23. Глубокая флегмона височной области. Топография клетчаточного пространства, этиология, клиника, диагностика, выбор анестезиологического пособия, оперативный доступ.

Топография клетчаточного пространства:

Нижняя — скуловая дуга (arcus zygomaticus) и подвисочный гребень основной кости (crista infratemporalis). Верхняя и задняя – височная линия лобной и теменной костей, передняя – скуловая кость и скуловой отросток лобной кости, , наружная – скуловая дуга, внутренняя – височная площадка, образованная височной, теменной и основной костями. В этих границах над скуловой дугой расположена височная ямка, которая подвисочным гребнем отделяется от нижерасположенной подвисочной ямки.

ПОСЛОЙНАЯ ТОПОГРАФИЯ ВИСОЧНОЙ ОБЛАСТИ:

• Кожа тонкая, подвижная, частично покрыта полосами.

• Жировые отложения слабо выражены. В этом слое заключены поверхностные сосуды и нервы.

- Поверхностная височная артерия a. temporalis superficialis – одна из конечных ветвей наружной сонной артерии, вступает в височную область кпереди (на 1-2см) от козелка ушной раковины и делится на лобную и теменную ветви. Рядом с артерией располагается и повторяет ее ход поверхностная височная вена, а также ушновисочный нерв n. auriculotemporalis – чувствительная ветвь нижнечелюстного нерва.

- Скуловисочный нерв – ветвь скулового нерва выходит через скуловисочное отверстие , разветвляется в коже переднего отдела височной области.

- Лимфатические сосуды, направляясь книзу, вступают в предушные лимфатические узлы.

• Поверхностная фасция – продолжение сухожильного шлема, направляясь книзу , истончается и теряется в жировой клетчатке щеки.

• Височная фасция – представлена двумя плотными пластинками – поверхностной и глубокой. Поверхностная пластинка прикрепляется к наружному краю, а глубокая – к внутреннему краю скуловой кости. Между этими пластинками заключено височное межапоневротическое пространство, содержащее жировую клетчатку и срединную височную артерию. Между глубоким листком височного апоневроза и наружной поверхностью височной мышцы располагается подапоневротическое клетчаточное пространство. Сверху, спереди и сзади это пространство ограничено прикреплением височного апоневроза к лобной, теменной и височной костям. По направлению книзу клетчатка продолжается вдоль височной мышцы вплоть до прикрепления последней к венечному отростку нижней челюсти. Позади скуловой дуги она смыкается с подмассетериальной клетчаткой и далее — с жировым скоплением щеки (corpus adiposum Bicnat).

• Височная мышца (m. temporalis) выполняет височную ямку. Она начинается от всей поверхности височной ямки на протяжении от верхней до нижней височных линий. Веерообразно идущие мышечные волокна образуют мощное сухожилие, прикрепляющееся к венечному отростку нижней челюсти. В толще мышцы (иногда между мышцей и надкостницей височной кости) проходят ветви глубокой височной артерии (a. temporalis profunda). Между внутренней поверхностью мышцы и надкостницей чешуи височной кости расположено подмышечное клетчаточное пространство височной кости. Находящаяся здесь клетчатка непосредственно сообщается с височнокрыловидным и подвисочным клетчаточными пространствами.

Таким образом, в височной области возможны следующие локализации гнойно-воспалительного процесса: в подкожной клетчатке, в межапоневрртическом, подапоневротическом, подмышечном клетчаточных пространствах.

ГЛУБОКИЕ– в подмышечном клетчаточном пространстве!!

Височная область СООБЩАЕТСЯ с подвисочной, лобной, околоушно-жевательной областями, подвисочной и крылонебной ямками, жировым комком Биша, глазницей, твердой мозговой оболочкой и ее синусами.

Этиология (основные источники и пути проникновения инфекции):

Гнойно-воспалительные заболевания кожи (фолликулит, фурункул, карбункул), инфицированные раны, гематомы височной области, флегмоны смежных областей: подвисочной, лобной, скуловой, околоушно-жевательной.

Клиника, диагностика:

Жалобы на боль пульсирующего характера в височной области, интенсивность которой зависит от глубины локализации инфекционно-воспалительного процесса: чем глубже располагается гнойно-воспалительный очаг, тем интенсивнее боль.

Объективно. Имеется асимметрия лица за счет припухлости тканей височной области, выраженность которой зависит от распространенности инфекционно-восщлительного процесса и его локализации: чем поверхностнее располагается гнойно-воспалительный очаг, тем больше припухлость тканей и ярче гиперемия кожи над воспалительным инфильтратом. Пальпация инфильтрата вызывает боль.

При локализации процесса в подкожно-жировой клетчатке воспалительный инфильтрат часто не имеет четких границ и может распространяться в соседние анатомические области (лобную, околоушно-жевательную, скуловую, область век), тогда как воспалительный инфильтрат при абсцессе, флегмоне подапоневротического, подмышечного (глубокие!!) клетчаточного пространства вверху строго ограничен пределами вирочной области — линией прикрепления височного апоневроза. При абсцессе межапоневротического (поверхностный!!) пространства воспалительный инфильтрат занимает нижний отдел височной области и имеет четко очерченную границу по скуловой дуге.

Нарушение функции в виде ограничения открывания рта из-за воспалительной контрактуры височной мышцы может наблюдаться при абсцессе, флегмоне подапоневротического клетчаточного пространства и, особенно ярко, при локализации гнойно-воспалительного очага в подмышечном клетчаточном пространстве. (глубокие!!)

Дифференциальная диагностика: с флегмонами подвисочной и крылонебной ямок.

Выбор анестезиологического пособия. Оперативный доступ.