Глава 16 Коррекция поведения ребенка

Подготовка детей к лечению зубов

Дети как пациенты отличаются от взрослых людей повышен­ной эмоциональностью, подвижностью и утомляемостью. У детей маленький объем полости рта и обильная саливация. Во время лечения зубов у детей бывают выражены двигательные реакции ног. тела, рук и головы. Типичными движениями защиты от врача явля­ется поднесение рук к лицу и поворот головы в противоположную от врача сторону. У детей во время лечения зубов гораздо чаще, чем у взрослых, проявляются эмоциональные реакции в виде слез и гри­мас протеста на лице. Наблюдается повышенная вербальная актив­ность, которая выражается в виде тревожных вопросов: «Сколько надо лечить зубов?», «Какой зуб Вы будете лечить?», «Сколько раз Вы еще будете сверлить этот зуб?» Эти вопросы являются показате­лями тревоги или страха ребенка перед лечением.

К лечению зубов детей обычно готовят родители и учителя, часто этого бывает недостаточно. Поэтому врачи должны проводить под­готовку детей до лечения зубов и оказывать эмоциональную под­держку в процессе лечения. Подготовка детей к лечению состоит из психотехнических приемов, способствующих развитию позитивных отношений между пациентом и врачом. Они повышают качество лечения, профилактики и диспансеризации детей в стоматологии.

ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ДЕТЕЙ

Эффективное общение с ребенком или подростком требует зна­ний возрастных особенностей, понимания его интеллектуального развития и эмоционального состояния. У 4- и 11-летнего ребенка восприятие одной и той же фразы, свидетельствующей о психологи­ческой беспомощности врача: «Сиди спокойно, иначе я просверлю тебе голову» - сильно отличается. Ребенок 11 лет понимает, что этого не может быть. Ребенок 4 лет может трактовать ее буквально и испытать приступ паники, так как в этом возрасте дети часто дела­ют то. что им говорят взрослые, и могут ждать, что взрослые всегда делают то, что говорят.

В процессе роста, развития и взросления у человека изменяются способность к восприятию окружающей действительности и спо­собы реагирования на нее. У ребенка медленно совершенствуются моторные функции и приспособляемость, формируется индивидуальность, постепенно увеличивается словарный запас, при этом может не быть четкого совпадения хронологического и психологического возрас­та. Поведенческие реакции постоянно меняются. Развитие ребенка идет индивидуально и зависит от социальных, психофизических и материальных факторов.

Нормальное развитие детей 1,5-2 лет определяется как «мышление в действии», у ребенка в этом возрасте все связано с мышечными ощущениями. Ребенок нахо­дится на падин начального социального контакта. Дети этого возраста отличаются друг от друга разным запасом слов. Словарный запас 2-летнего ребенка включает от 12 до 100 слов, это обстоятельство осложняет возможность общения врача с ребенком. Он еще плохо умеет играть с другими детьми и чаще играет один. Дети с доверием относятся к тем людям, от которых зависят. Достаточное количество питья создает хорошее настроение. Ребенок этого возраста еще слишком маленький, чтобы общаться только посредством слов; чтобы добиться его доверия, необходим тактильный контакт (помочь сесть в кресло, погладить по руке и т.п.). Маленький ребенок боится падений и неожиданных резких движений. Внезапное опускание кресла, быстрые, резкие движения рук. яркий свет могут испугать ребенка. Поэтому надо предупреждать ребенка о своих действиях. В этом возрасте ребенок не в состоянии спокойно реагировать на лечение зубов. Дети этого возраста неотделимы от родителей, и они обязательно сопровождают ребенка во время лечения. Мама может сесть в кресло и держать ребенка на руках весь период лечения. Мама может помочь врачу в общении с ребенком, облегчая процесс лечения.

В 2-2,5 года у ребенка появляется чувство удовлетворения от своих успехов. он способен к самоконтролю. В этом возрасте дети общительны, дружелюбны, легко контактируют с незнакомыми людьми, редко испытывают чувство страха. Словарный запас у них ограничен, чувство страха выражается громким голосом и мимикой. В этот период дети боятся неожиданных движений и резких звуков. Ребенок этого возраста должен находиться в кабинете стоматолога с родителя­ми, так как это придает ребенку чувство уверенности в себе и создает ощущение безопасности.

В 3 года дети легче общаются с врачом, так как словарный запас у них увели­чивается. В этом возрасте у детей наблюдается сильная тяга к самостоятельности и. как следствие, наблюдается не всегда понятное родителям упрямство. Реакции ребенка главным образом зависят от наличия жизненного опыта (посещения группы раннего развития, детского сада, госпитализации в стационар). В этом возрасте характерны проявления ярких эмоциональных реакций, связанных с желаниями ребенка. Он эмоционально реагирует на то, что непосредственно вос­принимает. Внешнее выражение чувств носит бурный и неопределенный характер. Детям этого возраста свойственны резкие переходы на противоположные чувства. Вербальное общение не всегда эффективно. Если он расстроен, ребенка можно легко отвлечь: достаточно показать ему новую игрушку или переключить на интересную игру. Эмоциональные вспышки скорее угасают тогда, когда взрослые спокойно на них реагируют или игнорируют.

С 3-летним ребенком врач может легко договориться. Дети этого возраста испытывают большую потребность в общении и получают удовольствие от рас­сказов врача. В этом возрасте при работе с детьми можно использовать весь набор приемов регулирования эмоционального состояния и поведения. Разговаривать с детьми этого возраста надо тепло, используя похвалу и ласку. Следует учесть, что особенностью детей 3-летнего возраста является стремление делать что-либо наоборот, то есть то. что ему не разрешено. При лечении 3-летних детей родители находятся рядом. По желанию ребенка во время лечения он может сидеть на коле­нях у матери. За хорошее поведение он должен получить подарок, так как он уже сможет это оценить.

Возрастные психологические характеристики могут помочь в разработке стра­тегии управления поведением ребенка. Например, с 2-летним ребенком врач эффективно будет общаться скорее на уровне прикосновений и модуляций голосом, чем на вербальном уровне. Осознавая близость взаимоотношений 3 - 4-летнего ребенка и матери, врач не станет их разлучать на время лечения.

Дети 4-летнего возраста — хорошие стоматологические пациенты. Ом с инте­ресом слушают объяснения врача, охотно отвечают на вопросы и положительно реагируют на словесные требования. У них ярко выражена игровая деятельность, способствующая развитию интеллекта, они бурно проявляют эмоции. Ребенок становится более послушным, но в то же время более упрямым и агрессивным. Ребенок может выигрывать время, задавая вопросы врачу. У детей сохраняется сильный страх перед неизвестностью. Очень велика боязнь повреждения, ребе­нок может «устроить истерику» из-за незначительной ранки. Вид крови, острой иглы или зонда может вызвать негативную вербальную и мимическую реакцию. Поэтому острые предметы в профилактических целях не стоит держать в ноле зрения ребенка. Ребенок положительно реагирует на словесные требования. Проявляя живой ум. дети склонны к преувеличениям. В некоторых ситуациях их поведение может быть неуправляемым. В конце лечения имеет смысл наградить ребенка призом, но это не должна быть случайно подвернувшаяся игрушка.

К 5-летнему возрасту чувство страха уменьшается. Ребенок может находиться в кабинете врача без родителей, при этом все-таки испытывая небольшое чувство тревоги. Поведение пациента у врача обусловливается желанием заслужить похва­лу. Дети испытывают чувство гордости за свою самостоятельность. У детей меня­ются ориентировочные реакции: раньше они все трогали, сейчас задают вопросы. В 5 лет ребенок проявляет интерес к групповым действиям, он готов к групповой активности и принятию общественного опыта. Однако даже подготовленные к лечению дети с отрицательным стоматологическим опытом могут иметь сформи­рованный страх перед лечением зубов. В этом возрасте дети могут оценить комплемент по поводу одежды или прически. Комплемент может быть использован для более эффективного контакта при первом и последующих посещениях врача.

В 6 лет дети подвижны и любознательны. Они становятся более уравновешен­ными. В дошкольном возрасте устанавливается язык чувств, который выражается с помощью взглядов, улыбок, жестов, движений, интонаций голоса и тд. Становятся характерными более активное проявление эмоций и отсутствие аффективных вспышек. Дети активно познают внешний мир и окружающие предметы, задают много вопросов. На самосознание детей оказывают влияние успехи и неудачи в жизни. Чувство неуверенности в себе может привести к потере самостоятельности и чувства достоинства. Дети в 6 лет уже способны управлять своим поведением на основе предварительной словесной инструкции. Они могут удерживать программу действий, состоящую из ряда двигательных операций. Дети способны сосредотачиваться в течение 15-20 мин.

С 7 лет начинается период младшего школьного возраста, период ученичества, который у девочек может длиться до 11 лет. а у мальчиков - до 13 лег. заклады­вается умение учиться.

К 7-летнему возрасту происходит морфологическое созревание лобного отдела коры больших полушарий. У ребенка хорошо развиты двигательная активность и речь, он может анализировать ситуацию. Слово для ребенка приобретает обобщающее значение, он пользуется понятиями, абстрагированными от действий. Семилетний ребенок оценивает себя как важную личность, а собственную деятель­ность - как общественно значимую. Начало подготовки к школе, учеба являются поворотным моментом в поведении ребенка, так как требуют oт него усвоения знаний. У ребенка постепенно формируется чувство социальной ответственности

У первоклассника развито чувство психологической дистанции в отношении взрослых, но нет достаточных самокритики и самоконтроля. В деятельная ребенка преобладают игровые механизмы. В психическом развитии дети младшего школьного возраста характеризуются высокой возбудимостью и иррадиацией нервных процессов. Нервная система и ее деятельность отличается возбудимостью, беспокойством и неуравновешенностью, повышенной потребностью в движении слабостью и утомляемостью. Эти свойства часто суммируются с индивидуальными типологическими особенностями личности и усиливаются за счет этой суммации. Процессы возбуждения преобладают над процессами торможения. Ведущая роль в регуляции нервных процессов принадлежит не коре, а подкорковым образованиям, что обусловливает богатое воображение, повышенную впечатлительность и бурные реакции негативизма.

Для первоклассника велика роль учителя, он — центр жизни ребенка. Учитель формирует отношение ребенка к родителям, другим детям и окружающему миру. Первоклассники приспосабливаются к школе в течение 5-6 нед, окончательно адаптируются к 10-15 октября.

В этом возрасте формируются тесно связанные общественные группы и ком­пании. Дети этой возрастной группы уже испытали первые неприятности и научились их преодолевать. Еще сохраняется авторитет взрослых и не потеряно желание слушаться старших. Авторитет старших может помочь ребенку вырабо­тать правильное поведение на приеме у врача-стоматолога. Стоматолог, используя аргументацию необходимости лечения, объясняет ребенку, что он будет делать и как это улучшает здоровье ребенка.

На формирование сознательного, позитивного отношения к лечению (дости­жения цели) большое влияние оказывает мотивация. Однако в возрасте 7-11 лет мотивация, свойственная взрослому человеку, еще не развита. Воля как способ­ность личности к сознательной стимуляции развита недостаточно и в основном базируется на внешних воздействиях. При общении с ребенком все время необхо­димо подчеркивать важность и своевременность лечения. Ребенок в этом возрасте может найти смелость преодолеть страхи перед стоматологическими манипуля­циями при стимуляции мотивации необходимости лечения со стороны родителей и врача.

Возраст 10-12 лет — время активации способностей (многочисленные кружки) и исключительного влияния подростковой среды. К 12 годам у подростка фор­мируется дифференцированное отношение к учителям, уменьшается авторитет взрослых, имеет большое значение авторитет друзей. Вегетативная регуляция несовершенна, отмечается избыточная потливость, неустойчивость АД, кожно - трофические нарушения, лабильность сосудистых реакций.

Подростковый возраст длится до 15 лет, у мальчиков он начинается в 13, у дево­чек - в 11 лет. Это период среднего школьного возраста.

У подростков меняется условно-рефлекторная деятельность, в поведении преоб­ладают процессы возбуждения, реакции по силе часто неадекватны вызывающим их раздражителям. Все это, особенно у мальчиков, сопровождается избыточным движением рук, ног и туловища. При этом подростки уже могут контролировать свою деятельность, цель для них приобретает значимость.

В подростковом возрасте школьникам свойственны как отрицательные, так и положительные психические состояния. У подростков может быть ярко выражено состояние вражды, негативного отношения к окружающим, часто направленное не на конкретного человека, а на тех, кто включается в этот момент в «поле жизни» подростка. Эти состояния чаще проявляются во второй половине дня, к концу недели или четверти. У подростков с твердыми установками на учебу и хорошее поведение эти состояния протекают в сглаженном виде. Положительные эмоцио­нальные состояния проявляются в виде бурной радости и восторга при достижении желаемого результата, в виде повышенной эмоциональной активности. Состояние интеллектуальной работоспособности у подростков сопровождается волевым усилием. Эти усилия переживаются как трудные, ибо сильная воля, самообладание, выдержка, развитое самоуправление еще не сформированы.

В подростковом возрасте речь заметно замедляется, ответы на вопросы становятся лаконичными. Для исчерпывающего ответа необходимо задавать дополни- вопросы. Значимым для подростка является публичное одобрение в присутствии товарищей, победа в соревновании со сверстниками. При лечении можно использовать ситуацию, затрагивающую престиж ребенка.

Соматическое развитие подростка несколько опережает нервно-психическое. У детей происходит гормональная перестройка организма, ухудшается питание и снабжение головного мозга кислородом, повышается функция надпочечников, подается содержание адреналина в крови, приводящее к естественному сужению сосудов. Подросткам в переходном периоде свойственна быстрая утомляемость умственных и физических нагрузках (головокружение, одышка, головная «пленное сердцебиение). Часто наблюдается неуравновешенность с резкими изменениями настроения, характерна чрезвычайная обидчивость, для девочек - склонность к слезам.

В возрасте 17-18 лет у школьников отмечается более высокий уровень самосознания, формируется потребность правильно оценивать и использовать имеющиеся возможности. Психофизическое развитие достигает уровня моло­до взрослого человека, в этом возрасте школьники способны к сознательным действиям.

Для выбора индивидуального подхода к лечению важны возрастные психоло­гические особенности детей, сбор медицинского и стоматологического анамнеза, а также расспрос, касающийся особенностей характера и поведения ребенка, у детей могут быть основания для появления негативных эмоций, не связанных с лечением зубов. Они могут создавать длительно существующий негативный эмо­циональный фон.

Причины негативного поведения детей во время лечения зубов

• тревожная реакция на незнакомых людей (незнакомые люди в 25% случаев могут вызвать чувство беспокойства у детей до 2 лет, в 18% случаев - у детей 4-6 лет):

• ситуационная тревожность при посещении стоматолога (белые халаты: яркий свел кресло, похожее на хирургическое: блестящие инструменты: специфиче­ский запах; крик другого пациента):

• личностная тревожность;

• страх боли, повреждения, беспомощности, угрозы, потери контроля, уколов:

• страх смерти из-за громкого резкого шума бормашины, использования ват­ных валиков (страх прекращения дыхания) и воды (страх захлебнуться):

• особенности воспитания и формирования личности:

• негативное отношение к лечению зубов родителей и близких родственников:

• высокая чувствительность к боли;

• длительное ожидание лечения перед кабинетом, создающее антиципацию боли и провоцирующее утомление;

• память о ранее причиненной боли во время лечения или удаления зубов: восприятие стоматолога как источника боли и наказания:

• продромальный период острого инфекционного заболевания:

• отсутствие волевых механизмов поведения и позитивной мотивации лече­ния;

• негативная установка на лечение зубов (мотивированное уклонение от лече­ния с готовностью действовать определенным образом, например не откры­вать рог);

• негативное отношение ко всем медицинским манипуляциям:

• высокий уровень геомагнитных возмущений.

Некоторые ошибки врачей могут приводить к формированию непреодолимо­го негативного отношения детей к лечению. К ним относятся сильные болевые ощущения при удалении и лечении зубов без анестезии, случайная травма мягких тканей щеки или губы, ожоги слизистой оболочки полости рта раздражающими жидкостями, конфликт врача с ребенком и родителями из-за поведения ребенка.

В подростковом возрасте 8% детей имеют стойкое негативное отношение к лечению зубов, проявляющееся в девиантном (отклоняющемся от нормы) поведе­нии и отказе от лечения в стоматологическом кресле. Девиантное поведение может быть не связано со стоматологическим опытом ребенка и матери, оно может формироваться на фоне имеющейся у ребенка психосоматической патологии.

Отрицательные эмоции у детей всегда имеют вегетативное (соматическое) оформление. У детей с психосоматическими заболеваниями при действии ятрогенных факторов легче, чем у здоровых. формируется негативная установка на лечение зубов: готовность действовать определенным образом в целях уклонения от лечения в течение всей жизни.

ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ ДЕТЕЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЗУБОВ: НАПРЯЖЕНИЕ, УТОМЛЕНИЕ, ТРЕВОЖНОСТЬ И СТРАХ

Напряжение выполняет конструктивную роль: чем выше уровень психологи­ческого напряжения, тем лучше бывает поведение детей во время лечения зубов. Напряжение отражает уровень психической мобилизации, повышение уровня всех психологических процессов.

Утомление у детей младшего школьного возраста часто сопровождается повы­шением моторной активности, капризностью и плаксивостью, утомление является дезорганизующим фактором.

Тревожность (беспокойство) — черта характера или состояние, которое возникает при ожидании опасности, источник которой в значительной степени неизвестен. Тревожность и страх сопровождаются сходными физиологическими реакциями и могут вредить контролю над поведением, однако в отличие от тре­вожности страх возникает от узнанной опасности. Тревожность трудно отличить от страха в стоматологическом кабинете. В этом случае помогают сведения, полу­ченные от родителей. Если ребенку в прошлом удалили зуб без анестезии, тогда негативное поведение ребенка будет возникать из-за страха и боли, о которой сохранились воспоминания.

Страх принадлежит к фундаментальным эмоциям человека, это психосомати­ческий процесс, проявляющийся одновременно в телесных процессах и душевном переживании. «Страшный» опыт приходит из детства, когда восприятие гипертро­фировано, память о боли и ощущения, испытанные в детстве, могут сохраниться у взрослого с той же степенью искажения. Страх приводит к переоценке степени, интенсивности болевого раздражителя. Пациенты знают и чувствуют, что некото­рые стоматологи пренебрегают способами, препятствующими развитию страха.

Особую роль играет отношение матери к лечению у стоматолога, так как суще­ствует тесная психологическая связь между ребенком и матерью. Исследования, проводимые в 60-х гг. зарубежными учеными, показали, что пациенты, испыты­вающие страх, выросли в семьях, где члены семьи испытывали боль и страх перед стоматологическими манипуляциями и часто делились своими негативными впе­чатлениями с детьми.

Страх у детей и взрослых вызывает появление растерянности, ухудшение продуктивного мышления и деятельности. Страх может обладать тормозящим действием на психику. Страх состоит из неприятного внутреннего возбуждения, нарушения дыхания, усиления сердечной деятельности, усиления или ослабления моторной активности туловища или конечностей. При страхе возникают вазомо­торные нарушения, речь становится путанной, голос дрожит, отсутствует логикав условиях и поступках. Усиление страха зависит от количества кислорода, поступающего в организм.

К общим причинам страха у стоматологических пациентов относится высокий уровень тревоги и невротизации личности, наличие других страхов и фобий.

Страх перед лечением зубов может проявляться в различных формах: агрессия, робость, неповиновение, защитные движения руками, заикание, крик, слезы, обморочные состояния, рвота, метеоризм и мочеиспускание (Бойко В.В. 2003). Чувство страха при посещении стоматолога часто усиливается болью, испытываемой пациентами при врачебных манипуляциях. Дети могут бояться проведения анестезии данным А.И. Захарова (2000) 18% мальчиков и 25% девочек боятся боли, а уколов боятся 9% детей.

Эпидемиологические исследования в области стоматологии показывают, что количество людей, испытывающих страх перед стоматологом, достигает 43%. Проведенные нами исследования показали, что уже в младшем школьном возрасте отказываются от лечения зубов из-за сильного страха и тревоги.

ВЗАИМООТНОШЕНИЕ РОДИТЕЛЕЙ И ДЕТЕЙ

Взаимоотношения врачей с детьми и родителями различны, взаимозависимы и способны к динамичным переменам.

Мать является наиболее значимым членом семьи, ответственным за социализацию ребенка, и именно ее позиция по отношению к стоматологическому лечению додает огромное влияние на ребенка. Именно мать несет ответственность за передачу своего страха ребенку. Родители, испытывающие страх, создают нездо­ровую обстановку для ребенка и плохо знают о ее последствиях. Ошибочные воспитательные позиции родителей по отношению к детям влияют и проявляются во взаимоотношениях ребенка со стоматологом, которые строятся на глазах и при участии родителей.

Для определения индивидуального подхода к лечению ребенка важным счита­ют сбор соматического и стоматологического анамнеза, оценку интеллектуального уровня ребенка, особенностей личности, воспитания и поведения. Расспрос родителей и ребенка, испытывающего страх перед лечением зубов, преследует две глав­ные задачи: узнать как можно больше о состоянии здоровья пациента и оценить их отношение к премедикации и обезболиванию (Кузьмина ДА, 2003). Заботливые родители обычно бывают в курсе того, что происходит с их ребенком, и способны рассказать о некоторых особенностях его личности. Предварительная подготовка детей к визиту в стоматологический кабинет позволяет позитивно настроить их на общение с врачом еще до того, как ребенок переступит порог кабинета. Так делают дальновидные родители и учителя перед плановыми осмотрами и санацией, используя для этих целей книжки, картинки, сказки и видеофильмы. Подготовка детей родителями и учителями к лечению зубов решает такие задачи, как формирование адекватного поведения детей, уменьшение тревоги и страха, выплескивание и обсуждение отрицательных эмоций.

Взаимоотношения родителей и детей часто определяют поведение детей в стоматологическом кресле и требования детей к врачу. Высокая тревожность родителей, находящихся в кабинете, может усиливать собственные опасения ребенка в отношении лечения. Она мешает врачу, косвенно влияя на качество лечения. Отношение родителей должно быть подвергнуто коррекции. Родителям детально объясняют, что будут делать с ребенком и как будет проводиться психологическая коррекция.

Тревожные родители проявляют повышенную заботу о ребенке, позволяют им слишком много. Дети в таких семьях растут капризными, балованными, они окружены гиперопекой и гиперзащитой. Они могут быть хорошими пациен­тами, если их убедили в этом. Гиперопекаемые дети могут быть вежливыми, ответственными, они хорошо соблюдают дисциплину, но, если их требования не удовлетворяются, они становятся гневливыми, раздражительными и агрес­сивными.

• Балующие родители защищают ребенка от реальности, поэтому такие дети не могут быть внимательны к другим, они эгоистичны и упрямы, они могут стать маленькими «тиранами» семьи. Из-за чрезмерного поощрения прихотей и кумирства в семье ребенок становится избалованным.

• Равнодушные родители вызывают у детей ощущение заброшенности. 1Ькие дети чувствуют себя плохими и ненужными, они не уверены в себе, их труд­но контролировать в стоматологическом кабинете. Непочтение со стороны ребенка не следует воспринимать как отказ от контакта. Они нуждаются в дружбе и понимании и могут плохо себя вести для того, чтобы привлечь к себе внимание. Уделяйте внимание их хорошему поведению и игнорируйте плохое.

• Разочарованные родители не понимают своего ребенка. Они старались посвя­тить ему свою жизнь, но ребенок не отвечает их высоким требованиям. В ответ на разочарование родителей у детей развивается чувство вины, про­являющееся в неуверенности и отстраненности.

• Отвергающие родители постоянно обвиняют своих детей и отрицательно к ним относятся. В крайних случаях такие дети не умеют проявлять и прини­мать любовь, имеют низкую самооценку. Такие дети плохо приспособлены к жизни, они имеют ограниченный набор стереотипов поведения. Агрессивное поведение служит своеобразной маской, скрывающей их страх перед жизнью. Нелюбовь родителей к своим детям рождает феномен страха под маской агрессии. Такое понимание агрессивного поведения детей позволяет врачу правильно реагировать на агрессивный выпад ребенка.

Существуют и другие причины, влияющие на поведение ребенка в кабинете стоматолога. Дети, у которых не было неудач при лечении зубов, будут хорошими пациентами, а с негативным опытом — неконтактными. При этом важна эмоцио­нальная окраска отношений ребенка с педиатром. Если общение с врачом достав­ляет удовольствие, то и посещение стоматолога будет вызывать меньше опасения у детей и родителей.

Пивной причиной негативного поведения ребенка может быть память о при­чиненной боли, поэтому все способы предупреждения и уменьшения болевых ощущений должны быть использованы уже при первом посещении детского сто­матолога.

Присутствие родителей в кабинете

Мнения врачей по поводу присутствия родителей в кабинете различны. Существуют причины, по которым родителям целесообразно находиться в каби­нете врача:

• родители маленьких детей могут брать их на руки и располагаться с ними в кресле:

• родители видят, что делает и как ведет себя врач, они наблюдают за поведени­ем ребенка, видя своими глазами причину плача и криков у ребенка, который боится лечиться:

• родители усиливают позицию врача:

• родители получают информацию из первых рук в процессе лечения, что сни­мает необходимость ответов на вопросы в конце лечения:

В большинстве случаев врачи не настаивают на присутствии родителей во время лечения: это объясняется следующим:

• врач чувствует себя более свободно без жесткого контроля со стороны роди­телей;

• врач вынужден анализировать поведение не только ребенка, но и родите­лей:

• врач не может использовать директивные интонации, так как родители быва­ют против (хотя это иногда бывает необходимо).

Позиция врача может быть ослаблена родителями, которые нередко комменти­руют лечение или вставляют свои указания, становясь барьером между врачом и ребенком.

При осмотре врач должен решить, будет ли он лечить ребенка в присутствии родителей или без них. Если родители решили остаться, то они имеют на это полное право, при этом они могут быть выведены из общения.

Несмотря на наличие тесной связи между страхом матери и ребенка перед посе­щением стоматолога и влияние семейных отношений на его поведение у врача, нельзя считать, что ребенок будет постоянно плохо себя вести и испытывать страх перед посещением стоматолога. При налаживании доверительных отношений поведение ребенка может измениться в лучшую сторону.

Характеристика поведенческих реакций детей в зависимости от возраста

• Возраст детей 1.5-2 года.

• Мимика бедная. Переход от позитивной эмоциональной реакции к негатив­ной очень быстрый.

• Двигательная активность зависит от характерологических особенностей, часто бывает повышена. Ребенок не может держать рот открытым без дви­жений рук и ног, поворотов головы в сторону от врача. У детей с кариесом резцов может быть двигательная расторможенность в связи с врожденной энцефалопатией.

• Голосовая активность проявляется в виде крика при недовольстве ситуа­цией. Рекомендуется посадить маму в кресло, чтобы она держала ребен­ка на коленях. Можно сразу же дать в руки ребенку красивую игрушку. Возможность сотрудничества ограничена. Контакт ребенка с врачом мини­мальный. Ребенок может быть недоволен тем. что врач «испачкал зубы» фторлаком, «серебром». Обсуждать с матерью план лечения и профилакти­ки рекомендуется без ребенка. Ребенок может находиться в холле с другим сопровождающим лицом.

• Возраст 3 года.

• Мимика более богатая, отмечают гримасы неудовольствия на лице.

• Повышается вербальная активность. Может отвечать на вопросы врача: «Как тебя зовут?». «Сколько тебе лет? Покажи!». Контакте врачом ограни­чен из-за малого запаса слов.

• Выражена активность рук, повороты головы в сторону, противоположную от врача. Могут быть отказы открыть рот. Может убежать, отказаться сесть в кресло. Дети могут бояться ватных валиков во рту. так как считают, что дышат ртом. Дети этого возраста ждут подарков и уже могут их оценить.

• Возраст 4 года.

• С четырех лет дети становятся хорошими пациентами. Дети, которые ходят в детские сады, более активны.

• Мимика богатая.

• Вербальная активность хорошо выражена. Дети могут вступать в диалог, отвечать и задавать вопросы. Могут отвечать на вопросы врача: «Как тебя зовут?». «Сколько тебе лет?». «С кем пришел?». «Есть ли братья и сестры?». «Что болит?» Могут читать стихи, демонстрируя свои способности.

• Высокая двигательная активность. Высокая утомляемость, на ее фоне про­исходит ухудшение поведения. В этом возрасте дети не могут долго сидеть с открытым ртом. Могут быть недовольны коффердамом, лежачим положением в кресле, отсутствием в кабинете родителей. Дети этого возраста хотят подарков. Для улучшения контакта с врачом рекомендуется дать задание нарисовать рисунок, что хорошо для зубов, а что плохо, бормашину, врача и что он сам хочет. В этом возрасте дети могут делать поделки и дарить их врачам.

• Возраст 5-7 лет.

• Богатая мимика (гримаса неудовольствия, улыбка, спокойное выражение лица, слезы).

• Вербальная активность избирательна, зависит от симпатии к врачу. Нравятся молодые врачи в цветных халатах. Дети в этом возрасте самостоятельны, активны и часто задают уточняющие вопросы. Могут быть навязчивыми. Вопросы, которые часто задают дети: «А что это?». «Что будете делать?». «Будет ли больно?». «Давайте с перерывами?». «Сколько зубов лечить?». «Будем лечить или удалять?». «Долго ли надо лечить?». Какую плом­бу будете ставить?», «С уколом или без укола?». «Когда я могу есть?» На вопросы врача дети могут давать уклончивые ответы, говорить неправду, хитрить.

• Двигательная активность повышена, при утомлении усиливается, преобла­дают движения стоп. Защитные движения руками выражены у детей с нега­тивным отношением к лечению зубов. Дети этого возраста контролируют и запоминают действия врача, следят за выполнением обещаний. Если была обещана голубая пломба, а поставили желтую, это следует объяснить.

• Возраст 8-10 лет.

• Мимика богатая.

• Вербальная активность зависит от характера ребенка и его доверия к врачу. Вопросы, которые задают дети, часто касаются профилактики кариеса: «Чем лучше чистить зубы?». «Какие ополаскиватели или флоссы лучше?», «Когда надо исправлять прикус?». «Когда поменяются все зубы?», «Как отбелить зубы?»

• Двигательная активность в кресле уменьшается.

• Возраст 11-12 лет.

• Мимика богатая, часто бывает спокойное выражение лица и гримаса неудо­вольствия.

• Вербальная активность зависит от настроения и доверия к врачу. Вопросы, которые задают дети в этом возрасте, касаются профилактики стоматологи­ческих заболеваний, других пациентов: «А у Вас лечилась Наташа?» Могут быть личные вопросы к врачу: «У Вас изумрудные сережки?». «У Вас другой цвет волос?»

• Двигательная активность не выражена. Могут быть выражены вегетатив­ные сдвиги, приводящие к обморочному состоянию. Отмечается повышен­ная потливость, обильная саливация, может быть метеоризм. При общении со школьниками этого возраста врачам надо быть особенно тактичными, подбирать слова, стараться не обидеть, относиться к детям с подчеркнутым уважением. На вопросы врача дети могут отвечать с запаздыванием, под­бирая слова. Лицо может краснеть при ответах на вопросы врача.

Ведущей потребностью детей в младшем и среднем школьном возрасте является потребность в уважении наряду с действующими потребностями в доброжелатель­ном внимании и сотрудничестве.

На основании наблюдения за поведением детей школьного возраста во время лечения зубов были даны следующие характеристики поведения, учитывающие вербальные и двигательные реакции. Это позитивное поведение, переходное (ней­тральное) поведение, легкие, средние и сильные признаки негативного поведения с отказом от лечения.

Метод наблюдения за поведением детей позволил оценивать их поведение во время лечения зубов на основании проявления одного или нескольких видов эмоционально-поведенческих реакций по разработанной шкале, анализировать влияние премедикации на отдельные реакции, описывать поведенческие реакции и поведение детей в стоматологических картах.

ВОЗМОЖНЫЕ ТИПЫ ПОВЕДЕНИЯ ДЕТЕЙ И ДЕЙСТВИЯ ВРАЧА

При обследовании пациента стоматолог сталкивается с разными проявлениями контактности. По этому принципу можно разделить пациентов на три группы: контактные, малоконтактные и неконтактные.

Позитивное поведение

Поведение большинства детей на стоматологическом приеме бывает контакт­ным, однако позитивное поведение во время лечения зубов встречается только в 4-11% случаев. Дети с позитивным поведением настроены на лечение, доверяют врачу, интересуются ситуацией, некоторые из них улыбаются. После усаживания в кресло дети могут сразу же открыть рот. На вопрос: «Будем лечить зубы?» - всегда дают положительный ответ, иногда искренне удивляются этому вопросу.

Позитивное поведение

• Быстрый подход к креслу. Свободное расположение в кресле.

• Улыбка или спокойное выражение яйца

• Положительная речевая активность или отсутствие ее. Ответ на вопрос -Бурей лечить зубы?» - «Конечно», «А как же?». «Да-.

• Открывание рта сразу же после усаживания в «кресло им в ответ на включение бормашины, без просьбы врача.

• Отсутствие защитных двигательных реакций при лечении зубов.

Действия врача

• Охранительный режим. Обращение по имени, методика: Рассказывай, показывай, делай». Похвала, комплемент.

• Психологическая поддержка при проведении препарирования, постановке пломбы.

• Награда в конце лечения, выдача профилактических рекомендаций. -1).

Переходное поведение

Дети с переходным поведением могут хорошо контролировать свои эмоции. На лице может быть легкая гримаса неудовольствия. Во время препарирования зубов они крепко сжимают руки или держатся за ручку кресла. Некоторые могут тихонько двигать стопами. Поведение таких детей врачи оценивают как хорошее, считая детей вполне контактными.

Переходное поведение

• Спокойный подход к креслу. Свободное расположение о кресле.

• Спокойное выражение лица или улыбка.

• Отсутствие речевой активности или положительная речевая активность. Ответ на вопрос: -Будем лечить зубы? - -Да. -Мне уже лечили-, -Моей подруге (другу) уже лечили-. -Да. только один зуб.

• Открывание рта в ответ на включение бормашины, без просьбы врача.

• Слабые движения ног (стоп) во время препарирования зубов.

Действия врача

• Охранительный режим. Обращение по имени, методика: «Рассказывай, показывай, делай. Похвала.

• Комплименты (обувь, одежда, глаза, волосы).

• Психопатическая поддержка при проведении препарирования и постановке пломбы.

• Награда в конце лечения, выдача профилактических рекомендаций.

Легкие признаки негативного поведения

Дети с легкими признаками негативного поведения могут контролировать свои эмоции. Они часто задают уточняющие вопросы типа: «Что сегодня будем лечить?». -»С уколом или нет?». «Какой зуб будем лечить?», «Сколько раз будем сверлить?» На вопрос врача: «Будем лечить зубы?» - часто отвечают утверди­тельно или задают встречные и уточняющие вопросы. Во время лечения зубов они сразу выполняют все команды врача. Во время препарирования у них на лице име­ется гримаса неудовольствия. Стопы при препарировании зубов могут совершать движения, могут быть резкие повороты туловища в противоположную от врача сторону. Это самый распространенный тип контактного поведения. Врачи обычно рассматривают такое поведение как хорошее, а детей считают контактными.

Легкие признаки негативного поведения

• Неторопливый подход к креслу. Покорное расположение в кресле.

• Гримаса неудовольствия или отсутствие мимических проявлений.

• Тревожные вопросы, уточнения или их отсутствие. Ответ на вопрос: - Будем лечить зубы?» - «Лучше один зуб». - Моему другу лечили один зуб». - Да. с пере­рывами», - Мы с мамой решили, что надо лечить». «Сколько зубов надо лечить?», «Только без укола».

• Открывание рта в ответ на включение бормашины или после предложения врача: Давай посмотрим...»

• Отсутствие защитных движений руками, реактивные движения ногами, перемещения в кресле, не отвлекающие врача

Действия врача

• Охранительный режим. Обращение по имени, методика: «рассказывай. показывай, делай». Похвала

• Комплименты (обувь, одежда, глаза, волосы).

• Психологическая поддержка при проведении анестезии при лечении глубокого кариеса и осложнений кариесе, ори проведении препарирования, постановке пломбы.

• Награда в конце лечения, выдача профилактических рекомендаций письменно,

Средние признаки негативного поведения

К признакам беспокойства, сопровождающим негативное поведение средней степени, относятся тревожные вопросы, хныканье, подъем рук ко рту, плач без слез, крики во время лечения и вынужденные остановки в препарировании для коррекции поведения. Такое поведение мешает работе врача, но. несмотря на это. Лечение может быть проведено. Его объем зависит от терпения врача.

Застенчивое поведение — мягкий вариант негативного отношения к лечению. Застенчивые дети могут прятаться за спиной у родителей, долго топтаться в дверях, медленно идти к креслу, садиться в него только после дополнительного приглашения. Если с такими детьми вести себя авторитарно, их поведение может полностью выйти из-под контроля. Застенчивые дети могут оказывать физическое сопротивление при попытках разделить их с родителями. Некоторые дети выпол­няют указания врача с замедлением или сомневаются в необходимости их выпол­нения. Они могут хныкать, но без истерик. Они могут плакать, но без слез. Лечение таких детей надо проводить нежно и неторопливо. Робкие дети очень тревожны. Они могут не слышать команд врача, их надо терпеливо повторять. Описано много причин робкого поведения, ребенок может быть из семьи с повышенной тревож­ностью или гиперопекой. Это может быть тревога, вызванная необходимостью контактировать с незнакомыми людьми в незнакомой обстановке.

Плаксивое поведение — проявление негативного отношения к лечению. «Плаксы» относятся к контактным детям. Плач является частью их представле­ния. Плачущие дети разрешают делать врачу все. но все время плачут, несмотря на все попытки их успокоить. Они часто жалуются на боль. Лечение часто прерывает­ся. Плач постоянный, фактически негромкий. Слезы появляются редко. Такие дети могут довести до «белого каления». Их поведение может быть источником гнева тех. кто участвует в лечении. В таких случаях надо проявлять все свое терпение. Если лечение не удалось провести в полном объеме, поведение детей оценивается как плохое и они считаются малоконтактными.

Средние признаки негативного поведения

• Замедленный подход к креслу, медленное усаживание в кресло.

• Гримаса неудовольствия, слезы, отсутствие мимически» проявлений.

• Тревожные вопросы, уточнения, условия, крик. Ответ на вопрос; «Будем лечить зубы?» — «Не хочется-, «Не сегодня», «Только чуть-чуть», «Можно с уколом?», «Только один зуб?», «Боюсь!»

• Открывание рта после однократной или двукратной команды врача: «Открой рот!»

• Слабые защитные движения руками, отведение головы в сторону, отодвигание тела в сторону от врача, движения тела, ног, не мешающие препарированию.

Действия врача

• Охранительный режим. Обращение по имени, методика: «Рассказывай, показывай, делай» Похвала.

• Комплименты (обувь, одежда, глаза, волосы).

• Психологическое тестирование по методике Люшера, тесту «Дерево» и др.

• Применение премедикации (гидазепам, феназепам, нозепам, седуксен в возрастных дозах или плацебо).

• Психологическая поддержка при проведении анестезии при лечении глубокого кариеса и осложнений) кариеса с обезболиванием места вкола иглы.

Сильные признаки негативного поведения

К признакам негативного поведения сильной степени выраженности относится повышенная моторная, защитная активность рук. ног. повороты головы, а также плач, слезы и негативные заявления: «Я не хочу». «Я не буду» или «Я не должен», отказы открыть рот для осмотра и лечения - это открыто неповинующееся пове­дение. Открыто неповинующееся поведение встречается у детей всех возрастов, но более типично для детей младшего школьного возраста. Дети с таким повелением оцениваются как «негативные, «упрямые», «испорченные». На вопрос: «Будем лечить зубы?» - пациенты могут ответить твердо: «Heт». «Не сегодня». «У меня зубы не болят». «Лучше удалить». На вопрос «Зачем надо лечить зубы?» - часто можно получить ответ «Не знаю». Бели такого ребенка удается настроить на лечением расположить к себе, он может стать контактным пациентом. Негативное поведение/непокорность может встречаться среди детей среднего школьного воз­раста и даже в юношеском возрасте. Оно может быть пассивным, пациент отка­зывается говорить и открывать рот. после того как резко усаживается или падает в кресло. Его невозможно вовлечь в диалог, вместо открывания рта он упрямо стискивает зубы. Это демонстративный отказ от лечения. Его можно прогнозиро­вать при наличии замедленного подхода к креслу, замедленной посадки в кресло, расположению рук у рта. отказа отвечать на вопросы врача и открывать рот для осмотра зубов. При составлении плана лечения следует иметь в виду, что дети с протестным поведением, по данным A.A. Васяниной (2008), в 95% случаев имеют хроническую соматическую патологию. У 70% детей выявляется дскомпенсиро­ванная форма кариеса (КПУ более 6).

Непокорность в кресле (отказ открыть рот) встречается в 3-6% наблюдений, такие дети считаются неконтактными. У таких детей можно провести санацию полости рта без проведения наркоза при установлении позитивной коммуникации с врачом, который хорошо владеет приемами психофармакологической коррек­ция поведения. При этом надо планировать длительный курс лечения, в процессе которого будет проводиться усиление мотивации, модификация поведения и фор­мирование позитивной установки на стоматологические процедуры.

Сильные признаки негативного поведения

• Медленный подход и усаживание в кресло.

• Следы, гримаса неудовольствия, отсутствие мимических проявлений.

• Словесные отказы от лечения, условия, крик. Ответ на вопрос: -Будем лечить зубы?» - «Нет, не хочу, - Не сегодня, «Мне будет больно? "Только с уколом!", «Это ужасно! «очень боюсь»

• Открывание рта для осмотра и лечения после неоднократной команды врача «Открой рот!»

• Активные защитные движения руками, отведение головы в сторону, движения тела, мешающие работа врача, движения ног, стоп.

• Отказ от предложения лечения после частичного препарирования кариозной полости, от постановки и шлифовки пломбы.

• Отказ открыть рот при включении бормашины.

Действия врача

• комплименты (обувь, одежда, глаза, волосы].

• Психологическое тестирование по методика Люшера, тест «Дерево» и др., консультаций психолога.

• Применение премедикации (гидазепам, феназепам, нозопам, седуксен, лоразепам в возрастных дозах или плацебо).

• Договор о лечении зубов «на счет», демонстрация работы бора на модели, на ноготке, установление обратной связи (поднятия руки, пожатие руки врача), другие стоп-сигналы.

• Психологическая поддержка при проведении анестезии при лечении глубокого кариеса и осложненных форм кариеса с обезболиванием места вкола иглы.

• Препарирование наименьшей кариозной полости

Приступ паники

У потенциально контактных детей такое поведение имеет вид «вспышки» и чаше наблюдается в возрасте 3-6 лет. Панический страх - психофизическое воз­буждение, слезы, громкий плач, размахивание руками и ногами. Такое поведение начаться на улице или перед входом в кабинет. В этом случае надо разобраться с причинами эмоционального срыва у ребенка. Это поможет подобрать коррекции его поведения при следующих посещениях. Неконтактные дети - дети, не склонные к сотрудничеству. Это дети с замедлен- развитием, которые находятся на стадии начальной социализации. К детям, неспособным к сотрудничеству, относятся дети со специфическими состояниями психики, психическими заболеваниями, с ДЦП, энцефалопатиями и прочими заболеваниями, препятствующими общению в процессе лечения. Последствия их основного заболевания препятствуют обычному сотрудничеству. Неконтактные дети как правило, имеют свою грустную историю взаимоотношений со стоматологами. У них может быть много зубов, пораженных кариесом, часто зубы так разрушены, что есть необходимость их удаления. Таких детей становится все больше на стоматологическом приеме. Лечение таких детей может осуществляться под общим обезболиванием, после попытки лечения с применением премедикации и психотерапевтической коррекции.

УСТАНОВЛЕНИЕ ЭМОЦИОНАЛЬНОЙ СВЯЗИ РЕБЕНКА С ВРАЧОМ ПРИ ПЕРВОМ ПОСЕЩЕНИИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО КАБИНЕТА

Первое посещение стоматологического кабинета имеет не только важное диа­гностическое значение, но и позволяет установить положительный контакт с ребенком. С первого посещения стоматолога ребенок должен накапливать положительный эмоциональный опыт лечения. Между врачом и ребенком должна быть установлена положительная коммуникация. Имеются два основных пути установления такой связи: вербальный и невербальный

Общая атмосфера стоматологической клиники и дизайн кабинета должны снимать тревожность пациентов. Оформление стоматологических кабинетов обычно бывает самым разнообразным. Если в клинике принимают детей, то в приемной должны быть какие-либо знаки, что детей здесь любят и ждут. Это могут быть игрушки, настенное панно или детская роспись, рисунки бывших пациентов, телевизор с видеомагнитофоном, аквариум, старая стоматологическая установка, с которой можно играть, электрическая зубная щетка, которую можно включать. В атмосфере клиники, где принимают детей, должны ощущаться основные пра­вда взаимоотношения врача и ребенка: «Уважение». «Терпение». «Альтруизм». «Оптимизм». «Дистанция». Профилактика нервных срывов во время лечения зубов должна начинаться задолго до лечения зубов.

Невербальная связь устанавливается через зрительный контакт, теплую и добро­желательную улыбку, покачивание головой в такт словам пациентам, особым рас­положением тела по отношению к ребенку, одобрительным, легким пожатием рук и прикосновением к плечам ребенка и его голове. Наклон вперед и близость показывают ребенку заинтересованность и желание успокоить пациента, подталкивают ребенка к откровенности. Расстояние в 120-180 см считается зоной социальных контактов. Зрительный контакт в наибольшей степени усиливает невербальную связь. Не имеет смысла говорить пациенту, что вы озабочены его состояние и стоя к нему спиной, во время мытья рук. Поворот спиной к пациенту свидетельствует заинтересованности врача состоянием пациента и его эмоциями Маленького ребенка врач может за руку ввести в кабинет и помочь ему сесть в кресло.

Вербальная связь предполагает использование уменьшительного или домашнего имени ребенка дошкольного и младшего школьного возраста. в начале общения возможны комплимент и похвала внешнего вида ребенка, прическе. Усвоениям, обуви. Возможными темами для первого разговора могут быть друзья, братья и сестры, домашние животные, книги, телевизионные программы, любимые мультфильмы и игрушки, школе, любимые занятия, спорт, компьютерные игры. Стоматолог работает в непосредственной близости от лица ребенка, поэтому должен установить эмоциональную связь на короткой дистанции. Мягкие голосовые модуляции врача подчеркивают значение его слов и помогают понять ребенку врача. Голос должен быть мягким, но решительным и требовательным. Чем понятнее ребенку речевые конструкции, тем лучше для лечения. Тембр и тон голоса должны выражать доброту и решимость. Движения должны быть мягкими, плавными и размеренными.

Во время осмотра и лечения зубов ребенок должен слышать, видеть, сотруд­ничать, помогать. Он может дотрагиваться до игрушек, некоторых приборов и бормашины, в том числе до врача и сотрудников клиники. Из поля зрения ребенка всевозможные устрашающие предметы следует убрать (зонд, шприц, щипцы). Расположив ребенка к себе в первое посещение, поддерживайте его расположение к себе и лечению.

Ассистент должен быть «в тени» и поддерживать невербальную связь. В каби­нете не должно быть постороннего шума и лишних движений. Ребенка нельзя оставлять в кабинете одного, кто-то все время должен быть с ним в кабинете и поддерживать контакт.

В первое посещение рекомендуется провести осмотр ребенка, профессиональ­ную гигиену, введение бумажных или ватных валиков, герметизацию фиссур. Покрытие зубов фторлаком. если необходимо, рентгенографию и урок гигиены. Чтобы не очень утомлять ребенка, в первое посещение рекомендуется проводить не более 3-4 стоматологических процедур. Для уменьшения тревожности ребенка желательно назначать прием стоматолога 1 раз в неделю. Нежелательно назначать время для приема дошкольника и ребенка младшего школьного возраста в часы дневного сна: дети становятся невнимательными и хуже выполняют требования врача.

Детей в возрасте 4-6 лет можно лечить без присутствия родителей. Родители приглашаются в кабинет после лечения для рассказа о положительных момен­тах в поведении ребенка. Для закрепления желаемого поведения ребенку можно подарить подарок. Тем самым выразить расположение, дружелюбие и внимание к ребенку, что является традиционным приемом в детской стоматологии. Иногда подарок может использоваться как аванс: «Будешь хорошо себя вести, получишь подарок». В качестве подарка можно использовать значки, зубные щетки и пасты, книжки и блокнотики, надутые и разрисованные резиновые перчатки, цветные пластмассовые коробочки, шпатели и игрушки. Из частных клиник детям могут быть отправлены открытки ко дню рождения, на Новый год и День святого Валентина с пожеланием здоровья и напоминанием о необходимости профилак­тического осмотра.

Консультативный прием детей с родителями должен состоять из общения с ребенком, осмотра и составления плана лечения. План лечения и профилактиче­ские мероприятия обсуждаются без ребенка. Обсуждение ограничения сладостей следует предоставить родителям. Врачу надо мягко мотивировать необходимость уменьшения употребления конфет.

Беседа с детьми и родителями в форме активного слушания

Общение с пациентом начинается с визуального контакта при первой встрече, продолжается - при знакомстве и беседе. Дети, готовые сотрудничать, понимают необходимость лечебных мероприятий, охотно выполняют все требования врача. Ребенку необходимо давать достаточное количество времени для уменьшения тревоги, адаптации и настроя на лечение. Врач должен уметь понятно и грамот­но объяснить ребенку, что будет происходить во время лечебных манипуляций. Давая объяснения, касающиеся лечения, врачу следует говорить на понятном ребенку языке, который соответствует психологическому возрасту пациента и его способности к восприятию. Ребенку следует подробно объяснять, что от него ждут: сидеть спокойно, опу­стить руки, держать рот открытым. Он должен знать, что может прервать лечение при неприятных или болезненных ощущениях с помощью голосового сигнала или поднятой руки. При проведении беседы надо использовать слова («вторичный язык») и понятия, которые способствовали бы появлению и усилению у ребенка необходимых положительных ассоциаций.

Не стоит приукрашивать лечебные мероприятия. Ребенок должен знать, что во время лечения он может испытывать неприятные ощущения: покалывание и пощи­пывание. онемение, болевые ощущения различной интенсивности. Если ребенку сказать, что во время лечения он будет испытывать только приятные ощущения, а в действительности он испытает боль, то врач в глазах ребенка будет выглядеть лжецом. В этом случае стоматолог уже не сможет рассчитывать на готовность ребенка к сотрудничеству и на его доверие. Врач должен дать понять пациенту, что он знает о его страхе перед лечением и не считает, что бояться «стыдно».

Криками «Я не буду лечить зубы?» ребенок часто защищается от приказов родителей и других взрослых, а плач может использоваться как компенсирующая реакция на страх. Заявление «Я не открою рот» должно заставить врача более подробно и внимательно собирать анамнез у данного пациента, при этом можно обнаружить различные страхи пациента. Врач расспрашивает родителей об осо­бенностях поведения ребенка и его реагирования на лечение зубов.

При беседе с ребенком врач должен узнать о причинах, вызвавших у него стра­хи. Открытые, прямые вопросы могут сделать пациентов более разговорчивыми, а могут вызвать чувство смущения или даже негативизм. Примерами таких прямых вопросов являются вопросы о том, что тревожит ребенка, что его тяготит и бес­покоит.

Полезно применять способ «облегчение путем отражения». Суть этого способа заключается в повторении последней фразы ребенка с вопросительной интонаци­ей. Например, когда пациент говорит: «Я весь дрожу (цепенею, холодею, немею и т.п.) при виде стоматолога», то врач отвечает: «Дрожишь при виде стоматолога? А почему?» Необходимо активно слушать ребенка, «возвращая» ему в беседе то, что он вам поведал, при этом обозначив его чувство. Нельзя оставлять ребенка наедине с его переживаниями. Во время такой беседы необходимо повернуться к ребенку лицом, ваши глаза должны находиться на одном уровне, ваши вопросы должны звучать в утвердительной форме. Очень важно «держать паузу» и повто­рять ребенку, что вы поняли из беседы с ним, а потом обозначить его чувства.

Беседуя по типу активного слушания, врач получает как минимум три резуль­тата.

• Исчезают или сильно ослабевают негативные переживания.

• Ребенок начинает рассказывать о себе все больше.

• Ребенок сам продвигается в решении своих проблем.

Целью этого приема является переход от обобщения к конкретизации страхов, чтобы найти пути их устранения. На тщательность исполнения пациентом просьб врача влияет построение фраз. Желательно избегать отрицаний, надо стараться употреблять фразы без частицы «не». Так. вместо «Не закрывай» лучше говорить: «Держи рот открытым!», вместо «Не отворачивайся» - «Держи голову прямо».

Согласие пациента с ситуацией усиливают непрямые команды и рекомендатель­ный подход. Можно сказать: «Если ты будешь держать рот хорошо открытым, то я смогу выполнить процедуру быстрее». «Если ты будешь дважды в день чистить зубы и пользоваться нитью, то дыхание станет более свежим, а улыбка - бело­снежной и привлекательной». Такой стиль построения предложений воспринима­ется лучше, чем прямая команда. Использование врачом союзов «пока», «когда», «как» помогает пациенту следовать его указаниям.

Для положительного влияния на поведение пациента во время препарирования зубов рекомендуется использовать положительные сравнения и образы, косвен­ные предложения, сцепление событий («если... то…»).

Управление поведением пациента

Управление поведением пациента - совокупность приемов и методов, которые помогают врачу-стоматологу и его ассистенту эффективно провести лечение и в то же время сформировать позитивное отношение пациента к профилактическим и лечебным стоматологическим манипуляциям.

Похвала и комплиментарность являются базовыми приемами управления поведе­нием детей. Тон. которым произносятся слова, для детей порой важнее, чем их зна­чение. когда врач пытается влиять на поведение напрямую, а не через понимание.

Симпатия как личностный фактор врача может выражаться без слов, что чрезвы­чайно важно при работе с детьми. Дети реагируют на естественное дружественное отношение, которое проявляется даже при обычном приветствии.

Честность — фундаментальное правило при работе с детьми, потому что многие события дети видят в черно-белом цвете и промежуточные варианты могут быть недоступны их пониманию.

Терпение позволяет врачу справиться с девиантным поведением пациентов. Терпеливость врача — показатель его личностных особенностей. При отсутствии глубинных качеств терпеливости аутотренинг может быть одним из приемов, позволяющих повысить его уровень.

Гибкость позволяет врачу при необходимости менять план или метод лечения из-за неадекватного поведения детей и спокойно относиться к необходимости немедленно прервать лечение.

Установление контакта считается наиболее важным звеном в управлении поведением ребенка. Вовлечение ребенка в разговор дает врачу дополнительную информацию, которая может быть неожиданной для родителей. Завязавшийся разговор может уменьшить напряжение ребенка и рассеять его тревогу, связанную со знакомством с новым человеком, которым для ребенка является врач. Общение лучше начать с комплимента и вопросов, предполагающих подробные ответы. В общении с ребенком проявляется активность врача, он задает вопросы, хвалит, говорит комплименты и шутит. Ассистент разговаривает с ребенком только при отсутствии врача, по дороге к кабинету или в тех случаях, когда врач выходит из кабинета.

Все команды и пояснения, которые дает врач по ходу лечения, должны быть четко сформулированы и понятны ребенку. Важны ясность высказываний и само­контроль за звучанием голоса. Тон и тембр голоса врача очень важны для соз­дания контакта с пациентом. Успокаивающий голос врача действует на пациента как музыка. Строгой интонацией можно дисциплинировать ребенка и прекратить действия, мешающие работе врача.

Разговаривая с ребенком, врач должен сидеть на его уровне и смотреть ему в глаза, что способствует установлению более дружеских отношений. Если ребенок отводит взгляд, на лице выражается неудовольствие, меняется ЧД, отмечается покраснение лица, то это свидетельствует о том. что он испытывает тревогу и нуж­дается в дополнительной поддержке. Это особенно важно при работе с маленьки­ми детьми, которые на невербальном уровне выражают свои мысли и чувства.

Способность врача внимательно вслушиваться в каждое слово при общении с детьми школьного возраста - основа долговременных контактов с ними в целях профилактики заболеваний. В любом общении важны ответные реакции, они по возможности должны быть адекватными и позитивными. Первое посещение ребенком стоматологической клиники должно сопровождаться только положи­тельными эмоциями. Отрицательная реакция врача на поведение ребенка в первое посещение недопустима и расценивается как неадекватная. Проявления врачом неудовольствия по поводу поведения ребенка может быть адекватным только при установлении долгосрочных отношений. Ответные реакции врача должны соот­ветствовать конкретным ситуациям, зависеть от возраста ребенка, его поведения и степени установившейся близости отношений. Незначительные проявления неже­лательного поведения следует игнорировать. Если их не замечать при поощрении позитивного поведения, они могут исчезнуть.

Дети есть дети. Задачей взрослых людей является поддержание их представле­ний о том, что мир — доброе и безопасное место. Иногда родители не участвуют в воспитании детей. Эту задачу берут на себя ухаживающие за ребенком люди и посильно с ней справляются. Из этого складываются особенности воспитания детей, о которых следует знать врачу.

Известно, что желаемое поведение может быть быстро достигнуто приказом (как в армии) или устрашением, которое часто на бессознательном уровне при­меняется взрослыми по отношению к детям. И то и другое нежелательно и неэф­фективно в отношениях с пациентами, если они направлены на долгосрочные контакты в целях лечения и профилактики заболеваний.

При формировании правильного поведения ребенка в стоматологическом крес­ле врач может использовать следующие приемы.

• Объяснение ребенку необходимости проведения процедуры, разделяя объ­яснение на части. Объяснения должны соответствовать возрасту.

• Соблюдение методики «Рассказывай, показывай, делай».

• Усиление и закрепление желаемого поведения с применением разных видов стимулов для его усиления. Наиболее эффективный вид поощрения детей - подарок. Он может иметь отношение к стоматологии (например, книга), спо­собствуя улучшению здоровья.

• Игнорирование незначительных проявлений нежелательного поведения.

Методика управления поведением ребенка предусматривает целесообразность возвращения назад, если ребенок начал вести себя неправильно. Если врач пере­ступает через последовательные ступени, то увеличивается вероятность того, что ребенок будет плохо себя вести.

Методика «Рассказывай, показывай, делай» — эффективный способ фор­мирования долгосрочных отношений. Общение с ребенком в соответствии с клас­сической моделью управления поведением строиться на методике «Рассказывай, показывай, делай». Она рассчитана на серию последовательных контактов с деть­ми. Врач должен шаг за шагом показывать, рассказывать и объяснять пациенту проводимые процедуры.

Рассказывая о предстоящих процедурах, надо использовать речевые конструк­ции. понятные ребенку. Не рекомендуется использовать детскую манеру раз­говора. Разговаривать следует ровным, мягким, уверенным и твердым голосом, общаясь с ребенком на уровне его понимания и несколько выше, не забывая о возрастных особенностях ребенка. Можно применять «вторичный, детский язык» для общения с дошкольником (табл. 16-2). Для детей младшего школьного воз­раста и боязливых подростков эффективным считается «метод заговаривания». Изменение тона и громкости голоса может быть использовано для усиления влия­ния на поведение ребенка.

Таблица 16-2. Вторичный язык на детском стоматологическом приеме

Стоматологический термин	Переносный смысл
Воздух	Ветер, ветерок
Слюноотсос	Пылесос
Кариес	Черная точка, коричневая ямка, ямка сахарного жука, пещера с микробами
Анестезия	Сонная вода, заморозка
Пломбировочный материал	Картофельное пюре, жевательная резинка
Бор	Щеточка, карандаш, электрическая зубная ветка
Зонд	Гнутая палочка, зубная указка
Валики	Подушки для зубов, слюнособиратели
Матрица	Пломбировочная полоска
Очищающая паста	Зубная паста
Коффердам	Плащ от дождя
Кольцевой матрицедержатель	Ринг для зубов
Коронка	Шапка для зубов
Рентгенограмма	Картинка зуба
Рентгеновский аппарат	Кинокамера, медицинский телевизор
Ситовой поток лампы	Голубой свет, отверждаюций сеет
Депульпин	Голубая сонная подушка для зуба, лекарство для засыпания нерва

Необходимо рассказывать и показывать ребенку бормашину и стоматологиче­ские инструменты. При показе надо демонстрировать основные этапы того, что будет происходить, и стараться использовать все чувства ребенка. Не стоит пока­зывать инструменты, которые могут вызвать испуг. Иногда, если ребенок просит, можно показать шприц, но с защитным колпачком на игле, и объяснить, что этот «инструмент» для того, чтобы полить на зуб «сонную воду». Шприц подносят, закрывая иглу марлевым тампоном или бумажным валиком, и объясняют, что этот тампон или валик надо положить на зуб. В полости рта тампон снимается с иглы и удерживается пальцем. После инъекции снова надевается на иглу и выводится вместе со шприцем. Шприц и щипцы предпочтительно брать и подавать сбоку или из-за спины ребенка, держать их ниже границы поля зрения.

Боязливым детям показывают действие шаровидного бора на его ноготке. Ребенку можно дать подержать стоматологический наконечник, иногда ребенку с помощью врача дают просверлить дырочку в зубе игрушечного Бегемота. Для этого на челюсти игрушечного Бегемота приклеиваются пластмассовые зубы. Потом можно продемонстрировать ребенку пломбирование кариозной полости в зубе у Бегемота. Препарирование и пломбирование можно показывать на моделях зубов. Некоторым детям разрешают держать врача за руку во время препарирова­ния зуба, это позволяет «контролировать» врача и установить «стоп-сигналы».

Необходимо объяснить ребенку, что если он устанет или ему будет трудно сидеть во время препарирования полости, то он может приостановить лечение, подняв руку.

Можно заключить соглашение с ребенком, что вы будете сверлить, («чистить») зуб, считая вслух от одного до пяти и делая перерывы. Условия договора надо соблюдать. Если он будет нарушен, ребенок не будет вам доверять. В процессе работы делайте то, что обещали. Не начинайте лечения, если ребенок не понял, что от него нужно, или если ребенок к этому не готов. Надо быть готовым в любой момент прекратить лечение.

Основные этапы подготовки и коррекции поведения во время лечения зубов

Подготовка к лечению. Обращайтесь к ребенку по имени, используйте его домашнее или уменьшительно-ласкательное имя. Разговаривайте с ребенком на интересующие его темы: друзья, домашние животные, компьютерные игры, книги, одежда и украшения. Подробно расскажите, что вы будете делать. Оцените состоя­ние гигиены полости рта и повторите правила чистки зубов, используя позитивную аргументацию. Руководите поведением ребенка, например: «Пожалуйста, опусти руки, держи голову прямо». Предупредите ребенка об изменении положения кресла - Направьте на ребенка свет. Сконцентрируйте свое внимание на ребенке и осмотре полости рта.

Обсуждайте с родителями без ребенка этапы санации полости рта, ценовой план, ортодонтическое лечение и вопрос об ограничении сладостей. Предоставьте родителям право уменьшить или запретить прием сладостей. Если это в первый раз сделает врач, отношения с пациентом-ребенком могут ухудшиться. Ведите ребенка мягко, но твердо к поставленной цели.

Проведение анестезии. Объясните ребенку, что после проведения анестезии, когда вы польете на зуб «сонную воду» и зуб уснет, ребенок не будет чувствовать, что ему делают, но он будет все слышать и видеть. Используйте для обезболи­вания места введения иглы аппликационную анестезию с фруктовым вкусом. Держите шприц в руке вне поля зрения ребенка, объясните, что он почувствует легкий щипок. При проведении анестезии все время разговаривайте с ребенком. Предупредите ребенка, какие области лица перестанут реагировать на прикоснове­ние, онемеют (замерзнут, изменятся привычные ощущения). Поздравьте его с тем, что один из неприятных моментов лечения уже позади.

Препарирование. Применяйте правило «Рассказываю, показываю, делаю». Будьте искренни. Пусть ваше слово не расходится с делом. Не обманывайте ребен­ка, проявляйте симпатию и понимание его страхов. Подбадривайте пациента, напоминайте, что лечение скоро закончится. Если лечение не закончено, то расска­жите, что будет происходить в следующий раз. Используйте безобидные слова. Не обвиняйте, не угрожайте, не ищите виноватых. Избегайте укора и крика, негатив­ной аргументации и устрашений. С маленькими детьми контактируйте физически: погладьте, похлопайте по плечу, подержите за руку.

Пломбирование. Продолжайте общаться с ребенком. Хвалите за положи­тельные стороны поведения. Покажите, из чего вы будете замешивать пломбу, чем высушивать полость, куда и зачем кладут ватные валики. Объясните, почему пломба должна быть гладкой. Давайте ребенку время на отдых, настрой, обдумы­вание ответов, расслабление. Похвалите ребенка в присутствии взрослых или его сверстников за хорошее поведение. Не забудьте про подарок и профилактические рекомендации. Скажите добрые слова на прощание. Дайте положительный про­гноз на следующую встречу.

КОРРЕКЦИЯ ПОВЕДЕНИЯ ДЕТЕЙ, ИСПЫТЫВАЮЩИХ ТРЕВОГУ ПЕРЕД ЛЕЧЕНИЕМ ЗУБОВ

Фундамент долгосрочных отношений врачей и пациентов строится на способ­ности врача доброжелательно и терпеливо управлять поведением детей.

Ребенок, испытывающий тревогу и страх перед лечением зубов, будет стараться избегать посещений врача. Чем дальше такой ребенок находится от стоматологического кабинета, тем лучше и комфортнее он себя чувствует. Поэтому родителям и врачу необходимо вернуть ребенка в ситуацию, в которой он испытывал непри­ятные эмоции, и удерживать его в ней до достижения небольших положительных результатов.

Врач может посадить ребенка в кресло и только осмотреть его. может отполи­ровать старую пломбу и покрыть зубы фторлаком. Используя такие процедуры, мы даем возможность ребенку преодолеть страх перед лечением зубов. Ребенок должен участвовать в стоматологических процедурах, а врач должен принять и простить страх пациента. Дети могут ранжировать стоматологические манипуляции, выделяя опасные и неопасные, приятные и неприятные, и внимательно отслеживают их очередность. Договоритесь о препарировании зуба «на счет» и отсчитывайте время препарирования, начиная с трех секунд. Затем договоритесь с ребенком об увеличении времени работы и уменьшении времени перерывов. Не пытайтесь обманывать ребенка, удлиняя время препарирования и укорачивая перерывы; доверие к вам может быть потеряно.

Дети, испытывающие страх перед стоматологическими манипуляциями, не стремятся его скрывать. Они часто используют защитные движения руками, отслоняют голову и тело в сторону, противоположную от врача, отказываются врывать рот для осмотра и лечения зубов. Как правило, у таких детей имеется негативный опыт болезненного удаления зубов, наложения девитализирующей пасты или лечения зубов в конфликте с врачом.

Медикаментозная коррекция поведения детей

Премедикация перед лечением зубов обеспечивает спокойное поведение паци­ента и выполнение рекомендаций врача в процессе лечения.

Эффективность применения премедикации у детей разных возрастных групп при лечении зубов, показания к их назначению и роль плацебо были обоснованы в работах многочисленных авторов.

Среди средств премедикации бензодиазепиновые транквилизаторы занимают доминирующее положение и используются практически во всех областях медици­ны. В настоящее время при лечении больных используют более 50 транквилиза­торов. четверть из которых нашла повсеместное применение. Во многих развитых странах транквилизаторы стоят на первом месте по частоте назначения лекарств, их применяют как больные, так и здоровые люди в состоянии перенапряжения.

Свойства и особенности действия транквилизаторов давно обратили на себя внимание врачей, желающих создать обстановку комфорта для пациентов, испы­тывающих страх перед лечением, не снимающийся традиционными психотерапев­тическими приемами.

Основные достоинства транквилизаторов: устраняют тревогу, страх и «вегета­тивный дисбаланс», благодаря чему пациенты остаются в полном сознании, кон­тролируют ход лечения, используют стоп-сигналы и остаются восприимчивыми к психологической помощи.

Классификация транквилизаторов, как и других психотропных средств, бази­руется на химическом строении. Самой популярной является группа бензодиазепинов. У бензодиазепиновых транквилизаторов наиболее выражен транквилизи­рующий эффект, широкий терапевтический спектр и они относительно безопасны, хорошо переносятся.

Противопоказаниями к применению бензодиазепиновых транквилизаторов считаются в основном тяжелая миастения и повышенная чувствительность к пре­парату.

Наиболее распространенный и простой способ премедикации — пероральное седативное воздействие.

По данным М.М. Соловьева (1985), транквилизаторы обладают разнонаправ­ленным действием, ослабляя механизмы волевого поведения. С.А. Андронати и соавт. (1989) показали, что транквилизаторы обладают способностью (кроме миорелаксации) вызывать чрезмерные сонливость и заторможенность. По данным Е.Г. Киселевой (2006). транквилизаторы снижают у детей моторную активность и голосовые реакции, уменьшая защитные движения руками и повороты головы от врача. Психологическое тестирование по тесту Люшера показало улучшение цветового выбора у некоторых детей после премедикации бензодиазепиновыми транквилизаторами (Киселева Е.Г., 2006). По данным A.A. Васяниной (2008). у 67% детей с сильными признаками негативного поведения, используя премедикацию бензодиазепиновыми транквилизаторами, плацебо и психотерапевтиче­ские приемы, можно провести санацию полости рта без наркоза. Многочисленные экспериментальные и клинические исследования показали, что премедикация способствует адаптации пациентов, испытывающих тревогу и страх пред лечением зубов, к ранее непереносимой ситуации.

Премедикация бензодиазепиновыми транквилизаторами обеспечивает реше­ние следующих задач:

• купирование эмоциональных расстройств и невротических состояний;

• снятие или уменьшение тревоги и страха;

• уменьшение эмоциональной значимости тех раздражителей, которые ранее носили стрессовый характер;

• реадаптацию к условиям стоматологического приема пациентов с неудачами при лечении зубов в прошлом;

• кажущееся для больного укорочение продолжительности стоматологической процедуры:

• уменьшение вегетативных расстройств:

• нормализацию сердечного и дыхательного ритмов:

• нормализацию или стабилизацию АД; нормализацию терморегуляции;

• уменьшение секреции слюнных и слизистых желез:

• снижение повышенного рвотного рефлекса:

• повышение или нормализацию порога болевой чувствительности за счет уве­личения психической устойчивости пациента и. вероятно, за счет усиления аналгезирующего эффекта анестетика:

• уменьшение двигательных расстройств у церебральных больных. Особое значение это имеет для пациентов с гиперкинезами.

Проведение седативной подготовки у детей с проявлениями негативных пове­денческих реакций позволяет решать такие основные задачи, как коррекция эмо­ционального состояния, уменьшение двигательной активности, выражающейся в протеста реакциях, обеспечение профилактики травмы мягких тканей полости ртэ. комфортной и качественной помощи.

Показания для премедикации детей перед легением и удалением зубов у детей I и II группы здоровья

• Негативное отношение к лечению с преобладающими движениями рук и ног. сопровождающееся криками, слезами, негативной речевой активно­стью.

• Указания родителей на неудачи при лечении и удалении зубов в анамнезе.

• Проведение сложного или большого объема работы за короткий промежуток времени.

• Сокращение количества посещений за счет увеличения продолжительности лечения.

• Состояние после травмы.

• Наличие острой боли.

Показания для премедикации детей перед лечением и удалением зубов (определяет анестезиолог)

• Полиаллергия на анестетики (транквилизаторы и анальгетики).

• Врожденные аномалии развития и дети-инвалиды.

• Хроническая соматическая патология (бронхиальная астма, эпилепсия, забо­левания сердца).

• Психосоматическая патология.

• Пограничные психические расстройства (невротические реакции, неврозы, психопатии).

• Черепно-мозговые травмы.

• Эндокринные заболевания (диабет, заболевания щитовидной железы). Наиболее сильным и активным препаратом из группы бензодиазепинов явля­ется феназепам. который был разработан в СССР A.B. Богатским и соавт. (1982). Исследования Ю.И. Вихляева и Т.А. Воронина показали, что феназепам4 менее токсичен, чем седуксен (диазепам). Г.Я. Авруцкий (1984) указывает, что феназепам по силе седативного и, главным образом, противотревожного действия не уступает некоторым нейролептикам. По силе снотворного действия приближается к нитрозепаму.

Феназепам производит выраженный седативный эффект. Это мощный противотревожный препарат, уменьшающий раздражительность, эмоциональную лабильность и напряженность. В малых дозах феназепам обладает активирующим действием, появляется бодрость и приподнятое настроение. Выпускается 1 таблетках в дозах 0.0005. 0. 0.0005. 0.001 и 0.0025 г Противопоказаниями к назначению считают миастению, нарушения функций печени (цирроз печени, болезнь Боткина) и почек, беременность.

В конце 80-х гг. совместные исследования НИИ фармакологии РАМН и Одесского физико-химического института имени A.B. Богатского привели к созданию нового отечественного транквилизатора - гидазепама.

Гидазепам относится к анксиолитикам. Он показан в тех случаях, когда чувство тревоги (страха) у больного приобретает постоянный характер и связано с двига­тельным возбуждением, когда состояние больного субъективно расценивается как внутреннее беспокойство. Выраженность вегетативных расстройств после приема гидазепама быстро уменьшается. Снижение АД и легкий жаропонижающий эффект указывают в пользу симпатокортикотропного действия препарата. При изучении фармакокинетики этого препарата было установлено, что гидазепам обладает универсальными свойствами из-за хорошей растворимости препарата и высокой скорости всасывания. Гидазепам имеет слабовыраженные миорелаксантные проявления, в связи с чем обладает большей, чем у других транквилиза­торов. терапевтической широтой применения.

По своим свойствам гидазепам сопоставим с феназепамом. но при этом гида­зепам имеет определенные преимущества в меньшей выраженности побочного действия и лучшей переносимости. В показаниях к применению гидазепама указано, что он назначается в качестве дневного транквилизатора при невроти­ческих. неврозоподобных. психопатических и психопатоподобных состояниях. Противопоказаниями к назначению транквилизаторов считают миастению, нару­шения функций печени (цирроз печени, болезнь Боткина) и почек, беременность.

Плацебо - давно применяемая в медицине нейтральная лекарственная форма, которая назначается для ослабления симптомов заболевания или удовлетворения желания больного. Соблюдение интересов пациента — основной принцип при решении вопроса о возможности назначения плацебо каждому пациенту. Плацебо способствует ожиданиям улучшения состояния, оно поддерживает и мобилизует надежду. Плацебо-эффект отличается от лекарственного более быстрым началом и меньшей продолжительностью действия. Это имеет значение в том случае, если пациенты после приема плацебо должны работать или учиться. Положительный эффект плацебо при тревожных состояниях на стоматологическом приеме зависит от общего состояния пациента и окружающей обстановки. При назначении плаце­бо при тревожных состояниях разница между приемом плацебо и анксиолитиков больше, если с пациентом работает один и тот же врач. В этом проявляется боль­шой удельный вес психотерапевтической составляющей плацебо.

Применение премедикации перед лечением зубов у детей позволяет нормали­зовать моторную активность, тем самым улучшая условия проведения местной анестезии. Премедикация позволяет осуществить необходимые для первого посе­щения стоматологические манипуляции у детей с негативным поведением, делает процедуру лечения зубов менее утомительной, угрожающей и непереносимой, а процесс лечения — менее энергоемким для врача за счет уменьшения числа пере­рывов на уговоры пациента. Премедикация также косвенно способствует улучше­нию качества препарирования кариозных полостей.

В настоящее время потребность в более широком применении транквилизато­ров в стоматологии определяется, во-первых, расширением объема амбулаторной помощи и увеличением количества пациентов, требующих психотерапевтическое лечение, во-вторых, возрастающим числом стрессогенных факторов и вследствие этого увеличением количества неврозов и иных форм «пограничной патологии», требующих коррекции.

При подготовке к лечению зубов врач выясняет у родителей, что послужило, по их мнению, причиной формирования страха. Ребенку предлагается анкета, в которой он отмечает, нужны ли ему таблетка от страха и боли и применение анестезии. Если это нужно, то за 30-40 мин до лечения зубов ребенку 7-8 лет можно назначить феназепам, гидазепам (1/3 дозы взрослого) или плацебо. После этого ребенок в зале ожидания может заняться рисованием, просмотром специальной литературы по стоматологии или видеофильма. После премедикации выражен­ность защитных движений руками уменьшается, меняется характер речевых высказываний, пропадают слезы.

Проведение анестезии у детей, испытывающих страх перед лечением, занимает больше времени, тем у детей, контролирующих свое поведение. В уговорах ребенка обычно принимают участие его родители. Если анестезию не удается провести, то с ребенком заключается договор о лечении самой маленькой полости в зубе без ане­стезии, но с применением 5-секундных интервалов. Врач в течение 10 с препарирует полость, затем следует перерыв длительностью 5 с. При необходимости препари­рование повторяется, но с меньшим интервалом времени. У этого приема есть два достоинства: во-первых, он укрепляет чувство доверия к врачу и представление о том, что воздействие можно ограничить и контролировать, во-вторых, дает ребенку возможность собраться с силами, чтобы преодолеть эту ситуацию, благодаря уста­новлению временного промежутка. Если ребенку хотя бы частично удается спра­виться со своими страхами и закончить лечение небольшой полости, то в следующее посещение объем лечебной работы может быть немного увеличен. При следующем посещении ребенок сам решает, нужна ли ему успокаивающая таблетка или нет.

Когда поведение ребенка нормализуется, врач назначает вместо транквилиза­тора плацебо, а затем предлагает ребенку лечиться без таблеток. Если ребенку с помощью врача удается победить страх, врач приобретает благодарного пациента на многие годы.

Полезные правила для коррекции поведения детей, испытывающих страх перед лечением зубов

• Демонстрация симпатии к ребенку (речь, взгляд, тон голоса, прикосновение), принятие страхов ребенка и работа с ними.

• Психологическая подготовка к лечению и психологическая поддержка при проведении анестезии, препарировании, постановке пломбы.

• Установление обратной связи: поднятие руки или подача голосового сигнала для прекращения препарирования.

• Установление ограничений: использование приема лечения «на счет» с равно­ценными перерывами, затем сокращение времени и числа перерывов.

• Моделирование лечения: демонстрирование работы бора (щекотки) на ногте, совместное препарирование зуба на муляже с постановкой пломбы, просмотр видеофильмов.

• Поощрение хорошего поведения (похвала в процессе лечения, вручение подарка в конце).

• Применение транквилизаторов и плацебо в период преодоления страха.

• Отказ от наказания и директивности. если ребенок не готов к следующему этапу лечения.

• Готовность при необходимости отпустить ребенка, если не требуется приме­нить неотложные медицинские мероприятия.

Необходимые личные качества детского врача, помогающие улучшить его взаимоотношения с пациентом

• Понимание мира ребенка, умение смотреть на ситуацию его глазами, прини­мать его страхи.

• Дружелюбие, теплота, знание возрастных особенностей детей для удовлетво­рения их потребностей в эмоциональной поддержке и стабильности.

• Представление, что психическое состояние ребенка важнее сиюминутных клинических потребностей: «Лечим ребенка, а не Зуб!»

• Терпение, необходимое при работе с детьми.

• Отказ от любых способов насилия.

• Умение учиться, приобретать, накапливать и изобретать специальные навыки общения.

Применение психологической и фармакологической коррекции детей при лечении зубов дает возможность расширить контингент пациентов за счет тех, кто раньше уклонялся от него, позволяет более тщательно препарировать зубы и качественно их пломбировать, сохраняет энергию, обеспечивает гармоничность взаимоотношений с пациентами.

Психологическая профилактика страха перед стоматологическими манипу­ляциями — главная составляющая в комплексе мер профилактики стоматоло­гических заболеваний. Школьный стоматологический кабинет должен стать обычным приятным местом, где детские стоматологи сохраняют здоровье зубов, чистят их. покрывают защитным лаком, герметизируют фиссуры, обу­чают детей гигиене полости рта. При этих манипуляциях у детей не возникает никаких неприятных и болезненных ощущений и поэтому резко снижается риск формирования стоматофобии. При этом снижаются распространенность, интен­сивность и прирост кариеса, уменьшается необходимость лечения осложнений кариеса, при которых нужны рентгенография, анестезия, многоразовые посе­щения. антисептики, корневые инструменты и многокомпонентные корневые пломбировочные материалы.