Глава 15 Лучевые методы

В современной стоматологии детского возраста роль методов лучевого исследования неуклонно возрастает. Этому способствуют значительные достижения науки и практики, а также прогресс в раз­витии рентгеновской, компьютерной техники в течение последних десятилетий. Появление новых методов исследования [цифровой рентгенографии, дентальной объемной томографии (ДОТ), мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ). УЗИ высокого разрешения] привело к пересмотру представлений о диагностике многих заболеваний челюстно-лицевой области у детей и подрост­ков.

Вместе с тем клинико-инструментальное и лабораторное иссле­дования остаются ведущими методами, без учета которых алгоритм и качество других исследований будет менее эффективными.

Тщательный сбор и оценка фактов, касающихся состояния здоро­вья ребенка, весьма ценны в плане выявления патологии ЗЧС.

Помимо правильно собранного анамнеза, тщательного клиниче­ского обследования и грамотного заполнения стоматологической карты, необходимо учитывать анатомо-функциональные особен­ности ЗЧС и организма в целом у детей и подростков в различные периоды развития.

Развитие зубов и челюстей в рентгеновском изображении В развитии временного зуба выделяют следующие периоды:

• внутричелюстное развитие включает в себя закладку зубных зачатков, их формирование и дифференцировку; образование тканей зуба (гистогенез);

• прорезывание;

• формирования корня и периодонта;

• стабилизация;

• рассасывание корней.

Закладка и образование челюстных костей происходят на 5-6 нед гестации. Первые признаки развития зубов появляются на 6-7 нед эмбриогенеза. Поскольку формирование коронок временных зубов происходит во внутриутробном периоде, проследить его по рент­генограммам не представляется возможным.

К моменту рождения у ребенка почти полностью сформированы коронки цен­тральных резцов, в меньшей степени — боковых резцов, половина коронки клы­ков. жевательные поверхности временных моляров и медиально-щечные бугорки первых постоянных моляров. Пришеечная поверхность резцов, вестибулярная, пришеечная и апроксимальная поверхности клыков, язычная поверхность первых временных моляров, а также борозды всех зубов минерализованы не полностью.

После рождения ребенка формирование коронок и корней всех зубов продол­жается. Сроки прорезывания и формирования корней и периодонта временных зубов приведены в табл. 15-1.

Таблица 15-1. Сроки прорезывания, формирования и рассасывания временных зубов

Обозначение зуба	Начало минерализа­ции (внутриутробный период)	Сроки прорезыва­ния, месяцы	Окончание форми­рования кормя	Начало рассасывания корня
51,56, 81,71	4,5 мес внутриутробного развития	6-8	к 2 годам	С 5 года
52,62, 82,72	Тоже	8-12	Тоже	С 6 года
53,63, 83,73	7,5 мес внутриутробного развития	16-20	К 5 годам	С 8 года
54,64, 84,74	Тоже	12-16	К 4 годам	С 7 года
55,65, 85,75	Тоже	20-30	Тоже	Тоже

У новорожденного в каждой челюсти залегает 18 фолликулов (10 времен­ных и 8 постоянных) различной стадии формирования и минерализации. Рентгенологически фолликул зуба выявляется в виде участка разрежения округлой формы с четко выраженным ободком уплотнения, соответствующим кортикаль­ной пластинке по периферии. Контуры коронки будущего зуба прослеживаются лишь с начала процесса минерализации, который начинается от эмале-дентинной границы. С начала развития шейки зуба фолликул вытягивается, постепенно при­ближаясь к краю альвеолярного отростка. Параллельно развитию корня идет образование межзубной перегородки и пародонта. В этот период на рентгенограмме визуализируется фолликул с заложенной в нем коронкой зуба и ростковой зоной. Ростковая зона, имеющая форму сосочка, четко видна в виде участка раз­режения в области формирующегося зуба.

После 5 лет начинается смена молочного прикуса на постоянный. Этому предшествует рост зачатков постоянных зубов и физиологическое рассасывание корней временных зубов, которые выглядят укороченными, изъеденными. Физиологическая резорбция (рассасывание) корней временных зубов начинается с того корня, к которому ближе прилежит зачаток постоянного зуба. Сроки прорезывания постоянных зубов представлены в табл. 15-2.

Обозна­чение зубов	Сроки закладки фолликула	Начало минерали­зации	Окончание формирования эмали	Сроки
				прорезывания	формирования корней
16,26, 46, 36	5-й мес внутриутроб­ного развития	9-й мес внутри­утробного развития	2-3 года	6-й гад	10-й год
11, 21, 41,31	8-й мес внутриутроб­ного развития	6-й мес после рож­дения	4 года-5 лет	6-8-й гад	Тоже
12,22, 42,32	Тоже	9-й мес	Тоже	8-9-й год	Тоже
14,24, 44, 34	2 года	2,5 мес	5-6 лет	11-12-й год	12-й год
13,23, 43,33	8-й мес внутриутроб­ного развития	6-й мес	6-7 лет	9-10-й год	12-й год
15,25,45,35	Згода	3,5 мес	Тоже	11-12-й год	12-й гад
17,27, 47,37	Тоже	3,5 года	7-8 лет	12-13-й год	15-й год
18,28, 48, 38	5 лет	8-й год	После 18-20 лет	Различные	Различные

К 12 годам все временные зубы заменяются постоянными. В прикусе остаются постоянные зубы с различной степенью формирования корней (рис. 15-3).

Рис 15-3. Схематическое изображение последовательности формирования молочного и постоянно­го прикуса (no Schour, Massler, 1941): а - «период резцов», 10-12 мес, б - «период первых моляров», 1-1,5 года; в — «период клыков», 2-2,5 года; г — стабилизация временного прикуса, 4 года; Д - начало рассасывания корней временных зубов, 5 лег, е - прорезывание первых постоянных моляров, б лет; ё — прорезывание постоянных резцов, 7 лет, ж - смена временных моляров и клыков: вариант, когда первым прорезывается постоянный премоляр, 9-11 лет; 3 - смена временных моляров и клыков: вариант, когда первым прорезывается клык (обычно сопровождается дефицитом места ввиду сохранения временных моляров), 9-11 лег, и - начало становления постоянного прикуca, 12 лет; й - прорезывание второго постоянного моляра, 13 лет, к - стабилизация постоянного прикуса (за исключением третьего моляра), 15 лет; л - постоянный прикус.

Большое практическое значение приобретает знание сроков роста корней и формирования периодонта. Этими данными врач руководствуется определяя показания к применению различных методов лечения, ортодонтической аппаратуры и др. При анализе рентгенограмм постоянных зубов целесообразно в процессе формирования верхушечных отделов корня выделять 2 стадии: несформированной верхушки и незакрытой верхушки. В I стадии длина корня достигает нормальной величины, стенки его расположены параллельно и в области корня представляются заостренными. Корневой канал широкий и заканчивав в области верхушки корня раструбом. Периодонтальная щель видна только по боковым стенкам корня, в области верхушки она не определяется. Замыкательная компактная пластинка лунки четко выражена на всем протяжении корня. Эта стадия наблюдается в 8 лет для центральных и боковых резцов верхней челюсти 6 лет для нижних, центральных резцов, в 7-8 лет для нижних боковых резцов и в 8 лет для нижних первых моляров.

Во II стадии стенки корня зуба сформированы, однако в области верхушки корня они недостаточно сближены, в результате чего на рентгенограмме выявля­ется широкое апикальное отверстие. Корневой канал широкий, но его диаметр а области верхушки меньше, чем в области шейки. Периодонтальная щель хорошо выражена. В области верхушки щель более широкая, чем в остальных отделах. Замыкательная компактная пластинка лунки на всем протяжении корня четко выражена. Эта стадия наблюдается в возрасте 9-13 лет для центральных верхних резцов, в 9-12 лет для боковых верхних резцов, в 7-11 лет для центральных и в 8-11 лет для боковых нижних резцов, в 8-10 лет для нижних первых моляров. После закрытия верхушки корня периодонтальная щель около года остается рас­ширенной, особенно в области верхушки корня (рис. 15-4).

Рис. 15-4. а - интраоральиая контактная рентгенограмма 35,36 и 37 зубов в стадии стабилизации; б - схематичное изображение того же снимка: 1 - эмаль зуба; 2 — рентгеноконтрастное вещество, заполняющее кариозную полость коронки зуба; 3—дентин; 4 - коронковая часть полости зуба; 5 - межзубная костная перегородка; 6 - корневой канал; 7 - губчатая кость межзубной перегородки; 8—периодонтальная щель; 9—замыкательная компактная пластинка лунки зуба; 10—верхушечное отверстие.

Таким образом, окончание формирования корней постоянных зубов проис­ходит в возрасте от 10 до 15 лет, рентгенологически определяется в виде четких контуров периодонта без верхушечного отверстия. Высшей дифференцировки зубочелюстной аппарат достигает к 15-18 годам.

При проведении лучевой диагностики заболеваний зубов и челюстей у детей и

подростков каждый раз необходимо учитывать возраст пациента и особенности анатомического развития лицевого скелета и всего организма, рентгенографию следует назначать только после тщательного клинического исследования пациента. Идеальна такая рентгенологическая методика, при которой пациент подвергается минимальной дозе облучения, требующая минималь­но количества снимков, занимающая минимум времени и в то же время предоставляющая максимально полную информацию о состоянии зубов и окружающих тканей.

Основные принципы выполнения рентгенодиагностических обследований у детей в амбулаторной стоматологической практике:

• строго индивидуальные назначения для рентгенографического исследова­ния;

• сокращение сроков обследования детей, снижение дозы облучения организма за счет уменьшения общего числа рентгенодиагностических процедур:

• применение современных цифровых методов лучевой диагностики с пони­женной лучевой нагрузкой, в том числе методов без использования источни­ков ионизирующего излучения:

• минимизация воздействия ионизирующей радиации в сочетании с планиро­ванием лечения; рентгенограммы важны для подтверждения или уточнения диагноза.

Если же результат такого рентгенологического исследования не будет иметь значения для планирования лечения, то его необходимость следует поставить под вопрос.

Основные методы лучевых исследований, применяемых в детской терапевтической стоматологии

К основным методам лучевых исследований в детской стоматологии относят

• рентгенологические методы:

• ннтраоральные и экстраоральные контактные рентгенограммы зубов и челю­стей в косых проекциях (аналоговый и цифровой варианты);

• увеличенную панорамную рентгенографию:

• ортопантомографию:

• дентальную объемную томографию:

• телерентгенографию;

• мультиспиральную компьютерную томографию;

• ультразвуковое исследование высокого разрешения;

• магнитно-резонансную томографию.

В практике детской стоматологии для эффективной диагностики заболеваний зубов и челюстей и оценки качества проводимого лечения рекомендовано исполь­зовать целый ряд методик и проекций рентгенологического исследования. Их классификация приведена ниже.

Основные методики

Внутриротовая (интраоральная) рентгенография, ее выполняют на ден­тальных рентгенодиагностических аппаратах. К ней относят следующие виды рентгенограмм:

• контактные (периапикальных тканей по правилу изометрической проекции):

• «вприкус» (окклюзионные);

• окклюзионные (нижней челюсти) в аксиальной проекции:

• интерпроксимальные (по Рапперу);

• параллельным пучком лучей с использованием увеличенного фокусного рас­стояния.

Внеротавая (экстраоральная) рентгенография Для прицельных рентгенограмм необходим дентальный рентгенодиагностический аппарат. Выполняют следующие методики:

• контактную рентгенографию челюстей в косых проекциях:

• тангенциальную (по касательной) рентгенографию челюстей в косых проекциях:

• рентгенографию височно-нижнечелюстного сустава в положении открытого рта по Пардесу-Парма

• рентгенографию нижней челюсти в боковой проекции;

• рентгенографию костей носа в боковой проекции:

• рентгенографию скуловых костей в аксиальной проекции.

Обзорные рентгенограммы лицевого черепа выполняют на общих рентгенодиагностических аппаратах или ортопантомографах. в комплекте которых имеются цефалостат и соответствующие программы. Они включают рентгенографию черепа в следующих проекциях: .

• прямой лобно-носовой;

• боковой:

• прямой подбородочно-носовой:

• передней полуаксиальной:

• аксиальной.

Дополнительные методики

Дополнительные методы исследования выполняют на общих рентгенодиагностических аппаратах. В их состав включены:

• линейная томография черепа в прямой лобно-носовой. боковой проекциях, височно-нижнечелюстной сустав в сагиттальной проекции. а также зонография придаточных пазух носа:

• методики с использованием контрастных средств (сиалография, фистулография, цистография. гайморография).

Специальные методики

Для выполнения этих методик необходимо специальное рентгеновское обору­дование. К ним относят:

• радиовизиографию:

• увеличенную панорамную рентгенографию челюстей в прямой проекции:

• ортопантомографию (панорамную томографию):

• дентальную объемную томографию;

• телерентгенографию:

• ангиографию.

Учитывая то, что в практике детской стоматологии чаще всего используют интраоральные (как в аналоговом, так и в цифровом виде) и экстраоральные рентгенограммы зубов и челюстей, необходимо изложить проекционные осо­бенности укладки пациента во время съемки и направление центрального пучка лучей.

Во время выполнения внутриротовых (интраоральных) контактных рентгено­грамм (радиовизиограмм) зубов верхней челюсти пациент сидит в стоматологи­ческом кресле, голова опирается на подголовник, сагиттальная плоскость строго перпендикулярна, а камперовская линия (крыло носа-козелок уха) параллельна горизонтальной поверхности кабинета. Верхушки корней верхних зубов проеци­руются на кожу лица по линии, соединяющей козелок уха и крыло носа. Тубус трубки с фиксированным к нему позиционером направляют на исследуемый зуб. который необходимо расположить в центре изображения.

Во избежание искажения размеров зубов на внутриротовых контактных рент­генограммах необходимо соблюдать правило биссектрисы: центральный луч должен проходить через верхушку корня перпендикулярно биссектрисе угла, образованного осью зуба и пленкой. При увеличении угла наклона про­исходит проекционное укорочение длины зуба, при уменьшении - ее удлинение.

Увеличение размеров зуба ухудшает четкость изображения, а также возникают проекционные искажения в виде изогнутости корня, при этом не прослеживается периапикальная зона (рис 15-7). При нарушении орторадиального направления центрального пучка лучей при внутриротовой рентгенографии зубов происходит суммационное наслоение твердых тканей смежных зубов друг на друга, что затруд­няет их оценку (рис. 15-8).

Рис. 15-7. Схема, иллюстрирующая уменьше­ние и увеличение размеров изображения зуба при изменении угла наклона трубки.

Рис. 15-8. Орторадиальное направление центрального лучка лучей при виутриротовой рентгенографии отдельных зубов.

Углы наклона трубки при рентгенологическом исследовании отдельных зубов ортогнатического прикуса приведены в табл. 15-3.

Таблица 15-3. Углы наклона трубки при внутриротовой (интраоральной) контактной рентгеногра­фии

Зубы	Углы наклона трубки
	верхняя челюсть	нижняя челюсть
Резцы	+55º...+65 º	-20º
Клыки	+45 º	-15º
Временные моляры	+25 º...+35º	-5º...-10º
Премоляры	+36º	-10º
Моляры	+25º…+30º	-5º...0º

Рис. 15-9. Схема проекции верхушек корней зубов на поверхность лица.

Алгоритм описания интраоральной контактной рентгенограммы (циф­ровой и пленочный варианты)

Оценка качества рентгенограммы (контрастность, резкость, проекционные искажения - удлинение, укорочение зубов, полнота охвата исследуемой обла­ет).

Оценка состояния рентгеноанатомической структуры зуба:

• коронка, шейка, наличие, отсутствие кариозных полостей и пломб;

• пульпарная камера — величина, структура;

• корни - число, величина, форма;

• корневые каналы — количество, ширина просвета канала: наличие дентиклей. выраженность облитерации;

• характеристика пломбирования каналов (степень заполнения, качество плом­бирования и характер прилегания пломбировочного материала к стенкам канала).

Состояние периодонтальной щели (ширина, равномерность). Компактная пластинка альвеолы (наличие, отсутствие, ширина, нарушение целостности).

Оценка периапикальной костной структуры (остеопороз. деструкция, остеоскле­роз. очаг воспаления у верхушки, резорбция по типу гранулемы, гиперцементоз).

Оценка состояния межальвеолярных перегородок в зоне пораженного зуба (расположение, особенности костной структуры, сохранность замыкательной компактной пластины, наличие пародонтальных карманов).

Интраоральные рентгенограммы (радиовизиограммы) «вприкус» (окклюзнонные) следует выполнять в тех случаях, когда проблематично полу­чение контактных рентгенограмм зубов при затрудненном открывании рта. у бес­покойных детей, у больных с повышенным рвотным рефлексом, а также с болевым синдромом.

Пленку или датчик размерами 3x4, 5x6 см вводят в полость рта и фиксируют сомкнутыми зубами (рис. 15-10). При интраоральной окклюзионной рентгено­графии переднего отдела верхней челюсти ребенок сидит в кресле, сагиттальная плоскость головы перпендикулярна, а камперовская линия параллельна горизон­тальной поверхности кабинета. Центральный луч направлен на корень носа пол углом 65 º.

Для выполнения рентгенографии подбородочного отдела нижней челюсти «вприкус» сагиттальная плоскость головы ребенка перпендикулярна, а линия от наружного угла глаза к козелку уха параллельна полу кабинета. Пленку пациент фиксирует зубами в сомкнутых челюстях, а центральный луч направляют на под­бородок под углом +40º...+55º.

Оценку вестибулярной и язычной компактных пластинок и окружающих их тканей проводят на интраоральных окклюзинных рентгенограммах нижней челю­сти в аксиальной проекции. Методика рентгенографии заключена в следующем: пленку размером 6x7 см центральной частью располагают на середине жеватель­ной поверхности зубов исследуемой стороны, при этом отодвигают мягкие ткани щеки кнаружи на 3 см. продвигают пленку до соприкосновения с восходящей ветвью челюсти, после чего пациент прикусывает ее зубами. Голову запрокидывают назад таким образом, чтобы линия от наружного угла глаза до козелка уха была перпендикулярна полу кабинета. Центральный луч направляют на соответствую­щий снимаемому зубу участок основания челюсти параллельно ее вестибулярной и язычной поверхности и перпендикулярно пленке. Рентгенографию дна полости m проводят путем введения пленки как можно глубже в рот. после чего пациент фиксирует ее при смыкании зубов. Центральный луч направляют на середину щенки почти под прямым углом (рис. 15-11, 15-12).

Рис. 15-10. а — укладка исследуемого, расположение рентгеновской пленки или датчика во рту, направление центрального пучка лучей при выполнении и интраоральной окклюзионной радиовизиографии зубов верхней челюсти; б — интраоральная окклюзионная радиовизиограмма 14-23 зубов.

Рис. 15-11. а — укладка исследуемого, расположение датчика или рентгеновской плеши во рту, направление центрального лучка во время выполнения интраоральной окклюзионной радиовизиографии нижней челюсти в аксиальной проекции; б — интраоральная окклюзионная радиовизиограмма нижней челюсти в аксиальной проекции.

Наиболее четкое и правильное изображение краевых отделов аль­веолярных отростков и проксималь­ных поверхностей коронок получают на интерпроксимальных снимках. Методику применяют для диагностики кариеса на прок­симальных поверхностях коронок; а также в пародонтологии.

При выполнении интерпрокси­мальных снимков пациента усажи­вают в кресло, голову необходимо расположить на подголовнике так, чтобы сагиттальная плоскость была перпендикулярна, а крылокозелковая линия параллельна полу кабинета.

Рентгеновскую пленку (датчик) размером 2.7x5.4 см в пластмассовом пленкодержателе помещают к оральной поверхности обоих альвеолярных отростков, параллельно коронкам зубов на некотором расстоянии от них и таким образом, чтобы на снимке были зафиксиро­ваны симметричные межзубные перегородки обеих челюстей. Пучок лучей направляют перпендикулярно пленке на область окклюзионной линии. Для изучения всего прикуса необходимо 3-4 снимка.

Следует отметить высокую информативность методики для выявления кариеса на поверхностях коронки зуба, шейки и верхней части корня, а также возможность получения идентичных снимков при повторных исследованиях.

Съемку «параллельными лучами» (длиннофокусную рентгенографию) выполняют с использованием рентгеновской трубки с тубусом-локализатором длиной не менее 45 см. В полости рта пленку удерживает центратор параллельно длинной оси зуба. Благодаря большому фокусному расстоянию на снимке не про­исходит искажения изображения краевых отделов и зубов. Методика обеспечива­ет возможность получения идентичных снимков, что используют в диагностике кариеса па проксимальных поверхностях коронок.

Экстраоральная контактная рентгенография челюстей в косой проек­ции

Для оценки состояния временных зубов, фолликулов от второго резца до бугра верхней и ветви нижней челюсти, выявления множественного кариеса, его осложнений и дифференциальной диагностики информативны внеротовые (экстраоралъные) контактные рентгенограммы зубов и челюстей в косых проекциях, выполняемые на дентальном рентгеноднагностическом аппарате.

Укладка пациентов детского и подросткового возраста при выполнении внеротовой контактной рентгенографии зубов и челюстей в косой проекции имеет свои особенности. Исследуемый сидит в стоматологическом кресле, голову при максимально вытянутой вперед шее необходимо повернуть в исследуемую сто­рону на 45°. при этом сагиттальная плоскость перпендикулярна, а камперовская линия параллельна горизонтальной поверхности кабинета. Кассету с пленкой размером 7x10 см фиксируют к исследуемой стороне лица таким образом, чтобы был контакт со скуловой костью, нижним краем нижней челюсти и крылом носа. Центральный луч проходит перпендикулярно к плоскости пленки на линию смыкания зубов, область временных (молочных) клыка и моляров, через про­странство между противоположной ветвью нижней челюсти и позвоночником (на уровне мочки уха). Физико-технические условия: напряжение - 55-65 кВ. сила тока - 2-4 мА. экспозиция - 0,5 с. кожно-фокусное расстояние - 25 см.

Особенно информативны для оценки состояния фронтальных отделов челюстей увеличенные панорамные рентгенограммы в прямой проекции. Анод рентге­новской трубки вводят в полость рта. кассету прижимают к верхней или нижней челюсти (рис. 15-16).

Рис.15-16 а - укладка исследуемого, расположение анода трубки, кассеты с пленкой во время увеличенной панорамной рентгенографии челюстей в прямой проекции, б - увеличенная панорамная рентгенограмма нижней челюсти в прямой проекции.

Ортопантомограмма (панорамная томография, зонография) — разверну­тое изображение челюстей. По одному снимку можно оценить состояние всех зубов (в сменном прикусе — зачатки постоянных зубов), периапикальные ткани, пародонт. верхнечелюстные синусы, крылонёбные ямки, нижнечелюстной канал (рис 15-17).

Рис. 15-17. а - общий вид аппарата и укладка исследуемого во время ортопантомографии б - ортопантомограмма пациента 7 лет.

Во время выполнения снимка рентгеновская трубка и кассета с пленкой и усили­вшими экранами описывает эксцентрическую неполную окружность (порядка 270*) вокруг неподвижной головы пациента. При этом кассета совершает вращение и вокруг вертикальной оси. Все это обеспечивает прохождение рентгеновских лучей перпендикулярно (орторадиально) к каждому исследуемому участку челюсти к кассете. Увеличение в среднем на 30^е. Недостатки метода: менее четкое изображение фронтальных отделов (толщина среза 0,5 см. в области премоляров, моляров - 2 см); проекция шейных отделов позвонков на фронтальные отделы челюстей.

Алгоритм описания ортопантомограммы

• Оценка качества рентгенограммы (контрастность, резкость, проекционные искажения - удлинение, укорочение зубов, полнота охвата исследуемой области, изменение формы и размеров челюстей).

• Аномалии развития (ретинированные зубы, изменение положения зубов).

• Вторичная адентия (частичная, множественная).

• Снижение высоты краевых отделов альвеолярных отростков (до 1/3,1/2, 2/3 длины корней зубов).

• Глубокие пародонтальные карманы в зоне.

• Подозрение на кариес контактных (апроксимальных) поверхностей (пришеечный или вторичный).

• Состояние периодонтальных щелей.

• Резорбция костной ткани у верхушки корня по типу гранулемы, кистогранулемы. кисты.

• Состояние альвеолярных бухт верхнечелюстных пазух.

• Симметричность (асимметричность) височно-нижнечелюстных суставов.

• Рентгенологическое описание патологических процессов (кисты, остеомие­лит. опухоль).

Телерентгенограмма (снимок на расстоянии) - воспроизведение изображе­ния, линейные размеры которого на снимке приближаются к истинным размерам исследуемого объекта. Методику используют в ортодонтии. пластической хирургии для изуче­ния исходных размеров исследуемого объекта и оценки изменений, возникающих в процессе проводимого лечения и коррекции.

При обычной рентгенографии, когда фокус­ное расстояние составляет 100 см, в меньшей степени увеличиваются лишь те детали, кото­рые находятся непосредственно у кассеты. Чем дальше отстоит участок кости от пленки, тем больше степень его увеличения. Для получе­ния телерентгенограммы объект исследования и кассету с пленкой отодвигают от рентгеновской трубки на значительно большее, чем при обыч­ной рентгенографии, расстояние — до 1,5-2 м. оптимально — 3-4 м. При этом изображение на пленке формируется центральным (более параллельным) пучком рентгеновских лучей. Рентгенограммы выполняют в боковой, реже в прямой проекции (рис. 15-18).

№	Символ	Расположение точек
1	Se	sella — срединная точка турецкого седла
2	N	nasion — точка на передне-верхнем крае носолобного шва в срединно-сагиттальной пло­скости
3	n	nasion - конструируемая точка на коже, образующаяся при пересечении линий из точек N и Se
4	Or	orbitale — наиболее низко расположенная точка нижнего края орбиты
5	Sna	spina nasalis anterior — передняя носовая ость
6	Snp	spina nasalis posterior — задняя носовая ость
7	A	punctum subnasale Downs — передняя точка апикального базиса верхней челюсти, располага­ется в самом глубоком месте перехода от передней носовой ости к альвеолярному отростку
8	В	punctum supramentale Downs — передняя точка апикального базиса нижней челюсти, располо­женная в месте наибольшей глубины кривой на границе тела нижней челюсти и альвеоляр­ной части
9	Is	punctum incisivum superius — точка на режущем крае верхнего центрального резца
10	li	punctum incisivum inferius — точка на режущем крае нижнего центрального резца
11	papo	punctum fnterius plani occlusionis — передняя точка окклюзионной плоскости, срединная точка между режущими краями передних верхних и нижних резцов в положении центральной окклюзии
12	PPPO	punctum posterius plani occlusionis — задняя точка окклюзионной плоскости, самая задняя точка между дистальными буграми первых моляров верхней и нижней челюсти в положении цен­тральной окклюзии
№	Символ	Расположение точек
14	arii	apex radicis incisive inferioris — точка, соответствующая верхушке центрального нижнего резца
15	ms	punctum molaris superior - самая выступающая точка на дистальной поверхности коронки верхнего первого моляра
16	mi	punctum molaris inferioris — самая выступающая точка на дистальной поверхности коронки нижнего первого моляра
17	Pg	роgonion — самая передняя точка подбородочного выступа
18	Gn	gnation — пересечение переднего и нижнего контуров подбородочного отдела нижней челю­сти
19	Me	mention — наиболее выступающая точка нижнего контура подбородочного отдела
20	rh	punctum rami horizontalis — самая выступающая точка по нижнему краю тела нижней челюсти
21	Go	gonion — точка угла нижней челюсти в месте пересечения его с биссектрисой угла, образо­ванного касательными по нижнему краю тела и заднему краю ветви нижней челюсти
22	ra	punctum rami ascendents — самая нижняя точка касательной, соединяющей наиболее выстоящие точки задней поверхности ветви нижней челюсти
23	Co	condylon — самая выступающая точка на заднем контуре головки нижней челюсти
24	С	punctum capituli — самая верхняя точка на контуре головки нижней челюсти
25	Po	porus — самая верхняя точка на контуре наружного слухового прохода
26	Ba	basion — самая нижняя точка кливуса, соответствующая переднему краю большого затылоч­ного отверстия
27	La	Лямбда - точка пересечения лямбдовидного и сагиттального швов
26	Br	bregma — точка на пересечении венечного и сагиттального швов
29	m	metopion — самая передняя точка на контуре лобных бугров

Символ	Расположение плоскостей
NSe	плоскость передней черепной ямки основания черепа, проводится через точки Nn и Se
FH	плоскость франкфуртской горизонтали или ухоглазничная плоскость, проводится через точки Or — орбитальную и Ро — porion (верхнюю точку наружного слухового прохода). Для характеристики положения головки нижней челюсти проводится плоскость Н через орбитальную точку (Or) и самую верхнюю точку головки нижней челюсти (С)
SpP	основная плоскость — плоскость основания верхней челюсти, проходит через точки передней носовой ости Sna (ANS) и задней носовой ости SnP (PNS)
ОсР	окклюзионная плоскость, проходит касательно к жевательной поверхности верхних вторых премоляров и первых моляров
Мр	плоскость основания нижней челюсти, проходит от Сп к нижнему краю тела нижней челюсти в ее заднем отделе
Рп	носовая вертикаль, проводится перпендикулярно к плоскости NSe через кожную точку n
Символ	Расположение плоскостей
m-i	длина свода черепа, измеряется между точками m и i
Ва-Вг	высота свода черепа, измеряется между точками Ва и Вг
N-Se	длина переднего отдела основания черепа, измеряется между точками N и Se
Se-Ba	длина заднего отдела основания черепа, измеряется между точками Se и Ва
Z NSeBa	угол наклона основания черепа, образован плоскостями NSe и SeBa
A-ms'	длина апикального базиса верхней челюсти, измеряется по плоскости SpP от перпендикуляра из точки А д о точки ms
A-Snp	длина тела верхней челюсти, измеряется по плоскости SpP от перпендикуляра, опущенного из точки А на основную плоскость, до задней носовой ости Snp
Js-SpP	зубоальвеолярная высота верхней челюсти в переднем отделе, измеряется по перпендикуля­ру к плоскости SpP от режущего края верхнего центрального резца Js
pppo-SpP	зубоальвеолярная высота верхней челюсти в заднем отделе, измеряется по перпендикуляру к плоскости SpP от точки ррро
ons'-Se'	расстояние, характеризующее положение верхнего первого моляра относительно турецкого седла в сагиттальной плоскости, измеряется по плоскости FH между проекциями точек ms и Se
Js-SpP	нижний передний угол, характеризующий положение верхнего резца относительно плоскости SpP
pppo-MP	зубоальвеолярная высота нижней челюсти в заднем отделе, измеряется по перпендикуляру к плоскости MP от точки ррро
Z li-MP	задний угол, характеризующий расположение нижнего резца относительно плоскости MP
li-mi	длина нижнего зубного ряда, измеряется точками П и mi
MT2	высота ветви нижней челюсти, измеряется по касательной к заднему краю ветви от точки пере­сечения ее с плоскостью MP до проекции точки С на касательной
-Go	угол, характеризующий взаиморасположение тела и ветви нижней челюсти, образован пло­скостью MP и касательной к заднему краю ветви нижней челюсти
N-Go	расстояние между передним отделом основания черепа, точкой назион и углом нижней челю­сти, точкой гон ион
Se-Gn	расстояние между серединой турецкого седла и подбородочным отделом нижней челюсти
-BNSe	угол, характеризующий положение апикального базиса нижней челюсти относительно перед­него отдела основания черепа в сагиттальном направлении, измеряется между линиями через точки N и В, N и Se
Z PgNSe	угол, характеризующий положение подбородка нижней челюсти относительно переднего отдела основания черепа в сагиттальном направлении, измеряется между линиями через [точки N и Pg, N и Se
ZMeNSe	угол, характеризующий положение точки Me в вертикальном и сагиттальном направлениях относительно переднего отдела основания черепа, измеряется между линиями NSe и NMe
Is-ms	длина верхнего зубного ряда, измеряется по прямой линии от точки is до точки ms
A-NSe	расстояние, характеризующее расположение субназальной точки А от переднего отдела основания черепа, измеряется между точкой А и проекцией точки А на плоскости NSe
Snp-NSe	расстояние, характеризующее расположение точки Snp относительно переднего отдела осно­вания черепа, измеряется между точками Snp и проекцией точки Snp на плоскость NSe
-ANSe	угол, характеризующий положение апикального базиса верхней челюсти относительно точки N переднего отдела основания черепа
Snp-Se	расстояние, характеризующее положение в черепе заднего отдела верхней челюсти отно­сительно турецкого седла в сагиттальном направлении, измеряется по плоскости FH между точками Snp' и Se'
H	угол наклона верхней челюсти относительно переднего отдела основания черепа (внутренний верхний угол), образуется при пересечении плоскостей Рп и SpP
MT1	длина тела нижней челюсти, измеряется по плоскости от проекции точки Pg на MP до точки пересечения ее с касательной в ветви нижней челюсти
B-mi	длина апикального базиса нижней челюсти, измеряется по плоскости MP от проекции точки В на MP по проекции точки mi на MP
li-Mp	зубоальвеолярная высота нижней челюсти в переднем отделе, измеряется по перпендикуля­ру к плоскости MP от режущего края нижнего первого резца, точки П
Z NSe-MP	угол, характеризующий положение основания нижней челюсти в вертикальном направлении относительно переднего отдела основания черепа
ZNSeGn	угол, характеризующий положение точки Gn в вертикальном и сагиттальном направлении относительно переднего отдела основания черепа, измеряется между линиями N и Se, Se и Gn
Z FH-MP	угол, характеризующий положение нижней челюсти в вертикальном направлении относитель­но франкфуртской горизонтали, измеряется между плоскостями FH и MP
-B	угол, характеризующий взаиморасположение оснований челюстей по вертикали, измеряется между плоскостями SpP и MP
N-SpP	передняя верхняя высота лица, измеряется по плоскости Рп, между проекциями точек N и Sna
SpP-Me	передняя нижняя высота лица, измеряется по плоскости Рп между проекциями точек Sna и Me
N-Me	передняя высота лица, измеряется между точками N и Me
Se-Go	задняя высота лица, измеряется между точками Se и Go
Сагиттальная щель	между передними верхними и нижними зубами, измеряется по плоскости ОсР от проекции точки Is до точки П
Глубина рез­цового пepeкрытия	характеризует взаиморасположение режущих краев верхней и нижней челюсти в вертикаль­ном направлении, измеряется по плоскости NMe от проекции точки Is до проекции точки К
а	угол, характеризующий наклон передних зубов относительно друг друга

Рис. 15-18 Телерентгенограммы черепа в боковой проекции

Рис. 15-18 Схема телерентгенограммы черепа в боковой проекции

Методика компьютерной дигитальной рентгенографии (радиовизиография) основана на использовании ССД-детекторов. разработанных для прямого преобразования рентгеновского излучения в электронные сигналы.

Радиовизиограф включает в себя персональный компьютер, монитор, стан­дартную клавиатуру и мышь, специальный датчик высокого разрешения плату обработки изображения, программу обработки изображения, принтер.

Выполняют интраоральную рентгенографию на датчике (сенсоре) с последую­щей передачей изображения на экран монитора. Затем изображение можно обраба­тывать (увеличивать, проводить рентгенометрию, денситометрию и т.д.).

Сенсор (датчик) - плоская (толщиной 5 мм и меньше) матрица высокой радио­чувствительности с пространственным разрешением изображения 6-12 (послед­ние поколения датчиков - до 25-27) пар линий на 1 мм (размер пикселя - 0,007- 0.004 мм).

Для радиовизиографии может быть использован любой рентгеновский ден­тальный аппарат. Проекционные условия аналогичны таковым при съемке зубов. Благодаря высокой чувствительности датчика лучевая нагрузка в 4-9 раз меньше, чем при аналоговой (пленочной) рентгенографии зубов и челюстей.

Основные преимущества радиовнзиографии:

• быстрота получения цифрового изображения;

• полученное изображение намного крупнее, чем на обычной внутриротовой рентгенограмме;

• хорошая визуализация структуры костной ткани;

• не требуется фотолаборатория, серебросодержащая рентгеновская пленка. Гигиенические требования к размещению и эксплуатации радиовизиографов в стоматологических кабинетах изложены в Методических указаниях У 2.6.1.2043-06 (Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора,2006г)

Новая методика - дентальная объемная томография (ДОТ) - активно внедряется в практику детской стоматологии. ДОТ в детском возрасте выполняют строго по назначению детского врача-стоматолога или врача-ортодонта (родители ребенка подписывают перед исследованием информированное добровольное согласие на выполнение исследования). Применение ДОТ ЗЧС у пациентов детского возраста обеспечивает сокращение сроков обследования и снижение суммарной лучевой нагрузки на пациента, в том числе за счет уменьшения общего числа лучевых диагностических процедур. Эффективная эквивалентная доза при ДОТ для детей составляет 11 мкЗв (равна одному пленочному внутриротовому прицельному снимку зубов нижней челюсти), при этом ДОТ у детей по объему одной зоны полностью захватывает зубную дугу

Показания для выполнения ДОТ в детской стоматологии:

• хронические пульпиты и периодонтиты временных и постоянных зубов с незавершенным формированием корней;

• травмы, нарушения прорезывания и формирования зубов;

• выявление скрытого кариеса и его осложнений;

• злокачественный кариес временных, в том числе прорезывающихся зубов:

• кисты и деформации зубочелюстной дуги;

• аномалии развития и положения зубов и челюстей;

• кистозные новообразования:

• заболевания верхнечелюстных пазух:

• воспалительный процесс в периодонте у детей: при расположении в области бифуркаций корней распространяется на зачаток постоянных зубов (страдают фолликулы премоляров). способствует формированию фолликулярной кисты.

Из заболеваний пародонта в детском возрасте чаще встречаются начальные проявления пародонтита (чаще очаговые изменения).

Применение ДОТ в детской терапевтической стоматологии и ортодонтии позволяет определить наличие ретинированных зубов, прогнозировать возможность исправления их положения. Кроме того, трехмерное изображение дает исчерпывающую информацию о состоянии костной ткани челюстей, что особенно важно при выборе опорных зубов на этапе планирования ортопедического лечения. Изучение трехмерного рентгеновского изображения позволяет безошибочно определить отсутствие зачатков, а также степень формирования коронки И корня зубов у детей. С помощью ДОТ выясняют форму, направление и расположение корней опорных зубов и зубов, подлежащих перемещению. Уточняют степень рассасывания корней временных зубов, наличие и расположение зачатков постоянных зубов, а также выявляют адентию, ретинированные и сверхкомплектные зубы. Можно также получить более точное представление о степени минерализации зубов, степени рассасывания корней временных зубов, соотношении корней временных зубов, соотношении корней временных зубов с зачатками постоянных, наклоны прорезавшихся и ретинированных зубов по отношению к соседним зубам и срединной плоскости.

Большую диагностическую информацию метод дает при изучении височно-нижнечелюстных суставов, в том числе в детском возрасте. В отличие от традиционных рентгеновских снимков ДОТ позволяет определить патологию костной ткани уже на ранних стадиях. Это обеспечивается не только визуальными и метрическими исследованиями суставных структур в трех взаимно перпендикулярных плоскостях с «пошаговым» срезом от 0.125 до 2.0 мм. но также возможностью суммирования трехмерной информации с представлением объемного изображе­ния изучаемой области. ДОТ дает возможность получить важнейшие показатели: форму суставной впадины, ее ширину, глубину и выраженность суставного бугорка, форму суставной головки и величину рентгеновской суставной щели между голов­кой и впадиной в ее переднем, среднем и заднем отделах (в трех проекциях).

Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) — это послойное рент­генологическое исследование объекта с помощью компьютерной реконструкции изображения, получаемого при круговом сканировании узким пучком рентгенов­ского излучения. Основы метода были разработаны физиком А. Кормаком (ЮАР. Кейптаунская больница), который в 1965 г. опубликовал статью о возможности компьютерной реконструкции изображения мозга. Через 7 лет этим вопросом серьезно занялась группа английских инженеров под руководством Г. Хаунсфилда. и уже в 1972 г. впервые в клинической практике была выполнена компьютерная томография (КТ) женщине с опухолью головного мозга. Компьютерный томограф - это сложное устройство, требующее для своего раз­мещения значительные площади и специальное оборудование. Принцип работы томографа заключается в том. что узкий пучок рентгеновского излучения ска­нирует человеческое тело по окружности, перпендикулярно длинной оси тела. Толщина пучка может меняться от 1 до 10 мм. Проходя через тело пациента, пучок рентгеновских лучей фиксируется, в отличие от рутинной рентгенографии, ве пленкой, а специальной системой детекторов (их количество может достигать нескольких тысяч), преобразующих энергию излучения в электрические сигналы. Чувствительность детекторов компьютерного томографа в регистрации степени ослабления рентгеновского излучения в 100 раз превышает чувствительность рентгеновской пленки. Таким образом, получаемое при КТ изображение является не аналоговым, как в случае с традиционной рентгенографией, а цифровым.

Стандартное программное обеспечение томографа позволяет не только получить тонкий срез исследуемой области, но и произвести масштабирование полученного изображения, выделить зоны интереса, произвести измерения величин интересующих объектов. Принципиально важным является возможность получения точной количественной характеристики условной плотности тканей, измеряемой в единицах Хаунсфилда. За нулевую отметку принята плотность воды. Плотность воздуха составляет -1000. плотность кости составляет +1000. остальные ткани человеческого тела занимают промежуточное положение, в большинстве случаев их плотность колеблется от 0 до 200-300 единиц по шкале Хаунсфилда.

При проведении КТ не ограничиваются получением одного среза. Выполняется пошаговая серия срезов на расстоянии 3-10 мм друг от друга в зависимости от области предполагаемой патологии. Современные компьютерные томографы оснащены мощным программным обеспечением и по совокупности получаемых срезов могут воссоздать ЗD-реконструкцию выбранного объекта. Это существенно облетает работу врача по трактовке полученного изображения, особенно когда зона интереса имеет большую протяженность. Также ЗD-реконструкция объекта позволяет специалистам смежных специальностей получить представление о про­странственном взаиморасположении исследуемых участков. Совершенство КТ позволяет выполнять так называемые мультислойные томограммы, когда одно­моментно получают несколько параллельных срезов - от 2 до 64 в зависимости от разновидности прибора.

При исследовании челюстно-лицевой области у детей представляется возмож­ным выполнить томограммы в аксиальной и коронарной (фронтальной) про­екциях (рис. 15-22). На основании аксиальных томограмм при необходимости могут быть реконструированы сагиттальные срезы. КТ является оптимальным методом в диагностике врожденных и приобретенных деформаций, травматиче­ских повреждений, воспалительных и опухолевых заболеваний зубов и челюстей у детей и подростков. Метол разрешает диагностические затруднения при опреде­лении распространенности патологического процесса в основание черепа, крылонёбную и подвисочную ямки, глазницу, клетки решетчатого лабиринта.

Рис-15-22. Перелом скуловой кости трехрожковый; а- мультиспиральная компьютерная томограмма; б - фронтальная; в - сагиттальная проекция.

Магнитно-резонансная томография (МРТ). Основными компонентами магнитно-резонансного томографа являются сильный магнит, радиопередатчик, при­емная радиочастотная катушка и компьютер. Внутренняя часть магнита часто сделана форме туннеля, достаточно большого для размещения внутри него пациента. Стандартные МРТ проводят с получением послойных срезов исследуемой области, при этом толщина среза в зависимости от зоны интереса и конкретной клинической задачи может колебаться от 1 до 5 мм. MP-томограф позволяет получить изображение тонких слоев человека в любом сечении - фронтальном, сагиттальном, аксиальном. Последующая компьютерная обработка позволяет получить срезы в различных плоскостях. После получения совокупности срезов специальная компьютерная обработка позволяет провести ЗD-реконструкцию исследуемой области, выбрать по любой из анализируемых характеристик (про­тонной плотности. Т1- или Т2-параметрам) интересующий объект и смоделиро­вать его объемное изображение. Особенно широко 3D-реконструкция изображе­ния используется в хирургии, в частности в челюстно-лицевой хирургии детского возраста, когда необходимо последующее моделирование внешности человека, замещение пораженных тканей или восполнение имеющихся дефектов. МРТ явля­ется методом выбора для диагностики заболеваний височно-нижнечелюстного сустава (рис. 15-23), придаточных пазух носа, мягких тканей лицевого отдела черепа, для диагностики грыж межпозвонковых дисков, оказывающих давление на спинной мозг.

Рис. 15-23. Магнитно-резонансная томограмма левого височно-нижнечелюстного сустава; а - закрытый рот, б — открытый рот, а также положение и состояние внутрисуставного диска и окружающих сустав мягких тканей.

К проведению исследования имеются следующие противопоказания. Абсолютные противопоказания:

• кардиостимуляторы;

• ферромагнитные или электронные имплантаты среднего уха;

• кровоостанавливающие клипсы сосудов головного мозга. Относительные противопоказания:

• прочие стимуляторы (инсулиновые насосы, нейростимуляторы);

• неферромагнитные имплантаты внутреннего уха. протезы клапанов сердца;

• кровоостанавливающие клипсы прочей локализации;

• клаустрофобия.

Ультразвуковое исследование (УЗИ. ультрасонография) в амбулаторной и детской стоматологии используют для визуализации мягких тканей головы и шеи, подчелюстной области, лимфатических узлов, а также для обследования слюнных желез (околоушной, подъязычной, подчелюстной), дифференциальной диагностиики слюннокаменной болезни и воспалительных изменений слюнных желез (рис 15-24).

ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЗУБОВ И ЧЕЛЮСТЕЙ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Форма челюстных костей меняется вследствие нарушения их объема в виде утолщения, вздутия и истончения. Истинное утолщение кости всегда сопряже­но с образованием дополнительного костного вещества, возникающего в резуль­тате продуктивной реакции надкостницы. Этот симптом проявляется в случае периферически расположенных остеом, при гиперпластическом хроническом остеомиелите, остеогенной саркоме, ретикулосаркоме, саркоме Юинга.

Вздутие кости обусловлено внутрикостно развивающимся патологическим процессом, вызывающим увеличение объема кости с уменьшением количества костной ткани. Этот симптом характерен для доброкачественных новообразова­ний. при которых происходит разрушение костного вещества изнутри, смещение и истончение компактных пластинок (рис. 15-25).

Рис. 15-25. Дентальная объемная томограмма нижней челюсти справа. Форма нижней челюсти изменена за счет симптома вздутия, компактные (вестибулярная и оральная) пластинки смеще­ны. истончены, но сохранены; очаг деструкции с четкими, волнистыми контурами локализован в области верхушек корней 43-46 зубов: ком­пактные пластинки лунок в зоне патологического очага разрушены. Остеобластокластома.

Симптом разрежения кости обусловлен остеопорозом.

Остеопороз - дистрофический процесс, при котором происходит уменьшение и истончение костных балок с замещением костной ткани остеоидным веществом. жировой тканью, кровью. По характеру теневой картины различают пятнистый и диффузный остеопороз. Пятнистый остеопороз бывает, как правило, при острых процессах. диффузный - при хронических. Изменения формы кости при остеопорозе не происходит.

Под деструкцией понимают разрушение костного вещества с последующим замещением ее патологической тканью (гной, грануляции, опухоль). Очаги деструкции могут встречаться у бифуркации временных моляров, верхушек кор­ней постоянных зубов при хронических периодонтитах, радикулярных и фолли­кулярных кистах (рис. 15-26). Деструкция возникает также при одонтогенных я неодонтогенных вторичных инфильтративных новообразованиях. Симптом деструкции приводит к нарушению формы челюсти.

Рис. 15-26. Увеличенная панорамная рентгенограмма нижней челюсти в прямой проекции. В обла­сти верхушек корней 85 зуба определяется симптом деструкции с четкими ровными контурами, распространяющийся до 44 и 46 зубов, смещая их корневую систему; коронковая часть 45 зуба залечена в патологический процесс, корень этого зуба и зона роста вне патологического очага.

Дентолиз - рассасывание твердых тканей зуба (эмали, дентина, цемента) при кариозной болезни.

Резорбция - рассасывание корней временных зубов, бывает физиологическим и патологическим (рис. 15-27). Патологическая резорбция обусловлена переходом патологического процесса из кости на корень зуба при остеомиелите, злокачественных новообразованиях.

Рис 15-27. На ортопантомограмме визуализируется симптом физиологической резорбции корней 51, 61 зубов

Остеолиз - полное рассасывание кости без замещения ее другой патологи­ческой тканью с образованием на месте исчезнувшей кости фиброзной рубцовой соединительной ткани (рис. 15-28). Процесс наблюдают, как правило, в перифери­ческих отделах кости, краевых отделах альвеолярной части нижней челюсти, ног­тевых фалангах стоп. Причиной могут быть повреждение периферических нервов, ожоги, отморожения, чешуйчатый лишай.

Рис. 15-28. Увеличенная панорамная рентгенограмма нижней челюсти в прямой проекции. Остеолиз.

Атрофия обусловлена давлением какой-либо патологической тканью извне: твердые зубные отложения у шеек зубов, нависающая на десневой сосочек плом­ба. обызвествленный лимфатический узел, опухоль и др. (рис. 15-29).

Остеосклероз характеризуется увеличением количества костных трабекул в единицу объема, их утолщением и уменьшением костномозговых пространств. Ободок уплотнения, образующийся по периферии кист, амелобластом и других опухолей, - проявление остеосклероза (рис. 15-30).

Рис. 15-29. Симптом атрофии межзубных костных перегородок в области 34, 35, 38. 37 зубов. Причиной появления атрофии послужили нависающие пломбы (стрелка).

Рис. 15-30. Определяется уплотнение структуры костной ткани в области ветви нижней челюсти справа (а) и утолщение за счет оссифицирующего ассимилированного периостита (б). Хронический гиперпластический остеомиелит (стрелки).

Остеосклероз наблюдают у детей и подростков, больных гиперпластичккой формой хронического остеомиелита, фиброзной дисплазией. остеогенными саркомами.

Остеонекроз - омертвение участка кости вследствие нарушения питания или полного его прекращения: может быть асептическим и септическим. Причины асептического некроза - прямые травмы, остехондропатии, тромбозы, эмболии. Септический некроз вызывают воспалительные заболевания кости или надкостицы. Рентгенологическая картина остеонекроза - повышение интенсивности тени, перерыв костных балок на границе уплотненного участка, полоса разрежения разной ширины, отделяющая этот участок от неизмененной кости.

Секвестрация — постепенное отторжение омертвевшего участка кости. Секвестры бывают губчатые и корковые. По отношению к секвестралыной полости они могут быть внутриполостными, пенетрирующими и центральными (рис 15-31).

Рис. 15-31. Ортопантомограмма. Определяется негомогенный очаг деструкции костной тени с нечеткими, неровными контурами (за счет костных секвестров) (а) в области нижней челюсти слева на уровне отсутствующих 74,75 зубов. По нижней поверхности челюсти прослеживаются слоистые периостальные наслоения (б). Хронический одонтогенный остеомиелит нижней челюсти слева.

Поверхность кости нарушается, в большей степени за счет периостальных наслоений. Различают следующие виды периостальной реакции: линей­ная (характерна для остеомиелита), слоистая (при остеомиелите, опухоли Юинга), бахромчатая (при гнойных воспалительных процессах), кружевная (сифилис), в виде козырька и спикулообразная - характерны для остеогенных сарком (рис. 15-32.15-33).

Рис. 15-32. Иитраоралымя оолюзионная рент­генограмма нижней челюсти в аксиальной про­екции. Вестибулярно прослеживаются слоистые периостальные наслоения (а), в кости видны очаги деструкции (б). Хронический одонтоген­ный остеомиелит.

Повышение интенсивности тени околочелюстных мягких тканей обычно обу­словлено увеличением их объема, что наблюдается при травме, воспалительных процессах, первичных доброкачественных и злокачественных опухолях мягких тканей и в случаях распространения патологического процесса из кости на при­лежащие ткани.

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА НЕКОТОРЫХ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Ультразвуковая диагностика изменений лимфатических узлов лица и шеи у детей

Лимфатические узлы (ЛУ) относятся к органам иммунитета, играют важную барьерную и фильтрационную роли. У большинства детей в возрасте 3-6 лет наблюдают некоторую гиперплазию периферического лимфоидного аппарата. Максимальное число лимфатических узлов появляется к 10-летнему возрасту. Размеры ЛУ зависят от ряда факторов: возраста, особенностей конституции и состояния гормональной системы. Выделяют несколько причин увеличения лимфатических узлов у детей:

• инфекции (бактериальные, вирусные, грибковые, вызванные простейшими и паразитами):

• опухолевые процессы:

• заболевания обмена веществ («болезни накопления»):

• аутоиммунные заболевания:

• конституциональная гиперплазия (тимико-лимфатический статус).

Неизмененный ЛУ - образование овальной формы с диаметром по длинной оси от 5 до 10 мм. с ровными контурами, гипоэхогенной краевой частью (кора) и эхогенной центральной частью (область ворот): при допплерографии выявляют единичные сосудистые сигналы малой интенсивности в проекции ворот (см. рис. 15-24. рис. 15-34).

Лимфадениты

Лимфадениты челюстно-лицевой области у детей встречаются часто, связаны с развитием воспалительного процесса в зонах данного региона. Течение лимфаденита может быть острым и хроническим.

В большинстве случаев лимфадениты челюстно-лицевой области проявляются поражением нескольких ЛУ (развитием полиаденита).

При остром серозном воспалении форма ЛУ чаще овальная, размеры увеличены, контуры ровные и четкие. Эхогенность понижена, внутренняя дифференцировка структуры сохранена; при цветовом допплеровском картировании (ЦДК) отме­ни выраженное усиление сосудистого рисунка в проекции ворот (рис. 15-35). В стадии периаденита форма ЛУ чаще округлая, контуры местами нечеткие, вокруг та определяется гипоэхогенный «ободок» инфильтрата, который обусловлен ношением перифокального отека. Эхогенность понижена, внутренняя струк­тура нечеткая или отсутствует (рис. 15-36). При ограниченном абсцедировании ЛУ капсула сохранена, по периферии визуализируется эхогенный перифокальный инфильтрат. Структура ЛУ неоднородная с анэхогенными участками, в ряде случаев с «эффектом дистального усиления» — очагами гнойного расплавления (рис. 15-37). Васкуляризация в сохранившейся паренхиме может быть усиленной (рис. 15-38).

В фазе стихания острого воспаления ультразвуковая картина серозного лимфаденита и периаденита изменяется: происходит уменьшение размеров, восстановление формы и четкости контуров ЛУ: повышается эхогенность с появлением в структуре эхоплотных включений, исчезают реактивные изменения окружающих тканей. Степень васкуляризации снижается (рис. 15-40,15-41). При длительном существо- воспалительного процесса контуры ЛУ могут быть неровными из-за развития бифокальных фиброзных изменений. В процессе консервативного лечения ограниченного абсцедирования ЛУ динамический эхографический контроль позволяет установить уменьшение размеров, повышение эхогенности паренхимы при сохранении неоднородности ее структуры, отсутствие зон жидкостного характера. В боль­шинстве случаев отмечено развитие перифокальных фиброзных изменений. После завершения воспалительного процесса визуализируется обычная эхоструктура ЛУ. Ли6о узел перестает дифференцироваться на фоне окружающих тканей.

Хроническая форма лимфаденита характеризуется уплотнением и утолщением капсулы ЛУ, пониженной эхогенностью, неоднородной структурой с эхогенными включениями, что обусловлено постепенным замещением лимфоидной ткани на фиброзную (рис. 15-42). В режиме ЦДК отмечают скудную васкуляриэацио в проекции ворот (рис. 15-43). Часто в хронический воспалительный процесс вовлечены несколько расположенных близко ЛУ. которые визуализируются в виде конгломерата с четкими неровными контурами.

Для «болезни кошачьих царапин» характерны признаки хронического гипердиетического лимфаденита, который протекает без выраженных клинических

проявлении воспаления. Лимфаденопатия возникает в ближайшем от царапины регионе, она бывает односторонней и асимметричной. В процесс могут быть вовлечены несколько ЛУ. хотя чаще отмечают моноаденит. Ультразвуковая карто­на малоспецифична. Размеры ЛУ увеличиваются в различной степени, иногда - в несколько раз. контуры могут быть нечеткими, эхогенность значительно снижена, в структуре определяют центральные эхогенные участки с неровными контурами, соответствующие воротам (рис. 15-44). При допплеровском исследовании отмеча­ют значительное усиление васкуляризации (рис. 15-45). Часто возникает абсцедирование ЛУ, иногда с развитием аденофлегмоны.

Туберкулез лимфатических узлов челюстно-лицевой области и шеи - достаточ­но редкая патология среди пациентов детского возраста (до 3,7% в структуре всех лимфаденопатий). Для туберкулезных лимфаденитов характерны нечеткость кон­туров. выраженный перифокальный отек, жидкостной компонент в виде кистозных структур с эффектом дистального усиления (рис 15-46). а также гиперэхогенные включения, расположенные по периферии зон некроза и по периферии самого ЛУ (казеозный некроз или кальцинация на месте воспаления). Часто образуются конгломераты из нескольких близко расположенных ЛУ. Однако в большинстве случаев эхографичесхие признаки малоспецифичны, и необходим гистологиче­ский анализ для постановки окончательного диагноза.

Инфекционный мононуклеоз встречается чаще среди детей дошкольного и школьного возраста. Среди ультразвуковых признаков следует отметить округлую форму ЛУ. Эхогенный центральный комплекс, повторяющий внешние контуры у зла. или смещение области ворог, при ЦДК - центрально-радиальное положение сосудов (рис. 15-47, 15-48). Окончательный диагноз также требует морфологической верификации.

Метастатические изменения ЛУ у детей встречаются редко и всегда требуют консультации онколога. Опухолевое замещение лимфоидной ткани приводит к округлению формы ЛУ и изменению соотношения поперечного и продольного диаметров. На начальных этапах замещения собственной ткани ЛУ на опухолевую контуры его четкие, с тенденцией нарастания неровности по мере увеличения размеров метастаза, отмечается гипоэхогенность и неоднородность структуры с наличием кистозно-солидных участков. Прогрессирование опухолевого процесса поводит к еще большему понижению эхогенносги ЛУ, его структура становится инороднее; часто наблюдают объединение нескольких пораженных ЛУ в конгло­мерат (рис. 15-49). В режиме ЦДК визуализируется неравномерное выраженное гонение и деформация сосудистого рисунка в проекции ЛУ (рис. 15-50).

Экстракапсулярный рост метастаза в ЛУ часто приводит к вовлечению в опухо­левый процесс окружающих тканей с формированием перифокальных изменений. При участии в опухолевом процессе сосудов выявляют их смещение или сдавлива­ние а также снижение четкости границ сосуда при инфильтрации или обрастании его опухолевым конгломератом. Для некоторых гистологических форм опухолей при метастазах больших размеров характерно повышение общей эхогенности пораженного ЛУ.

Злокачественные лимфомы - редкая патология у пациентов детского возраста. По данным литературы, на основе УЗИ часто невозможен окончательный диффе­ренциальный диагноз между лимфомой и лимфаденитом. Именно поэтому обяза­тельны клиническая оценка и биопсия ЛУ. Среди эхографических признаков сле­дует отметить: увеличение размеров, тенденцию к округлой форме, в большинстве случаев - ровные и четкие контуры, отсутствие или сужение изображения области ворот, выявление множественных ЛУ с формированием «пакетов» (рис. 15-51). усиление пери- и интранодулярной васкуляризации. иногда - выявление перифе­рических подкапсульных сосудов (рис. 15-52).

Хронические неспецифические паротиты

У пациентов детского возраста особого внимания заслуживают воспалительные заболевания околоушных слюнных желез. В большинстве случаев хронические неспецифические паротиты возникают у детей со сниженным иммунитетом. В детском возрасте хронический паротит протекает как паренхиматозный; другие формы встречаются редко. У большинства больных заболевание протекает вол­нообразно на протяжении многих лет.

Характерно двухстороннее поражение слюнных желез, изменения одной желе­зы наблюдают в единичных случаях. Эхографическая картина зависит от стадии заболевания. В состоянии ремиссии размеры желез чаще увеличены, капсулы подчеркнуты или уплотнены, эхогенность как пониженная, так и средняя. В струк­туре паренхимы визуализируются гипоэхогенные участки, а также мелкие кисты, васкуляризация желез без особенностей (рис. 15-53).

В период обострения отмечают прогрессировав увеличения размеров желез, понижение эхогенности паренхимы, ее неоднородность; появляются кистозные структуры или увеличивается количество уже имеющихся. Важный диагностический признак - диффузное усиление сосудистого рисунка паренхимы в режиме ЦДК (рис. 15-54); железа без структурных изменений (рис. 15-55).

Аномалии количества зубов

Нарушение количества зубов: возможно как уменьшение, так и увеличение количества зубов по сравнению с возрастной нормой. Для диагностики этого состояния достаточно внимательного осмотра и рентгенологического исследо­вания.

Адентия (гиподентия) - полное отсутствие (полная адентия) или уменьшение количества (частичная адентия, гиподентия) зубов и их зачатков (рис. 15-56- 15-58).

Рис. 15-56. Ортопантомограмма пациента 10 лет. Множественная первичная адентия, дисплазия эмали (стрелки).

Рис. 15-57. Ортопантомограмма пациента 12 лет. Вторичная адентия 35 зуба, задержка прорезывания 45 зуба; негативное изображение (стрелка)

Рис. 15-58. Ортопантомограмма пациента 8 лет. Первичная частичная адентия (отсутствие зачатков маляров верхней и нижней челюстей)

ЛУЧЕВОЙ КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Рентгенологический метод исследования обязателен для оценки качества эндодонтического лечения, степени заполнения корневых каналов, а также динамики измнения патологического очага в периодонте. После правильно проведенного лечения периодонтита деструктивный очаг при гранулирующем или гранулематозном процессе постепенно уменьшается, замещаясь вновь образованной костной тканью (рис. 15-59.15-60). Репаративный процесс возможен только при условии, что канал запломбирован на всем протяжении до анатомической верхушки корня, чем достигается надежная обтурация апикального отверстия. Выведение пломби­ровочной массы за апикальное отверстие нежелательно, так как это замедляет процесс регенерации костной ткани. Эффективную диагностику кариеса, пульпита, периодонтита проводят в несколько этапов: первое исследование (радиовизиография) — диагностическое: второе — с целью определения количества каналов и их проходимости (благодаря введению корневых металлических игл): третье - для оценки степени заполнения канала лечебной пастой: как контроль эффективности эндодонтического лечения (рис. 15-61, 15-62).

Рис. 15-59. Ортопантомограмма и кон­тактная интраоральная радиовизиограмма пациента 12 лет. Радикулярная киста, вовлекающая коронковую часть ретини­рованного 45 зуба: а — до лечения; б - состояние костной ткани через 2 мес после лечения

Рис. 15-60. Интраоральные контактные радиовизиограммы (1) и денситомвтрия (2): диагностическая и с эндодонтичеоским инструментом в кор­невом канале 11 зуба пациенте 11 лет: а - хронический гранулирующий периодонтит 11 зуба; б — интраоральная контактная радиовиэиограмма с денситометрией 11 зуба того же больного через 4 мec на этапе эндодонтического лечения: частичное восстановление костной ткани в области верхушки корня, увеличение оптической плотности костной ткани в 2 раза по данным динамической денситометрии.

Рис. 15-61. Интраоральная контактная радиовизиограмма (1) с денситометрией (2) пациента 15.5 лет а — хронический гранулематозный периодонтит 36 зуба; б — после эндодонтического лечения в динамике через 4 мес; в — интраоральная контактная радиовизиограмма той же больной с денситометрией в динамике через 7 мес. Восстановление костной ткани в области гранулемы у медиального корня 36 зуба, увеличение оптической плотности костной ткани по данным динамиче­ской денситометрии.

Рентгенологичекое исследование необходимо для выявления ошибок и ослож­нений, допущенных в процессе эндодонтического лечения. При раскрытии поло­сти зуба и поиске устьев корневых каналов возможна перфорация дна полости зуба (рис. 15-63). Рентгенологически она выявляется в виде полоски разрежения, расположенной вертикально между корнями, а более четко — при попадании в нее рентгеноконтрастной пломбировочной массы. Прохождение и расширение узких каналов, особенно с использованием машинных инструментов, также подчас при­водит к перфорации их стенок (рис. 15-64). Перфоративный ход четко прослежи­вается при заполнении его рентгеноконтрастным пломбировочным материалом. Нередкое осложнение — отлом эндодонтического инструмента или его часта в корневом канале. Рентгенологическое исследование позволяет выявить ошибки, допущенные при пломбировании корневого канала. Недостаточное выполнение канала лечебной пастой приводит к дальнейшему прегрессированию патологического Процесса в периодонте и является причиной неэффективности проведенного лечения (рис. 15-65). Избыточное пломбирование корневого канала с выведением пломбировочного материала за верхушку корня служит причиной возникнове­ния постпломбировочной боли, обострения хронического процесса в периодонте, (рис. 15-66), Пломбировочный материал, являясь инородным телом, замедляет процесс регенерации костной ткани и процессы физиологической резорбции корней временного зуба.

РАЦИОНАЛЬНЫЙ ОБЪЕМ ПРОВЕДЕНИЯ ЛУЧЕВЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ПЕРВИЧНОГО СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Для диагностики основного заболевания, с которым обратился первичным стоматологический пациент детского возраста, и выявления скрытых процессов (кариес и его осложнения, аномалии развития, кисты, опухоли, системные забо­левания) обязательно выполнение дентальной объемной томографии. Методика в 98,7% случаев позволяет диагностировать не только основное, но и скрытое, никак не проявляющееся себя, заболевание. При отсутствии соответствующего оборудо­вания вполне информативна ортопантомография либо экстраоральная контактом рентгенография челюстей в косой проекции, выполняемая на дентальном рентгенодиагностическом аппарате, которым оснащены все детские стоматологические лечебно-профилактические учреждения.

Рис. 15-62. Интраоральная контактная радиовизиограмма 74, 75 зубов пациента 8,5 лет. Хронический пульпит 74. 75 зубов, состояние после проведения эндодонтического лечения

Рис. 15-63. Интраоральная контактная радиовизиограмма 46 зуба. Перфорация медиально­го корня (фрагмент эндодонтического инстру­мента в проекции губчатого вещества кости). Визуализируется перфорация в зоне бифурка­ции с выведением пасты в межкорневое про­странство (стрелки).

Рис. 15-64. Интраоральная контактная радиовизиограмма 33 зуба. Корневой канал не про­слеживается.. перфорация мадиальной стенки и замыкательной компактной пластинки лунки ; корневая игла выведена в зону межзубной перегородки (стрелка).

Рис. 15-65. Интраорапьная контактная радиовизиограмма 46 зуба. Каналы медиального корня заполнены пломбировочной пастой до апикальных отверстий, дистального корня - на 1/2 просвета (стрелка).

Рис. 15-66. Интраоральная контактная радиовизиограмма 35 зуба. Корневой канал зуба заполнен чрезмерно большим количеством лечебной пасты с выведением ее за верхушку и попаданием в ментальное отверстие (стрелка)

В комплекс лучевого исследования первичного стоматологического больного детского возраста необходимо включать интраоральные контактные радиовизиограммы зубов для более детального изучения коронковой части соответствующего зуба, полости, корневого канала, бифуркационной и периапикальной зон, а также состояния фолликула зачатка постоянного зуба. Для выявления причины и харак­тера развитая начальной стадии пародонтита или другой патологии, которая служит причиной деструкции вершин межзубных костных перегородок (системные процессы, вторичные инфильтрирующие новообразования), следует использовать интерпроксимальную радиовизиографию. Способ позволяет получать идентичное изображение исследуемой области при динамическом наблюдении.

При необходимости оценки вестибулярной и оральной компактных пластин нижней челюсти, диагностики, периостальных наслоений методикой выбора является интраоральная аналоговая или цифровая рентгенография нижней челюсти "прикус" в аксиальной проекции. Для оценки вестибулярной компактной пластинки верхней челюсти, определения экзостозов, периостальных наслоений, аномалий положения верхнего клыка можно использовать экстраоральные тангециальные рентгенограммы в косых проекциях.

Алгоритм лучевых методов исследования в диагностике стоматологических заболеваний у детей

В диагностике кариеса, пульпита, периодонтита, а также в оценке качества эндодонтичсского и хирургического методов лечения зубов у детей и подростков оптимальна и безопасна дентальная рентгенография. Вместе с тем в 10% случа­ев выполнение радиовизиографии интраоральным способом не представляется возможным из-за выраженной реакции слизистой оболочки, болевого синдро­ма. затрудненного открывания рта. чрезмерного беспокойства ребенка. В этих ситуациях достаточно информативна экстраоральная контактная рентгенография челюстей в косой проекции. При повторных исследованиях методика позволяет получать идентичное изображение заинтересованной зоны.

Диагностику кист, новообразований, системных процессов, аномалий раз­вития зубов и челюстей следует проводить с помощью дентальной объемной голографии. Благодаря трехмерному изображению (аксиальное, фронтальное и сагиттальное) можно не только выявить патологию, но и определить ее характер, а также оценить степень распространения на смежные анатомические образо­вания. Метод позволяет оценить толщину костной прослойки между корневой системой зубов и верхнечелюстным синусом, а также вестибулярную и оральную компактные пластинки челюстей, их изменения при патологических процессах, определить периостальные наслоения. Метод информативен также в диагностике одонтогенных и неодонтогенных патологических процессов в верхнечелюстных синусах, заболеваний височно-нижнечелюстных суставов.

Метод в диагностике травм костей лицевого скелета у детей и подростков - мультиспиральная КТ. В качестве дополнительных методик, позволяющих уточнить взаимосвязь перелома с лункой зуба, информативны радиовизиограммы, увеличенные панорамные рентгенограммы челюстей в прямой проекции или ортопантомограммы. Для оценки состояния мягких тканей лица и шеи методом выбора является ультразвуковая диагностика.

Для суждения о состоянии височно-нижнечелюстного сустава оптимальна МРТ.

Радиационная безопасность при рентгеностоматологических исследованиях