Глава 17 Местная анестезия

Человечество издавна мечтало победить боль, а главной задачей, стоящей перед врачом, считали облегчение страданий больного. В связи с этим разработку и совершенствование методов обезболи­вания следует оценивать как одну из самых важных и благородных проблем медицинской науки, которая выдвинула анестезиологию в самостоятельный раздел медицины, уделяющий основное внимание вопросам боли и контроля над ней.

Боль как сигнал опасности имеет большой физиологический смысл. Их недаром называют «сторожевым псом» здоровья. В боль­шинстве случаев именно боль заставляет пациента обратиться к врачу за оказанием медицинской помощи. С другой стороны, ничто так не истощает физические и психические силы человека, как боль: недаром в течение многих веков большинство методов устрашения были построены на причинении боли.

Обезболивание в стоматологии — особая проблема. Именно боль ограничивает в ряде случаев объем лечебных мероприятий и сни­жает качество лечения. Из-за недостаточного внедрения в практику современных методов обезболивания стоматологи до настоящего времени относятся к той категории врачей, которых особенно неохотно посещают больные.

Кто не знает, что такое зубная боль? Это буквально символ, эта­лон страданий. Действительно, многие стоматологические заболе­вания протекают с выраженным болевым синдромом, лишающим покоя и сна и усугубляемым приемом пищи. Даже дифференциаль­ная диагностика заболеваний зубов зачастую построена на выяв­лении особенностей болевой реакции при воздействии различных раздражителей. Да и лечение в большинстве случаев сопровожда­ется болевыми или неприятными ощущениями различной интен­сивности. что в еще большей степени способствует формированию негативного отношения к посещению стоматологического кабинета, особенно у детей.

Действительно, руками стоматологи умеют делать многое, но надо добиться того, чтобы дети вообще перестали их бояться, а на приеме чувствовали себя достаточно комфортно и давали возмож­ность врачам реализовать свои умения. Проблема контроля над болью особенно актуальна в детской стоматологии, где ее значение многократно увеличивается и имеет свою специфику.

Поведением ребенка руководят эмоции, которые усиливаются физиологи­ческой непереносимостью боли детьми, особенно младшего возраста. Эмоция праха - одна из самых сильных, способных доходить до неконтролируемого состояния аффекта. Поддерживает эмоциональное напряжение ребенка его объек­тивная и традиционная бесправность. Его принудительно привели к врачу, и здесь он может столкнуться с обманом, подкупом, насилием. Ну кто из детских стома­тологов не наблюдал общения ребенка с родителями в диапазоне от «Откроешь рот - игрушку куплю» до «Замолчи, убью» или даже рукоприкладства. А обман со стороны врача, обещавшего, что «будет не больно» или «ничего не буду делать. Я только посмотрю»? Поэтому есть три задачи в создании комфортных условий для оказания лечебно-профилактической помощи детям:

• не допустить возникновения страха, сформировать спокойную естественную потребность в посещении стоматолога:

• переломить ситуацию уже сформировавшегося страха, так как пока большин­ство детей приходят на прием, имея негативный опыт;

• обеспечить эффективное и безопасное анестезиологическое пособие любому ребенку.

Решение первой задачи может обеспечить только диспансеризация с 1-го года жизни, формирующая постепенное привыкание ребенка к контакту с врачом, к тому, что во рту у него проводят какие-то действия, сопровождающиеся шумом, запахами, но не болью. Эта закрепленная привычка формирует цивилизованное общение с врачом. Именно общение!

Наблюдения показывают, что некоторые врачи, чаще с малым стажем работы, вообще не общаются и не разговаривают с детьми, ограничиваясь необходимыми по ходу лечения распоряжениями. Другие, чаще пожилые врачи, предпочитают командный тон. Во всяком случае, большинство врачей общаются с детьми чисто интуитивно, не обладая специальными знаниями по психологии детей разного возраста, и затрудняются в использовании психологических и тем более медика­ментозных приемов коррекции поведения детей и повышения у них мотивации к профилактике и лечению стоматологических заболеваний.

Для эффективной работы детскому стоматологу очень важно наладить контакт с ребенком, а это долгий процесс. К сожалению, в регламентирующих затраты времени документах этот важнейший результат работы врача не учитывается и не оплачивается, что сдерживает внедрение известных и практикуемых в мире техно­логий коррекции поведения детей.

Борьба со сформировавшимся страхом, адекватное обезболивание лечебных процедур, обеспечивающее безопасность пациента и учитывающее его исходное состояние, требует специальных знаний и навыков. Это может быть достигнуто только совместными усилиями стоматологов, анестезиологов и организаторов здравоохранения.

Главные принципы детской анестезиологии:

• защита ребенка от любых негативных внешних воздействий, психического перенапряжения, страха, боли, травм:

• восстановление, управление и поддержание жизненно важных функций в кри­тических ситуациях.

В ответ на любую стрессовую ситуацию, которой может быть лечебная процедура и даже сопровождающие стоматологическое лечение отрицатель­ные воздействия (шум. вибрация бормашины, специфический, пугающий вид инструментов, следы крови на тампоне), может возникнуть негативная реак­ция. выраженность которой зависит от индивидуальных психологических осо­бенностей.

Следовательно, основная задача анестезиологигеского обеспечения у детей заключается в обеспечении:

• спокойного поведения ребенка независимо от характера и объема вмеша­тельства:

• благоприятного психофизиологического состояния;

• безболезненности и атравматичности самых разных стоматологических вме­шательств.

При выборе метола анестезии необходимо внимательно относиться к поведе­нию ребенка, врач должен заранее прогнозировать поведение и состояние ребенка после общения с ним. выполнения анестезии, во время и после лечения. При воз­никновении сомнений в выборе метода обезболивания необходимо проконсульти­роваться с врачами других специальностей (при наличии фоновых и сопутствую­щих заболеваний у ребенка) или выбрать более надежный способ обезболивания.

Стоматологическое вмешательство с применением любого метода обезболива­ния возможно только с полного согласия родителей. Нельзя уговаривать родите­лей проводить ту или иную анестезию, обещать быстрый и благоприятный исход или отсутствие побочных реакций и осложнений. Родителей, в особенности тех, чьи дети имеют сопутствующую соматическую патологию или психически неурав­новешенны, необходимо предупредить о возможных осложнениях, длительности вмешательства и его потенциальном исходе. Им следует дать четкие разъяснения о причине выбора данного вида анестезии.

Обезболивание - часть лечебного процесса, в значительной мере определяю­щая его течение и результат. Особенности проведения анестезии в детской стома­тологии связаны со спецификой стоматологических вмешательств. В связи с этим, особенно в амбулаторной практике, очень важен выбор вида и способа анестезии в зависимости:

• от возраста ребенка:

• состояния его психики и эндокринной системы:

• общего состояния:

• сопутствующих болезней и характера их течения:

• локализации патологического процесса в ротовой полости;

• предполагаемого плана стоматологического лечения;

• объема и продолжительности вмешательства:

• результатов сопоставления степени анестезиологического и стоматологиче­ского риска.

Степень риска применения выбранного вида обезболивания не должна быть выше степени риска стоматологического вмешательства.

Обезболивание - сопутствующая, дополнительная процедура, выполняемая только для того, чтобы обеспечить возможность без боли, стресса, любого риска для здоровья и с максимальной эффективностью провести те стоматологические вмешательства, для которых ребенок обратился к врачу.

Терапевтическая стоматология, по сути своих диагностических и лечебно- профилактических технологий, сочетает приемы терапевтических и хирургиче­ских манипуляций. Соответственно часть из них инвазивные и травматичные, а часть - нет. Поэтому, говоря об обезболивании в детской терапевтической сто­матологии. надо четко дифференцировать, что из предстоящего лечения требует именно обезболивания, то есть блокады сенсорного компонента боли, а что в пове­дении и состоянии ребенка связано с другими причинами и требует совершенно других методов коррекции.

Сенсорный компонент боли зависит от вида и силы раздражителя, а также типа ткани, на которую раздражитель воздействует. Сенсорная иннервация зубов, челюстных костей и мягких тканей челюстно-лицевой области сложна и специ­фична. Что же касается типа тканей, то. пожалуй, такого их разнообразия нет ни в одной другой зоне у человека. Это и хорошо проницаемая слизистая оболочка, и сложной конфигурации нижняя челюсть, где нелегко подвести лекарственный препарат к месту контакта с нервным стволом, и зубы, содержащие комплекс практически непроницаемых тканей, включая эмаль - самую плотную ткань в человеческом организме.

Местная анестезия — ведущий метод обезболивания в стоматологии как у взрослых, так и у детей. Местное обезболивание достигается с помощью препара­тов, действующих на чувствительные нервные окончания и проводники, располо­женные в зоне их введения.

Большинство стоматологических заболеваний и вмешательств сопровождается возникновением болевых ощущений, что определяется богатой смешанной (сома­тической и вегетативной) иннервацией челюстно-лицевой области. Учитывая повышенную чувствительность ребенка к боли, особенности его психофизиологи­ческой организации, вопрос об обезболивании проводимого лечения приобретает особую значимость.

Результат лечения во многом зависит от эффективности обезболивания, посколь­ку эффективное обезболивание позволяет направить усилия врача не на преодо­ление сопротивления ребенка, а на создание условий для оказания эффективной качественной помощи. Развитие современных технологий в стоматологии часто сопровождается увеличением объема и продолжительности вмешательств, про­водимых в амбулаторных условиях. Поведением ребенка, особенно младшего возраста, руководят эмоции, которые усиливаются вследствие физиологической непереносимости боли. Высокая лабильность психических реакций и повышенная чувствительность к боли требуют проявлять особое внимание к проблеме обезболи­вания стоматологических вмешательств у детей. Эффективный контроль над болью защищает ребенка не только от физиологического стресса, связанного с болью, но и от психоэмоционального переживания боли, перенапряжения, страха, психической травмы и тем самым позволяет предотвратить формирование у ребенка негативного отношения к последующим посещениям стоматологического кабинета.

Полноценная санация полости рта возможна лишь при безболезненном вме­шательстве. позволяющем проводить качественное лечение. Не только качество и эффективность, но и безопасность лечения неразрывно связаны с дальнейшим совершенствованием методов обезболивания, умением врача правильно осуще­ствить выбор анестезиологического пособия с учетом планируемого лечения и сома­тического состояния маленького пациента. При выборе местноанестезирующего препарата для детей необходимо учитывать не только эффективность анестезии, но и ее длительность. Если после окончания лечения чувствительность тканей полости рта отсутствует, ребенок нередко повреждает слизистую оболочку губ, щек. языка.

Для обезболивания вмешательств, проводимых в детской амбулаторной сто­матологической практике, наиболее широко применяется местная анестезия. Основное достоинство этого метода заключается в том, что применяемые местноанестезирующие средства избирательно воздействуют на чувствительные нерв­ные окончания, уменьшают или полностью устраняют поток импульсов от места болезненных вмешательств в ЦНС. устраняют боль, не выключая сознание, сохраняя контакт ребенка с врачом. Появление современных местноанестезирующих препаратов и совершенствование инструментального обеспечения местного обезболивания позволяют безболезненно и с минимальным дискомфортом для ребенка проводить большинство стоматологических вмешательств, что в дальней­шем уменьшает психоэмоциональное напряжение и страх при посещении стома­тологического кабинета.

Местные анестетики должны действовать только в месте введения или нанесения на ткани. Эффекты, которые развиваются после их всасывания в кровь, рассматрива­ются как нежелательные или побочные, поэтому при выборе местноанестезирующе­го препарата врач должен учитывать особенности его физико-химических свойств и фармакокинетики. Скорость всасывания, биотрансформации и выведения лекарств у детей коррелирует с возрастом и массой тела, что свидетельствует о необходимости особенно тщательно относиться к выбору местного анестетика и его дозы у этой категории пациентов. Из-за меньшей массы тела риск передозировки и развития токсических реакций у детей выше, а сниженная способность лекарственных препаратов связываться с белками крови, несовершенство барьерных механизмов, повышенная проницаемость гематоэнцефалического барьера снижают предсказуемость фармакодинамических особенностей лекарственной терапии. У детей младшего возраста отмечается недостаточная функциональная активность органов, участвующих в метаболизме и выведении лекарственных препаратов. У детей медленнее происходит инактивация всосавшихся в кровь лекарств из-за недостаточной ферментной актив­ности микросом печени. Максимальные дозы местных анестетиков могут быть ток­сичными для ребенка, так как большинство фармакологических исследований мест­ных анестетиков проводят с участием взрослых, что затрудняет их использование для обоснования выбора препаратов в педиатрической стоматологии. Не рекомендуется при работе с детьми использовать более 1/3-1/2 максимальной дозы.

Ни одно лекарство не применяется в стоматологической практике так часто, как местноанестезирующие средства. Постоянное расширение ассортимента лекар­ственных средств и инструментария, используемых в амбулаторных условиях для контроля над болью, повышает ответственность врача не только за эффективность, но и за безопасность проводимой терапии, требует от него знания современных препаратов, методик и технологий, используемых в амбулаторной стоматологии.

Врач должен не только обоснованно выбрать анестезирующий препарат, учиты­вая его физико-химические свойства, обусловливающие особенности его фармакокинетики (и соответственно особенности его активности, скорости наступления и длительности действия, токсичности), но и обязательно учесть состав и свойства входящих в него вспомогательных компонентов.

Значительное расширение рынка стоматологических услуг требует углубления знаний врачей-стоматологов по вопросам контроля над болью, особенностей фармакологии местной анестезии. Постоянное увеличение ассортимента местных анестетиков в аптечной сети не только расширяет возможности безболезненного проведения стоматологических вмешательств, но и повышает ответственность врача за правильный выбор анестезиологического пособия.

На фармацевтическом рынке России постоянно появляются новые местноане­стезирующие средства (табл. 17-1), что с одной стороны, расширяет возможности местного обезболивания, а с другой — создает определенные трудности для врача, которому становится все сложнее ориентироваться в этом множестве лекарств. Однако не следует считать, что все из них являются инновационными препара­тами. то есть представляют собой оригинальные, впервые синтезированные и прошедшие полный цикл доклинических и клинических исследований лекарства. Активные ингредиенты препарата фирма-изобретатель патентует на определен­ный срок, а по истечении срока действия патента любая фармацевтическая фирма имеет право на воспроизводство собственной версии оригинального препарата, то есть создать дженерик. В настоящее время на фармацевтическом рынке много вос­произведенных препаратов, то есть дженериков.

Таблица 17-1. Местноанестезирующие средства, используемые в стоматологии

Международное непатентованное название	Основные торговые назвонив
Артикаин	Альфакаин Артикаин ИНИБСА Брилокаин Септанест Убистеэин Ультракаин Цитокартин
Бензокаин	Анестезин
Бупивакаин	Пиромекаин АнекаиМаркаинн Бупикаин
Лидокаин	Ксикаин Ксилестезин Ксилодонт Ксилокаин Лигнокаина хлоргидрат Лидокаин ICN Лидокаин-АКОС Луан Октокаин
Тримекаин	Тримекаин
Мепивакин	Мепивастезин Мепидонт Скандонест
Прокаин	Новокаин
Ропивакаин	Наропин
Тетракаин	Дикаин

В настоящее время препаратами выбора в стоматологической практике явля­ются местноанестезирующие средства, создаваемые на основе трех местных ане­стетиков (лидокаина, артикаина и мепивакаина), которые обеспечивают быстрое начало анестезии, достаточную ее глубину и длительность. В связи с высокой эффективностью эти препараты в большинстве стран мира вытеснили из стомато­логической анестезиологии препараты прокаина (новокаина).

Высокая потребность в местных анестетиках приводит к созданию обезболи­вающих препаратов на основе одного и того же местного анестетика несколькими фирмами, но унификации названий препаратов в разных странах нет и каждая фирма присваивает препарату свое торговое название. Для облегчения ориенти­рования врачей в многообразии однотипно действующих лекарств было принято решение под торговым названием на любом препарате указывать его МНН. то есть основное действующее вещество, на основе которого сделан данный препарат (см. табл. 17-1).

Несмотря на одинаковый состав, препараты, создаваемые на основе одного и того же местного анестетика, могут иметь определенные отличия в действии, связанные с технологией приготовления, различным рН раствора, количествен­ным составом вспомогательных веществ, что должен учитывать врач, особенно при работе с детьми. Так, чем ниже рН раствора местного анестетика, тем более болезненно его введение и меньше в составе препарата липофильного анестетика- основания, способного проникать через мембрану нервного волокна, медленнее идет гидролиз анестетика и в результате анестезирующий эффект уменьшается и развивается медленнее (табл. 17-2). Введение дополнительных компонентов (кон­сервантов, стабилизаторов и т.д.) в состав местноанестезирующего раствора может повышать риск возникновения побочных эффектов.

Если с каким-либо препаратом врач еще не работал, прежде всего необходи­мо очень внимательно изучить его состав: какой местный анестетик и в какой концентрации содержится в растворе, имеются ли дополнительные компоненты (вазоконстриктор, консервант, стабилизатор и др.). Оценить эффективность и безопасность поможет знание физико-химических свойств, фармакокинетики и фармакодинамики местного анестетика и вазоконстриктора, входящих в состав препарата.

Следует учитывать, что высокая васкуляризация тканей челюстно-лицевой области и наличие у большинства местных анестетиков сосудорасширяющих свойств (исключение — мепивакаин) обусловливают необходимость добавления к их растворам сосудосуживающих средств (наиболее часто эпинефрина), что долж­но учитываться при выборе местноанестезирующего препарата для детей, осо­бенно имеющих соматическую патологию. Детям не следует применять местные анестетики с высоким содержанием вазоконстриктора. Эпинефрин (адреналин) нестоек, он очень быстро окисляется, поэтому в растворы, содержащие этот вазо­констриктор. добавляется стабилизатор — бисульфит натрия. В местноанестези­рующих растворах могут также содержаться консерванты (парабены). ЭДТА и другие компоненты, влияющие на активность и токсичность препарата.

В стоматологической практике используются различные способы местного обезболивания. Поверхностная анестезия легко выполнима и нетравматична, но недостаточно эффективна при проведении большинства стоматологических вмешательств. Для поверхностной анестезии используются местные анестетики, хорошо проникающие в ткани и воздействующие на чувствительные нервные окончания. Через неповрежденные кожные покровы эти препараты не проходят, поэтому поверхностная анестезия используется только для обезболивания слизи­стой оболочки полости рта, тканей пародонта, раневых поверхностей, для допол­нительного обезболивания при лечении пульпита, для обезболивания места вкола перед проведением инфильтрационной или проводниковой анестезии.

В связи с особенностями структуры тканей челюстно-лицевой области в сто­матологии в основном используются инъекционные методы местной анестезии (инфильтрационная, проводниковая, интралигаментарная, внутрипульпарная, интрасептальная, внутрикостная).

Для поверхностной (терминальной, аппликационной) анестезии применяются бензокаин, лидокаин, бумекаин (пиромекаин), тетракаин (дикаин); для инфиль­трационной и проводниковой анестезии — артикаин, лидокаин, мепивакаин, прокаин (новокаин), тримекаин (мезокаин); для интралигаментарной, внутри- пульпарной, интрасептальной, внутрикостной анестезии — артикаин, лидокаин, мепивакаин.

Способы местного обезболивания

Описание конкретных способов местной анестезии целесообразно начать с я обшей характеристики, поскольку классификация способов помогает понять щ сходные и отличительные особенности, облегчает процесс их изучения. 8 обшей классификации все способы местной анестезии подразделены на три типа (Вишневский А.Л.. 1974; Бизяев А.Ф.. 1998).

• Аппликационная (от лат. applicatio - «прикладывание»), терминальная (от лат. terminus - «предел, конец») или поверхностная анестезия, которую проводят неинвазивно путем нанесения анестезирующих средств на поверх­ность тканей. Пропитывая поверхностные слои тканей, анестезирующие средства блокируют расположенные в этих слоях рецепторы и терминальные части периферических нервных волокон.

• Инфильтрационную (от лат. infiltratio — «пропитывание») анестезию про­водят пропитыванием глубоких слоев тканей анестезирующим раствором, вводимым через инъекционную иглу. Область анестезии в этом случае также ограничена областью диффузии раствора, блокирующего рецепторы и пери­ферические нервные волокна в этих тканях. Наиболее часто инфильтрацион­ную анестезию проводят введением раствора анестезирующего лекарствен­ного средства под слизистую оболочку, в наднадкостничное пространство, внутрикостно или в пародонтальные ткани.

• Регионарную (от лат. región — «область») анестезию проводят направленным введением раствора анестезирующего лекарственного средства, при котором он концентрируется вокруг нервных стволов, сплетений или корешков спин­ного мозга. Благодаря этому блокируется проведение нервных импульсов по соответствующим нервным структурам ЦНС и эффект анестезии возникает в соответствующих областях тела.

Из всех методов регионарной анестезии в детской терапевтической стомато­логии применяют только проводниковую. При этом способе обезболивания рас­твор анестезирующего лекарственного средства вводят периневрально. В детском возрасте ткани челюстно-лицевой области хорошо проницаемы для местных анестетиков, что позволяет не просто отказаться, а сознательно избегать не толь­ко периневрального, но и внутриканального введения растворов местных анесте­тиков. Это позволяет избежать местных травматических осложнений, не снижая эффективности анестезии.

В терапевтической стоматологии детского возраста используют все три типа анестезии: поверхностную, инфильтрационную и проводниковую.

В практической работе более целесообразно использовать отечественную клас­сификацию. поскольку во время проведения анестезии врач-стоматолог не может определить, на какую часть периферической нервной системы подействовал вве­денный раствор местного анестетика, он может выбирать и управлять лишь спосо­бом введения раствора в ткани.

Местная анестезия, независимо от метода ее проведения. - достаточно сильный стрессорный фактор не только для ребенка, но и для врача. У детей часто возни­кает беспричинный страх перед иглами и уколами. Серьезность этой проблемы зависит от возраста и эмоциональной зрелости ребенка, его воспитания, интел­лектуального развития и предыдущего опыта лечения и посещения стоматолога, или ребенок хорошо себя ведет и его страх выражается относительно зрелым для его возраста образом, врач часто может успокоить ребенка, предлагая ему «пере­кипать» зубки или «усыпить» их.

При работе с детьми терпение и мягкость еще более важны, чем при лечении взрослых, хотя иногда и последние с их патологическим страхом уколов могут стать весьма несговорчивыми. Все же намного чаще это происходит с маленькими детьми, особенно если врач груб, ему не хватает терпения или он незнаком с осо­бенностями лечения детей.

Сама инъекционная анестезия — процедура достаточно неприятная, поэтому, работая с детьми, надо ее максимально «скрасить». Не надо обманывать ребенка тем, что врач ничего не будет делать, равно как и преувеличивать предстоящие ощущения. Ребенка при любом лечении надо делать своим союзником, доступно объясняя, что зуб надо заморозить, полить лекарством и что ощущение будет коротким, похожим, например, на щипок.

Клинический опыт детских стоматологов позволяет сформулировать правила проведения инъекционного обезболивания у детей.

• Подготовку к инъекции необходимо проводить вне поля зрения ребенка.

• Пациент должен находиться в полулежащем положении.

• Предварительно следует провести аппликационную анестезию места инъек­ции.

• Шприц необходимо подносить ко рту пациента максимально незаметно.

• Перед инъекцией целесообразно отвлечь ребенка вопросом и попросить его глубоко вдохнуть.

• По возможности необходимо придерживать голову ребенка.

• Раствор нужно вводить медленно, отвлекая ребенка разговором и комменти­руя его ощущения.

• Необходимо учитывать возрастные анатомо-топографические особенности челюстно-лицевой области.

• Следует строго соблюдать дозировку препарата в зависимости от веса пациен­та и сопутствующих патологий.

АППЛИКАЦИОННАЯ (ПОВЕРХНОСТНАЯ) АНЕСТЕЗИЯ

технически наиболее простой способ местной анестезии тканей - поверхностная (аппликационная) анестезия. Особенность поверхностной анестезии заключается в том, что пропитывание тканей раствором местного анестетика происходит поверхностных слоев к более глубоким. Для проведения поверхностной анестезии используют различные лекарственные формы анестетиков - растворы, мази, гели или аэрозоли, содержащие местные анестетики в высокой концентрации без вазоконстрикторов. Нанесенные с помощью ватного или марлевого тампона, местные анестетики за счет высокой концентрации быстро проникают через поверхность слизистой оболочки или поврежденную (но не интактную) кожу на глубину до нескольких миллиметров (2-3) и блокируют рецепторы и периферические нерв­ные волокна. Анестезирующее действие развивается в течение нескольких минут и продолжается до нескольких десятков минут. Поэтому техника поверхностной анестезии (например, для обезболивания места предполагаемого вкола иглы) состоит в точечном нанесении аппликационной формы анестетика на 2-3 мин. после чего его следует тщательно удалить.

разработаны средства аппликационной анестезии, обезболивающий эффект которых достигается за счет не местного анестетика, а охлаждающих веществ. Эти вещества (например, этил хлорид) после распыления быстро испаряются и вызы­вают глубокое охлаждение тканей. Однако применение таких веществ в полости рта нецелесообразно из-за опасности их попадания в дыхательные пути, а также на интактные зубы. Резкое охлаждение тканей, возникшее в результате их примене­ния, само по себе может вызвать неблагоприятные последствия и резкую боль.

Большое преимущество поверхностной анестезии заключается не только в про­стоте проведения, но и в атравматичности. а также возможности легко уговорить ребенка на ее проведение. Всю процедуру можно превратить в своеобразную игру, особенно если анестетик имеет привлекательный вкус, вид и не вызывает выра­женного жжения. Поверхностная анестезия вовлекает ребенка в лечебный про­ке. создавая психологический комфорт и для него, и для врача.

Применяют этот вид местного обезболивания чаще всего в следующих слу­чаях:

• для дополнительного обезболивания пульпы зуба;

• при лечении заболеваний слизистой оболочки полости рта и болезней пародонта;

• при удалении подвижных временных зубов;

• при вскрытии подслизистых абсцессов;

• при зондировании околозубных свищей;

• при рассечении уздечек;

• при перевязках, наложении швов и других поверхностных хирургических вмешательствах;

• при припасовке коронок и др.

К сожалению, этот вид обезболивания как самостоятельный практически неэф­фективен при самых частых стоматологических вмешательствах - лечении болез­ней зубов и удалении устойчивых временных и постоянных зубов.

Поверхностная анестезия — обязательный компонент подготовки к проведению шприцевой анестезии для обезболивания места вкола иглы.

Применение этого вида обезболивания в детской стоматологической практике шире, чем у взрослых. Так, по данным социологического исследования, для обе­зболивания места вкола иглы поверхностную анестезию применяют 48% детских стоматологов, ортопеды - 42%. терапевты - 15%. хирурги - 3%.

Действие растворов анестетиков начинается через 30 с. мазей или гелей - не менее 2 мин. Если поверхностную анестезию проводят для подготовки к шприцевой, необходимо выждать время до ее полноценного действия. Длительность поверхностной анестезии небольшая, но достаточная для проведения некоторых вмешательств.

Большинство детских врачей-стоматологов предпочитают использовать при­ятные на вкус быстродействующие пасты и гели. Удобнее эти препараты наносить с помощью ватного тампона. Не следует детально объяснять ребенку предстоящую процедуру, можно сказать, что зубик нужно «усыпить», чтобы дальнейшее лечение было безболезненным. К сожалению, наряду с достоинствами аппликационные способы имеют и существенные недостатки, главный из которых состоит в необ­ходимости использования высоких концентраций анестетиков (5-10% и более). Из-за высокой концентрации, необходимой для их проникновения в ткани, и свойственного им сосудорасширяющего действия, а также отсутствия вазоконстриктора в составе раствора они могут всасываться в кровь быстро, как при вну­тривенном введении, создавать там токсические концентрации (по C.R. Bennett, 1984). Это в большей степени характерно для водорастворимых аппликационных средств (бумекаина, тетракаина) и в меньшей степени — для плохо растворимых в воде средств (на основе бензокаина и лидокаина). Эти особенности средств, применяемых для аппликационной анестезии, нередко становятся причиной как местных, так и системных токсических эффектов.

Применение для аппликационной анестезии растворов высокой концентрации (10-15%) особенно потенциально опасно у детей младше 7 лет. Слизистая обо­лочка полости рта в этом возрасте тонкая и хорошо проницаема для лекарствен­ных веществ. Поэтому необходимо строго контролировать общее количество введенных (нанесенных) местных анестетиков. В связи с этим аэрозольные формы менее приемлемы, так как при их использовании трудно оценить общую дозу пре­парата.

Лекарственные формы местных анестетиков в виде спрея можно применять только у детей старше 2-3 лет. Наносить спрей следует только на выдохе, а при проведении анестезии детям до 10 лет не следует выполнять белее двух нажатий на кнопку баллона. Лучше всего анестетик в форме спрея нанести на маленький тампон и приложить к слизистой оболочке в нужном месте.

Несмотря на атравматичность, этот метод обезболивания достаточно непри­ятен. Анестетик вызывает жжение, смешиваясь со слюной, активно выделяемой на отвергаемое вещество, растекается по полости рта, вызывая ненужное на такой поверхности чувство онемения. Ребенок может проглотить слюну с анестетиком, в результате чего возникают нежелательные рефлексы мышц зева и верхней части пищевода. Описаны редкие осложнения, связанные с рефлекторным ларингоспазмом у маленьких детей - угрожающим жизни осложнением, требующим особых навыков проведения дыхательной реанимации.

Определенным противопоказанием к применению аппликационных способов обезболивания в полости рта считают также психологический дискомфорт у пациентов в результате продолжительного нарушения чувствительности слизи­стой оболочки, а также вероятность прикусывания тканей. Нельзя не принять во внимание, что аэрозольное распыление допускает попадание средств на врача и медперсонал (не только в дыхательные пути, но и на открытые ткани рук, лица, шеи), что увеличивает профессиональную вредность их условий работы.

Несмотря на привлекательность поверхностной анестезии для детской прак­тики. мнение большинства авторов, а также опыт отечественных клиницистов свидетельствуют о необходимости внимательного и взвешенного отношения к применению аппликационного обезболивания в амбулаторной стоматологической практике. К примеру, во многих случаях преодоления боли при прокалывании иглой тканей можно достичь следующими приемами:

• отвлечением внимания пациента;

• сдавленней удерживаемых пальцами мягких тканей во время инъекции;

• попыткой пациента сделать глубокий вдох перед вколом иглы;

• немедленным введением раствора анестетика после мягкого введения среза иглы в ткани:

• уменьшением количества раствора местного анестетика.

В тех случаях, когда боль невозможно преодолеть перечисленными способами (при небной анестезии, боязни пациентом инъекции), следует использовать воз- можно меньшие количества анестетика, который следует наносить максимально ограниченно в месте предстоящего введения иглы.

ИНЪЕКЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Самый распространенный вид местной анестезии - инъекционная (шприцевая). существующая уже более 100 лет. Первый анестетик для инъекционного введения, синтезированный химиком Альфредом Айнхорном в лабораториях компании «Хехст» — прокаин. До 40-х гг., а в нашей стране до 60-х гг. прошлого столетия прокаин был «золотым стандартом» местной анестезии, с которым срав­нивали эффективность и токсичность всех местных анестетиков. В 2005 г. стома­тологическая мировая общественность отмечала 100-летие открытия прокаина. В Москве проходил Европейский конгресс, посвященный этому событию.

В 1969 г. в лабораториях компании «Хехст АГ». ныне входящей в концерн «Авентис Фарма». химик Г. Рушинг создал артикаин, разрешенный к применению в качестве местного инъекционного анестетика в 1972 г. и зарегистрированный под названием «Ультракаин».

Для обезболивания определенной зоны необходимо с помощью шприца под­вести обезболивающий раствор в нужный участок, то есть требуются специальное оснащение и навыки. Так уж сложилось в России, что в клинике терапевтической стоматологии (б том числе детской) лечение под анестезией до последнего вре­мени проводили очень редко, несмотря на принципиальное понимание врачом необходимости обезболивания зоны вмешательства. Для формирования такого отношения к проблеме обезболивания существовали объективные причины, пре­жде всего несовершенство местной анестезии при лечении зубов. Анестезия, про­водимая применяемыми ранее методиками, в ряде случаев была трудновыполни­ма, ненадежна, имела потенциальные осложнения и была достаточно болезненна. Ее назвали «боль во время обезболивания». Всем знакомы пациенты, испытываю­щие перед анестезией больший страх, чем перед лечением зубов, и даже отказы­вающиеся от обезболивания.

Техника проведения местной анестезии разработана давно. В литературе опи­сано множество модификаций, особенно проводникового обезболивания. Их суть сводится в основном к поиску адекватных анатомических ориентиров для введения анестетиков в определенные зоны, упрощению методики, достижению обезболивания меньшим числом инъекций. Применение современных мощных анестетиков, позволяющих эффективно обезболить необходимый объем тканей достаточно малыми количествами вводимого раствора, требует глубоких знаний топографической анатомии челюстно-лицевой области для более точного введе­ния препарата.

Особенности выбора и проведения отдельных видов шприцевой анестезии у детей обусловлены анатомо-физиологическими параметрами обезболиваемых тканей.

Инфильтрационная анестезия

Для инфильтрационной анестезии, широко используемой у детей, необходимо пропитывание местным анестетиком тканей. Диффузия раствора анестетика при таком способе обезболивания происходит в соответствии с градиентом концентра­ции. При диффузии анестетик смешивается с межклеточной жидкостью, в результате чего его концентрация снижается. Поэтому при инфильтрационной анестезии степень торможения передачи импульсов по нервным волокнам, как правило, ниже, чем при проводниковой анестезии.

Поскольку эффективность инфильтрационной анестезии определяется возможностью диффузии местного анестетика в тканях, ее пригодность для обезбо­ливания твердых тканей верхней и нижней челюстей различна, что обусловлено их анатомическими отличиями. Существенная анатомическая особенность, отли­чающая верхнюю челюсть от нижней, состоит в том. что наружная кортикальная пластинка верхней челюсти тонкая и имеет множество отверстий, а наружная и внутренняя поверхности тела нижней челюсти состоят из плотных слоев ком­пактного вещества, толщина которого больше в нижнем отделе. По направлению спереди назад наружный кортикальный слой нижней челюсти постепенно утол­щается. В области премоляров и особенно моляров он достигает значительных размеров и при этом практически не имеет отверстий. В результате этого диффузия анестетика через костную ткань верхней челюсти очень хорошая, а через костную ткань нижней челюсти в области моляров — практически отсутствует. Поэтому инфильтрационную анестезию нижней челюсти применяют у взрослых только в области фронтальной группы зубов. У детей костная ткань нижней челюсти не такая плотная, как у взрослых, поэтому у них можно применять инфильтрацион­ную анестезию и при вмешательствах в области боковых зубов.

Инфильтрационную анестезию применяют при лечении временных и постоян­ных зубов, операциях на мягких тканях, вмешательствах на альвеолярном отрост­ке верхней челюсти на уровне любого зуба. Что касается альвеолярного отростка нижней челюсти, то инфильтрационная анестезия в этой области в значительной степени зависит от силы анестетика и его способности к диффузии. Так, прокаин надежно обезболивает зубы только во фронтальном участке и только в период сформированных или рассасывающихся корней. Лидокаин и его аналоги также обеспечивают анестезию только на этом участке, но уже и зубов со сформирован­ными корнями.

Анестетики последнего поколения (препараты артикаина, содержащие вазоконстриктор) «открывают новую страницу» в обезболивании зубов нижней челюсти. Обладая хорошей диффузионной способностью, они легко проникают в толщу кости и позволяют достаточно эффективно обезболить челюсть даже при введении препарата только с вестибулярной стороны. Из-за наличия препаратов, содержащих в разных концентрациях артикаин и эпинефрин. данные анестетики можно успешно применять у пациентов разных возрастных групп и с различным анамнезом.

Отечественной детской терапевтической школой накоплен определенный опыт применения инфильтрационной анестезии при лечении заболеваний в области моляров нижней челюсти. Этот вид обезболивания с успехом использовали при лечении кариеса, ампутации пульпы и удалении временных зубов, проведении цистотомии при зубосодержащих кистах, удалении доброкачественных новооб­разований на альвеолярном отростке.

Техника инфильтрационной анестезии проста. Для лечения зубов верхней челюсти инъекции анестетика, как правило, делают только с вестибулярной сто­роны. При обезболивании первого постоянного моляра нужно учесть, что скуло- альвеолярный гребень мешает распространению анестетика в дистальном направ­лении. поэтому более надежного эффекта можно достичь, проведя две инъекция (у переднего и заднего щечных корней).

Депо анестетика при инфильтрационной анестезии должно сформироваться в области проекции верхушек корней зубов. Для этого целесообразнее выполнять инъекции в вертикальном направлении, вдоль оси зуба. Кроме того, следует учи­тывать. что корни верхних резцов отклонены дистально клыки имеют корень более длинный, чем у других зубов. Фронтальные зубы каждой стороны получают дополнительную иннервацию от нервных волокон противоположной стороны.

Пародонтальные способы местной анестезии

Твердые ткани и пульпа зуба — основные объекты вмешательства в большинстве случаев амбулаторного лечения стоматологических заболеваний. При этом обезболивание мягких тканей и тканей альвеолярного отростка, окружающих зубы, может быть не только не обязательным, но и нежелательным. В частности, некоторые пациенты негативно относятся к чувству онемения обширных обла­стей полости рта. которое сохраняется в течение продолжительного времени и после вмешательства. Нарушение чувствительности мягких тканей полости рта после обезболивания может также приводить к их травмированию в результате механических (прикусывания) или термических (ожогов) воздействий, что осо­бенно часто возникает у детей. В связи с этим определенный интерес представляют способы местной анестезии, которые позволяют обезболить наряду с твердыми тканями зуба более ограниченные участки тканей, окружающих его:

• интралигаментарная (внутрисвязочная) анестезия;

• интрасептальная (внутриперегородочная) анестезия;

• внутрикостная анестезия.

Эти разновидности инфильтрационной анестезии привлекательны из-за неко­торых своих особенностей. Их можно использовать не только как дополнитель­ные. но и как самостоятельные способы обезболивания. Это более отчетливо проявляется именно у детей. Вероятность проведения адекватной анестезии при использовании данного самостоятельного вида обезболивания в детском возрас­те весьма высока, так как основной путь распространения раствора анестетика до верхушки обезболиваемого зуба — костномозговое пространство, а проницаемость кости альвеолярного отростка у детей выше, чем у взрослых.

Пародонтальные способы местной анестезии применимы для лечения зубов как верхней, так и нижней челюсти. Они обеспечивают обезболивание достаточно ограниченной зоны пародонтальных тканей. Так. при интралигаментарном введе­нии анестетика анестезия развивается, как правило, в одном зубе, при интрасептальном или внутрикостном — в двух соседних зубах.

Изучение механизма действия этих видов анестезии показало, что для созда­ния локального депо с высокой концентрацией анестетика нужно использовать растворы местных анестетиков только в сочетании с вазоконстрикторами. Это ограничение компенсируется большим преимуществом пародонтальный анестезии - возможностью получить адекватное обезболивание при использовании малых объемов анестетика и соответственно вазоконстриктора. Это снижает риск развития осложнений у детей с сопутствующей патологией.

Заполнение сосудистого русла происходит не только по ходу тока крови, но и оод действием высокого давления, создаваемого инъекцией, - против тока крови, в результате чего раствор заполняет сосуды пульпы и внутрикостные артерии. Под влиянием такого распространения раствора происходит почти полное обескров­ливание пульпы и пародонтальных тканей, что недостижимо при использовании Других способов анестезии и клинически легко определить по обесцвечиванию и побледнению слизистой оболочки вокруг места инъекции.

Малые дозы местных анестетиков позволяют в течение одного сеанса лечить зубы, расположенные в разных квадрантах верхней и нижней челюстей. Для детей. 8 отличие от взрослых, практически невозможно вылечить несколько зубов за одно посещение. Даже при полной безболезненности ребенку вплоть до подрост­кового возраста трудно мобилизоваться и «высидеть» длительное лечение.

Пародонтальные виды анестезии объединяет еще одна особенность: они осно­ваны на создании высокого давления, обеспечивающего нагнетание анестезируюшего раствора в плотную костную ткань. Для внутрикостной анестезин и ее разновидности - интерсептальной анестезии - необходимы обычный шприц и короткая игла 25-го размера. Интралигаментарная анестезия имеет в этой связи дополнительное преимущество — для ее проведения разработаны специальные инъекторы.

Интралигаментарная анестезия

Интралигаментарная, или внутрисвязочная. анестезия - способ местного обе­зболивания. заключающийся во введении раствора местного анестетика в периодонтальное пространство. Особенность интралигаментарной анестезии состоит в том, что обезболивающее средство инъецируют под более высоким давлением, чем при обычной анестезии. Если оно достаточное, то только незначительная часть раствора распределяется вдоль щелевидного периодонтального пространства, тогда как основная часть жидкости через отверстия Lamina cribriformis проникает во внутрикостное пространство альвеолярной кости, а отсюда распространяется до периапикальной области.

Интралигаментарную анестезию безопаснее и легче проводить специальными инъекторами. которые:

• способны создавать и поддерживать достаточно высокое давление во время инъекции:

• имеют систему дозирования вводимого раствора:

• имеют угловую насадку или поворотную головку для изменения угла наклона иглы по отношению к зубу:

• выполнены из материала, выдерживающего различные способы стерилиза­ции. а также легки и удобны в работе.

Эффективность обезболивания в большой степени зависит от технических воз­можностей инструментов. На отечественном стоматологическом рынке представ­лены модели инъекторов производства Германии. Дании. России. Они компактны, эстетичны, не напоминают традиционный шприц (что особенно важно при работе с детьми) и обеспечивают дозированное введение анестетика с разовой дозой 0.06 мл. Российский инъектор ИС-01 МИД по сравнению со многими зарубеж­ными аналогами обладает дополнительными преимуществами. Его поворотная головка позволяет зафиксировать иглу под различными углами к корпусу шприца. Это обеспечивает удобство доступа ко всем зубам нижней и верхней челюстей.

Методика проведения. После удаления налета и антисептической обработки (например. 0.06% раствором хлоргексидина) всей поверхности зуба и десневой бороздки вокруг него раствор анестетика инъецируют под давлением в периодонтальное пространство. Игла скользит по поверхности зуба под углом 30 градусов к центральной оси зуба, прокалывает десневую бороздку и проникает на глубину 1-3 мм до появления у врача ощущения сопротивления тканей. Затем нажатие на рукоятку шприца создает максимальное давление в течение 7 с. под влияни­ем которого раствор инъецируется. На правильное размещение иглы указывает сильное сопротивление тканей. В редких случаях при правильном введении иглы может отсутствовать ток жидкости из иглы. Это возможно при очень тугом при­жатии иглы к поверхности корня или стенке альвеолы либо при закупорке иглы. В первом случае следует поменять положение иглы, во втором - проверить, поступает ли раствор через иглу. Очень важно следить за поступлением анестетика из иглы если в области расположения иглы появилась капля анестетика, то это свидетельствует о неправильном расположении иглы и выходе раствора наружу. В этом случае надо обязательно изменить ее положение. Клинический признак правильно проводимой анестезии - ишемия десны вокруг обезболиваемого зуба.

Число инъекций зависит от количества корней зуба. На обезболивание одно­корневого зуба требуется 0.12-0.18 мл раствора. Основное требование - медлен­но вводить раствор. При работе инъектором с дозатором 0.06 мл это количество раствора вводится в течение 7 с Для обезболивания однокорневого зуба введение повторяют 2-3 раза с интервалом 7 с. Анестезию проводят с апроксимальнмх поверхностей зуба (медиальной и дистальной), у каждого корня. Таким образом. П обезболивания однокорневого зуба достаточно 0.12-0.18 мл анестетика, для ««корневых зубов - 0.24-0.36 мл, а для трехкорневых (для верхних моляров дополнительно вводят анестетик у небного корня) - 0.36-0,54 мл.

В конце инъекции иглу следует убирать не сразу, необходимо подождать еще 10-15 с для того, чтобы раствор не вышел обратно.

Клинические рекомендации по применению интралигаментарной ане­стезии. При консервативных вмешательствах (лечении зубов по поводу кариеса и пульпита), а также препарировании зубов под коронку во время анестезии необхо­димо осторожно вводить иглу в пародонт на глубину не более 2-3 мм и очень медледенно выпускать раствор, строго соблюдая паузы между введением каждой дозы метеора. При проведении интралигаментарной анестезии перед удалением зуба щадящий режим введения анестетика можно не соблюдать. В этом случае допусти­мо как более глубокое введение иглы, так и более быстрое введение раствора.

В случае недостаточной эффективности интралигаментарной анестезии при лечении острой и хронической формы пульпита можно вводить анестезирующий раствор виутрипульпарно, пользуясь тем же инъектором с иглой. Предварительно вскрытый участок пульпы необходимо обезболить аппликационным способом.

Эффективность интралигаментарной анестезии у взрослых составляет от 89% - при терапевтических до 94% - при ортопедических и даже 99% - при хирур­гических вмешательствах. Следует отметить, что интралигаментарная анестезия эффективна не для всех групп зубов: в 46% случаев неэффективно обезболивание клыков на верхней и нижней челюстях и немного более эффективно обезболивания центральных верхних резцов. Вероятно, на качество анестезии влияет длина корня этих групп зубов (Федосеева Т.Д., 1992: Рабинович СЛ.. Федосеева Т.Д., 1999). Преимущества интралигаментарной анестезии

• Большая вероятность успешного обезболивания.

• Практически безболезненное проведение анестезии.

• Простая техника выполнения.

• Анестезирующий эффект проявляется практически немедленно (через 15-45 с), что экономит время врача и пациента.

• Продолжительность интралигаментарного обезболивания (от 20 до 30 мин) достаточна для проведения основных амбулаторных стоматологических вме­шательств.

• При обезболивании можно использовать минимальное количество анестетика и вазоконстриктора, что особенно важно у лиц с сопутствующей патологией.

• Этот способ обезболивания лишен недостатков проводниковой анестезин, таких как длительные нарушения проводимости нерва, латентный период, большая вероятность развития контрактуры и др.

• Не образуется значительной зоны онемения мягких тканей, что предохраняет пациента от непроизвольного травмирования (прикусывания губ и щек).

• Этот метод обезболивания позволяет избежать проведения двусторонней проводниковой анестезии при вмешательствах на фронтальных зубах нижней челюсти. Его можно использовать как самостоятельный вид местной анесте­зии для лечения моляров нижней челюсти, а также временных и постоянных зубов с несформированными корнями.

Противопоказания к проведению интралигаментарной анестезии

• Лечение зубов по поводу острых форм периодонтите.

• Наличие пародонтального кармана, острых воспалительных процессов в тка­нях пародонта.

• Септический эндокардит в анамнезе.

Противопоказанием нужно считать также неспокойное поведение ребенка, при котором трудно осуществить технику интралигаментарной анестезии.

Проводниковая анестезия

Проводниковая анестезия обеспечивает выключение болевой чувствительности на значительном участке челюстей. Это преимущество особенно важно при необ­ходимости лечения большого количества зубов в течение одного сеанса, удаления нескольких зубов, а также при оперативных вмешательствах на альвеолярном отростке и челюстных костях. Следует отметить, что проведение ребенку объем­ного. травматичного либо длительного вмешательства необходимо выполнять i присутствии врача-анестезиолога. Основные преимущества проводниковой анестезии

• Можно ограничиться небольшим количеством уколов (чаще одним) для обе­зболивания обширных областей, иннервируемых блокируемым нервом.

• Можно использовать небольшое количество раствора местного анестети­ка. что снижает риск возникновения местных и системных токсических реакций.

• При проводниковой анестезии возникает более полное и продолжительное обезболивание за счет более высокой концентрации местного анестетика в области нервов.

• Не деформируются ткани в месте предстоящей операции.

• Местный анестетик можно вводить вне воспалительного очага, где его актив­ность снижается.

• Благодаря тому, что введенный раствор местного анестетика действует не только на чувствительные, но и на вегетативные нервные волокна, прохо­дящие в составе нервного ствола, проводниковая анестезия сопровождается уменьшением слюноотделения, что улучшает клинические условия работы в полости рта.

Наиболее широко применяемый метод проводниковой анестезии при вмеша­тельствах на верхней челюсти - блокада носонебного нерва у резцового отверстия. Частота проведения этого метода анестезии именно в детском возрасте обуслов­лена распространенностью лечебных мероприятий, требующих обезболивания фронтального участка верхней челюсти:

• лечения вывихов и переломов зубов:

• хирургической коррекции аномалии уздечки верхней губы:

• удаления сверхкомплектных зубов:

• лечения радикулярных кист и др.

Проводниковая анестезия остается ведущим методом обезболивания тканей нижней челюсти, особенно при использовании анестетиков. относительная сила действия которых не превышает 4 ЕД. Это касается преимущественно лечения постоянных моляров. Некоторые особенности мандибулярной анестезии у детей обусловлены анатомией нижней челюсти ребенка.

• Объем крылочелюстного пространства в детском возрасте меньше, чем у взрослых, поэтому нижиечелюстной. язычный и щечный нервы расположены ближе друг к другу.

• Само нижнечелюстное отверстие находится ниже, располагаясь в проекции окклюзионной плоскости. Следовательно, при проведении анестезии у детей следует использовать более короткие иглы и производить вкол тем ниже, чем меньше возраст ребенка.

• Благодаря небольшому размеру отростков нижней челюсти у маленьких детей можно использовать более короткие иглы для блокады нижнего альвеоляр­ного нерва. Игла в данном случае проникает в среднем на 15 мм, что меньше обычной длины короткой иглы - 20-25 мм (Malamed S.F.. 1996).

• Помимо разницы в размерах челюстно-лицевой области у детей по сравнению со взрослыми существуют отличия и в анатомических пропорциях. Очень важно расположение язычка нижней челюсти на медиальной поверхности последней. У ребенка между двумя и пятью годами язычок нижней челюсти в основном находится на уровне окклюзионной плоскости.

• По мере развития ребенка положение язычка меняется по направлению вверх и назад. В итоге у подростка язычок нижней челюсти расположен на самом дне клювовидного углубления и примерно на 1 см выше окклюзионной пло­скости. Различное расположение язычка следует учитывать при выполнении блокады нижнего альвеолярного нерва.

Методика проведения мандибулярной анестезии у детей принципиально не отличается от таковой у взрослых пациентов, но вышеописанные анатомические различия привносят в нее некоторые особенности. Многие детские стоматологи рекомендуют вкалывать инъекционную иглу в средней зоне переднего края юаней челюсти, легко определяемой со стороны полости рта путем пальпации. После введения иглы остается лишь продвинуть ее вдоль внутренней поверхности ветви нижней челюсти под углом 15-30° на глубину, равную половине ее ширины (1,5-2 см).

Эта анестезия по локализации депонируемого раствора анестетика близка к анестезии по Вейсбрему. однако перед «трудным» удалением зуба следует дополнительно ввести обезболивающий раствор вблизи зуба с вестибулярной стороны.

Описанный Я. Коминек и соавт. (1968) метод прямой мандибулярной анестезии более удобный и надежный в детской практике. Большим пальцем левой руки со стороны полости рта и указательным пальцем снаружи плотно охватывают ветвь нижней челюсти, ближе к височному гребню, при этом хорошо фиксируя челюсть больного. На один сантиметр дистальнее большого пальца с противопо­ложного угла рта вкалывают иглу и продвигают ее до кости. Обычно дети хорошо переносят мандибулярную анестезию, так как место вкола малочувствительно. Дополнительной анестезии щечного и язычного нервов не требуется.

У детей, отказывающихся открывать рот, можно с хорошими результатами использовать модификацию мандибулярной анестезии по типу вестибулярной. Для этого иглу вкалывают со стороны преддверия рта на обезболиваемой сто­роне медиально от переднего края нижней челюсти. Иглу ведут в переднезаднем направлении к середине ветви, где депонируют анестезирующее вещество. В связи с тем что обезболивание происходит почти безболезненно, дети начинают посте­пенно открывать рот и анестезию удается закончить обычным способом.

У детей используют и ментальную анестезию, особенно при удалении интактных постоянных премоляров в целях лечения аномалий прикуса. Ее преимущество заключается в более простой технике и в отсутствии анестезии языка, негативно воспринимаемой детьми.

Оснащение для проведения местного обезболивания

Еще не так давно технология местной анестезии включала приготовление растворов местных анестетиков путем разведения их концентратов и добавления при необходимости вазоконстрикторов непосредственно в лечебном учреждении. В связи с этим ответственность за соблюдение правил выполнения всех приготовления растворов целиком ложилась на сотрудников лечебно-профилактического учреждения. Как показал опыт работы, в большом числе случаев растворы готовили с ошибками и неточностями в силу отсутствия специального оборудования, что приводило к осложнениям при инъекции таких растворов пациентам.

КАРПУЛЬНАЯ ТЕХНОЛОГИЯ

Разработка карпульной технологии - революционное достижение в стомато­логия. Перенос процесса производства готовых препаратов местных анестетиков в заводские условия обеспечил стерильность и высокую точность всей технологиях изготовления. Современный процесс производства анестетиков полностью автоматизирован и контролируется на всех этапах, начиная с очистки воды и заканчивая разведением вазоконстрикторов. Благодаря этому врач-стоматолог может быть полностью уверен в качестве применяемых препаратов местных ане­стетиков.

К преимуществам карпульной технологии относят

• стандартизацию лекарственных форм препаратов местных анестетиков;

• производство препаратов в заводских условиях в готовом к использованию виде, включающем как стандартизованный раствор, так и стандартизованную упаковку:

• технику инъекции препаратов с применением специальных инструментов (шприцев, игл) и порядок их использования.

Клиническое применение изготовленных в заводских условиях стерильных рас­творов удалось осуществить благодаря созданию удобной герметичной конструк­ции - карпулы. или картриджа. Карпула обеспечивает длительное хранение и дозированную инъекцию находящегося в ней раствора. Кроме того, с ее помощью можно создать как высокое давление, под которым необходимо вводить раствор в ткани при интралигаментарной или интрасептальной анестезии, так и разряжение для проведения аспирационной пробы.

Каждая карпула состоит из стеклянного или пластмассового цилиндра с сили­коновым поршнем с одного конца и резиновой пробкой и металлическим колпач­ком - с другого. Карпулы упакованы в металлический контейнер (по 50 карпул) или пластиковую упаковку - блистер (по 10 карпул), в которых их следует хра­нить.

Карпульная технология дает возможность применения местной анестезии каждому врачу-стоматологу на своем рабочем месте. Она значительно повышает эффективность и безопасность обезболивания, сокращает сроки и улучшает каче­ство лечения.

Шприцы (инъекторы)

Шприцы подверглись наиболее заметным изменениям в процессе совершенство­вания технологии проведения местной анестезии тканей челюстно-лицевой обла­сти. Основные принципы инъекционного введения растворов, заложенные в трудах Ch. Wren. J.S. Elsholtz. A. Neuner, C.G. Pravaz. Luer. F. Rynd. Fergason, Al. Wood, пред­полагают использование шприца как устройства, обеспечивающего:

• временное размещение вводимого раствора;

• создание давления, под действием которого раствор выходит из шприца через специальный адаптер, герметично соединенный с полой иглой;

• измерение количества выдавленного из шприца раствора.

Для осуществления инъекции карпулу необходимо вставить в шприц. Используемые в России шприцы рассчитаны, как правило, на карпулы объемом 1.7-1,8 мл, тогда как в странах Европы. Азии и Австралии выпускают карпулы объемом 2.0-2,2 мл. Эти карпулы имеют большие размеры и особую форму и предназначены для использования только с определенными шприцами, поэтому при покупке шприца необходимо точно определить размер карпул. которые под­ходят до него.

Вторая функция - создание давления — дополнилась у стоматологических шприцев (по сравнению с обычными): для увеличения безопасности необходимо создавать не только повышенное давление для выхода в ткани раствора, но и разряжение для осуществления аспирации. Аспирация - процесс всасывания среды, в которой располагается кончик иглы. Ее используют для того, чтобы по отсут­ствию крови в растворе после проведения пробы удостовериться, что кончик иглы не находится внутри кровеносного сосуда. Чтобы не прибегать к использованию двух рук для оттягивания поршня, упор для большого пальца на конце штока у стоматологических шприцев стали делать в виде кольца, а для удерживания само­го шприца указательным и средним пальцами - захваты различной конструкции на его корпусе. Благодаря этому как надавливание на шток, так и оттягивание его можно делать движениями одного большого пальца.

Чтобы усилие оттягивания передавалось на поршень карпулы. другой конец штока должен иметь крючок, гарпун или зазубрину, которые резким движением вводятся в поршень и удерживаются там за счет острых краев и плотности резины. Перед установкой карпулы необходимо всякий раз убеждаться в том. что крючок на штоке не загнут, не затупился и не имеет остатков пробки после предыдущего использования. В процессе аспирационной пробы нет необходимости оттягивать шток с силой, при которой может быть нарушено сцепление с поршнем. Мягкого оттягивания штока лишь на 1-2 мм достаточно для создания эффективного аспирационного разряжения. В том случае, если сцепление штока с поршнем все-таки нарушилось, крючок следует очистить, заострить (если это необходимо) и повтор­но ввести в пробку с новым его расположением.

Необходимо подчеркнуть, что во время проведения аспирационной пробы шприц не должен изменять своего положения относительно лица пациента. Для предотвращения этого целесообразно фиксировать руку со шприцем относительно лица, упираясь в него мизинцем или безымянным пальцем.

Помимо приспособлений для оттягивания поршня были разработаны конструк­ции, обеспечивающие автоматическое развитие аспирационного разряжения. Принцип работы этих конструкций основан на том, что во время нажатия на шток происходит деформация эластичных частей карпулы - пробки и/или поршня, которая приводит к их вдавливанию в карпулу. После прекращения нажатия на шток они выпрямляются, и объем, который ограничивается ими внутри карпулы, увеличивается, что и приводит к развитию аспирационного разряжения.

При некоторых способах местной анестезии шприцы должны обеспечивать создание существенно большего давления, чем при подкожных инъекциях. Как правило, такая необходимость возникает в случаях введения растворов в плот­ные ткани ЗЧС: связочный аппарат зубов при интралигаментарной анестезии или костную ткань при интрасептальной или внутрикостной анестезиях. Это привело к разработке и промышленному производству шприцев с конструкцией, специально предназначенной для создания высокого давления в карпуле. В этой конструкции передача мышечного усилия врача для передвижения штока опосредуется рычаж­ным механизмом, увеличивающим давление в несколько раз.

Наряду с введением в конструкцию рычажного механизма возникла необходи­мость в более надежном креплении иглы к шприцу. При создании высокого давле­ния возникала опасность соскальзывания иглы с адаптера, на котором в обычных шприцах она удерживалась только за счет силы трения. Для этого на адаптере стоматологических шприцев была сделана резьба, на которую навинчивалась втулка иглы. Шприцы на отечественном рынке имеют, как правило, метрический размер резьбы, а втулки игл могут иметь как метрический, так и дюймовый размер резьбы.

При несовпадении размеров резьбы игла может сорваться во время инъекции и привести к развитию тяжелых осложнений у пациента, поэтому вопросу совпаде­ния размеров резьбы адаптера шприца и втулки иглы необходимо уделять самое пристальное внимание при их приобретении и использовании.

По устройству для фиксации карпул все современные стоматологические шпри­цы можно разделить на три типа:

• пружинные:

• блоковидные;

• баянетные.

Пружинный тип фиксирующего устройства позволяет поместить карпулу в шприц после оттягивания штока, который под действием пружины возвращается на свое место и зажимает карпулу. Блоковидный тип фиксирующего устройства позволяет ввести карпулу на ее место после отведения под углом задней части шприца, которую затем необходимо вернуть в прежнее положение. Оба эти вида фиксирующего устройства достаточно надежны в процессе эксплуатации. Баянетный тип фиксирующего устройства менее удобен и надежен при продолжи­тельной эксплуатации.

Иглы

Иглы - важный компонент технологии местного обезболивания, предназна­ченный для доставки раствора из карпулы в ткани. К основным конструктивным элементам игл. используемых с карпульной технологией, относят:

• металлическую трубку:

• канюлю или адаптер, с помощью которого игла соединяется со шприцем;

• скос кончика иглы.

С другой стороны от канюли имеется заостренная часть трубки для прокалы­вания пробки и погружения ее в карпулу. Некоторые фирмы выпускают иглы, у которых на втулке имеется указатель положения скоса, что удобно для правильной его ориентации перед погружением иглы в ткани.

Иглы различаются двумя основными характеристиками: диаметром трубки и ее длиной от кончика до канюли. Размеры игл имеют международные стандарты. Большинство фирм характеризуют стоматологические иглы по длине как длинные, короткие и очень короткие, что находит свое отражение в разном цвете этикеток на упаковке игл. Длину игл также измеряют в дюймах и миллиметрах.

Для того чтобы подвести анестезирующий раствор к глубоко лежащим тканям, необходимо прежде подвести к этим тканям кончик иглы, через который затем и вводится раствор. Это. казалось бы. простое предназначение иглы включает ряд проблем, которые существенно влияют на эффективность и безопасность анесте­зии.

• Стерильность игл. Полную гарантию стерильности дает их высокотехно­логическая заводская обработка, поэтому следует использовать только одно­разовые иглы, поставляемые в защитной упаковке, которую вскрывают непо­средственно перед инъекцией. Если одному и тому же пациенту необходимо провести несколько инъекций в одно посещение, можно использовать одну и ту же иглу, если она соответствует своими размерами (диаметром и длиной) медицинским требованиям ко всем этим инъекциям. После завершения инъ­екции иглу необходимо закрывать колпачком. Эта мера позволит предупредить как заражение медперсонала при случайном повреждении иглой, так и инфицирование иглы при случайном контакте с другими предметами перед ее повторным использованием у того же пациента. Чтобы не промахнуться и не уколоться при погружении иглы в защитный колпачок, его не надо держать в руках: созданы специальные устройства, в которые помещают колпачок.

• Диаметр игл. Вопреки широко распространенному предубеждению о том. что ори меньшем диаметре иглы болезненность укола меньше, опыт показывает. что не диаметр, а механическое состояние кончика иглы играет в этом решающую роль. При использовании острых игл с хорошим качеством обра­ботки кончика пациенты не отличают по субъективным ощущениям уколы иглами разного диаметра: от самых тонких с диаметром 30G (О J мм) до игл с диаметром 23G (0.6 мм) (Hamburg H.L. 1972). Поэтому при соблюдении правильной техники использование одноразовых игл настолько малоболез­ненно, что не всегда требует дополнительного применения аппликационных анестетиков. Некоторые фирмы производят иглы с силиконовым покрытием, что также снижает болезненность. Быстрое погружение в ткани может при­вести к загибу кончика иглы при упоре в кость. В этом случае иглу следует сменить, чтобы избежать повышенной болезненности и дополнительного травмирования тканей при следующей инъекции.

• Траектория движения игл при инъекции. При погружении в ткани игла отклоняется в сторону от прямолинейной траектории. Основная причина этого - треугольный скос кончика иглы, причем чем больше угол скоса, тем в большей степени игла отклоняется. В связи с этим тонкие, более гибкие иглы отклоняются значительнее, что может привести к снижению эффективности проводниковых способов анестезии, при которых глубина погружения зна­чительная. Некоторые врачи пытаются компенсировать отклонение, изменяя точку вкола или направление введения иглы в ткани, что не уменьшает коли­чества ошибок. Для избежания этой погрешности следует использовать иглы большего диаметра (27G - 0.4 мм) и с более длинным срезом, при котором угол скоса меньше. Практически не отклоняются от заданной траектории иглы, имеющие «мультисрез», при котором кончик иглы расположен на оси металлической трубки.

• Длина игл. Длину иглы следует выбирать исходя из того, что после ее погру­жения около V, длины иглы должно остаться вне ткани. Механически наиболее слабое место иглы находится в области канюли, поэтому чаще она отламыва­ется именно в этом месте. Погружение иглы в ткани на всю глубину до канюли приводит к тому, что ее наиболее слабое место совпадает с местом перегиба при случайном движении пациента или руки врача, что резко увеличивает риск поломки. С другой стороны, если после поломки иглы видна ее не погруженная в ткани часть, то извлечение иглы не потребует хирургического вмешательства. Для профилактики поломки иглы следует избегать применения усилий при погружении иглы и стараться не изменять ее положения в тканях. Благодаря большой механической прочности более толстых игл использование их целе­сообразно для снижения риска развития осложнений в результате поломки.

Выбор длимы иглы и ее диаметра зависим от способа анестезии

• Для проводниковой анестезии на нижней челюсти у детей старше 10 лет следует применять иглы диаметром 0.4-0.5 мм и длиной 35.38 или 42 мм. Такие иглы меньше отклоняются, и ими можно легко провести аспирацирнную пробу.

• Интралигаментарную анестезию надо проводить короткими иглами длиной 10 или 12 мм с небольшим диаметром (03 мм).

• Для инфильтрационной анестезии можно использовать иглы длинной 16 или 25 мм и диаметром 03-0.4 мм. поскольку риск получения положительного Результата при проведении аспирационной пробы невелик.

Безыгольные и автоматизированные стоматологические шприцы

Страх ребенка перед стоматологическим лечением может быть обусловлен и так называемой шприцефобией, то есть боязнью внешнего вида традиционного шприца. Этот фактор можно устранить, применяя инъекторы необычной формы, позволяющие сделать обезболивание незаметным для ребенка, отвлекая в этот момент его внимание. С этой целью удобно применять безыгольный и автомати­зированный компьютерный шприц.

Действие безыгольного шприца основано на том, что небольшое количество жид­кости. проходя через малое отверстие в шприце под давлением, может проникать под слизистую оболочку или кожу. В 1866 г.. то есть уже через 12 лет после вне­дрения первого шприца с иглой, французский исследователь F. Boclard предложил способ парентерального безыгольного введения веществ в ткани организма. Свою идею F. Boclard. представлял так: должен быть создан аппарат, позволяющий без иглы под высоким давлением вводить в ткани организма тонкую нитевидную струю лекарства. Однако недостаточное развитие техники во второй половине XIX в. не позволило воплотить в жизнь идею, выдвинутую F. Boclard. Воплотил эту идею изо­бретатель Lochart, получивший в 30-40-х гг. прошлого столетия патенты на изобре­тенные им аппараты, впоследствии названные безыгольными инъекторами.

Существенный вклад в развитие безыгольной анестезии внесли отечественные ученые (Азрельян Б.А., 1980). Разработанный специальный инъектор для стомато­логии (БИ-8) имел дополнительное преимущество: он был снабжен наконечником с изгибом, обеспечивающим доступ к любому отделу полости рта. и наконечни­ком. позволяющим проводить внутрипульпарную и внутри канальную анестезии. К сожалению, он имел и ряд недостатков, но в силу многих обстоятельств разра­ботчики прекратили его дальнейшее совершенствование. Тем не менее достаточно широкое применение этой модели безыгольного ииъектора в стоматологии, в том числе детской, в 80-е гг. прошлого века позволило накопить опыт использования нетрадиционного шприца и оценить его перспективность для детской практики.

Новая волна интереса к этому виду инъекторов появилась, когда в 2001 г. фирма «Boch AG Medizintechnik» (Германия) запатентовала для стоматологической прак­тики безыгольную систему «Injex». Компактный инъектор весом 75 г действует за счет пружинного механизма. Для инъекции объемом 0,3 мл требуется менее 0,2 с. Разработка данной системы для безыгольных иньекторов сделала удобным про­ведение анестезии за счет того, что:

• внешний вид ииъектора не пугает пациента;

• применение практически безболезненно;

• активная пружина не требует больших усилий для создания необходимого давления;

• технологические сбои при его применении минимальны;

• применение точного капиллярного отверстия диаметром 0,15 мм, из которого происходит выброс раствора местного анестетика (сопла), уменьшает воз­можность травмы тканей в зоне перфорационного отверстия.

Результаты исследования позволяют рекомендовать данную инъекционную систему для применения в детской амбулаторной стоматологической практике.

В1997 г. компания «Milestone Scientific» (США) разработала автоматизирован­ный шприц «WAND» для местной анестезии. Он состоит из блока с индикаторами управления, ножной педали, с помощью которой осуществляется подача анестети­ка. и набора одноразовых систем, в комплект которых входят картридж для стан­дартной карпулы анестетика, капиллярный удлинитель и палочка с иглой, кото­рую эмоциональные американские изобретатели назвали волшебной. Эту палочку применяют для осмотра пациента. Для этого необходимо нанести на колпачок иглы гель для аппликационного обезболивания и провести обезболивание места инъекции. После того как ребенок успокоится, следует незаметно снять колпачок и совершенно безболезненно для него провести инъекцию. Следует отметить, что безболезненность вкола и введения анестетика достигается благодаря двухскоростному режиму его подачи. Первая скорость составляет 0,03 мл/с. что соответствует введению одной карпулы за 1 мин. вторая - 0.006 мл/с. что позволяет вести одну карпулу за 5 мин.

Большое достоинство шприца состоит в автоматизированном проведении аспирационной пробы, особенно при использовании проводниковых методов обезболивания. фирма-производитель выпускает компьютерный шприц в специальной детской модификации, позволяющей проводить введение анестезирующего раствора безбо­язненно и отвлечь ребенка от возможных неприятных ощущений в ходе лечебной процедуры за счет воспроизведения фрагментов музыкальных произведений.

Детская стоматология за последние 15 лет значительно продвинулась в вопро­са анестезиологического обеспечения. Однако по многим, в том числе и экономи­ками. причинам новейшие способы местной анестезии (безыгольный инъектор «lnjex» и компьютерный шприц «Aneject») еще не нашли широкого применения в детской стоматологической практике. Несмотря на то, что местная анестезия - абсолютно необходимый компонент лечения многих стоматологических заболева­ний, сама по себе она решает только задачу полноценного обезболивания нужной продолжительности. Все другие задачи современного обезболивания (обеспечение спокойного поведения ребенка, защита от стресса, наблюдение за функциями организма и при необходимости их коррекция) решаются другими способами.

Важно помнить, что местная анестезия для ребенка небезразлична и небезопас­на. Осложнения местной анестезии у детей и взрослых одинаковы, но вероят­ность их возникновения у детей гораздо больше и связана не только с анатомо-физиологическими особенностями детского организма, но и низким уровнем здоровья современных детей в России. Особенно большую проблему представляет местная анестезия у детей до 4 лет как по причине сложности ее проведения у маленького ребенка, так и в связи с возможной относительной передозировкой лекарственных препаратов.

Следует подчеркнуть, что доза лекарственных препаратов для детей всегда долж­ка быть меньше дозы для взрослого человека, ее необходимо определять, исходя из рекомендованной производителем дозы на единицу массы тела и определенный возраст. В повседневной практике можно ориентироваться на усредненную схему: 1 год вводят 1/4 дозы, в 3 года —1/3, в 6 лет - 1/2 в 10 - 3/4, а с 12 лет - полную дозу, необходимую для взрослого человека. При существенном отклонении массы ребенка от возрастной нормы эти дозы необходимо корригировать.

Дозировка местных анестетиков

Концентрацию и объем вводимых местных анестетиков выбирают в зависимо­сти от вида местного обезболивания. Так. инфильтрационная анестезия наступает только в той зоне, в которую введен препарат, а это свидетельствует о необходимо­сти строгого соблюдения методики проведения выбранного метода анестезии.

Важная особенность современных анестетиков заключается в высокой способ­ен к диффузии, позволяющей тому же объему вещества распространяться в большем объеме тканей, особенно у детей, что позволяет уменьшить дозу вводимого анестетика. Это также позволяет уменьшить число инъекций и проводить их только с вестибулярной стороны.

Если взрослому необходимо ввести 1.8 мл анестетика для блокады нижнего альвеолярного и язычного нервов, то ребенку дошкольного возраста - не более мл того же препарата. Хорошая переносимость анестетика и минимальные побочные эффекты позволяют при необходимости увеличивать вводимую ребен­ку дозу препарата, что позволяет провести большой объем стоматологической помощи за один визит к врачу. Однако при этом стоит помнить о максимально допустимых дозах и произвести расчет дозы и количества карпул, которые могут быть использованы. Для артикаина максимально допустимые дозы для детей и взрослых различаются.

Так, максимально допустимая доза ультракаина для детей составляет 5 мг/кг массы тела ребенка, а для взрослых - 7 мг/кг массы тела. Значит, максимальная рекомендуемая доза ультракаина для ребенка с массой тела 35 кг составляет 35 к 5 = 175 мг сухого вещества. В каждой карпуле раствора ультракаина-ДС содер­жится 68 мг сухого вещества, значит: 175:68 = 2.57 карпулы. Таким образом, ребенку весом 35 кг. не имеющему соматической патологии, можно вводить не более двух с половиной карпул ультракаина, а взрослому пациенту массой 68 кг - не более 7 карпул. Это не означает, что для достижения анестезии ребенку необходимо ввести не менее двух с половиной карпул анестетика, порой для этого достаточно и трети карпулы (0.56 мл). Средняя доза ультракаина для выполнения как и инфильтрацион­ной анестезии, так и мандибулярного блока составляет менее чем 1 мг/кг массы тела ребенка. Для облегчения работы врача можно пользоваться следующими таблицами (табл. 17-4-17-7). Однако следует напомнить, что в поликлинических условиях мак­симально допустимые дозы местных анестетиков не используются. Рекомендуется использовать не более1/3-1/2 этой дозы даже для здорового ребенка.

Таблица 17-4. Расчет количества вводимого без вазоконстриктора и с вазоконстриктором лидокаина

Масса тела, кг	Масса препарата, мг	Объем препарата, мл	Количество ампул
10	44	2.2	1,0
15	66	3.3	1,5
20	88	4.4	2,0
25	110	5.5	2,5
30	132	6.6	3,0
35	154	7.7	3,5
40	176	8.8	4,0

Примечание. Максимальная доза - 4.4 мг/кг массы тела пациента. В 1 ампуле содержится 2 мл (40 мг) 2% раствора.

Таблица 17-5. Расчет количества вводимого без вазоконстриктора мепивакаина

Масса тем, кг	Масса препарата, мг	Объем препарата, мл	Количество карпул
10	44	1,5	0,8
15	66	2,2	1,2
20	88	2,8	1,6
25	110	3,6	2,0
30	132	4,4	2,4
35	154	5,1	2,8
40	176	5,9	3,0

Примечание. Максимальная доза - 4.4 мг/кг массы тела пациента. В1 ампуле содержится (54 мг) 34 раствора.

Таблица 17-6. Расчет количества вводимого с вазоконстриктором мепивакаина

Масса тела, кг	Масса препарата, мг	Объем препарата, мл	Количество карпул
10	44	2,2	1,2
15	66	3,4	1,4
20	88	4,4	2,4
25	110	5,5	3,0
30	132	6,6	3,7
35	154	7.7	4,2
40	176	8,8	4,8

Примечание. Максимальная доза - 4.4 мг/кг массы тела пациента. В1 ампуле содержится 1,8 мл (36 мг) 2% раствора.

Таблица 17-7. Расчет количества вводимого с вазоконстриктором артикаина

Масса тела, кг	Масса препарата, мг	Объем препарата, мл	Количество карпул
10	50	1,2	03
15	75	1,9	1,0
20	100	2,5	1,4
25	125	3.1	1,7
30	150	3,7	2,0
35	175	4,3	2,4
40	200	5,0	2.8

Примечание. Максимальная доза — 5 мг/кг массы тела пациента. В 1 ампуле содержится 1,7 мл (68 мг) 4% раствора.

Даже правильно дозированный местный анестетик становится опасным при его внутрисосудистом введении. К этому предрасполагают лучшая, чем у взрослых, популяризация челюстно-лицевой области у ребенка, применение тонких игл и другие факторы.

Диаметр иглы влияет на риск внутрисосудистого введения раствора: чем тоньше игла, тем риск внутрисосудистого введения выше. Это обусловлено тремя причинами.

• Чем тоньше игла, тем в более тонкий кровеносный сосуд она может проник­нуть. Следовательно, с уменьшением диаметра иглы вероятность внутрисосу­дистого ее введения увеличивается.

• Чем меньше внутренний просвет иглы, тем вероятнее, что он будет перекрыт тканями, что может дать неправильный результат аспирационной пробы. Перекрытие просвета может произойти как в результате забивания тканями при погружении иглы (особенно иглы с плохо обработанным кончиком, множественными задирами и заусенцами), так и в результате всасывания вну­тренней стенки сосуда в процессе аспирации.

• Чем меньше внутренний просвет иглы, тем большее сопротивление току жидкости возникает. Поэтому при одинаковом аспирационном разряжении вероятность правильного результата пробы выше при использовании толстых игл. В связи с этим нецелесообразно использовать тонкие иглы для местной анестезии в тканях, где велика вероятность внутрисосудистого введения рас­твора.

Известно, что частота получения положительных аспирационных проб у детей значительно выше, чем у взрослых.

Возможность развития аллергигеских реакций на местные анестетики - очень серьезный вопрос в детской практике, так как эти препараты относят к веществам с выраженными свойствами аллергенов. Ситуация осложняется скудностью аллергологического анамнеза, так как у каждого ребенка именно в детском возрасте анестетики используют впервые. В связи с ростом заболеваемости аллергией, в том числе у детей, важно тщательно собрать анамнез в присутствии родителей и при необходимости направить ребенка на консультацию к педиатру, аллергологу, иммунологу. Следует подчеркнуть, что местная анестезия является очень важным и ответственным этапом лечения ребенка.

Главная задача детской стоматологии — сохранение здоровья ребенка. В этой связи местную анестезию нужно рассматривать как обязательный компонент при многих стоматологических процедурах, хотя есть этапы лечения, которые при правильном проведении не требуют анестезии. При необходимости обезболивания, чем большим спектром видов и способов местной анестезии владеет врач-стоматолог, тем более индивидуальным и безопасным будет выбор анесте­зиологического пособия для ребенка. В связи с этим задачи обезболивания можно разделить на профилактические и лечебные.

Профилактические задачи

• Снизить потребность в местной анестезии (особенно в младших возрастных группах) за счет профилактики стоматологических заболеваний и. следова­тельно. снижения потребности в лечении вообще.

• Освоить методы психотерапевтической коррекции поведения детей и создать условия для их внедрения.

Лечебные задачи

• Внедрить безопасные технологии местной анестезии.

• Максимально широко использовать разрешенную в амбулаторных условиях медикаментозную подготовку.

• Переориентировать анестезиологическую службу на два вида деятельности: проведение наркоза и оказание помощи стоматологу в лечении проблемных пациентов.

Необходимо отметить, что анестезиологическое обеспечение детской стомато­логической службы еще требует дополнительного прицельного изучения, а также разработки отечественных стандартов обезболивания.