Диагностика ликвореи

Ликворея — истечение мозговой жидкости через поврежденные участки мозгового или лицевого черепа. Ликворею подразделяют на явную и скрытую, по локализации — риноликворею и отоликворею.

Косвенными признаками ликвореи являются переломы костей мозгового черепа, а также верхней челюсти по Ле Фор I–II. Особенно затруднена диагностика ликвореи при одновременном кровотечении из линий переломов. Вследствие истечения ликвора в последующем развивается гипотензивный синдром.

Диагностическими критериями ликвореи являются:

• Положительный симптом Гурдиана и Вебстера, которые в 1944 г. описали симптом «носового платка» (с ликвором платок после высыхания — мягкий, без ликвора он имеет вид накрахмаленного).

• Положительный симптом «медицинской салфетки» проверяют по следующей методике. Отделяемое капают на два слоя медицинской салфетки и отмечают вокруг сгустка крови появление ореола желтого пятна.

• Лабораторное определение ингредиентов мозговой жидкости в отделяемом: глюкозы (2,8–3,9 ммоль/л), хлоридов (120–130 ммоль/л) и белка (0,12–0,2 г/л).

• Эндолюмбальное введение уронина: в оба наружных слуховых прохода вводят ватные шарики, после чего эндолюмбально вводят 1,0 мл 1 %-ного раствора уронина и через 1 ч отмечают окрашивание ватных шариков в розовый цвет при наличии отоликвореи.

• Эндолюмбальное введение изотопов фосфора (Р₃₂) 30–40 микро-кюри в субарахноидальное пространство спинномозгового канала. Ватные шарики из наружных слуховых проходов через 1 ч подносят к счетчику Гейгера–Мюллера и определяют в них наличие радиоактивного фосфора

Лечение сочетанной травмы челюстно-лицевой области

На сегодняшний день обоснованным считается обязательное оказание специализированной хирургической помощи в полном объеме в первые часы поступления пострадавшего с ЧМТ легкой степени тяжести. Однако при сочетанной ЧМТ средней и тяжелой степени тяжести специализированная хирургическая помощь по поводу переломов костей лицевого скелета проводится через несколько дней и только после улучшения нейрохирургического статуса.

Доказано, что ранняя иммобилизация переломов костей лицевого скелета не только не усугубляет течение травматического шока, не увеличивает летальность, а наоборот улучшает исход лечения и должна рассматриваться как одно из мероприятий в комплексе противошоковой и противовоспалительной терапий.

При сочетанной ЧМТ легкой степени тяжести ортодонтические и хирургические методы фиксации остаются теми же, что и у пострадавших с изолированными повреждениями костей лицевого скелета. Непременным условием для таких больных является проведение лечебных вмешательств в горизонтальном положении больного и под адекватным обезболиванием. Некоторые специалисты рекомендуют у больных с сочетанной травмой головного мозга тяжелой степени шире применять хирургические методы лечения (остеосинтез спицей Киршнера, проволочным швом, системой минипластин, краниомаксилярный остеосинтез и др.). По их мнению, хирургические методы лечения имеют следующие преимущества перед ортопедическими: отпадает необходимость применения головных шапочек, внеротовых шин и аппаратов, межчелюстного резинового вытяжения, что особенно важно у пациентов с ЧМТ. Кроме того, при таком лечении значительно облегчается уход за полостью рта, и сокращаются сроки пребывания пострадавших в стационаре.

Остеосинтез является тем методом, который дает возможность врачу применять его в первые сутки поступления пострадавших в стационар и показан после выведения последних из шока.

Важную роль в лечении больных с сочетанной черепно-лицевой травмой играет соблюдение строгого постельного режима в первые 7–14 дней и более (в зависимости от тяжести травмы), адекватный уход и рациональное питание.

Для предупреждения инфицирования ран придаточных пазух носа, мозга и его оболочек проводится интенсивная антибактериальная противовоспалительная терапия с десенсибилизацией и дезинтоксикацией.

Целесообразность проведения антиоксидантной терапии следует объяснить следующими факторами:

Антиоксидантная терапия позволяет на 2–3 суток раньше нормализовать неврологический статус и в оптимальные сроки провести репозицию и фиксацию костных отломков костей лицевого скелета.

При переломах костей лицевого скелета в сочетании с ЧМТ средней и тяжелой степени тяжести антиоксидантная терапия улучшает процесс регенерации костной ткани.

На основании наших исследований можно сделать вывод, что пациенты с переломами лицевого скелета в сочетании с ЧМТ легкой степени тяжести должны лечиться в отделении челюстно-лицевой хирургии с оказанием специализированной помощи непосредственно после необходимого обследования. Пострадавшие с травмой лица в сочетании с ЧМТ средней и тяжелой степени тяжести госпитализируются в отделения нейрохирургии или реанимации с проведением челюстно-лицевым хирургом отсроченной постоянной иммобилизации костных отломков после улучшения неврологического статуса.

При лечении переломов костей лицевого скелета в сочетании с повреждением опорно-двигательного аппарата следует придерживаться следующей тактики: пострадавшие с переломами опорно-двигательного аппарата, не нуждающиеся в хирургическом лечении, консультируются травматологом-ортопедом, получают ортопедическую помощь (репозиция и фиксация костных отломков гипсовой повязкой) и продолжают лечение в отделении челюстно-лицевой хирургии. Пострадавшие с переломами опорно-двигательного аппарата, нуждающиеся в хирургическом лечении, после оказания специализированной медицинской помощи по поводу травмы челюстно-лицевой области должны госпитализироваться для дальнейшего лечения в травматологическое отделение.

85. Общие осложнения при травматических повреждениях костей лицевого скелета: травматический, геморрагический шок. Оказание помощи в различных учреждениях здравоохранения (травмопункт, районная больница, областная больница, специализированный центр).

Шок — это остро развивающееся, угрожающее жизни состояние, которое наступает в результате какого-либо чрезмерного воздействия и характеризуется прогрессирующими нарушениями деятельности всех систем жизнеобеспечения организма.

Травматический шок: развивается в результате механической травмы, ожога,

обморожения и в результате электротравмы.

Геморрагический шок: острая кровопотеря, обезвоживание организма.

При травматическом шоке мощная шокогенная импульсация из зоны повреждения вызывает ответную реакцию организма, проявляющуюся стимуляцией как симпатической, так и всех звеньев гипофизарно-гипоталамо-адреналовой системы. Наряду с гиперкатехоламинемией происходит выброс гормонов гипофиза и коры надпочечников, что сопровождается усилением метаболизма и повышением потребности организма в кислороде, которая не может быть реализована в условиях имеющихся нарушений кровообращения, обусловленных в, первую очередь, кровопотерей. Дефицит ОЦК приводит к уменьшению венозного возврата, следствием чего является снижение ударного объема сердца и АД. В ответ на эти изменения гемодинамики происходит активация барорецепторов дуги аорты и рецепторного аппарата сердца, что сопровождается рефлекторной стимуляцией симпатико-адреналовой системы, приводящей к дополнительному выбросу адреналина и норадреналина. Это вызывает повышение тонуса сосудов и увеличение ЧСС, что позволяет организму поддерживать необходимый уровень циркуляции в жизненно важных органах — сердце и головном мозге. Однако централизация кровообращения сопровождается серьезными изменениями функционирования зоны микроциркуляции. Первоначально они носят компенсаторный характер. Спазм гладкой мускулатуры прекапиллярных сосудов (артериол) приводит к снижению капиллярного кровотока и нарушению баланса давления жидкости между внутрисосудистым и внесосудистым сектором. Снижение гидростатического давления в капиллярах способствует переходу в их просвет жидкости из интерстициального пространства, что играет роль своеобразной аутотрансфузии. В связи с этим организм может частично компенсировать дефицит ОЦК, если он не превышает 10%, что составляет около 500 мл для взрослого человека массой 70 кг, у которого ОЦК равен 5000 мл ( в среднем ОЦК составляет 7% от массы тела).

При продолжающейся кровопотере, а также на фоне болевой импульсации, вазоконстрикция нарастает, открываются артериовенозные анастомозы, по которым кровь шунтируется, минуя капиллярное русло. Это приводит к резкому нарушению доставки кислорода к тканям и развитию их ишемии. В условиях гипоксии аэробное окисление глюкозы становится невозможным. Анаэробный путь окисления глюкозы приводит к накоплению кислых продуктов и развитию метаболического ацидоза. Кроме того, этот путь не способен обеспечить клетку необходимой энергией в виде АТФ, что сопровождается нарушением процессов клеточного метаболизма. Повышается проницаемость сосудов, происходит расслабление гладкой мускулатуры сосудов, повышается тромбообразование. На фоне ишемического повреждения ферментных систем биологического окисления, происходит активация перекисного окисления липидов.

Результатом этого процесса является разрушение клеточных мембран, содержащих липиды, в состав которых входит арахидоновая кислота. Продукты ее распада способствуют повышению проницаемости мембран, усилению тромбообразования, усугублению релаксации гладкой мускулатуры сосудов. Гидростатическое давление в них повышается, способствуя переходу плазмы в интерстициальное пространство. Под влиянием гипоксии и цитокинов форменные элементы крови приобретают способность к агрегации, что приводит к повышенному тромбообразованию и способствует развитию ДВС-синдрома. Резкие нарушения реологических свойств крови усугубляют гипоксию тканей и связанное с ней нарушение функции клеток, что замыкает порочный круг патологических изменений, формирующихся при шоке, обусловленном дефицитом ОЦК.

Описанные нарушения в зоне микроциркуляции характерны для любого вида шока, при котором происходит централизация кровобращения. Они неизбежно приводят к повреждению многих органов, в первую очередь легких и почек, наиболее чувствительных к расстройствам микроциркуляции и гипоксии.

В легких повышается содержание воды, увеличивается проницаемость легочных капилляров, повреждается сурфактант, развивается микроэмболизация сосудов, что приводит к нарушению легочного кровотока и тяжелым расстройствам газообмена. Развивается респираторный дистресс синдром (РДС).

Нарушение функции почек, обусловленное дефицитом ОЦК и проявляющееся в виде олигурии, может носить на первых этапах развития шока функциональный характер. При длительной гипотонии возможно развитие некроза почечных канальцев и связанной с ним истинной почечной недостаточности.

Наряду с нарушением функции легких и почек происходят тяжелые расстройства деятельности других органов. Нарушение микроциркуляции в зоне стенки желудка и кишки сопровождается повышением их проницаемости. Попадание веществ, содержащихся в просвете органов желудочно-кишечного тракта, в кровоток, усугубляет интоксикацию организма.

При тяжелых расстройствах органного кровообращения страдает и функция печени, что может обусловить развитие тяжелой печеночной недостаточности.

Нарушение сердечной деятельности встречается чаще всего в терминальной стадии этого вида шока. Оно может быть обусловлено нарушением коронарного кровотока, который резко снижается при падении АД ниже 70 мм рт ст, а также депрессивным действием некоторых биологически активных веществ, которые выделяются ишемизированными тканями и получили название фактора депрессии миокарда. Тяжелые нарушения происходят и в иммунном статусе организма. Они развиваются как в результате непосредственного поражения клеточного звена иммунитета, так и депрессивного влияния чрезмерной симпатической стимуляции. Больной становится незащищенным от собственной микробной флоры, что приводит к тяжелым септическим осложнениям, которые нередко являются причиной развития летального исхода в постшоковом периоде.

Таким образом, шок, развившийся на фоне дефицита ОЦК, и в частности травматический, может обусловить возникновение тяжелой полиорганной недостаточности. Если ликвидация нарушений кровообращения при шоке осуществляется позднее, чем через 1 час с момента травмы, тяжелые расстройства со стороны систем жизнеобеспечения организма могут стать необратимыми.

Принято выделять две фазы травматического шока — эректильную и торпидную.

1 фаза шока обычно кратковременна и характеризуется выраженным психомоторным возбуждением больного. Его поведение часто бывает неадекватным. В этой стадии АД может быть нормальным, однако имеется ряд признаков, свидетельствующих о нарушении периферического кровообращения, на которые необходимо обратить внимание, так как они являются ранними симптомами шока. Кожные покровы становятся влажными, бледными и холодными. Появляется положительный симптом белого пятна. При надавливании на ногтевое ложе или кожу тыла кисти окраска кожи обычно восстанавливается менее, чем за 2 с. При нарушении периферического кровообращения восстановление окраски занимает больше времени. Наряду с этими симптомами характерным признаком дефицита ОЦК является тахикардия.

Снижение АД является поздним признаком шока и свидетельствует о развитии его торпидной фазы. Обычно в зависимости от клинических проявлений выделяют 3 степени тяжести шока.

Шок 1 степени (легкий шок). АД в пределах 100-90 мм рт ст. Тахикардия с частотой до 100 ударов в 1 мин. Пострадавший может быть несколько заторможен. Кожа бледная и холодная, частота дыхания повышена.

Шок 2 степени (шок средней тяжести). АД снижается до 80-75 мм рт ст. ЧСС возрастает до 110-120 в 1 мин. Кожные покровы бледные и холодные. Больные адинамичны и заторможены.

Шок 3 степени (тяжелый шок) характеризуется глубокой гипотонией. АД снижено до 60 мм рт ст. Диастолическое давление не определяется. ЧСС возрастает до 130-140 в 1 мин. Кожа больного имеет землистый оттенок. Больной заторможен. Интенсивная терапия у таких пострадавших приобретает характер реанимационных мероприятий.

86. Общие осложнения при травматических повреждениях костей лицевого скелета: асфиксия. Транспортировка пострадавших. Оказание помощи в различных учреждениях здравоохранения (травмопункт, районная больница, областная больница, специализированный центр).

Асфиксия — осложнение, непосредственно угрожающее жизни пострадавшего. Это осложнение более характерно для огнестрельных переломов. Однако развитие асфиксии вполне вероятно и при неогнестрельной травме, полученной в дорожно- транспортном происшествии, когда переломы костей лица сопровождаются значительным смещением отломков и разрывом окружающих мягких тканей, выраженным кровотечением, травмой головного мозга. При челюстно-лицевых повреждениях принято различать 5 видов асфиксии в зависимости от причины ее развития.

Дислокационная асфиксия развивается вследствие западения языка при смещении отломков нижней челюсти, особенно подбородочного отдела. Переместившийся кзади корень языка оказывает давление на надгортанник и закрывает вход в гортань. Неотложная помощь: пострадавшего следует уложить на бок (на сторону повреждения) или лицом вниз так, чтобы рот и нос его не касались жесткой основы (земли, носилок и др.). При возможности следует прошить язык шелковой лигатурой в горизонтальной плоскости его и зафиксировать концы нитей вокруг шеи. Язык не должен перекрывать режущие края зубов во избежание травмы его во время транспортировки больного. Фиксация языка может быть осуществлена булавкой и кусочком прикрепленного бинта, который закрепляют вокруг шеи. Иногда стандартная транспортная повязка, фиксируя отломки

нижней челюсти в оптимальном положении, предотвращает смещение корня языка и устраняет угрозу дислокационной асфиксии.

Перелом нижней челюсти огнестрельного происхождения может сопровождаться ранением языка. При наличии двух, а тем более трех фрагментов (при поперечных ранах) прошивание языка в области его кончика неэффективно. Такого раненого следует уложить лицом вниз. В дальнейшем показано наложение трахеостомы, так как в положении лежа на спине обеспечить проходимость дыхательных путей крайне сложно, а иногда невозможно.

Обтурационная асфиксия возникает вследствие закрытия верхних дыхательных путей инородным телом, рвотными массами, кровяным сгустком. Удаление их из ротоглотки пальцем, тампоном обеспечивает свободное прохождение воздуха и устраняет асфиксию. Прошивание языка не только не предотвращает асфиксию, но и способствует проскальзыванию инородного тела ниже, в гортань и трахею.

Стенотическая асфиксия развивается вследствие отека голосовых связок и тканей подсвязочного пространства или сдавления задних отделов гортани гематомой. Диагностика и устранение ее возможны лишь в клинических условиях после соответствующего обследования. Лигирование кровоточащего сосуда на шее с удалением излившейся крови и проведение противо отечной терапии предотвращают прогрессирование дыхательной недостаточности. При нарастании ее можно сделать крикотомию, толстой иглой пунктировать трахею через щитоперстневидную связку или кольца ее, при показаниях — наложить трахеостому. Прошивание языка не показано.

Клапанная асфиксия возникает при разрыве мягкого неба или задней стенки глотки, когда во время вдоха присасывается свисающий лоскут мягких тканей и в виде клапана перекрывает доступ воздуха через голосовую щель в трахею и бронхи. Этот вид асфиксии может быть принят за обтурационную. Однако при попытке удалить пальцем инородное тело из ротоглотки удается обнаружить лоскут мягких тканей. В таких случаях больных с клапанной асфиксией следует транспортировать в положении на боку (на стороне повреждения) или в положении сидя с опущенным вниз лицом. В экстремальной ситуации, когда не представляется возможным наложить трахеостому, жизнь пострадавшего может быть спасена, если сделать крикотомию или пунктировать трахею толстой иглой через щитоперстневидную связку или между кольцами трахеи. Специализированная помощь заключается в подшивании лоскута мягких тканей в правильном положении или отсечении его при невозможности сохранения. Производит ее челюстно-лицевой хирург.

Аспирационная асфиксия развивается вследствие попадания в трахею и бронхи рвотных масс, сгустков крови, содержимого полости рта. Оказание помощи заключается в наложении трахеостомы и санации трахеобронхиального дерева с профилактической целью. Иногда может быть полезным отсасывание содержимого полости рта шприцем, резиновой грушей, что, однако, неэффективно в случае развития асфиксии. Для борьбы с асфиксией может быть использована интубация трахеи, если для этого имеются соответствующие условия.

87. Ранние местные осложнения при травматических повреждениях костей лицевого скелета: подкожная эмфизема, кровотечение из линии перелома, гематома мягких тканей в области перелома. Клиника, диагностика, хирургическое лечение.

Ранние осложнения переломов челюстей:

- кровоизлияния и гематомы

- нагноение костной (послеоперационной) раны

- вторичное смещение отломков

- эмфизема мягких тканей

- воспалительные процессы в мягких тканях

-прочие (смещение глазного яблока, диплопия и др.)

ПОДКОЖНАЯ ЭМФИЗЕМА развивается вследствие попадания воздуха или других газов в мягкие ткани. В стоматологии это может произойти при использовании воздуха под высоким давлением во время процедур, в ходе длительного и сложного удаления зуба, при травматических повреждениях костей лицевого скелета. Подкожная эмфизема развивается при повреждении воздухоносных путей (носовых ходов, слизистой оболочки полости рта и гортани) и выходе воздуха в окружающие клетчаточные пространства.

Клиническая картина: визуально определяются участки припухлости подкожной клетчатки, при пальпации которых возникает крепитация, напоминающая звук хруста сухого снега. Может сопровождаться болевыми ощущениями, обусловленными натяжением в пораженных тканях. Для подтверждения диагноза проводится рентгендиагностика, которая выявляет наличие воздуха в мягких тканях. Так как клетчаточные пространства лица и шеи граничат с пространствами грудной клетки, существует риск развития эмфиземы средостения.

Как правило подкожная эмфизема не сопровождается развитием инфекции. В большинстве случаев проходит через 2-3 дня. Полное излечение наступает через 5-10 дней. Для профилактики рекомендуется назначать антибиотикотерапию, в некоторых случаях показано оперативное вмешательство.

КРОВОТЕЧЕНИЕ

Кровотечением называется истечение крови из кровеносного сосуда при нарушении целостности его стенок.

В зависимости от места, куда после травмы изливается кровь, различают:

внутритканевое кровотечение - выходящая из сосудов кровь, пропитывая окружающие поврежденный сосуд ткани, вызывает образование петехий, экхимозов и гематом;

наружное кровотечение - истечение крови на поверхность тела;

внутреннее кровотечение - истечение крови в какую-либо полость органа.

По источнику истечения крови из сосуда различают артериальные, венозные, капиллярные и смешанные кровотечения.

По временному фактору истечения крови выделяют:первичные;вторичные ранние (в первые 3 суток после ранения) и позднее вторичные кровотечения (через 7-14 дней после ранения).

МЕТОДЫ ВРЕМЕННОЙ И ОКОНЧАТЕЛЬНОЙ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Методы остановки кровотечения могут быть временными и окончательными.

Методы временной остановки кровотечения.

1. Полусидячее положение больного и поднятие его головы.

2. Наложение давящей повязки. Необходимо учитывать, что при переломах челюстей давящие повязки опасны из-за возможного смещения отломков костей и асфиксии.

3. Пальцевое прижатие кровоточащих сосудов:

- височную артерию прижимают к скуловой дуге;

- лицевую артерию прижимают кпереди собственно жевательной мышцы, отступив 2 см от угла нижней челюсти;

- общую сонную артерию прижимают у середины внутреннего края кивательной мышцы к сонному бугорку поперечного отростка VI шейного позвонка.

4. Местно - холод на лицо и шею при внутренних кровоизлияниях.

5. Наложение кровоостанавливающих зажимов на кровоточащий сосуд (зажимы, наложенные на сосуды, удаляют на 8-12-й день, т.е. при их самопроизвольном отхождении вместе с частью сосуда, когда образуется прочный тромб).

6. Тампонада кровоточащих костных каналов и отверстий полимерными материалами, костными опилками или воском.

Методы окончательной остановки кровотечения.

1. Хирургические, или механические: наложение давящих повязок, перевязка сосуда в ране, зашивание раны, тампонада раны, вшивание тампона в рану, тампонада раны с последующим наложением шва на кожу, тампонада костных каналов, перевязка сосудов на протяжении, сосудистый шов.

2. Физические методы: холод, горячий раствор (до 700С) для свертывания крови, электрокоагуляция и др.

3. Химические методы: витамины К и С, 10% раствор хлорида кальция внутривенно или внутрь; повязки с гипертоническим раствором хлорида натрия и др.

4. Биологические методы: лошадиная сыворотка - по 20-40 мл под кожу, переливание гемостатических доз крови или плазмы, тампоны, смоченные лошадиной сывороткой, пересадка живых тканей в рану (мышцы), фибринная пленка, тромбин, гемостатическая губка или вата.

Способ остановки кровотечения при ранениях и повреждениях лица и шеи зависит от анатомических особенностей и степени разрушения тканей и органов данной области.

Остановка кровотечения при повреждении кожных покровов:

ссадины - обработка 5% раствором перманганата калия;

мелкие ранения - давящая повязка;

разрыв кожи - давящая повязка с последующим наложением глухих швов.

Остановка кровотечения из поверхностных артерий лица:

перевязка артерий в операционной ране (во избежание коллатеральных кровотечений перевязывают медиальный и дистальный концы артерий);

при кровотечении из костных каналов (верхнеглазничного, нижнеглазничного, подбородочного) - тампонада канала воском, кетгутом, клиньями из пластмасс (органическое стекло, АКР-15, полиэтилен, норакрил, силиконовые пластмассы и др.) или сдавливание канала собственной костью с помощью тупого инструмента и молотка.

Остановка носового кровотечения:

кровотечение из мягких покровов носа - наложение косметических швов или легкой давящей повязки;

переломы костей носа - вправление отломков, и проведение передней тампонады полости носа;

кровотечение из внутренних стенок передней части полости носа - передняя тампонада;

Остановка кровотечения при повреждениях скуловой кости:

перевязка сосудов в ране и применение других способов, описанных ранее;

если при повреждении скуловой дуги произошел разрыв наружного слухового прохода, то кровотечение останавливают узким марлевым тампоном или дренажной эластичной трубкой, введенной в наружный слуховой проход.

Остановка кровотечения при повреждениях верхней челюсти:

кровотечение из верхнечелюстной пазухи и носа - тампонада по Беллоку или дренажными трубками;

кровотечение из открытой верхнечелюстной пазухи - тампонада пазухи через кожную рану на лице, либо со стороны полости рта (тампон можно смочить 3% раствором перекиси водорода, 10% раствором хлорида кальция или лошадиной сывороткой);

кровотечение из ран альвеолярного отростка - ушивание слизистой оболочки или тампонада раны (тампон можно удержать швом или дать прикусить пострадавшему);

кровотечение из ран твердого и мягкого неба - наложение швов на слизистую оболочку, а при дефектах тканей - тампонада раны;

иммобилизация отломков челюсти способствует остановке кровотечения;

при упорных кровотечениях в редких случаях перевязывают наружную сонную артерию, но при этом необходимо помнить о коллатеральном кровотечении.

Остановка кровотечения при повреждении нижней челюсти:

швы на слизистую оболочку альвеолярного отростка и дна полости рта;

тампонада на месте дефекта кости;

тампонада нижнечелюстного канала (воском, кетгутом, клиньями из пластических масс);

надежная иммобилизация перелома челюсти;

в исключительных случаях перевязка наружной сонной артерии.

Остановка кровотечения из ран языка:

ревизия раны для удаления инородных тел (осколков костей и зубов, пули);

наложение шва на рану;

при травматической ампутации языка - перевязка в культе глубокой артерии языка. Перевязать язычную артерию в треугольнике Пирогова не удается из-за наличия поврежденных тканей. Поэтому хирург вынужден перевязывать наружную сонную артерию.

Остановка кровотечения из ран зева и глотки:

Эти кровотечения опасны из-за возможности развития аспирационной асфиксии. Остановка кровотечения затруднена тем, что иногда не только нельзя определить виновный сосуд, но даже невозможно установить, с какой стороны он поврежден. В этих случаях пробуют сдавливать сосуды шеи справа и слева, наблюдая за соответственным прекращением кровотечения. Если можно определить, с какой стороны происходит кровотечение, то перевязывают наружную или общую сонную артерию. Если определить сторону поражения не удается, то прибегают к срочной трахеотомии - через нос в пищевод вводят зонд для питания пострадавшего и туго тампонируют глотку и зев. Больному обеспечивают тщательный индивидуальный уход и питание. Через 48 часов тампон можно заменить.

Перевязка наружной сонной артерии

Показания:

1. Ранение артерии или крупных ее ветвей.

2. Травматическая аневризма.

Предварительный этап при удалении злокачественных опухолей челюстно-лицевой области (верхней челюсти, нижней челюсти, языка), удалении метастазов в лимфатические узлы шеи (операция Крайля), некоторых доброкачественных опухолей (артериальные кавернозные гемангиомы челюстей и мягких тканей челюстно-лицевой области, огромные адамантиномы нижней челюсти, проросшие в глубокие боковые отделы лица).

Положение больного: на спине с подложенным под плечи валиком. Голова запрокинута назад и несколько повернута в противоположную сторону.

Обезболивание - инфильтрационная анестезия 0,5% раствором новокаина с адреналином, общее обезболивание.

Этапы операции:

1. Разрез по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от уровня угла нижней челюсти до уровня щитовидного хряща.

2. Рассечение кожи, подкожной клетчатки и подкожной мышцы.

3. Перевязка и пересечение или отодвигание лежащей под платизмой в верхнем отделе раны наружной яремной вены.

4. Вскрытие по желобоватому зонду передней стенки влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы, освобождение его переднего края. После этого мышцу тупым крючком оттягивают кнаружи. Рассекают заднюю стенку влагалища. Для ориентировки пальцем прощупывают пульсацию сонной артерии.

5. Расслоение клетчатки и фасции, покрывающей сосуды, выделение расположенной над сонной артерией общей лицевой вены с впадающими в нее венозными стволами. Вену перевязывают и пересекают.

6. Обнаружение бифуркации и отходящей от нее наружной сонной артерии на уровне щитовидного хряща. Наружную сонную артерию узнают по отходящим от нее сосудам. От внутренней сонной артерии никаких сосудов не отходит.

7. Отделение артерии от внутренней яремной вены и блуждающего нерва. Артерию перевязывают между верхней щитовидной и язычной артериями. Толстую шелковую лигатуру иглой Дюшана осторожно со стороны вены подводят под артерию, оставляя в стороне блуждающий нерв.

8. При перевязке артерии более надежным является наложение на каждый конец по 2 лигатуры (особенно - на центральный конец).

ГЕМАТОМА МЯГКИХ ТКАНЕЙ В ОБЛАСТИ ПЕРЕЛОМА

Кровоподтеки - кровоизлияния в толщу кожи или слизистой оболочки. Свежий кровоподтек окрашивает кожу в сине-багровый или синий цвет. Кровь в тканях свертывается, наблюдается гемолиз форменных элементов и восстановленный гемоглобин переходит в метгемоглобин, а затем постепенно трансформируется в вердогемоглобин зеленого цвета. Последний распадается и превращается в гемосидерин (желтый пигмент).

Цвет позволяет судить о давности травмы. Багрово-синюшный оттенок сохраняется в течение 2-4 дней, на 5-6 сутки после травмы появляется зеленое окрашивание, на 7-8-10 сутки желтый цвет кожи. Через 10-14 дней изчезает.

Гематомы – ограниченное скопление крови в тканях, с образованием в них полости, содержащей жидкую или свернувшуюся кровь.

Гематома будет наполнятся до тех пор, пока давление в сосуде не уравновесится с давлением в окружающих тканях. Величины гематомы зависит от типа и размера (диаметра) поврежденного сосуда, величины внутрисосудистого давления, размера повреждения, состояния свертывающей системы крови, консистенции окружающих тканей.

Излившаяся в полость кровь подвергается следующим изменениям: из нее выпадает фибрин, форменные элементы распадаются и гемоглобин выходит из эритроцитов и постепенно превращается в гемосидерин. В центральной части гематомы накапливается гематоидин – желтовато-коричневый пигмент, представляющий собой несодержащий железа продукт распада гемоглобина.

Гематомы классифицируются в зависимости от ткани, где они расположены (подкожные, подслизистые, поднадкостничные, межмышечные, подфасциальные), локализации, состояния излившейся крови (ненагноившаяся гематома, инфицированная или нагноившаяся гематома, организовавшаяся или инкапсулированная гематома), отношения к просвету кровеносного сосуда (непульсирующая, пульсирующая и распирающая).

При свежих гематомах мягких тканей (в первые 2 суток) показан холод, с 3-4 дня тепловые процедуры. Гематомы вскрывают при их нагноении и иенкапсулировании. Местно применяют троксевазин, гепароид, гепариновую мазь, долгит-крем и другие мази.