 3 - общая длина.

• 4 - форма рабочей части.

• 5 — диаметр рабочих частиц / количество граней.

При изготовлении алмазных инструментов используют пять видов алмазных порошков в зависимости от размера алмазных частиц:

• 544 - черное кольцо - сверхгрубая (181 µm) зернистость напыления;

• 534 - зеленое кольцо - грубая (151 µm);

• 524 - без кольца (или синее) - средняя (107-126 µm);

• 514 - красное кольцо - мелкая (40 µm);

• 504 - желтое кольцо - сверхмелкая (20 µm).

Кодировка твердосплавных инструментов более сложная и зависит не только от количества режущих граней (от 6 до 32), но и от их направления, наличия дополнительных канавок и других показателей.

• 6 - диаметр рабочей части: максимальный диаметр рабочей части в 1/10 мм. например 012 — 1.2 мм.

Вращающиеся режущие инструменты

Традиционные вращающиеся режущие инструменты изначально были ручны­ми. а препарирование - очень медленным. Электрический мотор, позволявший достигать 2000 в минуту при использовании мягких стальных боров, стал основ- ным оборудованием и применялся вплоть до конца 40-х гг. Увеличение количества оборотов за счет конструкции наконечника, а также внедрение водяного и воз­душного охлаждения и смазочных средств привели к значительному совершен­ствованию технологий в 50-х гг. В начале 60-х гг. применение воздушного ротора значительно увеличило скорость вращения боров, и сегодня 400 000 оборотов в минуту является предельной скоростью. Сейчас в зависимости от скорости враще­ния выделяют 3 группы (каждая имеет свои показания к применению).

Низкоскоростные боры — 500-5000 оборотов в минуту. В этих скоростных пределах рекомендовано применение стальных боров с водо-воздушным охлаж­дением. Без него видимость лучше, но препарирование с водо-воздушным охлаж­дением происходит быстрее и чище. Диаметр стальных боров может варьировать от 3.0 до 0.5 мм; размер подбирается в зависимости от поставленной задачи. Цель заключается в удалении кариозного поражения, создании ретенционных конфигу­раций. установке штифтов, формировании бороздок и углублений, а также вклю­чает все стадии полирования вплоть до финишной обработки.

Средние высокоскоростные боры — 30 000-120 000 оборотов в минуту. Алмазные боры со средней и мелкой зернистостью наиболее эффективны при использовании данных скоростей вращения, а применение водяного спрея абсо­лютно необходимо. Использование только воздушного охлаждения допустимо только в течение коротких отрезков времени для улучшения видимости, но препа­рирование с водо-воздушным охлаждением происходит быстрее. Твердосплавные карбидные боры на этих скоростях начинают вибрировать и могут вызвать появ­ление микротрещин в эмали. Стальные боры при такой скорости вообще не будут препарировать.

Сверхвысокоскоростные боры - 250 000-450 000 оборотов в минуту. Твердосплавные боры из карбида вольфрама более эффективны в этом диапазо­не, но алмазные боры тоже применяют. Водо-воздушное охлаждение абсолютно необходимо; постоянное применение обильного водяного охлаждения позволяет контролировать температуру. Твердосплавные боры из карбида вольфрама очень гладко препарируют дентин при условии, если на них нет сколов и они правильно отцентрированы. Они также позволяют хорошо оформить край эмали, однако сле­дует заметить, что более гладким получается эмалевый край со стороны рабочего отверстия вхождения бора в полость, а вот в области выхода из полости эмаль может скалываться. Такие боры используются преимущественно для препари­рования стенок, их лучше не применять для прохождения эмали при первичных поражениях. Они также хорошо подходят для разрезания старых металлических конструкций. У алмазных боров более широкий спектр применения (зависит от выбранной зернистости напыления), а жесткий режущий край отдает им предпо­чтение при препарировании первичных очагов поражения или удалении избытка эмали как со стороны входного отверстия, так и в области выхода бора за пределы тканей зуба. Диаметр боров этой скоростной группы варьирует от 2.0 до 0.5 мм. Первичный доступ к большинству поражений, препарирование твердых тканей коронковой части зуба под реставрации и удаление старых реставраций лучше всего проводить с применением боров этого скоростного диапазона. Однако тактильная чувствительность сводится к минимуму и возможно чрезмерное препарирование, особенно если ограничен визуальный контроль. Используют эти скорости вращения только при удалении значительных объемов твердых тканей затем для окончательной обработки полости переходят на среднюю скорость вращения. Струя воды является наиболее эффективным охлаждающим агентом, однако ее воздействие может «экранироваться» в труднодоступных участках. Поэтому комбинированный водо-воздушный поток считают наиболее предпочтительным охлаждающим фактором при работе на высоких оборотах, а также его применяют и на низких скоростях вращения. Выбор правильного бора для соответствующего этапа препарирования — очень важный момент, поскольку ни один из трех типов инструментов не является универсальным и имеет свое четкое предназначение.

Стальные боры - первые ротационные инструменты с момента их изобретения (более 100 лет назад) - до сих пор применяются для удаления тканей, пораженных кариесом, и создания дополнительных ретенционных пунктов в дентине на низких скоростях вращения - до 5000 оборотов в минуту. Обычно каждый бор имеет восемь режущих граней, а иногда эти грани снабжены дополнитель­ными режущими зубьями, что облегчает удаление дентина и кариозных очагов. Однако это делает их достаточно хрупкими и ломкими, поэтому такие боры недолговечны и срок их применения весьма ограничен. Небольшой шаровидный стальной бор со скоростью вращения около 2000 оборотов в минуту - инстру­мент выбора для удаления инфицированного дентина в пределах первичной полости в целях обнажения плотного дентина и создания условий для надежной адгезии и герметизации полости. Отмечают интересный факт: при удалении инфицированного дентина бором или ручным инструментом болевая реакция отсутствует, и поэтому местная анестезия обычно не требуется, а возникнове­ние болевой реакции является индикатором избыточного расширения полости. Стальные боры также эффективны при формировании дополнительных ретен­ционных бороздок и углублений и для большинства полировочных процедур, но скорость вращения должна быть низкой, чтобы свести к минимуму проблемы, вызванные перегревом.

Твердосплавные боры из карбида вольфрама. В связи с изобретением высо­коскоростных наконечников появилась необходимость создания более прочных стальных боров, которые могли бы выдерживать возросшую нагрузку и были бы более долговечны. Твердосплавные боры из карбида вольфрама устанавливают только в отцентрированный наконечник с фрикционным зажимом, так как они эффективно препарируют только на высоких скоростях вращения. Фактически они не обладают режущей способностью на скоростях до 100 000 оборотов в минуту и становятся наиболее эффективны при скоростях свыше 300 000 оборотов в мину­ту. В последние годы одной из основных тенденций в модификации боров этой группы стало увеличение числа режущих граней, а также изменение угла грани. Обычный бор имеет 6 режущих граней и отрицательный угол прилегания, чтобы обеспечить лучшую поддержку режущего края. По той же причине они имеют и радиальные зазоры. Они хорошо разрезают металл и дентин, но могут форми­ровать микротрещины в эмали, нарушающие прочность краевого прилегания. Вероятно, только абсолютно новые боры являются действительно концентриче­скими. поскольку любая утрата целостности режущего края, даже отдельно зубца, нарушает баланс, и только каждая третья или четвертая грань будет действительно контактировать с зубом и удалять часть твердых тканей. Это означает, что срок клинического использования боров на самом деле очень ограничен. Однако твер­досплавные боры из карбида вольфрама с числом режущих граней, увеличенным до 12 и более, очень эффективны при полировании.

Алмазные боры. Алмаз в большей степени стачивает твердые структуры зуба, чем режет или расщепляет их. Именно поэтому использование алмазного бора эффективно в широком диапазоне скоростных режимов вращения. Такой бор «едко скалывает или ломает ткани зуба и редко ломается сам. Алмазные боры при- меняют для обработки твердых материалов, таких как эмаль и керамика, в то же время мелкозернистые боры прекрасно препарируют эмаль и дентин при оконча­тельной обработке. Изначально алмазные боры были покрыты крупными части­цами алмазной крошки и показатель шероховатости обработанной поверхности составлял около 50 µm. За последнее время произошли значительные изменения в методиках нанесения частиц алмаза на металл рабочей части бора, что позволило улучшить качество напыления и удлинить срок их клинической службы. Большой размер частиц алмаза позволяет быстро удалять эмаль и дентин, но оставляет поверхность шероховатой. Маленькие частицы оставляют мелкие насечки, и в настоящее время получают поверхность с индексом шероховатости 4 ига. Степень зернистости напыления выбирается в соответствии с поставленной задачей. Сила адгезии значительно возрастает, если поверхность гладкая, и обязательным прави­лом должна стать окончательная обработка всех краев полости мелкозернистыми алмазными борами с напылением 25 µm и меньше при скорости вращения около 40 000 оборотов в минуту. Вероятно, самым большим риском применения ротаци­онных инструментов является возможность неоправданно избыточного удаления твердых тканей. Чем выше скорость вращения бора, тем ниже тактильная чув­ствительность и тем больший объем эмали может быть удален случайно. Опасно использовать турбинный наконечник и сверхвысокие скорости вращения для окончательной обработки контуров полости вследствие высокой скорости удале­ния тканей. Очевидно, что чем больше полость, тем слабее оставшиеся структуры зуба и в подобной ситуации один из основополагающих принципов концепции минимальной инвазивной терапии просто утрачивается. Сверхвысокие скорости вращения боров применяют только для удаления старых реставраций и больших объемов твердых тканей на первых этапах препарирования полостей III степени поражения и более. Применение боров средней высокоскоростной группы очень продуктивно, поскольку сохраняется достаточная тактильная чувствительность при той же эффективности удаления твердых тканей. При скорости вращения 100 ООО оборотов в минуту доступ к поражению осуществляется быстро, с мини­мальной вибрацией, без дискомфорта, а также с максимальным контролем над глубиной проникновения и расширения. Применяя мелкозернистый алмазный бор при 30 000 - 60 000 оборотов в минуту, можно с высокой точностью оформил» правильный скос эмалевого края.

Рекомендации по применению

• Для предотвращения повреждения естественных зубов, а также ранее постав­ленных пломб необходимо достаточное водное охлаждение вращающегося инструмента. Рекомендуют использовать турбинный и скоростной угло­вой наконечник или угловой наконечник с тремя отверстиями для подачи охлаждающей жидкости, чтобы достаточно охлаждалось все рабочее поле. Минимально достаточной для охлаждения рабочего поля при скорости вра­щения инструмента более 1500 оборотов в минуту считается подача 50 мл охлаждающей жидкости в минуту.

• Подача на рабочее поле охлаждающей жидкости должна сопровождаться корректной эвакуацией ее избытков, так как при слишком быстрой эвакуа­ции охлаждающая жидкость не будет достаточно смачивать обрабатываемую поверхность, что может привести к разогреву последней.

• Поврежденные, согнутые или потерявшие центровку инструменты сразу же отсортировывают и больше не используют.

• Сила давления на инструмент должна быть в пределах 0.2-0.5 Н, поэтому нельзя применять слишком большие усилия, особенно при работе с турбин­ными (FG) инструментами. Рекомендуют прерывистый, нефорсированный тип работы: это имеет решающее значение для увеличения длительности использования инструмента.

• Следует избегать работы инструментом «в перекос». Дезинфекция и стерилизация. Промывают инструменты под проточной водой затем просушивают их. после чего стерилизуют в автоклаве при 134 'С/1,1 бар в течение 20 мин.

Препарирование ручными инструментами

Атравматичное реставрационное лечение

Метод ART был разработан в 80-х гг. XX в. Jo Frencken и рекомендован ВОЗ как метод социально-ориентированной стоматологии. В 2004 г. Американская ассо­циация детских стоматологов признала неадекватным термин «атравматическая реставрация», так как при использовании ручных инструментов для обработки твердых тканей зубов зачастую отмечаются значительные сколы здоровой эмали. Именно поэтому метод переименовали в «альтернативную реставрацию» при сохранении аббревиатуры ART.

Главные принципы:

• удаление кариозных тканей зуба с использованием только ручных инструмен­тов:

• восстановление полости пломбировочным материалом, обладающим адгези­ей к тканям зуба.

В настоящее время ART-метод подразумевает использование СИЦ в качестве пломбировочных материалов.

Преимущества

• Доступность стоматологического лечения для всех социальных групп.

• Использование биологического подхода, который требует минимальной подготовки полости, сохраняет интактные ткани зуба и причиняет меньшую травму.

• Низкая себестоимость ручных инструментов по сравнению с традиционным стоматологическим оборудованием.

• Ограничение боли, которая сводит потребность в местной анестезии к мини­муму и уменьшает психологическую травму.

• Упрощенный контроль инфекции (ручные инструменты легче очищать и сте­рилизовать после каждого пациента).

По этим причинам ART-метод обеспечивает профилактическую и лечебную обработку в одной процедуре.

Показания

Метод применяют для лечения неосложненных форм кариеса следующей лока­лизации.

• Ямки и фиссуры на окклюзионных поверхностях премоляров и моляров.

• Ямки на язычных поверхностях верхних резцов.

• Щечные и язычные борозды моляров.

• Щечные и язычные поверхности всех зубов в пришеечной области.

• Контактные поверхности резцов.

• Сочетанное поражение окклюзионной и контактной поверхности премоляров и моляров.

• Сочетанное поражение окклюзионной и вестибулярной / оральной поверх­ности премоляров и моляров.

• Сочетанное поражение контактной и вестибулярной / оральной поверхности передних зубов.

Противопоказания

• Клинические признаки воспаления пульпы и периапикальных тканей зуба.

• Очевидная кариозная полость при отсутствии доступа для ручных инструментов.

За счет технических особенностей ART-метод используется не только в условиях клиники, но и для лечения в «домашних» условиях. Метод считают предпочтительным для лечения пациентов с ограниченными умственными и физическими возможностями, в удаленных регионах и в школах, где отсутствует стоматологическое оборудование. За счет минимизации неприятных ощущений его рекомендуют для лечения пациентов с выраженными клиническими проявлениями стоматофобии.

Необходимые инструменты

• Зеркало — используют для отражения света на область операции, косвенного рассмотрения полости, отодвигания щеки или языка по мере необходимости.

• Зонд — используют для обнаружения мягкого кариозного дентина. Нельзя прикладывать к инструменту усилие при исследовании маленьких кариозных повреждений, чтобы не разрушить поверхность зуба. Также осторожно про­водят зондирование в глубоких полостях, где возможно повреждение пульпы.

• Пинцет.

• Экскаватор — используют для удаления мягкого кариозного дентина.

• Зубной топор — используют для расширения входа в полость, срезания нави­сающих краев эмали и кариозно-измененной эмали после удаления кариозно­го дентина. Ширина лезвия инструмента приблизительно 1 мм.

• Гладилка — инструмент похож на привычную двустороннюю гладилку, однако один его конец сильно заострен и напоминает таковой резчика. Этот симме­тричный инструмент выполняет две функции: тупым концом вносят материал в подготовленную полость, острым - удаляют излишки материала и форми­руют пломбу.

Принципы препарирования. Сначала экскаватором удаляют размягченный ден­тин), затем зубным топором скалываются нависающие края эмали, после чего маленьким экскаватором обрабатывают дентинно-эмалевую границу. Этим метод ART отличается от традиционного препарирова­ния, при котором сначала обрабатывают эмаль, а потом дентин. Необходимо удо­стовериться, что зуб сохранен сухим в течение замешивания материала. В случае необходимости следует заменить ватные тампоны.

После того как полость обработана, промыта и высушена, можно начинать смешивать СИЦ. Материал вносится в полость маленькими порциями, используя тупой конец гладилки, чтобы внутри материала не оставались воздушные пузырь­ки. Далее утрамбовывается круглой поверхностью среднего экскаватора. Нужно поместить дополнительный материал по смежным ямкам и фиссурам. На перчатке указательного пальца растирается небольшое количество вазелина и подушечкой пальца вдавливается полимеризующийся материал вглубь полости. Этот прием называют «техника давления пальцем» (press-finger technique). Палец удаляется боком через несколько секунд. Время от начала смешивания до удаления пальца должно быть не больше одной минуты.

Излишки материала перемещаются надавливанием пальца к склонам бугров. Быстро и тщательно удаляются излишки средним или большим экскаватором. Необходимо поддерживать сухость выполненной реставрации. Через 1-2 мин (в зависимости от климатических условий) проверяют окклюзию. На восстановлен­ном зубе помещают артикуляционную бумагу. Высота пломбы может быть скор­ректирована по прикусу с помощью острого конца гладилки. Пломба покрывается новым слоем вазелина, удаляются ватные валики. После процедуры пациенту не следует принимать пищу в течение 1 часа.

Не подлежит сомнению, что щадящее отношение к здоровым тканям зуба не находится в прямой зависимости от выбора метода препарирования твердых тка­ней. а зависит от понимания врачом границ необходимого иссечения.

На рисунке 36-5 представлен пример применения ART-техники при лечении кариеса временного зуба.

Метод минимального препарирования

Метод минимального препарирования представляет модификацию методики ART. Поскольку нет единой терминологии, в некоторых публикациях его ошибочно называют минимально инвазивной терапией кариеса.

Лечение данным методом проводится по аналогии с ART-методикой. но для препарирования полости используют не только ручные инструменты, но и борма­шину.

Лечение проводят как без анестезии, так и с инъекционным обезболиванием. Вопрос о целесообразности анестезии решается врачом индивидуально с учетом конкретной клинической ситуации.

При раскрытии полости борами или эмалевыми ножами иссекают только деминерализованную эмаль, оставляя входное отверстие небольшого размера. Для выполнения данной манипуляции используются либо тонкие фиссурные или конусовидные боры с алмазным покрытием рабочей части, либо эмалевые ножи.

Затем в полость вводят шаровидный бор или экскаватор и тщательно удаляют весь размягченный дентин. При этом сохраняют, насколько возможно, эмаль по краям полости, даже не имеющую подлежащего дентина. В результате, так же как и при ART-методике, получают полость грушевидной формы с небольшим входным отверстием.

Таким образом, ART-метод и метод минимального препарирования основыва­ются на сходных принципах, схемы их проведения отличаются только уровнем материально-технической обеспеченности и применением или неприменением бормашины. Отличие метода минимального препарирования от традиционных методик препарирования, основанных на методе биологической целесообраз­ности, заключается в основном в окончательной форме полости (резко суженное входное отверстие).

Преимущества ART-метода и метода минимального препарирования при лечении кариеса зубов

• Универсальность и доступность: применяют как при отсутствии оборудова­ния, водоснабжения, электроэнергии, так и в условиях специализированных стоматологических клиник и частных стоматологических кабинетов.

• Минимальное иссечение здоровых тканей.

• Минимизация болевых ощущений: в большинстве случаев нет необходимости в инъекционной анестезии.

• Создание у ребенка, испытывающего страх перед «сверлением зубов», пози­тивного отношения к лечению, обеспечение мотивации к последующим обра­щениям к врачу-стоматологу.

• Не требуют сложного и дорогостоящего оборудования.

• Низкая себестоимость.

Рис. 36-5. Пациент А., 5 лет: а - зуб 53 ранее лечен методом серебрения. При осмотре выявлено наличие некротизированного размягченного дентина; б — проведено препарирование твердых тка­ней зуба ручными инструментами до достижения плотных тканей, затем выполнена антисептическая обработка 0,2% раствором хлоргексидина; в - реставрация зуба 53 СИЦ, полировка вращающимися инструментами.

Методы ART и минимального препарирования рассматривают как первый этап отсроченного пломбирования, или двухэтапной «сэндвича-техники. Второй этап лечения (окончательную реставрацию) проводят после созревания твердых тканей постоянных зубов или после того, как появится возможность адекватного препарирования (как правило, связана с взрослением ребенка). При этом удаляют верхний слой СИЦ. соответствующий толщине эмали, и нависающие края эмали, с помощью детектора кариеса оценивают наличие или отсутствие рецидивного кариеса и производят постоянное пломбирование композиционным материалом.

Без сомнения, и ART-метод, и метод минимального препарирования недоста­точно надежны с точки зрения предупреждения рецидивного кариеса, однако их применение вполне оправданно не только у детей, но и у взрослых в следующих случаях:

• при лечении кариеса зубов в условиях, исключающих применение «компо­зитных технологий» (в школьных стоматологических кабинетах; на выездной санационной работе; в стоматологических кабинетах, не имеющих соответ­ствующего оснащения);

• пациентов, испытывающих непреодолимый страх перед бормашиной:

• физически немощных и умственно отсталых людей;

• пациентов старческого возраста;

• пациентов с тяжелой общесоматической патологией.

Следует подчеркнуть, что ART-метод и метод минимального препарирования эффективны только при соблюдении ряда технологических правил и медицинских подходов, поэтому при их проведении следует руководствоваться следующими принципами.

• Обязательным условием эффективности лечения является тщательное уда­ление всего пораженного дентина. Учитывая особенности строения твердых тканей зубов у детей (низкую степень минерализации, наличие широких дентинных канальцев), важно дифференцировать необратимо измененный, инфицированный дентин от слабоминерализованного интактного дентина постоянных зубов на этапе незавершенной минерализации твердых тканей.

• Сформированная полость должна иметь грушевидную форму с минималь­ным размером входного отверстия. Необходимость соблюдения данного условия диктуется тем, что прочностные характеристики СИЦ (прочность на изгиб и устойчивость к истиранию) недостаточны для обеспечения дли­тельного сохранения целостности пломбы. Эмаль зуба с этой точки зрения гораздо прочнее и долговечнее. Установлено, что чем меньше входное отверстие полости, тем дольше прослужит пломба. СИЦ. имеющий высокую прочность на сжатие и показатель эластичности, близкий к таковой дентина, в данном случае не только предупреждает развитие рецидивного кариеса, но и выполняет функцию опоры для участков эмали, не имеющих подлежащего дентина.

• Пломбирование полости проводят классическим стеклоиономером, так как только данная группа пломбировочных материалов выделяет в окружающую среду фтор в кариесстатических количествах, не требует применения «компо­зитных» технологий (в первую очередь абсолютной сухости операционного поля), обладает химической адгезией к тканям зуба. Лучше всего использо­вать специально разработанные для этих целей упрочненные конденсируемые СИЦ: «Ketak-Molar Easy Mix» (ЗМ ESPE), «Ionofii Molar» (VOCO), «Fuji IX GP» (GC), «ChemFlex» (Dentsply), «Дентис APT» (СтомаДент).

• ART-метод и метод минимального препарирования эффективны при лечении небольших и неглубоких кариозных полостей I класса по Блэку в постоянных зубах, полостей I. III и V класса - во временных (рис 36-6). При глубоких кариозных полостях, а также полостях, в которых пломба испытывает значи­тельные нагрузки на изгиб и скручивание (II и IV класс по Блэку), применение данного метода нецелесообразно.

• Следует иметь в виду, что, с медицинской точки зрения. ART-методика и метод минимального препарирования представляют, скорее, симптоматиче­ское, паллиативное лечение. После их проведения сохраняется высокий риск развития не только рецидивного кариеса, но и кариозного поражения фиссур. прилежащих к пломбе.

• При наличии финансовых, материально-технических и организационных возможностей (как уже отмечалось выше) предпочтительнее комплексное лечение кариеса. Оно включает полноценное препарирование полости и пломбирование ее стеклоиономером в комбинации со светоотверждаемыми композитами, профилактическое запечатывание всех фиссур в условиях абсолютной сухости полости, обеспеченной применением коффердама, аспирационной системы и работы «в четыре руки» с последующим диспансерным наблюдением и проведением комплекса адекватных индивидуализированных профилактических мероприятий.

Рис. 36-6. Пациент Б., 4 года. Диагноз: кариес дентина (зуб 85): а - проведено удаление нависаю­щих краев эмали алмазным бором; б - после раскрытия кариозной полости размягченный дентин удален экскаватором; в - проведены антисептическая обработка и реставрация стеклоиономерным цементом (СИЦ).

Химико-механическая обработка

Данный метод используют для удаления патологически измененного дентина (табл. 36-1). Для удаления патологически измененной эмали используют тради­ционный метод.

На сегодняшний день на рынке стоматологической продукции представлены следующие гели для химико-механической обработки: «Carisohv» (MediTeam) и «Кариклинз» (ВладМиВа). В их состав входят 1% гипохлорит натрия, аминокис­лоты (лейцин, лизин, глютаминовая кислота), гелевая основа, карбоксиметилцеллюлоза, натрия хлорид, натрия гидрооксид (рН=11).

Принцип действия

• NaOCl обладает протеолитической активностью, при температуре 20-22С эффективно разрушает органические субстанции.

• Свободный хлор разрушает денатурированный коллаген (повреждается струк­тура волокон).

• Входящие в состав геля аминокислоты связывают определенные молекуляр­ные участки кариозного дентина.

• Аминокислоты устраняют токсическое влияние гипохлорита на здоровые ткани.

• Создается граница между поврежденным и здоровым дентином.

Дополнительно добавляют красящее вещество, которое маркирует кариозный дентин и таким образом обеспечивает полноту удаления.

Для повышения вязкости применяют гелеподобные субстанции. Эта вязкость, согласно данным изготовителя, уменьшает количество промывной жидкости и точную возможность применения.

Гель состоит из 2 компонентов:

• 1-й компонент - красный гель, содержащий аминокислоты (глутаминовую кислоту, лейцин, лизин), хлорид натрия, эритроцин (Е127В), карбоксиметил-целлюлозу, гидроксид натрия (рН-11) и дистиллированную воду:

• 2-й компонент - прозрачная жидкость, состоящая из 1% гипохлорита натрия, ATL-K.

Таблица 36-1. Алгоритм действий проведения химико-механического метода

№	Задача	Действие	Материал
1	Обеспечение доступа к некротизированному дентину	Препарирование краев эмали, нависающих над дентином	Вращающийся инструмент
2	Изоляция от слюны, ретракция десневого края	Наложение кофердама, введение в десневую борозду ретракционной нити	Робердам, кофердам, ретракционная нить
3	Размягчение некротизированного дентина	Нанесение на поврежденную поверхность растворяющего состава	Используемый гель
4	Удаление некротизированного дентина	Выскабливание кариозной полости ручными инструментами	Ручные инструменты
5	Контроль над удалением некротизированных тканей	Зондирование, использование кариес-детекторов	Зонд, кариес-детектор
6	Повторная обработка полости (при необходимости)	См. пункт 3 и 4	См. пункт 3 и 4
7	Восстановление анатомиче­ской формы зуба	Наложение пломбировочного матери­ала в соответствии с классическими принципами реставрации	Пломбировочный материал. диски, шлифовальные головки

Находящиеся в гипохлорите натрия атомы хлора перемещаются на аминогруппы трех аминокислот. При высоком рН каждая аминогруппа связывается с одним атомом хлора. Это снижает активность гипохлорита натрия и замедляет химиче­скую реакцию (направленную на белки, а именно на коллаген кариозной полости). Боковые цепи трех аминокислот имеют разный заряд, что создает электростатическое притяжение полярных и неполярных доменов белка. Таким образом, реакция спонтанно распространяется по белку.

Смешанный гель приблизительно через 20 мин теряет свое кариесрастворяющее действие. С помощью специального ручного инструмента для работы с этими гелями или микрощетки каплю геля наносят на твердую кариозную субстанцию зу6a. Через 20-30 с производят экскавацию пораженного дентина с помощью ручного инструмента, соответствующего величине полости; эти действия повторя­ют до тех пор. пока жидкость при экскавации не станет прозрачной, а зондом не почувствуют твердое дно полости.

Ручные инструменты. Для более эффективного удаления размягченного кариозного дентина используют специально разработанные ручные инструменты. Чаще всего применяют звездообразный наконечник со сферическим внешним контуром. Для тех случаев, когда форма полости не позволяет использовать сферические инструменты, были разработаны плоские наконечники с округлым внешним контуром. Для кариеса в месте соединения эмали и дентина предназначе­ны наконечники в виде резца. Звездообразные наконечники могут поворачиваться в полости, другими инструментами чистят в двух направлениях. Звездообразные наконечники удобны также для забора геля из емкости и нанесения на поражен­ный участок зуба.

Инструменты состоят из ручки и сменной рабочей части. При выходе из строя рабочей части нет необходимости менять весь инструмент. Можно также дополнять комплект новыми наконечниками, подходящими к имеющейся ручке.

Инструменты со звездообразными наконечниками многофункциональны и используются для большинства кариозных полостей. Ими можно вычищать в любом направлении и достигать большинства участков поражения. Их применя­ют также для нанесения геля на кариозное поражение. Плоские лопатки удаляют ткань в двух направлениях. Эти наконечники особенно удобны для буккальных и лингвальных поражений, а также для поражений дна полостей. Плоская лопатка несколько шире, чем точечный наконечник, и ее применяют для деитиио- эмалевого сочленения, а также в других труднодоступных зонах. Точечный нако­нечник предназначен для доступа к кариесу дентино-эмалевого сочленения.

На рисунке 36-8 представлен пример применения химико-механического мето­да обработки (Carisolv) при лечении кариеса временного зуба.

Показания и противопоказания к проведению химико-механической обработки аналогичны таковым при выполнении ART-методики (вследствие идентичности принципов этих методов и подходов к ним). Однако существуют некоторые отли­чия.

Применение химико-механической обработки предпочтительней:

• при наличии пигментированных измененных тканей, что свидетельствует об их большей плотности (такие ткани труднее полностью удалить ручными инструментами без предварительного размягчения);

• в затрудненных условиях для фиксации материала, так как по результатам мор­фологического исследования ультраструктуры дентина препараты, используе­мые при химико-механическом методе, эффективно удаляют смазанный слой, что обеспечивает лучшую адгезию пломбировочного материала;

• при декомпенсированном течении кариозного процесса, когда в полости при­сутствуют агрессивные штаммы микроорганизмов (гель имеет рН-11. что обеспечивает его значительную антимикробную активность: после обработки гелем нет необходимости проводить антисептическую обработку полости).

Применение ART-метода предпочтительней:

• при затрудненной кооперации с ребенком (длительность проведения химико- механического метода затрудняет его применение в этих случаях);

• наличии в кариозной полости светлого, влажного, размягченного дентина (его легче удалить единым пластом с помощью экскаватора, чем растворять послойно);

• локализации полостей на нижней челюсти, так как химико-механический метод требует длительной изоляции рабочего поля от слюны, что зачастую бывает затруднительно при лечении зубов нижней челюсти.

Аппаратурные методы препарирования

Лазерное препарирование

Термин «LASER» — аббревиатура от английского названия Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation. Лазеры, добавленные к традиционному стома­тологическому оборудованию, претендуют на новаторскую и престижную роль. В настоящее время наиболее изученным лазером для удаления твердых тканей зуба является эрбиевый лазер (Er:YAG-лазер).

Принцип действия. Главная отличительная особенность системы на базе кри­сталла эрбия состоит в способе разреза тканей, который называется лазерной гидрокинетикой. Гидрокинетика — процесс удаления кальцийсодержащей биологической ткани путем оптимизированного поглощения энергии Er:YAG-лазера мельчайшими частичками воды. Производимая лазером длина волны (2,940 нм) хорошо поглощается водой. Абляция (испарение) твердых тканей зуба проис­ходит в процессе микровзрывов молекул воды. При поглощении энергии лазера происходит мгновенное выпаривание воды со значительным увеличением объема и. в результате, разрушением структур кристаллов гидроксиапатита. Абсорбция энергии происходит только в поверхностном слое, и благодаря тому, что дли­тельность импульса очень короткая, повышение температуры в глубоких слоях твердых тканей зуба практически не наблюдают. Ткань не испаряется полностью, а дробится кг мелкие частицы, при этом не происходит расплавление поверхности, а следовательно, нет термического поражения.

Скорость удаления той или иной ткани зависит от процентного содержания мы. Эмаль содержит значительно меньшее количество воды, чем дентин. Кариозный дентин содержит еще большее количество воды. Следовательно, самой большой абляцией обладает кариозный дентин, а самой слабой — эмаль. При работе лазером на кариозном дентине устанавливается двойной контроль: визу­альный и слуховой. Поскольку кариозная ткань содержит больше воды, звук при ее абляции и при абляции здорового дентина неодинаков и различается на слух.

Преимущества

Важнейшими преимуществами лазерной системы считают отсутствие сма­занного слоя и образование стерильной полости. Исследования, проводимые в течение многих лет в разных странах, свидетельствуют о профилактическом эффекте для эмали и дентина, возникающем после лазерного воздействия. Терапевтическое воздействие EnYAG-лазера способствует фотомодификации эмали, что проявляется ускорением реминерализации и фторирования эмали. По данным А.С. Гуна (1997), полученным при проведении электронной микро­скопии предварительно обработанных лазером кариозных полостей, были выяв­лены участки гиперминерализации эмали. Все это способствует более широкому использованию лазера для обработки кариозных полостей в детском.

Преимущества использования Er:YAG-лазера при обработке твердых тканей зубов:

• психологический комфорт пациента, нередко обусловленный возможностью лечения зубов без анестезии;

• селективное воздействие на кариозный дентин:

• отсутствие микротрещин, ослабляющих ткань зуба;

• улучшение адгезии пломбировочных материалов (вследствие отсутствия сма­занного слоя);

• профилактический эффект фотомодификации эмали;

• использование лазера в стоматологии является мощным маркетинговым средством.

Воздушно-абразивный метод

Воздушная абразия, также известная как микроабразия, - это пескоструйное воздействие с использованием мелких абразивных частиц оксида алюминия в струе воздуха под сильным давлением. Частицы контактируют с поверхностью зуба и стачивают ее.

Обычно чем плотнее ткань, тем эффективнее воздействие, однако применение абразивных порошков с различными размерами частиц позволяет добиваться раз­личных результатов. Эта технология весьма эффективна для раскрытия фиссур. первичного препарирования кариозных поражений в соответствии с концепцией минимальной инвазивной стоматологии и удаления старых композитных рестав­раций. Однако требуется осторожность, поскольку отсутствует тактильный кон­троль над процессом и не исключается возможность избыточного удаления тканей и обнажения дентина.

Преимущества

• Консервативный подход к удалению тканей.

• Обычно не требуется обезболивания.

• Минимальные шум. вибрация и тепловыделение.

Недостатки

• Загрязнение тканей частицами абразива.

• Частицы оксида алюминия могут стать причиной респираторных проблем у пациента и врача.

• Необходимо использовать раббердам и отсос.

• Дорогостоящее оборудование.

• Требуется предварительное обучение.

На рисунке 36-10 представлены этапы применения воздушно-абразивного метода при лечении кариеса дентина постоянного моляра.

Таким образом, в арсенале современного детского врача-стоматолога имеется целый ряд методов препарирования твердых тканей зубов. Выбор метода препа­рирования зависит от значительного количества факторов.

Риc. 36-10. Пациент П., 11 лет. Диагноз: кариес дентина зуба 46: а - состояние зуба до лечения; б - обработка воздушно-абразивным методом; в - состояние после обработки; г — завершающий этап лечения.

Факторы, влияющие на выбор метода препарирования

• Клинические факторы: локализация полости, глубина поражения, сте­пень минерализации твердых тканей, интенсивность кариозного процесса (табл. 36-2).

Таблица 36-2. Сравнительная характеристика различных методов препарирования твердых тканей зуба (Banerfee et аl., 2000)

Метод	Интактная эмаль	Интактный дентин	Кариозная эмаль	Кариозный дентин	Заметки
ART	-		+	++	-
Боры	+++	+++	+++	+++	-
Воздушно-абразивный	+++	+++	++	+	Эффективность зависит от абразивного агента
Ультрасоник	+	+	+	-	Оптимально для препари­рования кариеса корня
Химико-механический	-	-	-	+++	Требует обеспечения доступа к дентину тради­ционным способом
Лазерное препарирование	+	+	+	+	-

• Психологические факторы: возрастная способность ребенка к сотрудничеству, стоматофобия у ребенка или его родителей. Важным психологическим аспек­том выбора метода препарирования является время, которое будет затрачено на обработку кариозной полости. Для маленького пациента хронометраж процедуры имеет очень большое значение. В результате проведенных иссле­дований было установлено, что химико-механический метод — наиболее длительный, что ограничивает его использование у неконтактных детей и при лечении зубов в условиях общего обезболивания.

При выборе метода препарирования кариозной полости детский стоматолог должен учитывать следующие психологические факторы:

• минимизация неприятных ощущений при обработке химико-механическим и ART-методом способствует адаптации детей к стоматологическим мани­пуляциям:

• длительность обработки химико-механическим методом (по сравнению с традиционным и ART-препарированием) ограничивает использование метода у активно неконтактных детей.

• Технические факторы: наличие в клинике специального оборудования.

МЕТОД ИЗБИРАТЕЛЬНОГО СОШЛИФОВЫВАНИЯ

Метод избирательного сошлифовывания эмали (рис. 36-11) применяют при лечении поверхностного кариеса на контактных поверхностях временных резцов в случае, если создание условий для фиксации пломбировочного материала под­разумевает значительную инвазию в здоровые ткани. Сошлифовку выполняют алмазными борами или грубыми полировочными дисками. Пациенту производят аппликации реминерализирующих препаратов и назначают курс реминерализирующей терапии в домашних условиях. Обязательно динамическое наблюдение 1 раз в 3 мес.

Рис. 36-11. Пациент Г., 3 года. Диагноз: кариес дентина 51,61 зубов: а - состояние зубов до лече­ния; б — после сошлифовки; в — обработка реминерализируюцим прераратом; г - состояние зубов через 2 года от начала лечения; д — состояние в полости рта, физиологическая смена временных резцов, прорезывание постоянного резца через 3 года от начала лечения.

ОЗОНОТЕРАПИЯ

Озон (от др.-греч. — «пахну») — аллотропная модификация кислорода, состоя­щая из трехатомных молекул (O3). При нормальных условиях озон - голубой газ. При сжижении превращается в жидкость цвета индиго. В твердом виде представляет собой темно-синие, практически черные кристаллы. Жидкий и твердый озон крайне взрывоопасен. Впервые озон в 1785 г. обнаружил голландский физик М. ван Марум по характерному запаху (свежести) и окислительным свойствам, которые приобре­тает воздух после пропускания через него электрических искр. Впервые в медицине попытки применения озона были предприняты в 1870 г. Однако применение озона в медицинских целях имеет большое число противников, так как активные концен­трации озона могут быть опасны для человеческого организма.

Тем не менее несомненно бактерицидное действие озона: будучи сильным окис­лителем, озон разрушает клеточные мембраны бактерий, в том числе доказано его действие на кариесогенные бактерии Streptococcus mutans и Streptococcus sobrinus. Особенно чувствительна к озону анаэробная микрофлора. Помимо бактерицид­ного действия, озон активизирует органические компоненты твердых тканей зуба, повышая их восприимчивость к реминерализацин.

В детской терапевтической стоматологии озон начали применять недавно, так как не было возможности обезопасить ребенка от вдыхания его повышенных кон­центраций (и развития бронхоспазма).

Появление аппарата HealOzone (Каво) обусловило возможность более широко­го применения озона в стоматологии, так как наконечник аппарата снабжен специ­альной вакуумной насадкой, позволяющей подавать озон только на поверхность зуба, избегая попадания его во вдыхаемый воздух.

Показания

• Профилактика кариеса.

• Лечение кариеса в стадии пятна на доступных поверхностях зуба.

• Лечение трещин эмали.

• Лечение гиперчувствительности.

Относительные противопоказания

• Недоступность поверхности (контактные поверхности зубов).

• Обработка кариозной полости перед пломбированием — свободные радикалы кислорода сохраняются в твердых тканях в течение 14 дней после обработки, что значительно ухудшает адгезию пломбировочного материала.

• Невозможность фиксации головы пациента в стабильном положении на время процедуры (неконтактные дети, неврологические заболевания, связан­ные с тремором).

Противопоказания

• Беременность.

• Бронхиальная астма.

• Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (фавизм).

• Гипертиреондизм.

• Анемия.

• Миастения.

• Кровотечения.

Алгоритм лечения кариеса в стадии пятна

• Тщательное очищение поверхности.

• Обработка озоном в течение 10-40 с.

• Нанесение реминерализирующих гелей сразу после процедуры.

• Домашнее применение реминерализирующих гелей (содержащих соединения кальция, фосфаты и ксилитол).

• Повторный визит для контроля эффективности процедуры.

Недостатки

• Проблема точной фиксации вакуумной насадки к озонируемой поверхности: при нарушении вакуума подача озона прекращается.

• Длительное время, необходимое для фиксации насадки (до 10 мин).

МЕТОД СЕРЕБРЕНИЯ

На сегодняшний день в России при лечении детей широко применяют метод серебрения, основанный на импрегнации патологически измененных твердых тканей раствором нитрата серебра (азотнокислым серебром, ляписом (от лат. lapis — «камень», «адский камень»). В результате взаимодействия препарата с патологически измененными тканями образуются нерастворимые соли серебра, которые придают тканям зуба ярко-черную окраску (рис. 36-12).

Рис. 36-12. Метод серебрения: а — внешний вид зубов непосредственно после проведения метода серебрения; б —внешний вид зубов через 6 мес после серебрения.

Преимущества:

• отсутствие необходимости создавать условия для фиксации пломбировочного материала:

• техническая простота;

• низкая себестоимость.

Недостатки:

• изменение цвета импрегнированных тканей;

• отсутствие замещения удаленных тканей:

• затрудненная ранняя диагностика осложнений.

Авторы данного раздела настоящего руководства считают, что необходимо све­сти к минимуму и далее полностью отказаться от применения нитрата серебра в детской практике.

МЕТОДЫ РЕСТАВРАЦИИ

Задачи реставрации зубов:

• восстановление тканей, поврежденных кариесом;

• предотвращение дальнейших разрушений;

• защита сохранившихся тканей;

• восстановление функции:

• восстановление эстетики (в тех случаях, когда это возможно);

• сохранение жизнеспособности пульпы (если это возможно);

• обеспечение условий для осуществления качественной гигиены полости рта.

Реставрацию нельзя рассматривать как изолированный метод лечения конкрет­ного зуба, она должна быть составной частью комплексного лечения.

Выбор метода реставрации необходимо обосновывать результатами предвари­тельно проведенного соответствующего клинического обследования. Кроме того, следует учитывать ряд ключевых факторов:

• период развития зуба;

• риск развития кариеса;

• уровень гигиены полости рта;

• возможность сотрудничества с родителями и пациентом;

• возможность диспансерного наблюдения.

Реставрационное лечение нельзя осуществлять без составления программы индивидуальной профилактики.

При реставрации временных зубов необходимо учитывать их анатомо-морфологические особенности:

• мезиодистальный диаметр временного моляра больше, чем его цервико- окклюзионная высота;

• щечные и язычные поверхности конвергируют с окклюзионной поверхно­стью;

• слой эмали и дентина временного зуба тоньше, чем у постоянного;

• в пришеечной области эмалевые призмы наклонены к окклюзионной поверх­ности и резко заканчиваются у шейки, тогда как в постоянных зубах они ори­ентированы к десне и постепенно становятся тоньше;

• пульпарная камера во временных зубах пропорционально больше и ближе к поверхности зуба:

• контактная область временных зубов более широкая и плоская, тогда как в постоянных зубах контактный пункт меньше и имеет округлую форму:

• высота клинической коронки временных зубов меньше, что ухудшает условия ретенции реставрации.

Постоянные несформированные зубы также имеют особенности, которые следует учитывать при их реставрации. Такие зубы имеют большую пульпарную камеру и широкие контактные области.

Препарирование полости включает удаление кариеса и патологически изме­ненных тканей в целях обеспечения соответствующих условий для устойчивости, ретенции. Препарирование выполняют с учетом вида и материала последующей реставрации.

Для реставрации зубов у детей используются различные материалы: стекло- иономеры, композиты, компомеры (см. главы «Пломбировочные материалы». «Адгезивные системы»).

Особенности реставрации временных зубов

Временные моляры {кариес раннего детского возраста) см. рис. 36-13.

Сформированный прикус временных зубов (реставрация стеклоиономером) см. рис. 36-14.

Сформированный прикус временных зубов (реставрация компомером) см. рис. 36-15.

Сформированный прикус временных зубов (реставрация композитом) см. рис. 36-16.

Сменный прикус (реставрация стеклоиономером) см. рис. 36-17. Сменный прикус (реставрация композитом) см. рис. 36-18. Реставрация после эндодонтического лечения (стеклоиономером) см. рис. 36-19.

Реставрация после эндодонтического лечения (композитом) см. рис. 36-20. Временные резцы (кариес раннего детского возраста) см. рис. 36-21. Сформированный временный прикус (компомер) см. рис. 36-22. Сформированный временный прикус (композит с классической адгезив­ной системой) см. рис. 36-23.

Сформированный временный прикус (композит с самопротравливающей адгезивной системой) см. рис. 36-24. Реставрация временных зубов с полихромных компомеров см. рис. 36-25. Особенности реставрации постоянных несформированных зубов см. рис. 36-26-36-28).

Рис. 36-13. Пациент Г., 3 года. Диагноз: кариес дентина (зубы 84,85): а - особенностями течения кариозного процесса в раннем детском возрасте являются захват сразу нескольких поверхностей зуба и большая площадь поражения; б — показаны полости, отпрепарированные с поиоивл враща­ющихся инструментов под инфильтрационной анестезией. Особенностью контроля удаления некротизированных тканей считается неэффективность использования кариес-детектора (за счет низкой минерализации происходит окрашивание даже интактного дентина); в - проведено восстановление зубов 84,85 гибридным стеклоиономерным цементом (СИЦ).

Рис. 36-14. Пациент Д., 5 лет. Диагноз: кариес дентина (зубы 84,85): а - кариес дентина; б- пока­заны полости, отпрепарированные с помощью вращающихся инструментов под инфильтрационной анестезией, важный аспект под готовки полости - отказ от формирования ретенционных пунктов при работе с полостями по К классу и формирование округлой, а не ящикообразной полости. В ином случае повышается риск вскрытия пульларной камеры и возникает необходимость эндодонтического вмешательства; в — реставрация зубов 84, 85 стеклоиономерным цементом (СИЦ). Адгезия совре­менных пломбировочных материалов позволяет качественно зафиксировать их и без формирования дополнительных ретенционных пунктов.

Рис. 36-15. Пациент Е., 5,5 лет. Диагноз: кариес дентина (зую 84); а – кариес дентина, б – раскрытие кариозной полости под анестезией, в – окончательно сформированная полость, г – внесение пломбировочного материала, д – шлифовка, коррекция окклюзии, е – результат реставрации 84 зуба компомером.

Рис.36-16. Пациент Ж., 6 лет. Диагноз – кариес дентина (зубы 74,75); а – кариес дентина, б – полости после преперирования под анестезией, в – нанесение слоя лайнингового стеклоиономерного цемента на дно полости в зубе 75, г – результат реставрации 74,75.

Рис. 36-17. Пациент П., 8 лет. Диагноз- кариес дентина (зубы 84,85); а – кариес дентина, физиологическая стираемость бугров временных зубов, б – после препарирования отмечаются отличия плотности твердых тканей временных зубов в сменном прикусе (стенки более плотные, выражена пигментация дентина), в – при моделировании сделана более уплощенная форма, т.к. за счет физиологического стирания бугры и фиссуры менее выражены.

а)

б) в)

г) д) е)

Рис. 36-18. Пациент Н., 9 лет. Диагноз: кариес дентина (зуб 85). компенсированное течение: а- под инфильтрационной анестезией проведены препарирование твердых тканей, протравливание эмали и дентина в терние 15 с; б - обработка кариозной полости адгезивом V поколения, полимеризация, внесение композитного пломбировочного материала; в - вид после полимеризации пломбировочного материала: г - шлифовка,, коррекция окклюзии, полировка; д - покрытие реставрации защитным лаком; е - окончательный вид реставрации зуба 85

Рис. 36-19. Пациент П., 4.5 года. Диагноз: хронический пульпит (зуб 64). кариес дентина (зуб 65): а- состояние до лечения; б — под инфильтрационной анестезией обработана кариозная полость, видно сообщение с полостью зуба; в — удалена коронковая пульпа, произведен гемостаз; г - выполнена пульпотомия в зубе 64 (см. главу «Пульпит временных зубов); д - реставрация зуба 64 и зуба 65 гибридным стеклоиономерным цементом (СИЦ) произведена по следующим причинам: сохранено большое количество твердых тканей (удовлетворительные условия для ретенции мате­риала); учитывались возрастные психологические особенности пациента (детям младшего возраста затруднительно находиться в статической позе за время выполнения композитной реставрации); в зубе 64 дефект твердых тканей находился ниже уровня десневого края (повышенный риск загряз­нения рабочего поля при работе с композитом).

Рис. 36-20. Пациент Д., 4 года. Диагноз: хронический пульпит (зуб 55), кариес эмали (зуб 54): а — отпрепарирована полость в зубе 54. б - вскрыта и раскрыта полость зуба 55, выполнен гемостаз препаратом сульфата железа, на устья каналов наложен цинкоксидэвгемольный цемент; в — цинкоксидэвгенольный цемент (зуб 55) перекрыт прокладкой из гибридного стеклоиоиомерного цемента (СИЦ). Протравливание эмали зубов 55 и 54; г—обработка адгезивом V поколения, зубы восстанов­лены композитом световой полимеризации. Выбор материала для реставрации обусловлен большим объемом пораженных тканей; работой в условиях общего обезболивания (нет необходимости при­нимать во внимание поведенческий фактор пациента); локализацией дефекта на нескольких поверх­ностях зуба (но выше уровня десневого края).

Рис. 36-21. Пациентка Д., 2,5 года. Диагноз кариес эмали (зубы 52,51,61,62): а- кариес эмали; б- после ART-обработки зуба 61 проведена реставрация традиционным стеклоиномерным цементом (СИЦ). Назначен курс реминерализирующей терапии; в - внешний вид зубов 52, 51, 61, 62 после курса реминерализирующей терапии (через 1 мес); г - выраженная убыль кариозных пятен по площади и по интенсивности изменения цвета через 6 мес после начала лечения; д- по семейным обстоятельствам пациентке в течение года не провожалась реминерализирующая терапия, в результате образовались дефекты на месте пятен на зубах 52, 51, 62, однако увеличения площади дефектов не произошло; е - вид после реставрации зубов 52,51 и 62 традиционным СИЦ.

Рис. 36-22. Пациент Т.. 4,5 года. Диагноз: кариес дентина (зубы 51. 61): а - кариес дентина, гингивит. Зубы 51 и 61 ранее лечены методом серебрения; 6 - под инфильтрациониой анестезией проведи ю препарирование твердых тканей; для остановки десневого кровотечения использовалась ретракциожая нить; в - зубы 51 и 61 восстановлены компомером, затем выполнена шлифовка и полировка, г - внешний вид реставрации через 1.5 года: наблюдается образование физиологиче­ских трем и диастем.

Рис. 36-23. Пациент Н., 3 года 10 мес. Диагноз: кариес дентина (зубы 52. 51. 61. 62). перелом коронки зуба 61 вследствие кариеса: а - кариес дентина, перелом коронки; б - под инфильтрационной анестезией проведено препарирование твердых тканей, установлена ретракционная нить, нанесен кондиционер для дентина (малеиновая кислота) на 15 с; в - выполнено восстановление зубов 52. 51. 61 и 62 стеклоиономерным цементом (СИЦ) до дентино-эмалевого соединения; г - тотальное протравливание в течение 20 с; д - нанесена адгезивная система V поколения; е - выполнена реставрация зубов композитным материалом светового отверждения, затем произведена шлифовка и полировка.

Рис. 36-24. Пациент Д., 4 года 11 мес. Диагноз: кариес дентина (зубы 51,52,61.62): а - полгода назад выполнена импрегнация зубов препаратом серебра; б - под инфильтрационной анестезией выполнена некроэктомия эмали и дентина; в — выполнена реставрация композитным материалом с самопротравливающей адгезивной системой; г — результат реставрации через 10 мес.

Рис. 36-25. Пациент А.. 7 лет. Диагноз: кариес дентина (зубы 73,74,75): а - кариес дентина: б - выполнена реставрация полихромными компомерами (вид на фото - спустя 6 мес).

Рис. 36-26. Пациент М., 7 лет 5 мес. Диагноз: кариес дентина (зуб 12): а - проба кариес-детектором положительная: б - под инфильтрационной анестезией выполнена невротомия эмали и дентина шаровидным бором большого размера, во избежание вскрытия пульловой камеры инфицированный дентин удален не полностью: в—дно полости закрыто минеральным триоксидиым агрегатом (МТА); г - выполнена реставрация зуба стеклоиономерным цементом (СИЦ). Плановая замена реставрации по окончании минерализации эмали и дентина. Тактика лечения продиктована стремлением избе­жать вскрытия пульпы; необходимостью обеспечения формирования заместительного дентина под слоем инфицированного дентина и МТА; необходимостью обеспечения дальнейшего алексогенеза.

Рис. 36-27. Пациент Ф., 12 лет 3 мес. Диагноз: кариес эмали (зуб 13), кариес дентина (зубы 12, 11); а - кариес эмали. В настоящее время проходит ортодонтическое лечение на несъемной техни­ке. гигиена неудовлетворительная; б-под инфильтрационной анестезией выполнена некрэктомия эмали И дентина зубов 12 и 11; в - выполнена временная реставрация полостей зубов 12 и 11 сте­клоиономерным цементом (СИЦ); г - результат реставрации зубов 12 и 11 через 12 мес.

Рис. 36-28. Пациент В.. 6 лат 7 мес. Диагноз кариес дентина (зуб 46): а- кариес дентина. б - выполняется поэтапное удаление некротезированной эмали, выявлено инфицирование дентина; е - выполнено частичное удаление некротизированного дентина: г - выполнено полное удаление инфицированного дентина; д - наложение твердеющей про»ладги с гидроокисью калыая на дно полости, где просвечивает рог пульпы; е — выполнена временная реставрация стеклоиономерным цементом (СИЦ).