66. Особенности хирургической обработки ран челюстно-лицевой области при локализации их в зоне естественных отверстий.

На раны век, носа, приротовой области и ушных раковин накладывают глухие первичные швы в сроки до 48 часов с момента травмы. Если их оставить для заживления вторичным натяжением, то в последующем происходит рубцовая деформация ткани, вызывающая нарушение формы и функции поврежденного органа.

В области носа:

• Зашивание ран в области крыльев начинают со свободного края раны двойным швом со стороны внутренней выстилки и наружной кожи.

• Ампутированные части нужно скорее реплантировать и пришить на место (не более 12 часов после травмы).

• Для обеспечения локальной оксигенации ткани до образования сосудистых анастомозов в течение 3-4 дней применяют асептические повязки с 6 % раствором перекиси водорода.

• При частичных сквозных изъянах периферической части носа края дефекта не следует соединять, так как это приведет к деформации носа. В таких ситуациях нужно закрыть раневые поверхности по краю изъяна сшиванием наружной кожи и внутренней выстилки.

Приротовая область

• Зияние раны выражено в следствие сокращения волокон мимической круговой мышцы рта.

• Сквозные раны губ без дефекта тканей или с дефектом, не превышающим 1/3 длины губы, зашиваются послойно. Вначале сопоставляют и фиксируют круговую мышцу. После этого восстанавливают линию Купидона, красную кайму, зашивают кожу с подкожно - жировой клетчаткой, затем швы накладывают на края слизистой оболочки.

При дефектах большей величины (1/2 - 2/3) производят пластику по различным методикам:

• Изолированные дефекты красной каймы устраняют перемещением слизистой оболочки с внутренней поверхности губ с помощью разрезов “кочерги” или лоскутом на питающей ножке.

• При сквозных дефектах приротовой области производят обшивание раны, соединяя края кожи с краями слизистой оболочки полости рта.

67. Профилактика столбняка, бешенства, клостридиальной инфекции при травмах челюстно-лицевой области.

Профилактика столбняка

Прививочные препараты:

Анатоксин столбнячный очищенный адсорбированный жидкий (АС- анатоксин). Препарат состоит из очищенного столбнячного анатоксина, адсорбированного на геле гидроксида алюминия. В 1 мл содержит 20 единиц связывания (ЕС) анатоксина.

Сыворотка противостолбнячная очищенная концентрированная жидкая (ПСС) — это фракция со специфическими иммуноглобулинами белковой сыворотки крови лошадей, гипериммунизированных столбнячным анатоксином или токсином. Форма выпуска — ампулы по 2, 3. 5 мл, содержащие одну профилактическую дозу (3000 ME) для экстренной профилактики столбняка;

Иммуноглобулин человеческий противостолбнячный (ПСЧИ).

Раствор гамма-глобулиновой фракции крови людей-доноров, иммунизированных столбнячным анатоксином. Введение одной дозы ПСЧИ (250 ME) обеспечивает на протяжении 3 недель защитный уровень антитоксина в сыворотке крови.

Активная (плановая) иммунопрофилактика:

• дети с 3-х месячного возраста и подростки совместно с прививками против дифтерии и коклюша

• взрослые, ранее не прививавшиеся против столбняка или прививавшиеся более 10 лет назад.

Календарь иммунизации.

• двукратная вакцинация АС- анатоксином в дозе 0.5 мл подкожно с интервалом 30-40 дней.

• Первая ревакцинация проводится через 6-12 месяцев после законченной вакцинации однократно, подкожно.

• Последующие ревакцинации через каждые 10 лет, однократно, подкожно, 0,5 мл AC-анатоксина или АДС-М-анатоксина.

Экстренная профилактика столбняка. - ПХО раны и создание специфического иммунитета против столбняка.

Показана при:

• травмах с нарушением целостности кожных покровов и слизистых;

• отморожениях и ожогах 3 -4 степени;

• гангрене или некрозе тканей любого типа, абсцессах, флегмонах, трофических язвах и т.д.;

• укусах животными;

Профилактика:

1. неспецифическая ( хирургическая обработка и промывание раны водой с мылом, антисептиками, удаление инородных тел и иссечении нежизнеспособных тканей, первичный шов не накладывается, если прошло более 24 часов. При наложении глухого шва применяется дренаж. Если невозможна ранняя хирургическая обработка, рану промывают водой с мылом, раствором перекиси водорода и применяют антибиотикотерапию в течение пяти дней ).

2. Специфическая. После РПГА:

• при концентрации антитоксина 0,1 МЕ/мл и более специфическая профилактика не проводится (категория А).

• при титре антитоксина 0,01-0,1 МЕ/мл — показано введение ревакцинируюшей дозы анатоксина — 0,5 мл (категория Б).

• При титре антитоксина менее 0,01 МЕ/мл (категория В) пострадавшему вводят 20 ЕС столбнячного анатоксина, а затем другим шприцем в другой участок тела противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ), в дозе 250 ME

Перед введением ПСС в обязательном порядке ставят внутрикожную пробу с лошадиной сывороткой, разведенной 1:100. Вводят внутрикожно в объеме 0.1 мл в сгибательную поверхность предплечья. Учитывают реакцию через 20 минут. Проба считается отрицательной, если диаметр отека или покраснения на месте введения сыворотки менее 1,0 см. Если отек и покраснение больше или равны 1,0 см, проба положительная.

При повторных травмах: а) если ранее был получен только АС-анатоксин, экстренная профилактика проводится как ранее привитым

б) если повторная травма была получена после проведения активно­пассивной профилактики в сроки от 20 дней до 2 лет без ревакцинации, то вводится 0,5 мл АС-анатоксина.

Профилактика бешенства

Вакцина антирабическая культуральная ипактивированная сухая (Рабивок-Внуково-32): ослабленный вирус бешенства, инактивированный УФ-лучами, содержит канамицин и следы бычьего сывороточного альбумина. Выпускается в ампулах по 3 мл (1 доза)

Вакцина антирабическая культуральная очищенная инактивированная концентрированная сухая обладает большей активностью (не менее 2,5 ME).

Антирабические иммуноглобулины

• гомологичный (готовится из плазмы доноров, вакцинированных антирабическими вакцинами)

• гетерологичный (получают из сыворотки крови гипериммунизированных лошадей)

Показания к вакцинации:

• все укусы, царапины, ослюнение кожных покровов и слизистых явно бешеными, подозрительными на бешенство или неизвестными животными, включая хищных птиц;

• ранение предметами, загрязненными слюной или мозгом бешеных или подозрительных на бешенство животных

• укусы через одежду, если она проколота или разорвана зубами, или укусы через тонкую или вязаную одежду;

• укусы, царапины, ослюнение, нанесенные здоровыми животными, если в течение 10-дневного наблюдения эти животные заболели, погибли или исчезли;

• укусы, нанесенные неизвестными полевыми грызунами в местностях, неблагополучных по бешенству;

• укусы или ослюнение, нанесенные человеком, больным бешенством.